Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 17
1.1. Теоретические и методологические аспекты системы медико-биологического сопровождения спортсменов 17
1.2. Отечественный и зарубежный опыт применения современных технологий в спортивной медицине 29
1.3. Спортивная психология в практике спортивной медицины 32
1.4. Актуальные аспекты интегративной медицины 38
1.5. Современное состояние информационных систем в спортивной медицине 41
1.6. Мобильные медицинские комплексы 47
Глава 2. Материалы и методы 49
2.1. Материалы исследования 49
2.2. Методы исследования 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 76
3.1. Организационно-методические подходы совершенствования структуры медико-биологического сопровождения спортсменов сборных команд на XXII зимних Олимпийских играх в г. Сочи 76
3.1.1. Обоснование структуры медицинской информационно-аналитической системы в организации внутри- и межведомственных электронных взаимодействий 76
3.1.2. Опыт использования «ФГИС МИАС» в системе медико-биологического сопровождения спортсменов сборных команд Российской Федерации 78
3.1.3. Анализ данных УМО спортсменов сборных команд РФ зимних Олимпийских видов спорта 91
3.2. Результаты расширенного углубленного медицинского обследования спортсменов членов сборных команд Российской Федерации на этапе подготовки к XXII зимним Олимпийским играм в г. Сочи 101
3.2.1. Функциональное нагрузочное тестирование членов сборных команд Российской Федерации по зимним Олимпийским видам спорта 102
3.2.1.1. Формирование критериев шкал показателей функционального нагрузочного тестирования членов сборных команд Российской Федерации по зимним Олимпийским видам спорта 104
3.2.2. Тестирование скоростно-силовых характеристик нижних конечностей у членов сборных команд Российской Федерации по зимним Олимпийским видам спорта 106
3.2.3. Тестирование статодинамических характеристик опорно-двигательного аппарата членов сборных команд Российской Федерации по зимним Олимпийским видам спорта 1 3.2.5. Оценка психологического состояния спортсменов членов сборных команд Российской Федерации по зимним Олимпийским видам спорта 126
3.2.6. Оценка состояния регуляторных систем организма по методике вариабельности сердечного ритма у спортсменов членов сборных команд Российской Федерации по зимним Олимпийским видам спорта 128
3.2.7. Оценка функционального состояния спортсменов членов сборных команд Российской Федерации по зимним Олимпийским видам спорта по методике биоимпедансометрии 136
3.2.9. Оценка состояния центральной и периферической гемодинамики у спортсменов членов сборных команд Российской Федерации по зимним Олимпийским видам спорта по методике компрессионной осциллометрии 137
3.3. Обоснование и разработка медицинской карты расширенного УМО для спортсменов членов сборных команд Российской Федерации по зимним Олимпийским видам спорта 138
3.4. Оценка прогностической значимости интегральной оценки функционального состояния спортсменов. 167
3.5. Разработка, апробация и внедрение мобильных медицинских комплексов на этапе подготовки и проведения XXII зимних Олимпийских игр в г. Сочи 170
Заключение 180
Выводы 187
Практические рекомендации 193
Список сокращений и условных обозначений 196
Список литературы 199
- Отечественный и зарубежный опыт применения современных технологий в спортивной медицине
- Актуальные аспекты интегративной медицины
- Опыт использования «ФГИС МИАС» в системе медико-биологического сопровождения спортсменов сборных команд Российской Федерации
- Оценка состояния центральной и периферической гемодинамики у спортсменов членов сборных команд Российской Федерации по зимним Олимпийским видам спорта по методике компрессионной осциллометрии
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время возрастает роль медико-биологического обеспечения спортсменов сборных команд России (Уйба В.В., 2014, 2015; Мирошникова Ю.В., 2012). Это связано с ростом нагрузок на спортсмена как в период тренировок, так и на соревнованиях (Уйба В.В., 2015; Мирошникова Ю.В., 2014; Безуглов Э.Н., 2013).
В рамках медицинского обеспечения спорта высших достижений,
закрепленного за Федеральным медико-биологическим агентством
постановлением Правительства Российской Федерации от 17 октября 2009 г. № 812, был сформирован комплексный подход к подготовке российских спортсменов, который включает: медико-санитарное и медико-биологическое сопровождение, состоящее из углубленного медицинского, этапного и текущего обследований; обеспечение лекарственными средствами, БАД и изделиями медицинского назначения; при необходимости лечение и своевременную реабилитацию; контроль за функциональным состоянием спортсменов во время учебно-тренировочных сборов и в соревновательном периоде (Уйба В.В., 2012; Поляев Б.А., 2001; Выходец И.Т., 2012).
В настоящее время порядок проведения углубленного медицинского
обследования (далее – УМО) определяется приказом Минздравсоцразвития
России от 9.08.2010 г. № 613н «Об утверждении порядка оказания медицинской
помощи при проведении физкультурных и спортивных мероприятий» и
обеспечивает медицинское наблюдение за состоянием здоровья спортсмена и
решение вопросов о его допуске к тренировкам и соревнованиям (Шлык Н.И.,
2011; Калинин Е.М., 2011; Павлов В.И., 2013; Макарова Г.А., 2014). Вместе с тем,
в этом же нормативном акте указано, что выбор и комплектация методов
обследования определяются индивидуальными особенностями организма
спортсменов, наличием хронических, рецидивирующих заболеваний и ряда
других факторов риска, спецификой видов спорта, этапов подготовки,
дополнительными показаниями в процессе обследования отдельными
специалистами.
При медицинском обеспечении высококвалифицированных спортсменов,
особенно членов сборных команд Российской Федерации, целесообразно
применять персонифицированный подход, учитывающий вид спорта,
рассматривать не только медицинские вопросы состояния здоровья спортсмена,
но и показатели функционального состояния, характеризующие выход спортсмена на пик спортивной формы (Уйба В.В., 2013; Михайлова А.В., 2009; Сейфула Р.Д. с соавт., 2013). Также не определен вопрос методологии диагностики психологического состояния спортсменов как в рамках проведения расширенного УМО, так и во время подготовки к соревнованиям (Чоговадзе А.В. с соавт., 2010; Сопов В.Ф., 2010; Нурисламов С.В., 2011; Коленков Р.Р., 2011; Андрущишин И.Ф., 2012; Митин И.Н., 2014). При этом следует учитывать, что результаты УМО в кратчайшие сроки должны быть предоставлены тренеру и врачу команды (Зубовский Д.К., 2012; Луньков С.М., 2013; Михалюк Е.Л., 2013). Поэтому весьма актуальной задачей является разработка и обоснование методологии проведения расширенного УМО в целях медико-биологического сопровождения высококвалифицированных спортсменов.
В соответствии с Федеральным законом от 09.02.2009 № 8-ФЗ «Об
обеспечении доступа к информации о деятельности государственных органов и
органов местного самоуправления» организация внутриведомственного
(межведомственного) информационного взаимодействия по вопросам медико-биологического и медико-санитарного обеспечения спортсменов сборных команд России является одной из приоритетных задач. В рамках реализации информационного взаимодействия в ФМБА России была разработана и утверждена концепция информатизации на период 2011 - 2013 гг. Это решение обусловлено тем, что подход к организации медицинского и медико-биологического обеспечения спортсменов сборных команд Российской Федерации на основе принципа текущего медицинского обеспечения уже не мог считаться состоятельным, ввиду того, что имелся дефицит медицинского персонала, включающий в себя чуть более 200 врачей и массажистов. При этом наблюдение за здоровьем спортсменов 244 сборных команд Российской Федерации (включая основной и резервный состав, из них по параолимпийским видам спорта около 9000 спортсменов) обеспечивалось силами 115 врачей, но, тем не менее, 129 спортивных сборных команд Российской Федерации вовсе не были обеспечены спортивными врачами. К тому же охват углубленными медицинскими обследованиями спортсменов определялся объемом выделяемых по договорам средств и не превышал 25% от общей численности спортсменов сборных команд. Для выхода из текущего положения и исправления сложившейся ситуации одной из приоритетных задач является разработка и внедрение медицинской информационной автоматизированной системы, обеспечивающей
функционирование и ведение электронного регистра состояния здоровья спортсменов сборных команд Российской Федерации.
Кроме того, немаловажными задачами являются: обеспечение текущего медико-биологического контроля состояния здоровья и функциональных систем организма спортсменов на протяжении всего периода подготовки к важнейшим стартам; внедрение современных технических средств и методик бездопингового повышения спортивных результатов; повышение эффективности восстановления спортсменов после физических нагрузок и травм за счёт внедрения современных технических средств и методик, подбора и проведения индивидуальных планов восстановительных мероприятий.
Таким образом, разработка комплексной методологии оценки, анализа и коррекции функционального состояния высококвалифицированных спортсменов, в том числе членов спортивных сборных команд Российской Федерации, находящихся на централизованной подготовке в сезоне 2012-2013 гг. и являвшихся потенциальными медалистами на XXII Олимпийских зимних играх 2014 года в г. Сочи, является актуальной.
Степень разработанности темы исследования
Вопросам обеспечения высокой работоспособности человека в процессе выполнения профессиональной деятельности посвящены работы специалистов по физиологии труда (Казначеев В.П., 1980; Дубровский В.И., 2008; Смоленский А.В., 2011; Носкин Л.А., 2012) и клинической медицины (Епифанов В.А., 2005; Деревоедов А.А., 2008; Величко М.Н., 2014).
У ряда авторов отсутствие заболеваемости и диагнозов хронических заболеваний предполагает готовность человека к работе в экстремальных условиях (Айдаралиев А.А., 1988; Ушаков И.Б, 2010). Однако опыт работы в экстремальных условиях свидетельствует, что отсутствие диагноза заболевания, при прочих равных условиях, не гарантирует успешность выполнения профессиональной деятельности (Пономаренко В.А., 1994; Матвеев Л.П., 2005; Павлов В.И., 2015). Поэтому, несмотря на многочисленные методы оценки профессионального здоровья (Бубеев Ю.А., 1996; Ушаков И.Б и соавт., 2004; Мальцева А.Б. с соавт., 2009; Орджоникидзе З.Г., 2010; Москина Н.В., 2011), вопросам поиска информативных методик уделяется повышенное внимание (Баевский Р.М., 1980; Петров В.И., 2004; Эльянов М.М., 2010; Разинкин С.М., 2013).
Одним из продуктивных путей решения проблемы выполнения профессиональной деятельности на высоком уровне, с высокой степенью эффективности и профессиональной надежности является определение показателей уровня здоровья, адаптационных и функциональных резервов организма (Froom P., 2004; Кривов В.Д. с соавт., 2014).
На протяжении длительного времени и по сей день в спортивной медицине существует проблема оценки одновременно и состояния здоровья и функциональной готовности спортсмена, а также контроля эффективности проводимых мероприятий с использованием преимущественно специфических нагрузок. Кроме того, отсутствуют исследования, на результатах которых может быть основан подход к обоснованию сроков и объема проведения реабилитационно-восстановительных мероприятий с использованием различных физических факторов непосредственно на месте проведения соревнований.
Для решения этих вопросов может быть реализован подход, предложенный в восстановительной медицине для определения функциональных резервов и потенциала здоровья при реализации профессиональной деятельности (Уйба В.В., 2013; Бобровницкий И.П., 2007, 2013).
Исходя из вышесказанного целью исследования явилась разработка и обоснование системы медико-биологического обеспечения спортсменов сборных команд России для повышения показателей функционального состояния с целью обеспечения успешности выступления на XXII зимних Олимпийских играх в г. Сочи.
Задачи исследования:
1.Разработать и научно обосновать систему медико-биологического
сопровождения спорта высших достижений, обеспечивающую оценку и направленную коррекцию функционального состояния спортсменов на различных этапах соревновательной деятельности.
2. Разработать и оценить эффективность применения медицинской
информационно-аналитической системы обмена данными в электронном виде по
вопросам медико-санитарного и медико-биологического обеспечения
спортсменов сборных команд Российской Федерации.
3.Изучить специфику функционального состояния у спортсменов различных зимних видов спорта при подготовке к проведению Олимпийских игр.
4. Разработать балльную систему оценки уровня функционального состояния спортсменов различных зимних видов спорта.
5.Разработать унифицированную медицинскую карту расширенного углубленного
медицинского обследования и критерии оценки функционального состояния
спортсменов зимних видов спорта.
6.Разработать методологию определения функционального состояния организма
спортсменов различных зимних видов спорта при проведении расширенного
углубленного медицинского обследования с учетом их психоэмоционального
состояния.
7.Разработать принципы организации и внедрить мобильный медицинский
комплекс диагностики и коррекции функционального состояния в практику
медико-биологического обеспечения спортсменов зимних видов спорта на этапе
проведения соревнований и учебно-тренировочных сборов.
Научная новизна
Впервые научно обоснована, разработана и реализована поэтапная (каскадная) схема медико-биологического обеспечения спортсменов сборных команд России (на примере подготовки и проведения XXII зимних Олимпийских игр в г. Сочи), что позволило обеспечить эффективную оценку и направленную коррекцию функционального состояния спортсменов на различных этапах тренировочного процесса и соревновательной деятельности.
Впервые разработана и внедрена «Медицинская информационно-аналитическая система», которая позволила повысить эффективность медико-санитарного и медико-биологического обеспечения спортсменов сборных команд Российской Федерации за счет увеличения количества и повышения контроля качества получаемых и обрабатываемых данных, стандартизации отдельных компонентов «системы» и приведения их к единой технологической платформе, увеличения степени контроля за работой всех учреждений в сфере спортивной медицины.
Впервые, в рамках «Медицинской информационно-аналитической
системы», введен в эксплуатацию электронный регистр состояния здоровья
спортсменов сборных команд Российской Федерации, который позволил
осуществить индивидуальное медико-биологическое сопровождение
спортсменов, а также оказывать информационную поддержку спортивных врачей сборных команд в процессе тренировочной и соревновательной деятельности.
Разработаны, апробированы и внедрены в практику оптимизированные методики проведения расширенного углубленного медицинского обследования спортсменов зимних видов спорта, что позволило выявить взаимосвязь между
функциональным состоянием и адаптационными возможностями спортсменов, видом спорта и этапом подготовки. Выявлены различия в показателях толерантности к физической нагрузке, порога анаэробного обмена и максимального потребления кислорода и уровене функционального состояния нижних конечностей у спортсменов циклических, скоростно-силовых и сложно-координационных видов спорта.
Проведено научное обоснование и доказана необходимость использования
новых диагностических технологий при проведении расширенного углубленного
медицинского обследования спортсменов зимних видов спорта, таких,как
тестирование статодинамических характеристик опорно-двигательного аппарата,
тестирование скоростно-силовых характеристик мышц нижних конечностей,
функционального состояния позвоночника, что позволило выявить
дискоординацию движений и дисбаланс распределения нагрузки и провести ранжирование внутри команды по статодинамическим характеристикам опорно-двигательного аппарата, дать рекомендации по коррекции программ тренировок для развития физических качеств спортсмена.
Выявлены гендерные различия уровня психологической готовности по
отобранным показателям психофизиологической, психологической и
поведенческой составляющей личности спортсменов по показателям латентного времени простой сенсомоторной реакции у спортсменов циклических видов спорта и уровню мотивации у спортсменов скоростно-силовых видов спорта.
Разработана балльная шкала оценки показателей нагрузочного тестирования и психологического обследования с учетом вида спорта и гендерных различий, а также система критериев балльной оценки результатов расширенного углубленного медицинского обследования спортсменов различных зимних видов спорта, которая включает в себя показатели уровня физической и психологической готовности, основанные на индивидуальной оценке всех параметров функционального состояния спортсмена.
Впервые разработана комплексная система восстановительного лечения с
использованием мобильного комплекса диагностики и коррекции
функционального состояния спортсменов зимних видов спорта на этапе
проведения соревнований, которая позволяет осуществлять ускоренную
лабораторную и функциональную диагностику, проводить коррекцию
функционального состояния спортсменов и восстановительное лечение с применением современных физиотерапевтических методик, а также осуществлять
психофизиологическое сопровождение спортсменов после экстремальных нагрузок и снятия предстартового напряжения вблизи спортивных объектов, что позволяет максимально реализовать принципы приближения медицинской помощи к местам проведения соревнований.
В результате проведенных исследований разработан и апробирован алгоритм проведения реабилитационных мероприятий на этапе проведения соревнований и на тренировочных сборах: раннее обследование и выявление патологии, комплексное обследование с выявлением ведущего патологического синдрома, применение немедикаментозных технологий реабилитации.
Теоретическая значимость
Теоретическая значимость исследования заключается в научно-
теоретическом обосновании разработки поэтапной (каскадной) схемы, а также структурных и методических подходов по оптимизации медико-биологического обеспечения спортсменов сборных команд Российской Федерации в рамках концепции развития медицинских информационно-аналитических систем на этапе подготовки и проведения XXII зимних Олимпийских игр в г. Сочи.
Практическая значимость
Практическая значимость работы обусловлена внедрением результатов диссертационного исследования на федеральном и отраслевом уровнях в следующих нормативных документах и методических рекомендациях:
-приказе Минздрава России от 14.01.2013 г. №3н «О медицинском и медико-биологическом обеспечении спортивных сборных команд Российской Федерации;
- приказе ФМБА России от 05.04.2012 г. №73 «О вводе в эксплуатацию медицинской информационно-аналитической системы по «Функционированию и ведению электронного регистра состояния здоровья спортсменов сборных команд Российской Федерации» (Электронный паспорт федеральной государственной информационной системы № ФС-77140366 от 24.04.2014 г. «Медицинская информационно-аналитическая система по «Функционированию и ведению электронного регистра состояния здоровья спортсменов сборных команд Российской Федерации»);
-приказе ФМБА России от 05.12.2014 г. № 350 «Об утверждении Инструкции по организации проведения в медицинских организациях ФМБА России углубленного медицинского обследования спортсменов сборных команд России»;
-приказе ФМБА России от 01.03.2013 г. № 51 «О мерах по совершенствованию медико-биологического и медицинского обеспечения спортсменов сборных команд Российской Федерации»,
-приказе ФМБА России от 11.11.2013 г. № 1863к «Об организации медицинского обеспечения спортсменов сборных команд Российской Федерации в период проведения XXII Олимпийских зимних игр и XI Параолимпийских зимних игр 2014 года в г. Сочи»,
- решении рабочей группы от 16 мая 2012 года под председательством
Руководителя ФМБА России по вопросам обеспечения специализированной и
высококвалифицированной медицинской помощью о разработке и внедрении в
эксплуатацию мобильных медицинских модулей на базе автобусов.
- концепции развития медицинской информационно-аналитической
системы по «Функционированию и ведению электронного регистра состояния
здоровья спортсменов сборных команд Российской Федерации» на 2013 год,
утвержденная Руководителем ФМБА России;
- методических рекомендациях по проведению расширенного медицинского
обследования на базе Центра спортивной медицины и реабилитации,
утвержденные 22.11.2013 г. Генеральным директором ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.
Бурназяна ФМБА России;
- комплексной типовой программе обследования с применением
современных методов диагностики функционального состояния спортсмена,
утвержденная 25.11.2013 г. Генеральным директором ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.
Бурназяна ФМБА России;
- медицинской карте спортсмена олимпийских зимних видов спорта,
утвержденная 22.10.2013 г. Генеральным директором ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.
Бурназяна ФМБА России;
- методических рекомендациях «Перечень медицинских противопоказаний
к учебно-тренировочному процессу и участию в спортивных соревнованиях (на
этапах спортивного совершенствования и высшего спортивного мастерства)»,
утвержденных главным специалистом по спортивной медицине Минздрава
России Б.А. Поляевым.
Положения, выносимые на защиту
Разработанная поэтапная (каскадная) система медико-биологичекого сопровождения сборных команд зимних видов спорта, включющая в себя использование медицинской информационно-аналитической системы обмена
данными в электронном виде по вопросам медико-санитарного и медико-биологического обеспечения спортсменов, применение системы интегральной балльной оценки функционального состояния спортсменов, основанной на результатах расширенного углубленного медицинского обследования, а также применение мобильных медицинских комплексов, позволяющих осуществлять диагностику, коррекцию функционального состояния, восстановительные лечение, а также психофизиологическое сопровождение спортсменов на различных этапах тренировочного и соревновательного процесса позволило существенно оптимизировать имеющуюся ранее систему медико-биологического сопровождения сборных команд зимних видов спорта, что потверждается высокими спортивными результатами сборной РФ на XXII зимних Олимпийских играх в г. Сочи.
Введение в эксплуатацию электронного регистра состояния здоровья
спортсменов сборных команд Российской Федерации позволило осуществить
индивидуальное медико-биологическое сопровождение спортсменов,
информационную поддержку спортивных врачей сборных команд и специалистов клиник в части диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационно-восстановительных мероприятий, в частности при назначении фармакологических и нутрицевтических препаратов, а также, принимать решение по допуску спортсменов к учебно-тренировочным сборам и спортивным мероприятиям на основании динамического анализа результатов углубленных медицинских обследований.
Изучение специфики функционального состояния у спортсменов различных зимних видов спорта при подготовке к проведению Олимпийских игр позволило выявить различия по показателям толерантности к физической нагрузке, порога анаэробного обмена и максимального потребления кислорода, а также уровень функционального состояния нижних конечностей в зависимости от вида спорта, а также гендерные различия по показателям латентного времени простой сенсомоторной реакции у спортсменов циклических видов спорта и уровню мотивации, что необходимо учитывать при оценке функционального состояния спортсменов, коррекции тренировочного процесса, оценки динамики тренировок и разработке программ психологического сопровождения спортсменов.
Предложенная балльная шкала интегральной оценки параметров
функционального тестирования и разработанные критерии оценки показателей нагрузочного тестирования и психологического обследования с учетом
конкретного вида спорта и гендерных различий, полученные на основании результатов углубленного расширенного медицинского обследования, позволяют составлять итоговое комплексное заключение с учетом оценки уровня физической и психологической готовности спортсмена, основываясь на индивидуальной оценке всех параметров функционального состояния спортсмена.
Степень достоверности результатов
Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах анализа медицинских данных (1887 карт заключений углубленных медицинских обследований и 1132 результата обследования на базе мобильных медицинских комплексов) и сбора клинического материала (187 спортсменов сборных команд Российской Федерации, 2244 комплексных обследования), а также при применении современных методов статистической обработки с использованием принятых компьютерных программ обработки данных.
Апробация работы
Результаты проведённых исследований доложены и получили одобрение на II Всероссийском конгрессе (с международным участием) «Медицина для спорта» (Москва, 2012); Юбилейной конференции с международным участием, посвященной 45-летию ЦКБВЛ (Москва, 2013); III Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта-2013» в преддверии Олимпиады (Москва, 2013); VIII международном балтийском конгрессе по спортивной медицине (Вильнюс, 2013); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, профилактики и лечения профессионально обусловленных заболеваний» (Сочи, 2013); IV Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта-2014» (Москва, 2014); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации» (Иваново, 2014); XV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием «Здоровое питание: от фундаментальных исследований к инновационным технологиям» (Москва, 2014); II Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, профилактики и лечения профессионально обусловленных заболеваний» (Сочи, 2014); Первой научно-практической конференции «Медицинское обеспечение спорта высших достижений» (Москва, 2014); I Международном конгрессе «Физиотерапия, лечебная физкультура, реабилитация»
(Москва, 2015); Девятом международном научно-практическом конгрессе
«Современные технологии оценки и коррекции адаптационных и
функциональных резервов спортсмена» (Москва, 2015); X Международной научной конференции по вопросам состояния и перспективам развития медицины в спорте высших достижений «СпортМед – 2015» (Москва, 2015); V Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта-2015 » (Санкт-Петербург, 2015); XIV московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2015).
Публикации
Основные материалы диссертации опубликованы в двух монографиях и 56 научных трудах, в том числе – 20 работах в изданиях, включенных в перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты на соискание ученой степени доктора наук.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста, состоит из, введения, основной части (главы «Литературный обзор», «Материалы и методы», «Результаты собственных исследований»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 44 рисунками. Список литературы содержит 308 источников, из которых 231 отечественных авторов и 77 иностранных.
Отечественный и зарубежный опыт применения современных технологий в спортивной медицине
Медицинское обеспечение сборной команды по велоспорту в Италии страны осуществляется двумя врачами Медико-биологического центра при Национальном олимпийском комитете Италии.
Углубленное медико-биологическое обследование сборной команды в прежние годы проводилось один раз в год – в ноябре, а на протяжении года контроль за велосипедистами осуществлялся лишь врачом сборной команды. С 1978 г. проводится 3-разовое медико-биологическое обследование: в ноябре, апреле и августе.
На медико-биологическое обследование вызываются 10 лучших велосипедистов национальной сборной, которые должны будут защищать честь страны на предстоящем чемпионате мира. Обследование проводится в течение 5 дней и заключается в следующем: 1-й день – проводятся спироэргометрические обследования на велоэргометре с нагрузкой «до отказа». При этом определяется максимальное потребление кислорода, процентное содержание кислорода и углекислого газа в выдыхаемом воздухе, частота и глубина дыхания, частота сердечных сокращений. Параллельно у спортсмена снимается электрокардиограмма и другие смежные параметры. В 1-й день обследованию подвергаются 5 велосипедистов. 2-й день – проводится тестирование в естественных условиях, на велосипедах, на равнинном кольце автомотодрома длиной 1 км, который находится на территории одного из автомобильных заводов Италии в 60 км от Рима, в небольшом городке Ананьи. Перед тестированием выполняется стандартная 30-минутная разминка. Затем для изучения деятельности сердечно-сосудистой системы во время нагрузки на 5 велосипедистов наклеиваются электроды. Штеккер выводится наружу со стороны спины, после чего все 5 велогонщиков надевают велошлемы, на задней части которых прикреплены 100-граммовые передатчики с антенной фирмы «Сименс». Тест выполняется на одинаковой для всех передаче – 53X14. Старт дается с места. Спортсменов держат ассистенты. Велосипедисты выполняют упражнение – езда командой 4 км (5 раз). Перерыв между каждым заездом 15 мин. Наблюдение ведется только за одним спортсменом на протяжении всех 4 км. У него регистрируется частота сердечных сокращений и электрокардиограмма на всех позициях. Поочередно записываются данные всех 5 велосипедистов. Регистрируется также и период восстановления в течение 15 мин. отдыха. Время прохождения 4-километрового отрезка колеблется в пределах 4.55–5.00. После выполнения теста шлемы надевают другие 5 велосипедистов, которые выполняют ту же программу, что и первая группа спортсменов. Таким образом, тестированию в этот день подвергаются 10 спортсменов. 3-й день – спироэргометрическому обследованию в Медико-биологическом центре подвергаются вторые 5 велосипедистов, которые не прошли обследования в 1-й день. Первая пятерка проводит легкую тренировку на шоссе протяженностью 60–70 км. 4-й день – повторение второго дня медико-биологического обследования с целью избежать получения ошибочных данных при первом тестировании. 5-й день – обследование психологом.
Проведение углубленных медицинских обследований (УМО) спортсменов сборных команд России в 2008-2009 годах осуществлялось Минспорттуризмом России на договорной основе в 4 медицинских организациях в г. Москве: ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава» (головной исполнитель), Медицинский центр ОАО «Олимпийский комплекс «Лужники», ГУЗ «Московский научно-практический центр спортивной медицины», ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» (все названия учреждений – на момент 2009 года).
В 2008 году по результатам УМО здоровыми и практически здоровыми признаны - 80,2 % обследованных спортсменов, имеющими заболевание –20,8%. Заболеваемость по результатам УМО в 2008 г. составила 4442 случаев, в том числе 2985 случаев заболеваний у спортсменов по летним видам спорта, 1061 в зимних видах спорта и 396 у спортсменов-инвалидов. Были допущены к профессиональной деятельности 90,3% обследованных спортсменов, временно не допущены – 247 (9,7%) спортсменов, из них 171 в летних видах спорта, 58 – в зимних и 18 спортсменов-инвалидов. По результатам УМО было проведено порядка 1500 дополнительных исследований и консультаций, 159 спортсменов были направлены на лечение в различные лечебно-профилактические учреждения.
С 2010 года в рамках переданных ФМБА России полномочий по медико-санитарному и медико-биологическому обеспечению спортсменов сборных команд России проведение УМО, оказание амбулаторной и стационарной помощи спортсменам осуществляется в 24 многопрофильных лечебных учреждениях ФМБА России.
Актуальные аспекты интегративной медицины
Все протоколы нагрузочного тестирования базировались на оценке стандартных параметров, определяемых при эргоспирометрии. В ходе теста определяли следующие показатели: время выполнения нагрузки, время наступления аэробного и анаэробного порогов, уровень максимального потребления кислорода и утилизации углекислого газа, потребление кислорода на аэробном и анаэробном порогах, объем легочной вентиляции, частота сердечных сокращений, частота респираторного обмена, параметры электрокардиограммы и др. Все показатели, включая электрокардиограмму, регистрировали он-лайн в ходе прямого измерения газового состава вдыхаемого и выдыхаемого спортсменом воздуха на всем протяжении нагрузочной пробы, включая фазу пятиминутную восстановления.
Время нагрузки (tН) определяли от начала тестирования до момента его прекращения самим спортсменом при субъективной невозможности далее переносить нагрузку – тестирование «до отказа».
Время наступления аэробного порога (tАП) – момент тестирования, соответствующий такому уровню гомеостаза, при котором в крови начинает фиксироваться увеличение лактата, превышающего некий исходный уровень (до этого момента появлявшийся в мышцах лактат нейтрализовался буферными системами). Его определяли в ходе тестирования при значении дыхательного коэффициента R=0,85, соответствующему появлению первого излома на кривой зависимости потребления кислорода (легочной вентиляции) от времени.
Время наступления анаэробного порога (tПАНО) – момент нагрузочного тестирования, при которой аэробное производство энергии дополняется анаэробным, что является отражением повышения уровня лактата и соотношения лактат/пируват в мышце и артериальной крови. Порог анаэробного обмена -начало анаэробного гликолиза, ведущего к отчётливому повышению производства молочной кислоты. Определяли в ходе тестирования при значении дыхательного коэффициента R=1,0, а на графике зависимости потребления кислорода (легочной вентиляции) от времени соответствовало появлению второго излома на кривой.
Дыхательный коэффициент (R) – это отношение объёма выделяемого из организма углекислого газа, к объёму поглощаемого за то же время кислорода. Дыхательный коэффициент возрастает при усиленной работе и гипервентиляции лёгких, когда из организма выделяется дополнительно СО2, находившийся в связанном состоянии.
Максимальное потребление кислорода (МПК) является одним из интегральных показателей аэробной производительности организма. Потребление кислорода при мышечной работе увеличивается пропорционально ее мощности. При некоторых индивидуально предельных ее значениях (при «критической мощности») резервные возможности кардиореспираторной системы оказываются исчерпанными и потребление кислорода более уже не увеличивается даже при дальнейшем повышении мощности мышечной работы. Таким образом, максимальное потребление кислорода можно зарегистрировать только при нагрузках критической или надкритической мощности, когда функциональная мобилизация системы транспорта и утилизации кислорода достигает максимума.
Абсолютным критерием достижения спортсменом уровня максимального потребления кислорода, являлось наличие «плато» на графике зависимости величины потребления кислорода от мощности физической нагрузки. К косвенным критериям достижения МПК относятся: увеличение содержания лактата в крови свыше 100 мг; значение дыхательного коэффициента R1,11 и повышение ЧСС до 180—200 уд/мин.
Уровень потребления кислорода на АП (V O2АП) и ПАНО (V O2ПАНО) определяли на момент наступления аэробного и анаэробного порогов, соответственно (см. выше).
Частоту сердечных сокращений (ЧСС) регистрировали на фоне всего нагрузочного тестирования (ЧССпокоя, ЧССАП, ЧССПАНО, ЧССмакс, ЧССвосст), что позволило получить пульсовой профиль не только для конкретного спортсмена, но и для контингента одинакового спортивно-квалификационного уровня.
Вариабельность сердечного ритма (ВСР) Исследование ВСР проводилось по общепринятой методике, предложенной Р.М. Баевским с соавт. в 1996 году. Исследовалось 38 параметров статистического и автокорреляционного анализа ЭКГ в 1-м отведении.
Обследование осуществляется с помощью программного обеспечения «Варикард 2.51». Внешний вид проведения обследования – рисунок 4. ПО «Варикард 2.51» предназначено, прежде всего, для применения в различных областях прикладной физиологии, профилактической медицины и клинической практики. На основе полученных данных ПО «Варикард 2.51» формирует протокол, включающий в себя медицинское заключение и рекомендации. Общий вид выходного протокола ПО «Варикард 2.51» (рисунок 5). Рисунок 5 – Общий вид выходного протокола ПО «Варикард 2.51»
Опыт использования «ФГИС МИАС» в системе медико-биологического сопровождения спортсменов сборных команд Российской Федерации
В рамках настоящей работы разработаны методические основы принципиально новых логических и технических решений по эффективной организации обмена информационными данными по вопросам медико-биологического и медико-санитарного обеспечения спортсменов сборных команд Российской Федерации, которые реализованы в условиях существующей информационной среды МИАС для осуществления внутриведомственного и межведомственного информационного обмена информацией в электронном виде.
В ходе разработки ФГИС МИАС необходимо было реализовать комплекс мер, включающих в себя не только поддержку каналов связи, серверного и клиентского оборудования в работоспособном оборудовании, но и меры по защите персональных данных спортсменов сборных команд Российской Федерации, которые регламентируются Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». При этом, для решения поставленных перед ФГИС МИАС задач необходимо было предусмотреть, что: функционирование системы должно происходить на множестве разнородных и географически широко распределенных стационарных и мобильных точка, так как, учебно-тренировочные сборы или спортивные мероприятия могут проходить в любой точке мира. в системе может обрабатываться персональных данных более 100000 субъектов; основные внешние точки функционирования ФГИС МИАС должны работать автономно без непосредственной связи с информационным центром ФГИС МИАС, расположенным на территории ФГБУЗ ЦСМ ФМБА России для обеспечения нормального функционирования системы при возникновении каких-то нештатных ситуаций в информационном центре ФГИС МИАС, или при неполадках в интернет соединении на линии взаимодействия. система должна быть проста в сопровождении и техническом обслуживании; ФГИС МИАС должна обладать гибкостью, высокой адаптируемостью и модифицируемостью под новые условия функционирования. ФГИС МИАС должна иметь в своем составе приемущественно свободное программное обеспечение, что позволит проводить дальнейшее тиражирование системы без дополнительной закупки дорогостоящих лицензий программного обеспечения система должна ориентироваться на использование сервисов в качестве основного средства обеспечения работоспособности внутренних и внешних интерфейсов информационных систем и программного обеспечения; принцип повторного использования – подразумевается, что функционал, разработанный для одного из участников информационного обмена в составе ФГИС МИАС, может быть использован всеми другими участниками без необходимости его доработки;
ФГИС МИАС должна выполнять требования законодательства Российской Федерации, в части функциональности медицинских информационных систем и требований законодательства Российской Федерации по обеспечению информационной безопасности, в том числе защите персональных данных.
Была создана удовлетворяющая указанным требованиям информационная система, основные блоки которой показаны на рисунке 19.
Как показано далее, разработка и внедрение ФГИС МИАС позволили значительно улучшить медико-биологическое сопровождение сборных команд Российской Федерации и обеспечить необходимую информационную поддержку реализуемых мероприятий.
В 2010 году в качестве основных пользователей МИАС были определены руководство и специалисты управления спортивной медицины ФМБА России и ФГБУЗ ЦСМ ФМБА России. Соответственно, МИАС в 2010 году представлял собой локальную информационную систему, развернутую во внутренней сети ФГБУЗ ЦСМ ФМБА России. При этом общее количество пользователей МИАС в 2010 году не превышало 25 человек.
В 2011 году границы системы были существенно расширены – была поставлена задача подключения 10 клиник, а также аптечного склада ФМБА России и пилотных врачей сборных команд Российской Федерации. Однако выполнение задачи осложнилось рядом факторов, в том числе сложностью интеграции МИС ЛПУ и ЦХД МИАС, низкой степенью стандартизации лабораторного и иного оборудования в клиниках, отсутствием защищенных каналов и средств связи.
В 2012 году основной задачей было существенное расширение количества и качества сервисов МИАС, а также оптимизация процедур по медико-санитарному и медико-биологическому сопровождению спортсменов сборных команд Российской Федерации.
Основными направлениями развития МИАС в 2013 году было расширение сферы применимости и активного использования МИАС в клиниках ФМБА России (с точки зрения сопровождения спортсменов сборных команд Российской Федерации), а также активное вовлечение сторонних организаций (спортивных федераций, федеральных органов исполнительной власти в сфере физической культуры и спорта) в информационное взаимодействие в процессе медико-санитарного и медико-биологического обеспечения спортсменов сборных команд.
Важным аспектом внедрения и развития МИАС в 2013 году также стало расширение количества используемых аналитических инструментов, в том числе в процессе повседневной деятельности врачей сборных команд, специалистов ЛПУ по спортивной медицине и руководителей всех уровней при принятии решения по организации подготовки спортсменов сборных команд Российской Федерации к международным спортивным соревнованиям.
И, наконец, одним из главных направлений модернизации МИАС в 2013 году стала поддержка подготовки и проведения Зимних Олимпийских игр 2014 года в г. Сочи в части контроля состояния спортсменов в процессе оперативной подготовительной и соревновательной деятельности, а также обеспечение необходимых средств коммуникации для лиц,, участвующих в организации медико-санитарного и медико-биологического сопровождения спортсменов сборных команд Российской Федерации.
Оценка состояния центральной и периферической гемодинамики у спортсменов членов сборных команд Российской Федерации по зимним Олимпийским видам спорта по методике компрессионной осциллометрии
В исследование было включено 83 профессиональных спортсмена смешанных видов спорта (игровые и циклические) (возраст 22 ± 1,5 года).
Анализ литературных данных статистических и автокорреляционных данных вариабельности сердечного ритма спортсменов показывает о замедлении сердечного ритма (68,1±1,97 уд/мин), снижении тонуса симпатической нервной системы (SI = 84,8±17,6) и усилении активности автономного контура (SDNN = 70,3±5,7) по сравнению с обычными здоровыми людьми.
Спектральный анализ ВСР спортсменов указывает на увеличение как суммарной мощности спектра, так и всех спектров по отдельности в абсолютном виде. Однако в процентном соотношении мощности спектров не различаются.
При комплексной оценке вариабельности сердечного ритма, используя нормативный подход, предложенный Р.М. Баевским, можно сделать ошибочный вывод об умеренном функциональном напряжении у спортсменов. Однако, спортсмены абсолютно здоровые лица.
Это свидетельствует о необходимости пересмотра границ норм для лиц, занимающихся профессиональным спортом.
Мы провели сравнительный анализ параметров ВСР внутри группы спортсменов, для выявления отличий в видах спорта. Для этих целей мы обследовали 30 спортсменов циклических видов спорта и 20 спортсменов игровых видов спорта. Результаты оценки ВСР приведены в таблице 25. Увеличение среднего квадратичного отклонения у спортсменов циклических видов спорта говорит об усилении автономной регуляции, то есть роста влияния дыхания на ритм сердца. Также на это указывает увеличение суммарной мощности спектра до 4677,7±773,1. Значения показателей RMSSD и pNN5O у спортсменов циклических видов спорта отражает повышенную активность парасимпатического звена вегетативной регуляции по сравнению с игровиками. Это также подтверждается увеличением суммарной мощности HF до 1602,1 мс2. Процентная доля медленных волн 1-го порядка у спортсменов циклических видов спорта превышает 45%, что указывает на увеличение активности вазомоторного центра, регулирующего сосудистый тонус.
Общее сравнение показателей ВСР спортсменов циклических и игровых видов спорта показал, что достоверно различны показатели: пульс покоя, среднее значение длительности интервалов, SDNN, дисперсия, мода, суммарные мощности ТР , LF и VLF, LFmx, VLFmx.
Таким образом для спортсменов циклических видов спорта характерна более выраженная брадикардия, усиление автономной регуляции, а именно парасимпатического звена вегетативной регуляции, ослаблении симпатической, и резкое увеличение активности вазомоторного центра, регулирующий сосудистый тонус, по сравнению с игровиками.
Определив исходные значения параметров ВСР для циклических видов спорта и выявив их отличия от других групп, следующей нашей задачей стало формирование диапазонов нормальных значений.
Технология разбивки значений параметров ВСР на диапазоны нормы подобна созданию центельных оценок, однако, в данном случае, значения оценок (а, следовательно, и жестко связанные с ними значения исследуемого показателя), разбиваются на диапазоны нормы согласно следующим принципам: 1) диапазон наиболее вероятных значений, то есть, значений с наиболее высокой плотностью вероятности, простирающихся в зоне M±. Если рассмотреть график кривизны плотности (второй ее производной), то для кривизны характерны отрицательные значения в этом диапазоне, которые имеют минимуму в моде и увеличиваются до нуля слева и справа от моды. Нулевые значения кривизны соответствуют экстремальным значениям градиента плотности (ее первой производной), то есть максимальным положительным и отрицательным различиям вероятности. Градиент плотности соответствует вероятности разнице близкорасположенных значений показателя ВСР и в экстремальных точках обозначает некий гипотетический рубикон – границу между высокой и низкой вероятностью появления соответствующих значений показателя ВСР. Значения аргумента в экстремальных точках градиента (моды градиента) по своей сути, означают точки наивысшего контраста между областью вероятных и невероятных значений показателя ВСР. Рассматриваемый нами диапазон значений в области M± обозначим зеленым цветом и будем называть диапазоном статистической нормы; 2) два диапазона значений с умеренной плотностью расположенных от M± до M±1,5, то есть от нулевых до максимальных положительных значений кривизны. Это диапазоны умеренных отклонений от нормы, они соответствует нарастающим от моды значениям кривизны и на рисунках обозначены желтым цветом. В точках M±1,5 оценки отклонений от нормы равны ±1,5 соответственно; 3) два диапазона значений с очень низкой плотностью (выраженными отклонениями от нормы), расположенные за пределами максимальных значений кривизны от точек M±1,5 и до точек M±2 соответственно. Они обозначены красным цветом. В точках M±2 оценки отклонений от нормы равны ±2 соответственно;