Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
Современные аспекты комплексной терапии пациентов с метаболическим синдромом с применением преформированных и природных лечебных фиических факторов
Глава 2. Материал и методы исследования 54
Глава 3. Состояние углеводного, липидного и перекисного метаболизма, эндотелиальной функции, гемостазиологических и гемодинамических параметров у пациентов с метаболическим синдромом
Глава 4. Эффективность разработанных лечебных программ на основе префомированных и природных лечебных физических факторов у пациентов с метаболическим синдромом
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 169
Выводы 208
Практические рекомендации 211
Список литературы
- Современные аспекты комплексной терапии пациентов с метаболическим синдромом с применением преформированных и природных лечебных фиических факторов
- Состояние углеводного, липидного и перекисного метаболизма, эндотелиальной функции, гемостазиологических и гемодинамических параметров у пациентов с метаболическим синдромом
- Эффективность разработанных лечебных программ на основе префомированных и природных лечебных физических факторов у пациентов с метаболическим синдромом
- Обсуждение результатов исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Разработка эффективных методов лечения, реабилитации, профилактики заболеваний органов кровообращения является одной из главных задач современной медицины. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стали основной причиной преждевременной смертности населения России и Европы [Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: руководство / Р.Г.Оганов, С.А.Шальнова, A.M. Калинина. - М.:Геотар-Медиа, 2009. - 216с; Бойцов С.А. От профилактической кардиологии к профилактике неинфекционных заболеваний в России / С.А. Бойцов, Р.Г. Оганов // Российский кардиологический журнал. - 2013. - №4 (102). - С.6-13.].
В возникновении, развитии и прогрессировании ССЗ существенная роль принадлежит метаболическому синдрому (МС), который способствует формированию заболеваний, связанных с атеросклерозом и становится патологической основой для возникновения, прежде всего, инфаркта миокарда, недостаточности кровообращения, мозгового инсульта, определяя высокую инвалидизацию и смертность [Оганов Р.Г. Проявления метаболического синдрома при сочетании артериальной гипертонии с отдельными факторами коронарного риска /Р.Г.Оганов, Н.В.Перова, Н.В. Шельцина и др. // Кардиология.-2005.-№7.-С.27-33; Чазова И.Е. Метаболический синдром / И.Е.Чазова, В.Б. Мычка.-М. Медиа Медика, 2004.-168с].
Согласно современным концепциям, метаболический синдром-это совокупность гормональных и метаболических нарушений, взаимосвязанных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета, объединенных общим патофизиологическим механизмом - инсулинорезистентностью [Чазова И.Е. Метаболический синдром /И.Е.Чазова, В.Б.Мычка. -М. Медиа Медика, 2004.-168с]. Сочетание инсулинорезистентности с артериальной гипертензией (АГ), дислипидемией и абдоминальным ожирением составляет кластер метаболического синдрома. Высокий кардио-метаболический риск, связанный со стремительным возрастанием распространенности метаболического синдрома, обусловливает необходимость поиска рациональных, эффективных и современных подходов к его лечению с применением как медикаментозных, так и немедикаментозных технологии.
Существующие принципы лечения пациентов с метаболическим синдромом в основном направлены на нормализацию артериального давления без усугубления
инсулинорезистентности и метаболических нарушений или способных положительно влиять на чувствительность тканей к инсулину. Вместе с тем, воздействие на отдельные компоненты МС приводит к использованию многокомпонентной лекарственной терапии, что ставит перед клиницистами ряд новых вопросов, связанных с побочными реакциями, непереносимостью лекарств, что уменьшает комплаентность пациентов и ухудшает результаты лечения в целом.
Это побуждает изыскивать пути повышения эффективности терапии
метаболического синдрома за счет рационального использования новых медикаментозных и немедикаментозных технологий, где особую актуальность приобретают лечебные программы на основе применения преформированных и природных лечебных физических факторов [Герасименко М.Ю. Основные особенности и отличия технологического процесса физиотерапии в медицинской реабилитации // Вестник восстановительной медицины. - 2013. - № 5. - С. 9-14].
Известно позитивное действие на параметры метаболического синдрома ряда питьевых минеральных вод, фитосредств и нутриентов, преформированных физических факторов, способных активизировать инсулиновую регуляцию метаболизма за счет повышения чувствительности тканей к инсулину [Князева Т.А. Физиобальнеотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: практическое руководство / Т.А.Князева, В.А.Бадтиева.-М.: МЕДпрессинформ, 2008.-272с; Фролков В.К., Бобровницкий И.П. Функциональные резервы гликогомеостатической системы и их восстановительная коррекция с применением минеральных вод.-М.: Вереск, 2007.-192с].
Вместе с тем, до настоящего времени не удается избежать развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений при метаболическом синдроме, несмотря на применение широкого спектра медикаментозной и немедикаментозной терапии.
В связи с этим, а также в связи с неуклонным возрастанием в лечебно-профилактических, санаторно-курортных учреждениях численности пациентов с метаболическим синдромом, поиск новых, наиболее рациональных, эффективных подходов в комплексной терапии, способных повышать результативность с длительным последействием, с максимальным отдалением сердечно-сосудистых осложнений, с учетом выраженности клинико-метаболических изменений остается актуальным.
Цель исследования
Разработка и научное обоснование системы оптимизации комплексного применения природных и преформированных лечебных физических факторов в терапии пациентов с метаболическим синдромом.
Задачи исследования
1. Изучить особенности липидного, углеводного и перекисного метаболизма,
эндотелиальной функции, состояния гемостаза и цитокинового баланса, клинико-
гемодинамичеких параметров и психоэмоционального статуса у пациентов с
метаболическим синдромом в зависимости от степени его выраженности для выбора
адекватных программ комплексной терапии на основе природных и
преформированных лечебных физических факторов, а также поиска предикторов
эффективности терапии.
-
Разработать систему и дифференцированные программы комплексной терапии пациентов с метаболическим синдромом на основе применения преформированных и природных лечебных физических факторов с учетом метаболических, клинико-гемодинамических, гемостазиологических особенностей.
-
В сравнительном аспекте проанализировать воздействие разработанных программ на состояние инсулинорезистентности, углеводного и липидного обмена у пациентов с метаболическим синдромом.
-
Выявить особенности влияния программ с применением преформированных и природных лечебных физических факторов на процессы перекисного окисления липидов, антиоксидантные свойства крови, показатели эндотелиальной функции у пациентов с метаболическим синдромом.
5. Провести сравнительное изучение состояния цитокинового статуса,
гемостазиологических, клинико-гемодинамических параметров у пациентов с
метаболическим синдромом под влиянием программ на основе преформированных и
природных лечебных физических факторов.
6. Анализировать в сравнительном аспекте воздействие разработанных программ на
основе преформированных и природных лечебных физических факторов на
физическую работоспособность, психо-эмоциональный статус и параметры качества
жизни пациентов с метаболическим синдромом.
7. Оценить непосредственную и отдаленную терапевтическую эффективность
применения разработанных на основе преформированных и природных лечебных
физических факторов лечебно-реабилитационных программ.
8. Оценить основные предикторы эффективности комплексного применения природных и преформированных лечебных физических факторов в дифференцированных лечебно-реабилитационных программах терапии пациентов с метаболическим синдромом.
Научная новизна
Научно обоснована и реализована система оптимизации комплексного применения природных и преформированных лечебных физических факторов в терапии пациентов с метаболическим синдромом.
Разработаны новые лечебные программы на основе преформированных и природных лечебных физических факторов - гипобаротерапии, эфферентных методов, магнитотерапии, минеральных вод с обоснованием механизмов терапевтических эффектов.
Впервые научно обосновано применение физиотерапевтического метода -стрессорной гипокситерапии в гипобарокамере у пациентов с МС с изучением механизмов корригирующего воздействия на обменно-метаболические показатели, с разработкой эффективных режимов, а также показаний и противопоказаний (Патент РФ № 2472514 от 22.03.2012г., зарегистрирован 20.01.2013г.).
Впервые научно обоснован и внедрен в практику способ общей магнитотерапии по разработанной нами методике при МС с использованием низкочастотных «вращающихся» импульсных магнитных полей от физиотерапевтической установки «УМТИ-ЗФ» Колибри-Эксперт с изучением механизмов корригирующего воздействия на показатели метаболического синдрома (Патент РФ №2440834, 27.01.2012г., бюл.№3). Определены параметры магнитотерапии, вид магнитного поля, оптимальный выбор зон воздействия.
Показана возможность и доказана эффективность воздействия гипобаротерапии, плазмафереза, магнитотерапии в коррекции проявлений метаболического синдрома с усилением терапевтических эффектов при их сочетании с сульфидными ваннами и питьевыми минеральными водами (Патент РФ на изобретение № 2483707 от 04.05.2012г., зарегистрирован 10.06.2013г).
Показано, что в формировании терапевтического эффекта разработанных программ существенное значение имеет коррекция инсулинорезистентности, параметров углеводного, липидного и перекисного метаболизма, гемостаза и эндотелиальной дисфункции, цитокинового профиля.
Дана сравнительная оценка эффективности разработанных программ в отношении регресса компонентов метаболического синдрома.
Показано, что применение общей магнитотерапии и сульфидных ванн улучшает углеводный и липидный метаболизм, способствуя снижению инсулинорезистентности на 14,5-23,2%, уровня глюкозы на 7,8-12,3%, инсулина на 11,9-26,8% с сохранением результатов в течение 6 -12 месяцев.
Установлено, что применение гипокситерапии в гипобарокамере по разработанной методике при МС снижает инсулинорезистентность, оказывает гиполипидемическое и антиоксидантное воздействие, при существенном возрастании терапевтического эффекта на фоне сочетания с сульфидными ваннами и питьевой минеральной водой.
Выявлено, что существенное снижение содержания атерогенных липидов и продуктов перекисного окисления липидов достигается на фоне плазмафереза с улучшением параметров гемостаза и гемореологии с сохранением достигнутых результатов при сочетании с сульфидными ваннами и питьевой минеральной водой.
Разработанные лечебные программы способствуют улучшению эндотелиальной функции, снижению САД и ДАД, улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики и повышению физической работоспособности с улучшением психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов с МС.
На основании сравнительного анализа непосредственных и отдаленных результатов, научно обоснована и показана высокая терапевтическая эффективность применения разработанных лечебных программ в терапии пациентов с метаболическим синдромом.
Показана предикторная значимость исходных переменных клинико-метаболического статуса в оценке эффективности проводимой терапии, что определяет показания противопоказания к применению различных программ на основе преформированных и природных лечебных физических факторов в соответствии с принципами доказательной медицины, способствует оптимальному выбору наиболее эффективных дифференцированных лечебных программ.
Практическая значимость
Для практического здравоохранения разработана система применения новых программ терапии пациентов с метаболическим синдромом, основанные на применении природных и преформированных лечебных физических факторов: гипобаротерапии, плазмафереза, магнитотерапии в сочетании с сульфидными
ваннами, слабоминерализованной сульфатной кальциевой магниевой минеральной водой, направленные на коррекцию клинико-метаболических нарушений.
В клиническую практику комплексной терапии пациентов с МС предложены и внедрены немедикаментозные технологии - гипокситерапия в гипобарокамере, общая магнитотерапия по разработанным методикам, с уточнением показаний и противопоказаний, режимов применения, а также метод плазмафереза, при их сочетании с процедурами сульфидных ванн и приемом питьевой минеральной воды.
Для внедрения в практику предложен комплекс наиболее информативных показателей, которые способствуют дифференцированному подбору разработанных программ и позволяют оценивать эффективность проводимой комплексной терапии пациентов с метаболическим синдромом.
Высокая эффективность разработанных лечебных программ на основе немедикаментозных технологии - гипокситерапии в гипобарокамере, плазмафереза, магнитотерапии в сочетании с сульфидными ваннами и питьевой минеральной водой у пациентов с МС позволяет рекомендовать их для широкого применения в практическом здравоохранении в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях, в центрах восстановительной медицины и реабилитации, в санаторно-курортных учреждениях.
Методология и методы исследования
В сравнительном аспекте изучена динамика клинических, метаболических, гемодинамических, психо-эмоциональных параметров, качества жизни, физической работоспособности у пациентов с метаболическим синдромом на фоне курсовой терапии с применением разработанных лечебных программ на основе преформированных и природных лечебных физических факторов с оценкой отдаленных результатов. В качестве контрольной группы обследованы пациенты на фоне общепринятого лечебного комплекса.
Для исследования пациентов применяли общеклинические, лабораторные, функциональные, инструментальные, биохимические, иммуноферментные методы исследования. Проводили сбор жалоб и анамнеза, клинические исследование, определение психо-эмоционального состояния, качества жизни пациентов. Исследования проводили до, после курса терапии, через 6 и 12 месяцев, 5 лет после курса.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Система комплексного применения преформированных (гипокситерапии в гипобарокамере, плазмафереза, магнитотерапии) и природных (сульфидные ванны и питьевая минеральная вода) лечебных физических факторов в программах терапии пациентов с метаболическим синдромом является эффективным подходом и способствует более выраженному регрессу клинических проявлений за счет улучшения метаболических нарушений.
-
Эффективность применения лечебных программ на основе преформированных и природных лечебных факторов у пациентов с метаболическим синдромом базируется на коррекции инсулинорезистентности, дислипидемии, на улучшении гемореологических свойств крови и эндотелиальной функции, на стимуляции компенсаторно-приспособительных механизмов биохимической природы с повышением антиоксдантного потенциала организма, нормализацией цитокинового баланса, на улучшении гемодинамических параметров.
-
Применение разработанных лечебных программ в терапии пациентов с метаболическим синдромом способствует регуляции САД и ДАД, вызывает позитивные изменения внутрисердечной гемодинамики, повышает физическую работоспособность, улучшает психоэмоциональный статус и параметры качества жизни с усилением терапевтического воздействия при сочетании преформированных и природных лечебных физических факторов.
-
Предикторной значимостью в отношении эффективности применения разработанных программ терапии пациентов с метаболическим синдромом обладают исходные значения инсулинорезистентности, липидного профиля, антиоксидантного и цитокинового статуса, эндотелиальной функции, САД и ДАД.
Степень достоверности и апробация результатов, личное участие автора Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений, применений высокоинформативных современных методов диагностики, использования актуальных методов статистической обработки материала с помощью лицензионного пакета компьютерных программ. Основные положения работы представлены на научно-практической конференции «Вопросы восстановительной медицины и курортологии» (Уфа, 2009), конференциях молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука» (Уфа, 2009-2010), Международных конгрессах «Здравница»
(2007-2010), на Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине и физиотерапии (Москва, 2008), на научно-практической конференции к 175 летию санатория Сергиевские минеральные воды (Самара, 2008), на Российском симпозиуме «Актуальные проблемы современной курортологии (Пермь, 2009), на научно-практической конференции к 150 летию Русского Бальнеологического общества (Пятигорск, 2013), на Всероссийских научно-практических конференциях «Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация», «Инновационные технологии в санаторно-курортной практике» (Уфа - Янган-Тау, 2012- 2013), на научно-практических конференциях ассоциации физиотерапевтов и курортологов, врачей по ЛФК и спортивной медицине, реабилитологов РБ (Уфа 2007-2014). Планирование научной работы, набор клинического материала, углубленный анализ научной литературы по теме исследования, анализ и интерпретация клинических и инструментальных исследований, статистическая обработка результатов, оформление научных публикации и диссертации выполнены при личном участии автора. По материалам диссертации опубликовано 49 печатных работ, из них 15 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК, 6 патентов РФ на изобретения.
Внедрение. Результаты исследования используются в практической работе ГБУЗ клиническая больница №13 (г.Уфа), ГБУЗ поликлиники №33, №40 (г. Уфа), ГУП санаторий «Зеленая Роща» (г.Уфа). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии ИДПО БГМУ.
Структура работы. Работа изложена на 249 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 361 источников, в том числе 233 отечественных и 128 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 39 рисунками.
Современные аспекты комплексной терапии пациентов с метаболическим синдромом с применением преформированных и природных лечебных фиических факторов
Проблема метаболического синдрома относится к наиболее актуальным проблемам современной медицины. Данный симптомокомплекс привлекает пристальное внимание врачей многих специальностей. В первую очередь это обусловлено широким распространением метаболического синдрома - до 20% в популяции [7, 156, 216]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает синдром X, или метаболические нарушения в организме, предшествующие ожирению, «глобальной эпидемией» современности [68].
Расчеты экспертов предполагают, что к 2025 году число страдающих этим недугом во всем мире составит 300 млн. человек [68]. Кроме того, выделение МС имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных проявлений, а, с другой стороны, оно предшествует возникновению таких болезней, как сахарный диабет 2 типа и атеросклероз [7, 8, 81,138, 156].
Метаболический синдром X характеризуется наличием у пациентов сочетания артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, дислипидемии, сахарного диабета II типа и повышенной толерантности к глюкозе, являющихся факторами риска развития атеросклероза [7, 56, 216]. В последние годы понятие метаболического синдрома было дополнено новыми характеристиками: гиперурикемия, микроальбуминурия, нарушения гемостаза, активация симпатической нервной системы, гипертрофия миокарда и гиперандрогения у женщин. Доказано, что в основе каждой патологии из названного сочетания, как и синдрома в целом, лежит единый биохимический механизм - резистентность периферических тканей к действию инсулина, характеризующаяся устойчивой тенденцией к понижению инсулинзависимого транспорта глюкозы в клетки, особенно мышечной ткани [9, 20, 23, 37, 66, 134].
Впервые Reaven G.M. в 1988 г. [334, 335] обобщив данные многочисленных исследований, сделал вывод, что гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, повышение уровня триглицеридов (ТГ) и понижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в плазме крови, а также артериальная гипертензия могут развиваться в результате понижения чувствительности тканей к действию инсулину. Для обозначения упомянутого симптомокомплекса автор предложил термин синдром X. В 1989 г. Kaplan N.M. дополнительно выделил абдоминальное ожирение, как важнейший этиологический фактор формирования инсулинорезистентности, объединив его с тремя основными клиническими последствиями данного метаболического нарушения (сахарным диабетом II типа, артериальной гипертензией и гипертриглицеридемией) ввел понятие смертельный квартет, подчеркнув этим, что наличие подобного сочетания существенно повышает смертность населения от сердечно-сосудистых заболеваний. В 1992 г. Haffner S.M. предложил термин синдром инсулинорезистентности т.к. по его мнению, он хорошо отражает этиологию синдрома [283, 284].
Однако в 1993 г. Resnick L.M. опубликовал свою теорию формирования синдрома X [336]. Согласно ей артериальная гипертензия, инсулиннезависимый сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, а также гипертрофия левого желудочка - это важнейшие клинические проявления единого заболевания - «генерализованная сердечно-сосудистая метаболическая болезнь». Основным ее этиологическим фактором является мембранный дефект, приводящий к повышению концентраций свободных цитозольных ионов кальция и натрия и к понижению внутриклеточной концентрации ионов магния, а также рН. Резистентности к инсулину автор отводит роль патогенетического механизма реализации данного мембранного дефекта.
Начиная с середины 90-х г.г. чаще всего используется термин метаболический синдром, предложенный Henefeld М. и Leonhardt W. еще в 1980 г. [288], то есть до опубликования Reaven G.M. его концепции. В нашей литературе наиболее часто употребляется термин метаболический синдром X [7, 8, 23, 37, 68].
Инулинорезистентность определяется как снижение реакции инсулиночувствительных тканей на физиологические концентрации инсулина. В основе ИР лежит нарушение как рецепторных, так и пострецепторных механизмов передачи инсулинового сигнала [132, 216].
Инсулинорезистентность (ИР) встречается более чем у 25% практически здоровых лиц без ожирения и с нормальной толерантностью к глюкозе ведущих малоподвижный образ жизни [334, 335]. Как правило, состояние ИР у них сочетается с дислипидемиеи идентичной той, которая имеется у больных с сахарным диабетом II типа и повышенным риском развития атеросклероза.
По мнению ряда авторов, механизм действия инсулина представляется как процесс, происходящий на трех уровнях. Первый уровень относится к активации рецепторной тирозинкиназы. Он включает в себя сам инсулиновый рецептор, инсулин-рецепторный субстрат и взаимодействующие с этим субстратом молекулы. Второй уровень представляет каскад сериновых реакций фосфорилирования и дефосфорилирования, сконцентрированных на ферменте МАП-киназе. Третий уровень включает заключительные биологические эффекторы инсулинового каскада: молекулы-транспортеры глюкозы, которые под действием инсулина транслоцируются из межклеточного пространства в плазматическую мембрану, ферменты, необходимые для гликогенного и липидного синтеза, а также протеины, обеспечивающие действие инсулина на экспрессию гена и клеточный рост [7, 16, 153, 183].
Нарушения действия инсулина на первом уровне представляют наибольший интерес, так как здесь начинается его действие и происходит дивергенция инсулинового сигнала. На клеточном уровне первой ступенью действия инсулина является связывание со специфическим рецептором. Инсулиновый рецептор располагается на плазматической мембране клетки, представляет собой тетромерный протеин из семейства тирозин-киназных ферментов, состоящий из двух субъединиц - а и р. Обе эти субъединицы образуются от однократно измененного предшественника (прорецептора), который закодирован единственным геном и состоят из различных аминокислот. Главной функцией а-субъединицы, является подавление киназной активности, представленной в Р-субъединице. При смещении и модифицировании а-субъединицы, в результате протеолиза или какого-либо другого мутагенеза, тирозинкиназная активность органически возрастает. Инсулиновый рецептор функционирует как погранично-мембранный фермент с регуляторной а-субъединицей и каталитической Р-субъединицей. Инсулин связывается с а-субъединицей, в результате чего происходят конформационные изменения в рецепторе и повышение киназной активности в Р-субъединице [16, 56, 71, 185].
Состояние углеводного, липидного и перекисного метаболизма, эндотелиальной функции, гемостазиологических и гемодинамических параметров у пациентов с метаболическим синдромом
Определение фактора Виллебранда в плазме крови проводилось на лазерном анализаторе агрегации «Biola ltd.» при помощи функционального метода, основанного на способности фактора Виллебранда вызывать агглютинацию лиофилизированных тромбоцитов в присутствии антибиотика - ристомицина [69, 131]. Все расчеты проводились автоматически на персональном компьютере с использованием вложенного програмного пакета и реактивов фирмы «Технология-Стандарт» (г. Барнаул).
Вазорегулирующую функцию эндотелия изучали методом визуализации просвета плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения с использованием методики, описанной Celermayer D.S. et al. в модификации Stadler A. et al. [53, 67]. Исследование осуществлялось на аппарате «Vivid-З» (Англия). Считали нормальной реакцией плечевой артерии её дилатацию на фоне реактивной гиперемии более 10% от исходного диаметра [67]. Значения эндотелий-независимой вазодилатации (ЭНЗВД) определяли по аналогичной методике, заменяя пробу с реактивной гиперемией на сублингвальный прием нитроглицерина (500 мг). Метод основан на способности препарата непосредственно влиять на гладкие мышцы сосудов, вызывая тем самым реакцию вазодилатации. Нормальной реакцией считали прирост ЭНВЗД на фоне приема нитроглицерина около 15-19% от исходного диаметра [67]. Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) плазмы крови оценивали по уровню ТБК-продукта - малонового диальдегида (МДА, по Стальной И.Д. и Гаришвили Т.Г. 1977), продуктов липопероксидации (диеновых конъюгатов, кетодиенов и сопряженных триенов, по Волчегорскому И.А. и соавт.,1989) [124].
Активность ферментативного звена антиоксидантной системы оценивали по активности каталазы плазмы крови (Королюк М.А. с соавт.,1988), активности супероксиддисмутазы (СОД, по Дубининой Е.Е. с соавт.,1988) [124].
Агрегационную активность тромбоцитов исследовали по методу С. Ноак и К.К. Wu. АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов изучали на агрегометре "Chronolog-540" (США) по методу Born O Brien (1972) в модификации В.А. Люсова и Ю. Б. Белоусова. Уровень Р-тромбоглобулина определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов "Asserachrom Р-Т6" ("Diagnostica Stago") [69].
Агрегацию и деформируемость эритроцитов рассчитывали по индексу агрегации и их деформируемости, которые определяли путем измерения вязкости крови при скоростях сдвига 20 и 100 1/с на вискозиметре [69].
Исследование уровня фибриногена проводили в бедной тромбоцитами плазме по методу Rutberg на коагулометре фирмы ТЕК-МЕД (Германия) с использованием набора фирмы "Boehringer-Mannheim" [69].
Фибринолитическую активность крови определяли в богатой тромбоцитами плазме по методу Е. Kowalski с оценкой процента растворения эуглобулинового сгустка плазмы крови за два часа [69].
Вязкость крови и плазмы исследовали с помощью ротационного вискозиметра Rotovisco RV-100 (фирма "Haake", ФРГ).
Цитокиновый профиль плазмы крови исследовали по содержанию провоспалительных цитокинов - интерлейкина lb (ИЛ-lb), ИЛ-6, фактора некроза опухолей альфа (TNF-a), противовоспалительных цитокинов - ИЛ-10 и ИЛ-4 проводили методом твердофазового иммуноферментного анализа с применением тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Общий анализ крови, биохимический анализ крови, в том числе содержание АЛТ, ACT, сиаловой кислоты, С-реактивного белка определялись общепринятыми методами [69].
Суточное мониторирование АД проводилось методом автоматического 24-часового мониторирования в свободном двигательном режиме. Использовались портативные мониторы «Spacelabs-5200», позволяющие измерять по осциллометрическому методу и сохранять в памяти величины АД и ЧСС, регистрируемые в течение суток с последующей компьютерной обработкой и представлением готовых протоколов в виде таблиц абсолютных величин и графического изображения суточного профиля АД и ЧСС. Длительность мониторирования составляла 24 часа; частота измерений: днем (8.00-23.00) - каждые 30 минут, ночью (23.00-8.00) - каждые 60 минут.
Во время измерений пациенту рекомендовалось вытянуть вдоль туловища и расслабить руку с манжетой. В период мониторирования исключались интенсивные физические нагрузки. На основе полученных данных проводился анализ мониторирования с вычислением средних величин и показателя «частота повышения АД при мониторировании» ЧПАД. Средние величины АД и ЧСС рассчитывали как за 24 часа, так и за отдельные отрезки времени. По данным мониторирования рассчитывали средний уровень систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы - САДД, ДАДД и САДН, ДАДН соответственно. Стандартные отклонения (СО) за те же временные интервалы использовались для оценки вариабельности АД. Для оценки ЧПАД рассчитывался непараметрический показатель - «индекс времени», для ночного и дневного времени - процент измерений, превышавший уровень 140/90 мм рт.ст. днем и 120/80 мм рт.ст. ночью. Суточный «индекс времени» рассчитывался как отношение суммы произведений дневного индекса на продолжительность дневного периода и ночного индекса времени на продолжительность ночного периода и общей продолжительности суток [29]. Данные о средних уровнях АД в разные периоды мониторирования были сопоставимы с величиной клинического АД, в качестве которого использовалось среднеарифметическое значение, рассчитанное по результатам измерения АД при осмотре в течение 3 дней, предшествовавших суточному мониторированию АД.
Электрокардиография проводилась всем больным при поступлении и в процессе лечения в 12 общепринятых отведениях на аппарате «Cardio Smart Hellige GMBH» (Германия). По данным ЭКГ проводился полный врачебный анализ и давалось подробное заключение, включающее анализ ритма сердца и его нарушений, оценку проводимости, гипертрофических изменений миокарда предсердий и желудочков, характеристику интервалов QT, PQ, смещения переходной зоны, положения электрической оси и позиции сердца. Для анализа применяли традиционные алгоритмы.
Исследование параметров внутрисердечной гемодинамики осуществляли методом эхокардиографии на аппарате «Vivid-З» (Англия) в М-режиме по стандартному протоколу в положении лежа на спине с приподнятым на 30 головным концом или на левом боку по методике, предложенной Американской Ассоциацией кардиологов (1981) с одновременной записью ЭКГ. По данным эхокардиографии рассчитывали конечно-систолический и конечно-диастолический размеры (КСР и КДР) и объемы (КСО и КДО) левого желудочка, фракцию выброса (ФВ), ударный объем (УО) и фракцию систолического укорочения передне-заднего размера левого желудочка (% ds), общее периферическое сосудистое сопротивление, массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) в граммах определяли согласно формуле R. Devereux и соавт. (1984). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывали как соотношение ММЛЖ к росту испытуемого во 2-й степени и выражали в г/м Гипертрофию левого желудочка диагностировали при увеличении толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в конце диастолы более 1,1 см при значениях ИММЛЖ равных или превышающих для мужчин 118 г/м [186].
Эффективность разработанных лечебных программ на основе префомированных и природных лечебных физических факторов у пациентов с метаболическим синдромом
У пациентов с МС выявлено достоверное увеличение как базального уровня глюкозы до 6,39+0,16 ммоль/л (р 0,05), инсулина до 22,44+0,30 мкед/мл (р 0,05), так и их прирост после стандартной нагрузки глюкозой соответственно до 8,21+0,19 ммоль/л и до 38,40+0,35 мкед/мл (р 0,01). Увеличение инсулина не сопровождалось снижением базальной концентрации глюкозы. При этом базальные отношения глюкозы к инсулину соответствовали 0,28+0,03, а индекс инсулинорезистентности - 6,27+0,03.
У пациентов с МС отмечено повышение ИМТ в среднем на 25,9% от нормальных значений соответствующего возраста. При этом значения САД находились в пределах 157+2,02 мм.рт.ст., ДАД - 99+1,0 мм.р.ст., оказавшись в среднем на 24% -30% выше от группы здоровых лиц (р 0,05). ВЭМ проба показала снижение физической работоспособности в среднем на 23% (р 0,05).
На фоне терапии с применением программы на основе ОМТ к базовому комплексу у пациентов ОПа снижение содержания глюкозы натощак составило 15,2% (р 0,05), инсулина -19,6% (р 0,05), С-пептида - 10,8% (р 0,05) от первоначальных значений, при снижении постпрандиальных уровней глюкозы, инсулина, С-пептида соответственно на 12,9% (р 0,05), на 24,2%, на 10,2% (р 0,05). При этом выявлено достоверное увеличение соотношения глюкоза/инсулин на 7,1% (р 0,05) (Таблица 22).
Коэффициенты отношения базальных и постпрандиальных уровней глюкозы к инсулину в исследуемых группах достоверно повышаются с преимуществом у пациентов, принимающих ОМТ, сероводородные ванны и питьевую минеральную воду.
Через 6 месяцев отмечается сохранение полученных результатов курса терапии в отношении показателей углеводного обмена с наибольшим эффектом у пациентов на фоне сочетанного воздействия ОМТ с процедурами СВ и приемом MB. Динамика параметров углеводного обмена в группе контроля на фоне стандартной базовой терапии носила несущественный характер (Рисунок 15).
У пациентов ОГ2а группы с использованием программы на основе гипокситерапии в гипобарокамере дополнительно к базовой терапии, отмечено значимое снижение уровня глюкозы натощак, инсулина, С-пептида на 15,9% (р 0,05), на 20,8% (р 0,05) и на 13,2% (р 0,05) соответственно при аналогичных сдвигах постпрандиальных уровней на 12,0%(р 0,05), на 25,6%(р 0,05), на 7,6% (р 0,05) с увеличением соотношения глюкоза/инсулин на 7,1% (р 0,05). Такие результаты свидетельствуют о существенном воздействии сеансов гипобаротерапии на углеводный метаболизм (Таблица 23).
При применении программы с сочетанием процедур гипобаротерапии с сульфидными ваннами и приемом MB (ОГ26), выявлено снижение уровня глюкозы натощак на 18,3% (р 0,05), ИРИ - на 28,8% (р 0,05), при аналогичной динамике постпрандиальных уровней глюкозы и ИРИ на 20,5%
Коэффициенты отношения базальных и постпрандиальных уровней глюкозы к инсулину в исследуемых группах значимо повышаются с преимуществом у пациентов, принимающих сочетанную терапию - ГБТ с процедурами СВ и приемом MB. (Таблица 23).
Через 6 месяцев отмечается сохранение полученных результатов в отношении показателей углеводного обмена с наибольшим эффектом у лиц, принимавших сеансы гипобаротерапии в сочетании с сульфидными ваннами и приемом питьевой MB (Рисунок 16).
У пациентов ОГЗа проведенные сеансы плазмафереза благоприятно отражаются на содержании глюкозы, инсулина и С-пептида с улучшением соотношения их базальных и постпрандиальных уровней. Динамика уровня глюкозы, С-пептида на фоне программы с ПА более значима в сторону снижения, чем при программах на основе гипобаротерапии и магнитотерапии. Исходно увеличенное содержание глюкозы у пациентов с МС у данной группы постепенно снижалось и приблизилось к уровню здоровых через 3 процедуры ПА.
При этом отмечено более выраженное снижение базального и постпрандиального уровней ИРИ, чем у предыдущих групп. Уровень ИРИ базального на фоне программы с ПА достоверно снижается на 38,6%(р 0,01), постпрандиального ИРИ - на 46,5 % (р 0,01) от исходных значений (Таблица 24).
Курс терапии с использованием программы с ПА способствовал достоверному снижению уровня глюкозы как базального, так и постпрандиального соответственно на 22,9 % (р 0,01) и 33,6 % (р 0,05). При сочетании ПА с сульфидными минеральными ваннами и питьем MB выявлено снижение базального уровня глюкозы на 25,9 % (р 0,01), постпрандиального уровня глюкозы на 38,4 % (р 0,01) от исходных значений с возрастанием соотношения глюкоза/инсулин на 57,1% (р 0,01) (Таблица 24).
Обсуждение результатов исследования
Наблюдения через 6 месяцев показали, что результаты курсовой терапии с использованием разработанных программ в отношении гемостазиологических параметров сохраняются во всех группах с их тенденцией к возврату к исходным значениям. Более пролонгированный эффект имеют программы на основе сочетанного воздействия физических факторов.
Проведенный корреляционный анализ в динамике курса терапии и дальнейшего наблюдения позволил выявить взаимосвязи между ХС ЛПНП и ИДЭ (г=-0,58, р 0,05), ТГ и ИАЭ (г=+0,81, р 0,001), ТГ и ИДЭ (г=-0,82, р 0,05), фибриногеном и ИАЭ(г=-0,78, р 0,001), фибриногеном и ИДЭ (г=+0,79, р 0,05),между ХС ЛПНП и фибриногеном (г=+0,54, р 0,05), ХС ЛПНП и АДФ-индуцированной AT (г=+0,68, р 0,05), ОХС и ФАК (г=-0,47, р 0,05).
Таким образом, лечебные программы на основе немедикаментозных технологии - магнитотерапии, гипокситерапии в гипобаротерапии, плазмафереза, сульфидных ванн, приема минеральных вод и физических нагрузок совместно с базовой стандартной терапией способствуют достоверному улучшению гемостазиологических показателей у пациентов МС, улучшают микрореологические свойства, повышают антиагрегантные и уменьшают проагрегантные качества крови, предотвращая возможные сердечно-сосудистые осложнения. При этом существенно эффективными оказались программы на основе сочетанного воздействия лечебных физических факторов.
Анализ показателей цитокинового профиля показал стабилизацию параметров на фоне проводимой терапии. К концу курса терапии у лиц ОПа на фоне программы с ОМТ отмечается возрастание уровня противовоспалительного цитокина-ИЛ-10 на 9,3% (р 0,05) при увеличении на 13,9% (р 0,05) у пациентов ОПб группы. Динамика уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 оказалась более выраженной с возрастанием у пациентов 1а группы на 12,5%(р 0,05), у ОПб группы-на 22,9% (р 0,05) от исходных значений при наличии значимой разницы с группой контроля (р 0,05) (Таблица 35).
Изменения уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-ір, ФНО-а) на фоне разработанных программ менее значимы, но статистически достоверны в сторону их снижения. У пациентов ОПа группы отмечено уменьшение уровня ИЛ-6 на 13,7% (р 0,05), ОПб группы- на 21,1% (р 0,01) по сравнению с исходными значениями при наличии достоверной разницы с группой контроля (р 0,05).
Выявлено снижение уровня ИЛ-ір на 9,6% (р 0,05) и на 13,3% (р 0,05) от исходных значений соответственно у пациентов 1а и 16 групп.
Динамика уровня ФНО-а на фоне ОМТ характеризуется его снижением на 8,7% (р 0,05) и на 12,8% (р 0,05) у лиц ОПа и ОПб групп, при наличии статистически значимых изменений с группой контроля (р 0,05).
У пациентов ОГ2а и ОГ26 групп отмечается более значимые изменения параметров цитокинового статуса с существенным уменьшением уровня провоспалительного звена при возрастании противовоспалительных цитокинов. Уровень ИЛ-10 у пациентов ОГ2а группы при этом возрастает на 13,2 % (р 0,05) при увеличении на 18,5% (р 0,05) у пациентов ОГ26 группы с сохранением эффектов и через 6 месяцев после курса терапии.
На фоне программы на основе гипокситерапии в гипобарокамере и ее сочетания с приемом MB уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 возрастает на 22,9% (р 0,05) и на 36,1% (р 0,05) соответственно при наличии статистически значимых изменений с группой контроля (р 0,05).
Отмечено более существенное снижение уровня ИЛ-6 на фоне гипобаротерапии по сравнению с сеансами магнитотерапии. У пациентов ОГ2а группы снижение ИЛ-6 составляет 27,3% (р 0,001), ОГ26 группы -48,6% (р 0,001) по сравнению с исходными данными.
Уровень ИЛ-ір у пациентов ОГ2а группы ниже исходных на 14,8% (р 0,05), ОГ26 группы -на 25,9%(р 0,001). Значения ФНО-а соответственно снижаются на 16,6%(р 0,05) и на 24,3% (р 0,05) от исходных значений, при наличии достоверной разницы с группой контроля (р 0,05).
На фоне программы на основе плазмафереза отмечается существенная динамика провоспалительных цитокинов в сторону их снижения и возрастания противовоспалительных. К концу курса лечения у лиц ОГЗа группы отмечается возрастание уровня ИЛ-10 на 41,9% (р 0,05), ИЛ-4 - на 70,8% (р 0,05) с усилением эффектов на фоне сочетания плазмафереза с питьем MB и сульфидными ваннами - соответственно на 73,5% (р 0,05) и на 84,7%(р 0,05) с наличием достоверной разницы с данными предыдущих групп и группой контроля (р 0,05).
Содержание ИЛ-6, ИЛ-ір, ФНО-а на фоне программы с плазмаферезом у лиц ОГЗа группы снижается соответственно на 36,2%(р 0,05), на 28,3% (р 0,05) и на 25,6% (р 0,05) от исходных значений и достоверно отличаются от динамики аналогичных параметров при использовании программ с ОМТ и гипобаротерапии и контрольной группы(р 0,05). Приближение изучаемых параметров к уровню здоровых наблюдается при сочетании плазмафереза с сеансами сульфидных ванн и приемом питьевой MB с уменьшением уровня ИЛ-6, ИЛ-ір, ФНО-а соответственно на 61,1% (р 0,05), на 40,1% (р 0,05), на 39,1% (р 0,05), что существенно значимо по сравнению с результатами предыдущих групп (р 0,05).