Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12 - 38
1.1. Клинико-патогенетические аспекты течения хронического холецистита ассоциированного с метаболическим синдромом 12-19
1.2. Восстановительное лечение заболеваний желчевыводящих путей на этапе санаторно-курортного лечения 19-30
1.3. Немедикаментозные методы лечения метаболического синдрома на этапе санаторно-курортного лечения 30-38
Глава 2. Материалы, методы исследования и лечения 39 - 52
2.1. Объект исследования 39 - 43
2.1.1 Характеристика обследованного контингента 42 - 43
2.2. Материал исследования 43 - 44
2.3. Методы исследования 44 - 49
2.3.1. Общеклинические методы исследования 44 - 46
2.3.2. Клинико-лабораторные методы исследования 46 - 47
2.3.3. Клинико-функциональные методы исследования 47 - 49
2.4. Специальные методы исследования 49
2.5. Методы восстановительного лечения 49 - 52
2.6. Методы оценки отдаленных результатов лечения 52
2.7. Методы статистической обработки данных 52
Глава 3. Обоснование оптимизации санаторно-курортного лечения больных с коморбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома 53 - 77
3.1. Ретроспективный анализ частоты встречаемости метаболического синдрома и оценка эффективности санаторного лечения больных с коморбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома 53 - 60
3.2.Особенности клинико-метаболического статуса и внутрипе-ченочной гемодинамики у больных с коморбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома 60 - 61
3.2.1. Клинико-функциональная характеристика больных с ко-морбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома 61 - 69
3.2.2. Состояние внутрипеченочной гемодинамики у больных с коморбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома 69 - 70
3.2.3. Характеристика состава жирных кислот эритроцитов у больных с коморбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома 72 - 76
Глава 4. Эффективность применения синусоидальных модулированных токов и левокарнитина при санаторно-курортном лечении больных с коморбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома 77 - 96
4.1. Оценка действия комплексного применения синусоидальных модулированных токов и левокарнитина на клинико-функциональные и метаболические показатели у больных хроническим бескаменным холециститом сочетанным с метаболическим синдромом 78 - 87
4.2.Оценка действия комплексного санаторно-курортного лечения на гемодинамику печени у больных с коморбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома 88 - 92
4.3. Оценка отдаленных результатов эффективности комплексного санаторно-курортного лечения больных с коморбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома 92 - 96
Обсуждение результатов 97 - 111
Выводы 112 - 114
Практические рекомендации 114
Список литературы 115 - 134
- Восстановительное лечение заболеваний желчевыводящих путей на этапе санаторно-курортного лечения
- Ретроспективный анализ частоты встречаемости метаболического синдрома и оценка эффективности санаторного лечения больных с коморбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома
- Характеристика состава жирных кислот эритроцитов у больных с коморбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома
- Оценка отдаленных результатов эффективности комплексного санаторно-курортного лечения больных с коморбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома
Восстановительное лечение заболеваний желчевыводящих путей на этапе санаторно-курортного лечения
Многогранность патогенетических механизмов при развитии хронического холецистита, недостаточная эффективность стандартных методов лечения, растущая аллергизация населения и неблагоприятное влияние длительной лекарственной нагрузки на организм придают особую актуальность дальнейшему совершенствованию способов восстановительного лечения ХХ. В связи с этим особого внимания заслуживает дальнейший поиск и разработка новых эффективных методов лечения моторных, функциональных, метаболических и гемодинамических нарушений при патологии гепатобилиарной системы.
Технологии восстановительного лечения преимущественно используются на этапе санаторно-курортного лечения и включают использование ле чебного питания, природных и преформированных лечебных факторов, применении средств аппаратной физиотерапии [24, 38, 49, 83, 104]. Этому способствует широкое признание современной концепции о преимущественно немедикаментозной терапии и профилактике многих хронических заболеваний в связи с множеством побочных эффектов фармпрепаратов, необоснованной по-липрагмазией и дороговизной лечения [103].
Подтверждено многостороннее действие методов лечения с использованием природных и преформированных лечебных факторов на организм человека; они приобретают особое значение в период реабилитации больных, когда необходимо активизировать процесс адаптации к новым условиям функционирования организма. Они оказывают благоприятное действие на основной патологический процесс, способствуют улучшению функционального состояния организма, сокращению числа рецидивов заболевания и восстановлению трудоспособности больных [47, 64, 121-123].
Основным принципом восстановительного лечения некалькулёзных холециститов и дискинезий билиарной системы является комплексность лечения. Этим больным необходимо соблюдать режимные мероприятия (полноценный отдых, исключение физических нагрузок), придерживаться рациональной диетотерапии. В комплексе лечения: лечебная физкультура, массаж, питьевые минеральные воды, бальнеологические методы и методы аппаратной физиотерапии. Обязательна лекарственная антибактериальная и неспецифическая противовоспалительная терапия, средства, нормализующие функции центральной нервной системы (в том числе бальнеологическими и физиотерапевтическими методами лечения). Необходимы мероприятия по нормализации двигательной функции билиарной системы и по устранению причин дискинезий – пищевой аллергии, органической патологии холедоходуодено-панкреатической зоны (аномалий развития желчного пузыря и желчевыводя-щих путей, желчнокаменной болезни, хронического холецистита, дуоденита, язвенной болезни 12-перстной кишки, хронического панкреатита). Естественно, что в реализации этого принципа должны применяться наиболее эффективные методы физиотерапии. Значение естественных и пре-формированных факторов в общей системе восстановительной медицины (профилактических, лечебных, реабилитационных мероприятиях) неуклонно возрастает. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются желчнокаменная болезнь при частых и длительных тяжёлых приступах, протекающих с нарушением оттока желчи или признаками активной инфекции, эмпиемы желчного пузыря. При этом не имеет значения – мелкие множественные конкременты или это крупный единичный конкремент [58, 104].
Базисным методом всех реабилитационных мероприятий больных хроническим холециститом является лечебное питание [62, 87, 88, 135]. Его целевое значение – нормализация функции ЖП и ЖВП, холестеринового, жирового обмена, стимуляция желчеотделения и нормализация моторно-эвакуато-рной функции. Для этой категории больных показана диета №5 по Певзнеру. Энергетическая ценность диеты – 2500-2900 ккал; белки – 90-100 г (60% - животного происхождения), жиры – 80-100 г (30% - растительные), углеводы – 350-400 г, натрия хлорида – 10 г, свободной жидкости – 1,8-2,5 л. которая основана на следующих принципах: частое (4-6 раз в день). Основным принципом диеты является дробное питание не реже 4-5 раз в сутки; включение в рацион дополнительных источников растительной клетчатки; увеличение содержания растительного масла (оливковое, подсолнечное, кукурузное, соевое) до 50% от всех жиров; ограничение острой, соленой, жареной пищи.
Большое значение следует уделять характеру питания больных с дисфункцией желчевыводящих путей (ЖВП), так как налаживание правильного питания в соответствии с типом нарушений моторной функции способствует стимуляции желчеотделения, формированию стабильного пищевого поведения пациента, что является решающим фактором в реабилитации больных с функциональными расстройствами ЖВП. Патогенетически обоснованным компонентом лечебно-оздоровительных мероприятий на этапе восстановительного лечения является бальнеотерапия, а именно курсовой прием питьевых минеральных вод. Минеральные лечебные воды оказывают разностороннее влияние на организм человека. При этом имеет место мобилизация регулирующих систем (нервной, эндокринной), активирование обменных процессов. Питьевые минеральные воды воздействуют на нервные окончания, расположенные в слизистой оболочке начальных отделов желудочно-кишечного тракта, влияя, таким образом, на секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта [23, 104, 105, 114, 126, 129]. Применяют гидрокарбонатные воды с различным катионным составом (натриевые, натриево-кальциевые, сульфатно-магниево-натриево-кальциевые, хлоридно-сульфатные и сульфатно-хлоридные с наличием катионов магния, кальция и натрия).
Являясь мощным гидрохолеретиком, курсовой приём минеральной воды стимулирует процессы желчеобразования и желчеотделения, в зависимости от лечебной методики оказывает антиспастическое действие, усиливает двигательную активность желчного пузыря и желчевыводящих путей, создаёт возможность для удаления имеющейся в них микрофлоры и продуктов воспаления (слизь, клеточный детрит). Всё это позволяет уменьшить активность воспалительного процесса и достичь стойкого и длительного терапевтического эффекта. Принятые внутрь минеральные воды в той или иной степени устраняют нарушения физических свойств и химического состава желчи: происходит разжижение, снижается вязкость, увеличивается щелочность и повышается относительная плотность, в том числе за счёт увеличения концентрации желчного пигмента – билирубина. эффективность применения питьевых минеральных вод зависит от её химического состава.
Ионы хлора стимулируют желчегонную функцию печени, повышают интенсивность гликолиза и липолиза, снижают проницаемость плазмолеммы эритроцитов. Сульфатные ионы стимулируют тонус мышц желчного пузыря и расслабляют сфинктеры желчных путей (Люткенса и Одди), что ускоряет движение желчи из печени в 12- перстную кишку. Ионы кальция и магния (в сочетании с сульфидными ионами) активируют микросомальную энзимную систему печени, уплотняют сосудистую стенку, уменьшают содержание внутриклеточной воды и слизи при сопутствующем воспалении стенок желчного пузыря, желчевыводящих протоков и 12-перстной кишки. Кроме того, нафтены, гумины, битумы и феномы, содержащиеся в минеральной воде, стимулируют детоксикационные реакции. Нагревание минеральной воды усиливает физиологическое действие ионов и, оказывая спазмолитическое действие, повышает желчепродукцию и желчеотделение [38, 57, 58, 74, 104].
При хронических заболеваниях печени и ЖВП применяют в основном сульфатные воды, поскольку они обладают наиболее выраженным холерети-ческим и холекинетическим действием. Внутренний прием минеральной воды способствует улучшению физико-химических свойств желчи (уменьшению вязкости, концентрации ее компонентов, увеличению их растворимости, содержания желчных кислот, холатохолестеринового коэффициента), а также основных функций печени (углеводной, белковообразовательной, антитоксической, пигментной и др.).
При заболеваниях ЖП минеральная вода, поступая в двенадцатиперстную кишку, вызывает пузырный рефлекс, выражающийся в сокращении желчного пузыря и в усилении перистальтики желчевыводящих путей. Это способствует лучшему опорожнению желчного пузыря и улучшению поступления желчи в кишечник. В этих условиях создаются благоприятные условия для ликвидации застоя и воспалительных явлений в ЖП. Минеральная вода при гипокинетической дискинезии стимулирует моторику ЖВП, а при гиперкинетической дискинезии наблюдается умеренно выраженный эффект расслабления мышечной стенки ЖП. Степень выраженности желчегонного эффекта зависит не только от химических особенностей, но и от физических свойств минеральных вод (степени минерализации, температуры). Реакция организма также зависит как от применяемых питьевых режимов, так и от патофизиологических особенностей органов билиарной системы (характер и степень выраженности дискинезии, наличие воспалительного отека в стенке желчного пузыря, физико-химические особенности желчи). Минеральную воду при заболеваниях печени и желчевыводящих путей принимают 3-4 раза в день. Температура воды должна быть 35-45С. Время приема и способ приема зависят от состояния секреторной функции желудка [58].
Ретроспективный анализ частоты встречаемости метаболического синдрома и оценка эффективности санаторного лечения больных с коморбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома
«Санаторий «Приморье» МВД России» расположен в курортной зоне г. Владивостока, которая пролегает вдоль восточного побережья Амурского залива (Японское море). Природными лечебными факторами являются климат морского побережья и сульфидная иловая грязь. Статус курортной зоны утвержден постановлением Совета Министров РСФСР от 06.01.1971 №11 "Об утверждении перечня курортов РСФСР, имеющих республиканское значение". «Санаторий «Приморье» МВД России» функционирует с 1932 г. Сегодня это многопрофильная круглогодичная здравница с современной лечебной базой.
В работе проведен анализ историй болезней пациентов, получавших лечение в «Санатории «Приморье» МВД России» за период с 2012 по 2014 гг. За трехлетний период количество пациентов, получавших лечение в санатории, составило 14797 человек в возрасте от 20 до 60 лет. При этом в 2012 г. санаторно-курортное лечение получили 4618 пациентов, в 2013 г. – 5063 пациентов и в 2014 г. – 5116 пациентов. Из общего количества пациентов за анализируемый период по поводу хронического бескаменного холецистита (ХБХ) в «Санатории «Приморье» МВД России» получили лечение 2677 пациентов (18,1 %), из них 830 чел. – в 2012 г., 937 чел. – в 2013 г и 910 чел. – в 2014 г.
При анализе частоты встречаемости различных компонентов МС у пациентов с ХБХ абдоминальное ожирение выявлено у 1874 человек (70 %) (рис.3.1). Ожирение относится к основным диагностическим критериям МС и по частоте встречаемости у пациентов с ХБХ занимает лидирующую позицию. Среди пролеченных в санатории пациентов с ХБХ артериальная гипертензия диагностирована у 1422 (53,1 %) пациентов. Липидные компоненты МС (повышенный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности, триглице-ридов, снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности) диагностировали более чем у половины обследованного контингента в 68,4 % случаев (1831 пациент). Гипергликемия имела место в 27,3 % случаев (730 пациентов).
В соответствии с действующими рекомендациями МС диагностируется при наличии абдоминального ожирения и двух дополнительных критериев. В проведенном нами ретроспективном исследовании МС выявлен у 42,7 % пациентов с ХБХ (1143 человек).
Кроме этого следует отметить, что за анализируемый трехлетний период количество пациентов с коморбидным течением ХБХ и МС увеличилось. Если в 2013 году число таких пациентов составляло 39,6%, то в 2015 году – 45,4%, соответственно (табл.3.1).
Таким образом, среди пациентов, поступающих на санаторно-курортное лечение по поводу ХБХ, почти у каждого второго встречается МС.
Для анализа эффективности санаторно-курортного лечения по поводу хронического холецистита были отобраны 268 историй болезни пациентов с хроническим бескаменным холециститом, из них истории 132-х пациентов с ХБХ и МС и 136 пациентов с ХБХ, не имевших компонентов МС. Все пациенты получили лечебный комплекс в соответствии со стандартом санаторно-курортного лечения больных с болезнями печени, желчного пузыря, желчевы-водящих путей и поджелудочной железы (Приказ МЗ РФ №277 от 23.11.2004 и №1664н от 27.12.2011).
Ретроспективная оценка эффективности восстановительного лечения больных ХБХ проводилась с учетом анализа клинических и параклинических показателей. При этом под оценкой «значительное улучшение» понималось полное исчезновение всех субъективных и объективных признаков, нормализация большинства клинических, функциональных и лабораторных показателей, «улучшение» означало благоприятную динамику большинства из них. Оценка «без перемен» ставилась в тех случаях, когда не обнаруживалось положительной динамики течения патологического процесса. Оценкой «ухудшение» характеризовали случаи, когда происходило ухудшение показателей функционального состояния гепатобилиарной или других функциональных систем организма, прежде всего сердечно-сосудистой.
Результаты ретроспективного анализа свидетельствовали, что все пациенты к концу лечения в санатории отмечали улучшение общего самочувствия, повышение работоспособности. В обеих группах оцениваемых историй болезни в большинстве случаев была зарегистрирована положительная динамика клинических симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта. Пациенты, имевшие при поступлении в санаторий слабо выраженный болевой синдром, на 7-8 день отмечали его регресс. У пациентов с коморбидным течением ХБХ и МС в единичных случаях сохранялась болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря и в эпигастральной области.
При анализе динамики лабораторных показателей функционального состояния гепатобилиарной системы в обеих группах было выявлено снижение активности трансаминаз (табл.3.2). Надо отметить, что при поступлении на санаторное лечение у 5 человек с изолированным ХБХ были выявлены изменения, свидетельствующие об умеренно выраженном синдроме мезинхималь-ного воспаления (АлАТ 0,90±0,03 мкмоль/лч; АсАТ 0,87±0,04 мкмоль/лч; общий билирубин 25,20±1,40 мкмоль/л). После курса восстановительного лечения показатели активности АлАТ и АсАТ у этих пациентов уменьшились в 1,7 и 1,8 раз соответственно (р 0,01), уровень общего билирубина снизился на 36,7% (р 0,01). К концу санаторно-курортного лечения значения этих показателей не отличались от референтных значений.
Оценивая динамику лабораторных показателей по группе пациентов с коморбиным течением ХБХ и МС было выявлено, что изменения функциональных проб печени имели 27 человек, у которых к концу санаторного лечения так же наблюдалась положительная динамика данных показателей. Активность АлАТ уменьшилась с 0,94±0,05 до 0,78±0,04 мкмоль/лч (р 0,01), АсАТ – с 0,63±0,01 мкмоль/лч до 0,51±0,04 мкмоль/лч (р 0,01). Содержание общего билирубина, составлявшее при поступлении на лечение у этих пациентов 22,40±0,92 мкмоль/л, к концу курса лечения нормализовалось (16,67±0,98 мкмоль/л). Улучшение показателей функционального состояния печени на фоне проводимого лечения свидетельствовало о регрессе мезенхимально-воспалительного синдрома.
Однако на фоне общей положительной клинико-функциональной динамике по группе пациентов с коморбиным течением ХБХ и МС значимой динамики компонентов МС у пациентов с ХБХ не выявлено. Так, к концу курса лечения в санатории снижение избыточной массы тела было статистически незначимо (1-2 кг). Соответственно индекс Кетле и объем талии незначительно отличались от исходных значений. По результатам анализа историй болезни этих пациентов выявлено, что у 42% больных на протяжении лечения наблюдались колебания АД, к концу курса сохранялись повышенные уровни систолического АД (149,09±1,7 мм рт.ст., p 0,001) и диастолического АД (92,72±1,1 мм рт.ст., p 0,001). Статистически значимо уменьшилось содержание ОХС в сыворотке крови больных ХБХ и МС (9%, p 0,01), однако не достигло нормальных значений (табл. 3.2). Оставалось повышенным содержание ХС ЛПНП. Отмечено тенденция снижения содержания ХС ЛПВП (р 0,05).
Важное место в патогенезе хронического холецистита отводится физико-химическим свойствам желчи, зависящим от соотношения липидов и желчных кислот (табл. 3.2). При биохимическом исследовании желчи установлено, что в пузырной желчи у больных обеих групп показатели концентрации желчных кислот были ниже нормальных значений. При этом в группе ХБХ и МС уровень СЖК был ниже в 2 раза (р 0,05) относительно группы с ХБХ. К уменьшению пула желчных кислот в пузырной порции приводит нарушение процессов желчеобразования, а также интестинального транзита желчных кислот, связанного с уменьшением объема выделяемой желчи, её застоем и умеренными воспалительными процессами в ЖП. В свою очередь, застой желчи в ЖП создает условия для агломерации её компонентов, нуклеации и прогрес-сирования заболевания. Насыщение желчи ХС и коллоидную стабильность оценивали по холато-холестериновому индексу (ХХИ), который был у пациентов с коморбидным течением ХБХ был ниже в 2,8 раза (р 0,05) относительно контрольной группы и 1,8 раза (р 0,05) относительно группы с изолированным ХБХ
Важно отметить, что наличие метаболического синдрома усугубляет течение ХБХ, что убедительно подтверждается более низкими значениями ХХИ. Более того, повышение литогенности желчи прямо коррелировало с увеличением индекса инсулинорезистентности (r = +0,59; p 0,01).
При обобщении результатов ретроспективного анализа установлено, что клиническая эффективность лечения больных ХБХ ассоциированном с МС была ниже (рис. 3.3).
Характеристика состава жирных кислот эритроцитов у больных с коморбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома
Выявленные у больных ХБХ в сочетании с МС изменения показателей основных видов обмена могут быть обусловлены как нарушением функционального состояния гепатобилиарной системы в целом, так и реорганизацией клеточной мембраны гепатоцитов в частности.
В настоящем исследовании проанализирован состав свободных жирных кислот (СЖК) в плазме и жирных кислот (ЖК) липидов эритроцитов крови у больных ХБХ в сочетании с МС. Данный фрагмент исследования выполнен на базе лаборатории сравнительной биохимии ФГБУН «Национального научного центра морской биологии» Дальневосточного отделения Российской академии наук. Качественный состав СЖК плазмы у обследованных представлен 31 компонентом индивидуальных жирных кислот с длиной углеродной цепи от С12 до С24, как с четным, так и нечетным числом углеродных атомов, нормального и изостроения, насыщенных, моноеновых и полиеновых (табл. 3.10). Так, на 34% снизилось относительное содержание миристиновой (14:0) (р 0,01), на 50% – пентадекановой (15:0) (р 0,001), на 47% – стеариновой (18:0) (р 0,001) кислот. Среди моноеновых кислот увеличивалось содержание олеиновой кислоты (18:1n9) в 4,8 раза (р 0,001), не идентифицировалась гептадеканомоноеновая кислота (17:1). На фоне снижения относительного количества насыщенных СЖК увеличивалось содержание полиненасыщенных. Доли линолевой (18:2n6) и -линоленовой (18:3n3) увеличивались в 2 и 1,6 раза (р 0,01) соответственно. Наблюдалось повышение дигомо--лино-леновой кислоты и ее метаболита – арахидоновой (20:4n6) (р 0,001). Значительное увеличение кислот из семейства n6 закономерно приводило к повышение суммарного показателя n6 ПНЖК (в 2,5 раза; р 0,001).
Интегральным показателем изменений в ряду ЖК является индекс ненасыщенности, рассчитанный как сумма произведений количества двойных связей в каждой ЖК на ее относительное процентное содержание. Его величина у больных ХБХ в сочетании с МС была выше в 2 раза (р 0,001) по сравнению с контрольной группой.
При анализе состава ЖК липидов эритроцитов выделено 37 индивидуальных жирных кислот насыщенных, моноеновых и полиеновых, нормального и изостроения с длиной цепи от С12 до С22, как с четным так и нечетным числом углеродных атомов (табл. 3.11).
В количественном составе ЖК липидов эритроцитов обследованных больных ХБХ в сочетании с МС выявлены значительные изменения относительно контрольной группы. Наблюдалось накопление насыщенной миристи-новой кислоты (14:0), содержание которой увеличивалось по сравнению с группой контроля на 27% (р 0,05).
Анализ количественного состава СЖК показал, что у пациентов с ХБХ в сочетании с МС по сравнению с контрольной группой наблюдается снижение уровней отдельных насыщенных ЖК. Модификация состава ненасыщенных жирных кислот липидов эритроцитов характеризовалась снижением мо-ноеновых (16:1n7, 17:1,) и полиненасыщенных (18:3n3, 20:5n3, 22:4n6) ЖК. Отсюда следует, что при ХБХ в сочетании с МС в клетках крови формируется дефицит физиологически важных полиненасыщенных жирных кислот на фоне накопления насыщенных.
Полученные результаты исследования свидетельствуют, что у больных ХБХ в сочетании с МС изменения в составе СЖК плазмы крови достаточно выражены, проявляющиеся накоплением полиненасыщенных жирных кислот при уменьшении доли насыщенных ЖК. Причиной такой модификации состава ЖК может быть нарушение переноса в крови и поглощение клетками ЖК в составе липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
Известно, что клетки поглощают ПНЖК только в форме эфиров ХС путем рецепторного эндоцитоза апоВ-100. Так как основными переносчиками ПНЖК к клеткам являются ЛПНП, то накопление в плазме крови ХС, ХС ЛПНП, является диагностическим показателем, который косвенно, но достоверно отражает нарушения переноса в составе ЛП и поглощение клетками ПНЖК. Следствием этих процессов может стать выраженный дефицит в клетках эссенциальных полиеновых кислот. Эндогенный недостаток в клетках ПНЖК приводит к изменению жирнокислотного состава фосфолипидов и физико-химических свойств плазматических мембран, понижению жидкостно-сти, нарушению функционирования рецепторов и транспортных систем. Подтверждением этого явились результаты о жирнокислотном составе липидов эритроцитов у больных ХБХ сочетанным с МС.
Таким образом, у больных ХБХ в сочетании с МС наблюдается существенная модификация состава свободных жирных кислот плазмы и мембранных жирных кислот клеток крови, что необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий.
Обобщая представленные данные можно заключить, что при ХБХ ассоциированным с МС на фоне характерных изменений содержания сывороточных липидов, показателей углеводного обмена имеют место и другие метаболические изменения (диспротеинемия), а так же нарушение гемодинамика печени в виде снижения кровенаполнения печени, гипертонуса артериальных и венозных сосудов. Наличие синдромов цитолиза и холестаза у больных бескаменным холециститом указывают на участие печени в патологическом процессе, что позволяет говорить о системности повреждения гепатобилиарной системы при сочетанном течение ХБХ и МС. Развитие МС у больных ХБХ приводит к модификации липидного биослоя клеточных мембран, что обуславливает изменениям функциональных свойств гепатоцитов.
Выявленные особенности метаболических и гемодинамических нарушений необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий при хроническом бескаменном холецистите в сочетании с МС.
Оценка отдаленных результатов эффективности комплексного санаторно-курортного лечения больных с коморбидным течением хронического бескаменного холецистита и метаболического синдрома
Эффективность санаторно-курортного лечения в соответствии с принципами доказательной медицины должна оцениваться на основе не только непосредственных, но и отдаленных терапевтических результатах. Определение отдаленных результатов санаторно-курортного лечения является одним из важных критериев оценки эффективности проведенного лечения, дает возможность выявить стойкость и продолжительность лечебного эффекта применяемых методов.
Катамнестические данные изучались методом анкетирования через 12 месяцев после курса санаторно-курортного лечения. Анкеты рассылались как пациентам, так и их лечащим врачам, что позволило объективизировать оценку состояния больных. Проводили выкопировку сведений из учетной медицинской документации при повторном поступлении пациентов в санаторий.
Отдаленные результаты санаторно-курортного лечения проанализированы у 58 пациентов, что составило 60,4% от общей выборки. Из них стойкость лечебного эффекта у 13 человек оценивали при повторном поступлении в санаторий «Приморье», на вопросы анкеты ответили 45 чел.
С учетом полученного санаторно-курортного комплекса пациенты распределись следующим образом
1-я группа (контрольная) – 17 пациентов получали стандартное санаторно-курортное лечение;
2-я группа (сравнения) – 20 пациентов дополнительно получали СМТ на область печени;
3-я группа (сравнения) – 21 пациент получали санаторно-курортный комплекс и СМТ в комплексе с левокарнитином.
При анализе отдаленных результатов лечения в основной группе было отмечено более существенное уменьшение интенсивности проявлений основных клинических симптомов холецистита (табл. 4.9). Выраженность болевого синдрома в 3-й группе была снижена на 56,1% (р 0,01), тогда как во 2-й группе сравнения – на 34%, в группе контроля – на 15,5%. Интенсивность диспепсического синдрома у пациентов 3-й группы уменьшилась на 49,2%.
У пациентов 2-й группы, получавших СМТ, и 1-й группы, получавших стандартный санаторно-курортный комплекс, степень снижения диспепсического синдрома была существенно меньше, составив 27% и 11% соответственно. Во всех группах наблюдалось уменьшение проявлений астено-невротического синдрома: в 3-й группе – на 44,5%, во 2-й группе сравнения – на 39%, контроля – 32,2 %. Важно отметить, что все пациенты основной группы, получавшие комплекс с СМТ и левокарнитином, успешно контролировали вес тела.
Соотношение ОТ/ОБ статистически значимо снизилось только в 3-й группе, достигнув нормальных значений (ОТ/ОБ в норме менее 0,9 у мужчин, 0,85 у женщин). Динамика коэффициента абдоминального жироотложения (ОТ/ОБ) свидетельствовала о снижении абдоминального жироотложения в основной группе.
В послекурортном периоде в течение года у большей части пациентов 3-й группы (61,9%) обострений заболевания не наблюдалось (табл. 4.10). Тогда как во 2-й группе сравнения и контроля количество таких пациентов было значительно меньше и составило 55% и 41,2% соответственно (р 0,05).
Существенно, что у 38,1% больных основной группы обострение было один раз в год, длительность которого преимущественно не превышало одну неделю. Число больных, нуждающихся в больничном листе, после санаторно-курортного лечения в основной группе было меньше в 3,7 и 1,6 раза по сравнению с группой контроля и сравнения соответственно. Показатель госпитализации подтверждал преимущество комплекса, включавшего СМТ с левока-рнитином. Количество больных, лечившихся в стационаре в течение года после санаторно-курортного лечения, было меньше в основной группе в 2,45 (группа контроля) и 2,1 (группа сравнения) раза. Проведенный сравнительный анализ отдаленных результатов свидетельствует о том, что комплексное применение СМТ и левокарнитина оказалось эффективнее при санаторно-курортном лечении пациентов ХБХ в сочетании с МС. Количество и длительность обострений заболевания в основной группе уменьшилось в 1,5 - 2 раза, частота госпитализации в 2,5 раза.