Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Этиопатогенетические аспекты натальной травмы ШОП 11
1.3. Современные методы лечения детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII 18
1.3.1. Медикаментозное лечение натальной травмы ШОП в виде подвывиха CI, CII 19
1.3.2. Немедикаментозное лечение детей резидуального периода натальной травмы ШОП в виде подвывиха CI, CII 21
1.4. Патогенетическое обоснование применения мануальной терапии в лечении детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII 27
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 29
2.1. Материал исследования 29
2.1.2. Клиническая характеристика пациентов основной группы, группы сравнения 33
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Клинико-функциональные методы исследования 36
2.2.2. Метод допплерографического исследования . 37
2.2.3. Методы нейропсихологического исследования 38
2.2.4. Исследование качества жизни 40
2.2.5. Методы статистической обработки результатов 40
2.3. Методы лечения детей резидуального периода натальной травмы ШОП в виде подвывиха CI, CII. 41
ГЛАВА III. Эффективность применения мануальной терапии в комплексном санаторно-курортном лечении детей с натальной травмой шоп в виде подвывиха CI, CII 49
3.1. Динамика вертеброневрологических синдромов, биомеханических параметров в результате проведения мануальной терапии 49
3.3. Влияние комплексного санаторно-курортного лечения с применением мануальной терапии на церебральную гемодинамику у детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII 55
3.4. Динамика когнитивной функции у детей школьного возраста с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII в результате комплексного санаторно-курортного лечения с включением мануальной терапии 59
3.5. Динамика качества жизни детей школьного возраста с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CII в результате комплексного санаторно-курортного лечения с включением мануальной терапии 63
3.6. Оценка непосредственной эффективности комплексного санаторно- курортного лечения с применением мануальной терапии детей резидуального периода натальной травмы ШОП в виде подвывиха CI, CII. 65
ГЛАВА IV. Результаты катамнестического исследования у детей с натальной травмы шоп в виде подвывиха CI, CII 68
4.1. Результаты катамнестического исследования клинических симптомов через год после комплексного санаторно-курортного лечения детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII 68
Заключение 81
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список сокращений 97
- Медикаментозное лечение натальной травмы ШОП в виде подвывиха CI, CII
- Метод допплерографического исследования
- Влияние комплексного санаторно-курортного лечения с применением мануальной терапии на церебральную гемодинамику у детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII
- Результаты катамнестического исследования клинических симптомов через год после комплексного санаторно-курортного лечения детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII
Введение к работе
Актуальность темы
По данным экспертов ВОЗ распространенность вертебральных деформаций у детей составляет 5,0-9,0%, а у взрослого населения достигает 40,0-80,0%, что связано с недооценкой «минимальных» неврологических проявлений у детей (Ситель А.Б., Кузьминов К.О., 2010; Терентьева О.С., 2012). Среди краниоцервикальных травм подвывих в атланто-аксиальном суставе и ротационный подвывих атланта встречаются в 45,0-51,0% случаев (Скоробогач М.И., 2006).Возрастающее воздействие социальных и экологических факторов в сочетании с увеличением распространённости перинатальных поражений центральной нервной системы являются причинами развития церебральной патологии (Белоусова Т.В., Ряжина Л.А., 2010; Дическул М.Л., Куликов В.П., 2010).
Основной задачей, стоящей перед практическим врачом, является выбор наиболее эффективного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий с целью оздоровления детей и подростков (Указ Президента Российской … 2012).
Рациональное сочетание лекарственной терапии, бальнеотерапии и физиотерапии увеличивает эффективность лечения детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника (Новосельцев С.В., 2007; Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., 2009; Чудимов В.Ф., 2014). Лекарственная терапия имеет ряд недостатков, заключающихся в риске побочных явлений и больших материальных затратах, в связи с этим возрастает роль немедикаментозных методов лечения.
В последнее время мягкотканным техникам мануальной терапии уделяется особое внимание в комплексном лечении детей и подростков (Васильева Л.Ф., Литвинов И.А., 2001; Черненко М.С., 2010; Amirsalari S., 2012). Однако в доступной литературе не удалось обнаружить данные о применении мягкотканных
техник мануальной терапии в комплексном лечении детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Ci (Код M43.5 по МКБ - X), подвывиха Cii (Код M43.4 по МКБ - X) в условиях санатория. Патогенетическим обоснованием к применению мягкотканных техник мануальной терапии для лечения этой категории больных послужили следующие терапевтические эффекты: биомеханический, сосудистый, нейротрофический (Сафоничева М.А., 2015).
Таким образом, исходя из вышеизложенного, существенный научный и практический интерес представляет создание нового комплекса санаторно-курортного лечения детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Ci, Cii с включением мягкотканных техник мануальной терапии, а также проведение оценки их влияния на клинические проявления, церебральную гемодинамику, когнитивную функцию, качество жизни в ближайшем и отдаленном периодах.
Цель исследования
Разработать и научно обосновать метод комплексного санаторно-курортного лечения детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Ci, Cii с применением мягкотканных техник мануальной терапии в условиях санатория.
Задачи исследования
-
Изучить влияние комплексного лечения с включением мягкотканных техник мануальной терапии в условиях санатория на выраженность клинических симптомов и качество жизни у детей школьного возраста с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Ci, Cii.
-
Доказать влияние комплексного лечения с включением мягкотканных техник мануальной терапии в условиях санатория на допплерографические показатели кровотока в брахиоцефальных артериях, на показатели когнитивной функции, на динамику индекса здоровья у детей школьного возраста с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Ci, Cii.
3.Оценить непосредственные и отдалённые результаты комплексного лечения в условиях санатория с включением мягкотканных техник мануальной
терапии в катамнезе через 1 год у детей школьного возраста с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Ci, Cii.
Научная новизна
В результате проведенных исследований разработаны методики лечения детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Ci, Cii в условиях санатория в виде мягкотканных техник мануальной терапии. Внедрен в практику новый способ комплексного санаторно-курортного лечения детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Ci, Cii с включением мягкотканных техник мануальной терапии.
Применение мягкотканных техник мануальной терапии способствует уменьшению частоты клинических симптомов заболевания в подгруппе Дети с диагнозом Подвывих Сi на 41,7% (p<0,05), в подгруппе Дети с диагнозом Подвывих Cii на 46,7% (p<0,05).
Впервые доказано благоприятное влияние мягкотканных техник мануальной
терапии в лечении детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде
подвывиха Ci, Cii на церебральную гемодинамику, подтверждённое
ультразвуковыми параметрами кровотока в позвоночных артериях. Отмечено улучшение допплерографических показателей пиковой систолической скорости кровотока в основной группе в подгруппе Дети с диагнозом Подвывих Сi: в экстракраниальных отделах позвоночной артерии на 9,4% (p<0,05), в транскраниальных отделах позвоночной артерии на 7,5% (p<0,05), в подгруппе Дети с диагнозом Подвывих Cii: в экстракраниальных отделах позвоночной артерии на 15,2% (p<0,05), в транскраниальных отделах позвоночной артерии на 12,6% (p<0,05), нормализации градиента кровотока дистальных и проксимальных отделов позвоночной артерии, положительной динамики поворотных проб.
Обосновано применение мягкотканных техник мануальной терапии детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Ci, Cii для улучшения когнитивной функции, что подтвердилось улучшением показателей кратковременной памяти. По данным теста «Память на образы» в основной группе в подгруппе Дети с диагнозом Подвывих Сi отмечено уменьшение времени на запоминание на 18,0% (р<0,05), в подгруппе Дети с диагнозом
Подвывих Cii на 31,8 % (р<0,05).По данным теста «Память на числа» в основной группе в подгруппе Дети с диагнозом Подвывих Сi прослеживалось уменьшение времени на запоминание на 17,2% (p<0,05), в подгруппе Дети с диагнозом Подвывих Cii на 29,5% (р<0,05). Отмечалось достоверное улучшение внимания по данным теста «Таблицы Шульте». По данным опросника Peds QL TM 4,0 отмечено улучшение суммарного балла качества жизни в подгруппе Дети с диагнозом Подвывих Сi на 36,7% (p<0,05), в подгруппе Дети с диагнозом Подвывих Cii на 52,4 (p<0,05).
Впервые выявлено: проведение комплексного санаторно-курортного лечения детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Ci, Cii с применением мягкотканных техник мануальной терапии способствует повышению непосредственной и отдаленной эффективности.
Научная новизна полученных данных подтверждена выдачей патента на изобретение № 2571235, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 19 ноября 2015г. «Способ восстановления церебральной гемодинамики у детей резидуального периода натальной травмы шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Cii» (Бюллетень №35 от 20.12.2015г.).
Научно-практическая значимость
В результате проведенного исследования разработан и внедрен в практику новый метод комплексной санаторно-курортной терапии детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Ci, Cii, позволяющий повысить эффективность лечения этой категории лиц за счет минимизации частоты встречаемости и степени выраженности клинических симптомов заболевания, улучшения показателей церебральной гемодинамики, улучшения кратковременной памяти, внимания у детей, снижения когнитивного дефицита, положительного влияния на психоэмоциональное состояние, повышения качества жизни, повышения отдаленной эффективности, подтверждённое улучшением суммарного балла опросника качества жизни в катамнезе в подгруппе дети с диагнозом Подвывих Ci на 36,7% (p<0,05), в подгруппе дети с диагнозом подвывих Cii на 52,4% (p<0,05). Определены показания и противопоказания для применения разработанного метода комплексной санаторно-курортной терапии.
Разработанный метод комплексного санаторно-курортного лечения детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Ci, Cii с применением мягкотканных техник мануальной терапии рекомендован для использования в санаторно-курортных учреждениях, стационарах и поликлиниках, реабилитационных центрах.
Метод комплексного санаторно-курортного лечения детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Ci, Cii с применением мягкотканных техник мануальной терапии внедрен в клиническую практику санаториев ЗАО «Россия», ОАО «Алтай-West», ООО «Отель Беловодье» (г. Белокуриха Алтайского края).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Использование мягкотканных техник мануальной терапии в комплексном
лечении детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде
подвывиха Ci, Cii уменьшает клинические проявления, улучшает церебральную
гемодинамику, способствует восстановлению когнитивной функции, улучшает
качество жизни, положительно влияет на показатель индекса здоровья.
2. Включение мягкотканных техник мануальной терапии в комплексное
санаторно-курортное лечение детей с натальной травмой шейного отдела
позвоночника в виде подвывиха Ci, Cii повышает непосредственную и отдаленную
эффективность лечения в катамнезе через 1 год.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы
представлены и обсуждены на научно-практической юбилейной конференции,
посвящённой 140-летию курорта Белокуриха (Белокуриха, 2007), на Всероссийской
научно-практической конференции «Перспективы развития восстановительной
медицины в сибирском регионе» (Белокуриха, 2009), на региональной научно-
практической конференции «Роль и место санаторно-курортных и
реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского
края» (Барнаул, 2010), на региональной научно-практической конференции
«Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения и медицинской
реабилитации» (Новосибирск, 2013), на конференции, посвящённой Дню науки на
кафедре медицинской реабилитологии с курсом ФПК и ППС ГОУ ВПО АГМУ
(Барнаул, 2013, 2014, 2015, 2016), на региональной конференции, посвящённой
юбилею кафедры физиотерапии (Омск, 2013), на Международном форуме
«Здравница 2014» (Белокуриха, 2014), на Международном форуме
«Оздоровительный туризм» (Белокуриха, 2014), на Всероссийской научно-практической конференции «Разумовские чтения» (Белокуриха, 2016).
Публикации по теме диссертации. Основные выводы и предложения по рассматриваемым в диссертации проблемам нашли отражение в 14 печатных публикациях, в том числе 5 статей опубликованы в медицинских журналах, рецензируемых ВАК РФ. Патент на изобретение № 2571235, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 19 ноября 2015г. «Способ восстановления церебральной гемодинамики у детей резидуального периода натальной травмы шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Cii» (Бюллетень №35 от 20.12.2015г.).
Личный вклад автора. Автором лично собран первичный материал, проведены формирование и рандомизация групп, клинический и неврологический осмотр, применён метод мануальной диагностики, нейропсихологическое тестирование детей групп исследования. Автором лично проводилось лечение методом мягкотканных техник мануальной терапии детей основной группы. Проведён анализ клинических и функциональных показателей детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника в виде подвывиха Ci, Cii, статистическая обработка материала, написание статей, оформление заявки на патент, осуществлено внедрение разработанного метода в клиническую практику санаторно-курортных учреждений Алтайского края.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора
литературы и 3 глав, посвященных результатам собственных исследований и их
обсуждению, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению,
Медикаментозное лечение натальной травмы ШОП в виде подвывиха CI, CII
Родовая травма шейного отдела позвоночника (ШОП) относится к перинатальным поражениям центральной нервной системы. Клинически важным является разделение всех травм позвоночника на неосложненные (без поражения спинного мозга) и осложненные (Тян В.Н.; Гойденко В.С., 2013). Перинатально обусловленная патология нервной системы занимает главную роль в формировании разнообразных нарушений нервно-психического развития ребенка, которую составляют: моторный дефицит, расстройства речи и высших корковых функций, головные боли, эпилепсия, школьная дезадаптация (Лебедев М.А., 2011; Менделевич Б.Д. , 2010; Морозова Е.А., Зайкова Ф.М., 2010; Морозова Е.А., 2012; Hamaoui A., 2010; Loram I.D., 2011). Среди кранио-цервикальных травм подвывих в срединном атлантоаксиальном суставе и ротационный подвывих атланта встречаются в 45,0-51,0% случаев (Скоробогач М.И., 2006).
Родовая кранио-цервикальная травма - один из основных факторов перинатального поражения центральной нервной системы. При физиологических родах в головном предлежании плода травма ШОП встречается у 31,0% детей. В случае тазового предлежания - процент подобных травм достигает 38,0-40,0%, а у недозрелых детей возрастает до 50% (Баранов А.А., 2008; Егорова И.А., 2010). Этиологические аспекты натальной травмы ШОП разнообразны, включая многие варианты патологического течения беременности, сочетающиеся с интранатальным повреждением плода (Дмитриева О.В., Долгова И.Н., 2010; Есин О.Р., 2010; Черненко М.С., 2010; Зыков В.П., 2011; Копейко Г.И., 2011; Baron E.P., 2010; Bastos C.J., 2010; Ansari S.A., 2011; Arruda M.A., 2011; Amirsalari S., 2012).
В работах профессора А.Ю. Ратнера (2008) описан патогенез нарушения мозгового кровообращения, гипоксии гипоталамуса и других надсегментарных образований при повреждении парных позвоночных артерий в костных каналах и на уровне краниовертебрального перехода при осложнённых родах. Полиморфность клинической картины при повреждении краниоцервикального отдела в родах обусловлена не локальными повреждениями ЦНС, а нарушением нормального развития и созревания головного мозга (Ратнер А.Ю., 2008; Чекалова С.А., 2011; Сафоничева М.А., 2013; Fine R., 2014). Основной фактор, определяющий активность любого нейрона в нормальных условиях – входящие сигналы (Sills F., 1989; Бер М., 2010; Gibbins I., 2013). В результате регуляция мышечного тонуса является конечным результатом совместной деятельности многих образований головного мозга, расположенных на различных этажах ЦНС и осуществляется благодаря наличию большого количества вертикальных, горизонтальных ионокальциевых связей. Нарушение любого из звеньев этих связей приводит к той или иной степени выраженности патологии мышечной системы (Capurso U., 1990; Bennett М.Е., 1999; Скоромец A.A. 2001; Сафоничева М.А., 2013). Морфологическое созревание коркового отдела двигательного анализатора фронтальных областей коры и мозжечка обеспечивает возрастающие год от года возможности для построения все более совершенных моторных программ. (Кeles A., 2002; Saper C.B., 2002; Сафоничева М.А., 2013).
Патология нервной системы ребёнка возникает вследствие негативных факторов во внутриутробном периоде развития, заболевания матери, несовместимости матери и плода по группам крови и по резус-фактору, натальных кранио-цервикальных травм (Ли И.М. 2011; Сафоничева М.А. 2011). Данное мнение подтверждается рядом других авторов (Астапов, В.М., Микадзе, Ю.В., 2008; Mwaniki M., 2010; Nagarajan L., 2011; Nash K.B., 2011; Ozen A.O., 2011; Larsson B., 2012; Lee E.J., Lee S.M., 2012; Lenzi M., 2012; Luntamo T., 2012; Lynch N.E., 2012). Патология центральной нервной системы подростков часто формируется во внутриутробном периоде и в процессе рождения плода (Гузева В.И., 2009; Долгова И.Н., Стародубцев А.И., 2010; Блинов Д.В., 2011; Nelson K.B., 2010; Osmond M.H., 2010; Bonifacio S.L., 2011; Borthen I., 2012). Из интранатальных повреждающих факторов основными являются: роды путем кесарева сечения (у каждой пятой роженицы), затяжные роды, стимуляция родовой деятельности, слабость родовой деятельности (Ли И.М., 2013). Причинами травм шейного отдела позвоночника у новорожденных является: – недостаточная подготовка будущей матери к родам в 80,0 % случаев; – интеркуррентные заболевания рожениц в 72,0 % случаев; – недостаточная квалификация медицинских работников в 65,0 % случаев; – нарушение биомеханики и физиологии родов – 23,0 % случаев (Гарбуз И.Ф., 2013).
Выделяют три механизма повреждения шейного отдела позвоночника новорожденного: компрессионный – при чрезмерной разнице изгоняющих сил матки и сил, препятствующих продвижению плода по родовым путям; дистракционный – при насильственном извлечении плода за голову или тазовый конец; ротационный – при стремительных родах или неправильном ведении родового акта. Кроме перечисленных, существует и комбинированная травма позвоночника, где механизмы приложения сил разнообразны и действуют в различных направлениях (Гарбуз И.Ф., 2013).
По данным некоторых авторов доля поражений головного мозга, кровоснабжаемого вертебрально- базилярной системой, прогрессирует. Второй сегмент позвоночных артерий, составляющий по длине около 70% сосуда, проходит в канале поперечных отростков шейных позвонков, вследствие чего на кровоток в вертебрально-базилярной системе сказывается любое нарушение динамического стереотипа шейных двигательных сегментов (Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г., Иваничев В.Г., 2010; Рудковский А.И., 2012). Компрессия ствола позвоночной артерии, вегетативного сплетения, сужение просвета сосуда в связи с рефлекторным спазмом приводят к снижению притока крови к задним отделам мозга и дисциркуляторным нарушениям с развитием недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе (Верещагин Н.В., 2003; Куликов В.П., 2007; Тян В.Н., 2013; Chakravarty A., 2010; Dhamija R., 2011).
Метод допплерографического исследования
Классический медицинский массаж проводился с целью улучшения кровообращения в мышцах области позвоночника с воздействием на область шеи, воротниковой зоны, грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника. Использовались 3 основных приема: поглаживание, растирание, разминание (Васичкин В.Н., 2004). Сеансы проводились ежедневно продолжительностью 20 мин на протяжении 10 дней (Приложение 5) . Ванны азотно-кремнистые слаборадоновые, термальные. Бальнеологическое заключение на минеральную воду скважины №3 Белокурихинского месторождения (курорт «Белокуриха»), протокол испытаний № 502-12 от 24.07.2012 года «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» испытательная лаборатория природных лечебных ресурсов г. Томск. По ионному составу вода щелочная (рН = 9,5-9,6), термальная (+34-42 С), сульфатно-гидрокарбонатно-натриевая с общей минерализацией 0,27-0,29 г/дм3, содержащая кремниевую кислоту (52 мг/дм3) и фтор (15 мг/дм3). В воде содержатся кальций, магний, хлор и 18 микроэлементов, в том числе, редкие металлы: стронций, цинк, кобальт, литий, свинец, марганец, титан и другие, свободные газы: азот – 98,9%, гелий – 0,5%, аргон, неон, криптон, ксенон, сероводород – 1 мг/дм3. Количественное содержание радона составляет в Белокурихинской минеральной воде от 5,1 до 8,2 нКи/дм3. На протяжении многих лет состав минеральной воды не меняется, что подтверждается ежегодными лабораторными исследованиями.
Методика: ванны проводились через день при температуре +36C, экспозиция 8 минут в первый день, 10 минут во второй день, 12 минут в третий день пребывания, затем через день, на курс 7 процедур. Ванны отпускались во второй половине дня в одно и то же время. Эквивалентная доза за курс составила 200 мкЗв.
Применялась местная методика в виде грязевых аппликаций на воротниковую область. Использовали сульфидно-иловые грязи озера Карачи Новосибирской области. Бальнеологическое заключение на грязевой отжим, выделенный центрифугированием, представляет собой сульфатно-хлоридный магниево-натриевый рассол, протокол испытаний № 1176 от 10.10.2008 года «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» испытательная лаборатория природных лечебных ресурсов г. Томск. Исследованные донные отложения озера Карачи по основным классификационным признакам соответствуют среднесульфидным соленасыщенным лечебным грязям Карачинской разновидности. Детям назначался щадящий режим грязелечения: процедуры назначали через день, продолжительность процедуры 10-12 мин, температура грязи +38-40 C, на курс лечения 5 процедур. В результате проведения грязелечения у детей улучшались трофические, репаративные процессы.
Физиолечение: амплипульс паравертебрально на область грудного отдела позвоночника в режиме стимуляции ежедневно 5 процедур. СМТ терапию проводили в положении больного лежа. Амплипульс на область грудного отдела позвоночника, паравертебрально в режиме стимуляции РI, PPII 10 мин (стимуляция), частота модуляции 100 Гц., глубина модуляции 50,0%. Воздействовали на 1 поле за одну процедуру. В результате СМТ терапии оказывались миостимулирующий, репаративный, сосудорасширяющий, противоотёчный эффекты. Мануальная терапия Мануальное воздействие проводили в виде мягкотканных техник (Васильева Л.Ф. 2001, 1996; Егорова И.А., 2010). Для безопасного проведения мануальной терапии детей применялись различные методики для снятия тревоги пациентов, страха перед процедурой. Непосредственно перед мануальной терапией применялось прогревание паравертебральных мышц шейного отдела позвоночника, так как кратковременное тепловое воздействие на область шеи перед вытяжением уменьшает мышечный спазм (термохимическая грелка +40-42C в течение 10 мин). Это даёт возможность усилить тракционный эффект, не прибегая к большим силам тракции (Юмашев П.С., Фурман, М.Е. 1984). Во время процедуры прогрева детям проводилась акупрессура биоактивных точек: Ин-Тан, Фен-чи (2), Тин-гун(2) (Гапонюк М.Я., 1983). В результате воздействия на данные биоактивные точки дети успокаивались, иногда засыпали.
Мануальное воздействие на шейном отделе позвоночника проводилось в виде мягкотканных техник в зависимости от вида подвывиха шейных позвонков, представлено методиками №1, №2. Применялись мягкотканные техники Митчелла на уровне шейного, грудного, пояснично-крестцового отдела позвоночника, ЗПО. Данная техника хорошо описана и проиллюстрирована во многих руководствах по мануальной терапии по К. Lewit (Васильева 1997, 2001).
Методика №1. Мягкотканная техника мануальной терапии детей с диагнозом: «Натальная травма ШОП в виде подвывиха CI». Проводится мобилизация давлением вентрального или дорзального смещения мыщелка затылочной кости с использованием техники мышечной энергии. Направление блока определяется пальпаторно оценкой положения головы пациента относительно поперечных отростков нижерасположенного позвонка, не учитывая её положение в пространстве. Коррекция повторяется 2-3 раза. Далее применяются мышечно-энергетические техники лечения дисфункции дорзальной фиксации мыщелка затылочной кости. Коррекция повторяется 2-3 раза. На фоне функционального блока C0-CI происходит формирование дисфункций крестца: двусторонняя флексия или экстензия крестца. Лечение двусторонней флексии крестца проводится мышечно-энергетическими техниками, повторяется 2-3 раза. Мобилизация двусторонней экстензии крестца повторяется также 2-3 раза. Методика №2. Мягкотканная техника мануальной терапии детей с диагнозом: «Натальная травма ШОП в виде подвывиха CII». Применяется мобилизация мышечных функциональных блоков шейного отдела позвоночника дисфункции ERS или FRS на уровне CI-CII. Коррекция повторяется 3-5 раз до исчезновения болезненности и/или ограничения движения и восстановления объема движения.
Влияние комплексного санаторно-курортного лечения с применением мануальной терапии на церебральную гемодинамику у детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII
Возрастающее воздействие социальных и экологических факторов в сочетании с увеличением распространённости перинатальных поражений центральной нервной системы являются причинами роста лёгких форм церебральной патологии (Дическул М.Л., Куликов В.П., 2010; Белоусова Т.В., Ряжина Л.А., 2010).
Многими авторами, при оценке взаимосвязи патологии шейного отдела позвоночника и нарушений кровотока в вертебрально-базилярной системе подчеркивается вероятность развития ишемических процессов не только в бассейне позвоночных артерий, но и в зонах, кровоснабжаемых сонными артериями вследствие обкрадывания передней части Виллизиева круга за счет функционирования задних соединительных артерий (Бугровецкая О.Г., 2010).
Традиционно в комплексном лечении данной патологии основное место отводится медикаментозной терапии с использованием различных групп препаратов: вазоактивные, антиоксиданты, витамины, ноотропы, направленной на улучшение обменных процессов в сочетании с немедикаментозными воздействиями, включающими различные виды массажа, ЛФК, физиолечение (Сафоничева М.А., 2013; Чудимов В.Ф., 2014).
Изучая данные литературы, мы пришли к выводу, что именно мягкотканным техникам мануальной терапии в настоящее время уделяется особое внимание в комплексном лечении детей с натальной травмой ШОП (Васильева Л.Ф., Литвинов И.А., 2000; Васильева Л.Ф., Новосельцев С.В., 2007). Ранее уделялось мало внимания именно научно обоснованному применению мануальной терапии в комплексном лечении детей с натальной травмой ШОП. Основополагающее значение в мануальной терапии занимают мягкотканные техники мануальной терапии (техники Ф. Митчелла, 1954). Целью остеопатического воздействия является приведение сустава в равновесие флексии и экстензии. Для этого существует 2 вида остеопатических техник: непрямые и прямые техники. Прямые техники подразделяются на миоэнергетические техники (сначала движение осуществляется в сторону противоположную свободному, затем производится работа с мышцами – антагонистами на уровне БМ) и специфическую коррекцию (trust). После проведения техники обязательно тестирование суставной подвижности. Критерием удачного проведения техники будет восстановление равновесия между флексией и экстензией (Новосельцев С. В., 2009). В результате применения мягкотканных техник мануальной терапии достоверно улучшаются показатели патобиомеханической симптоматики, показатели мозгового кровотока, улучшаются показатели когнитивной функции, качества жизни.
Таким образом, литературный и накопленный клинический опыт послужил основанием для формирования цели нашего исследования: разработать и научно обосновать метод комплексного санаторно-курортного лечения детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII с применением мягкотканных техник мануальной терапии. Работа выполнена на кафедре медицинской реабилитации с курсом ФПК и ППС (заведующая кафедрой, д.м.н., профессор Т.В. Кулишова) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе санатория «Россия» курорта Белокуриха с информированного, добровольного согласия детей и родителей. Проведение данного научного исследования одобрено на заседании Этического комитета ГБОУ ВПО Алтайского государственного медицинского института Минздрава РФ (протокол № 54 от 30.04.2013г.).
За период 2012-2015 годов проводилось научно-практическое обоснование патогенетических механизмов нового лечебного комплекса, который включал комплекс санаторно-курортного лечения и метод мягкотканных техник мануальной терапии. В исследовании участвовали 138 детей в возрасте от 8 до 12 лет (средний возраст 10±0,4 года) с диагнозом: «Натальная травма ШОП в виде подвывиха CI, CII».
Критериями включения пациентов в исследование являлись: 1. информированное согласие пациентов; 2. наличие верифицированного диагноза «Натальная травма ШОП в виде подвывиха CI, CII» с клиникой нарушения осанки кифосколиотического типа; 3. возраст от 8 до 12 лет. Критерии исключения из исследования: 1. наличие общих противопоказаний для проведения мануальной терапии (аномалия тропизма краниовертебрального отдела, шейного отдела позвоночника, дисплазия, аплазия ПА); 2. наличие противопоказаний для санаторно-курортного лечения: тяжёлое интеркуррентное заболевание.
Методом случайного отбора пациенты были распределены на 2 группы. Основную группу составили 70 детей (43,5% девочек и 56,5% мальчиков, средний возраст 10±0,4 года) с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII, которые получали комплексное санаторно-курортное лечение с включением мягкотканных техник мануальной терапии. В группу сравнения вошли 68 детей (44,0% девочек и 56,0% мальчиков, средний возраст 10±0,4 года) с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII, получавшие идентичный курс реабилитации, но без применения метода мягкотканных техник мануальной терапии. Рандомизация сравниваемых групп осуществлялась по полу, возрасту, основному диагнозу: «Натальная травма ШОП в виде подвывиха CI, CII», сопутствующей патологии, основным клиническим показателям, параметрам нейропсихологического тестирования, базисному комплексу лечения. Больные всех исследуемых групп получали идентичный комплекс реабилитации, который включал: ЛФК, аппликации грязи на воротниковую область, ручной лечебный классический массаж спины (Васичкин В.М., 2004), амплипульстерапию, азотно-кремнистые слаборадоновые ванны. Эффективность комплексной реабилитации наряду с общеклиническими методами оценивалась с помощью метода допплерографии, применялся показатель: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps) ПА сегмента V1, V2 (экстракраниальных отделов), V4 (интракраниальных отделов). Когнитивная функция пациентов оценивалась с помощью нейропсихологического тестирования: оценка кратковременной памяти по тестам «Память на образы», «Память на числа», оценка внимания по тесту «Таблицы Шульте», оценка самочувствия, активности, настроения по тесту «САН». Для изучения качества жизни был взят опросник Peds QL TM 4,0 для возраста от 8 до 12 лет.
Результаты катамнестического исследования клинических симптомов через год после комплексного санаторно-курортного лечения детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII
Таким образом, после проведенного комплексного санаторно-курортного лечения у всех исследуемых детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII значительно повысились показатели КЖ по всем шкалам опросника Peds QL TM 4.0 для возраста 8-12 лет, но наиболее значимые и достоверные они были у больных основной группы I,II подгрупп, где в комплекс лечения вошли методики мягкотканных техник мануальной терапии при (p 0,05), причем более выражены в основной группе в подгруппе II, так как при подвывихе CII имеется вертебральное воздействие на ПА в месте её входа в затылочное отверстие.
Катамнез заболевания у детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII мы изучали через 1 год во время повторного курса санаторно-курортного лечения. Комплайенс составил 76,0%. Контроль эффективности комплексного санаторно-курортного лечения проведён у 53 (80,3%) детей основной группы, также у 52 (84,0%). Прослеживается сохранение достигнутых результатов в основной группе, в том числе показателей мозгового кровотока. Отмечается улучшение средних показателей Vps на уровне V1,V2 сегмента V2 на 6,9% (р 0,05) в основной группе в подгруппе I, на 6,0% (р 0,05) сегмента V1 в основной группе в подгруппе II. В группе сравнения достоверного улучшения показателей кровотока по ПА не было. Также отмечается сохранение улучшения показателей транскраниальных отделов позвоночной артерии у детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII, в катамнезе, через год в основной группе в подгруппе I на 6,4% (р 0,05), в подгруппе II на 7,2% (р 0,05). В группе сравнения достоверного улучшения показателей кровотока в транскраниальных отделах ПА в катамнезе не отмечалось.
При исследовании кратковременной памяти, по данным теста «Память на образы», «Память на числа» в катамнезе в основной группе в подгруппе I зафиксировано дальнейшее улучшение памяти, улучшение показателя «Функциональное снижение памяти» на 6,2% (р 0,05), уменьшение показателя «Лёгкое органическое снижение памяти» на 11,3% (р 0,05). В основной группе в подгруппе II отмечается улучшение показателя «Функциональное снижение памяти» на 6,0% (p 0,05), уменьшение показателя «Лёгкое органическое снижение памяти» на 11,2% (р 0,05). В группе сравнения достоверного улучшения показателей в катамнезе не было.
Для оценки внимания (сенсомоторных реакций, объема, устойчивости и концентрации внимания) использована методика отыскивания чисел на таблицах Шульте, в результате через 1 год отмечено улучшение внимания у детей с Натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII: в основной группе в подгруппе I отмечается снижение лучшего времени на 11,4% (р 0,05), в подгруппе II на 30,7% (р 0,05), в основной группе в подгруппе I снижение среднего времени на 9,9% (р 0,05), в подгруппе II на 28,5% (р 0,05). В основной группе в подгруппе I снижение времени застревания на 15,5% (р 0,05), в подгруппе II на 26,1% (р 0,05).
По данным психофункционального теста «САН» в катамнезе через 1 год отмечено улучшение внимания у детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII через 1 год в основной группе: в подгруппе I снижение степени «Лучшее время» на 11,4% (р 0,05), в подгруппе II снижение степени «Лучшее время» на 30,7% (р 0,05), в подгруппе I снижение степени среднее время на 9,9% (р 0,05), в подгруппе II снижение степени «Среднее время» на 28,5% (р 0,05), в подгруппе I снижение «Время застревания» на 15,5% (p 0,05), в подгруппе II снижение степени «Время застревания» на 26,1% (р 0,05). В группе сравнения отмечается снижение показателей внимания: в подгруппе I отмечается увеличение степени «Лучшее время» на 15,5% (р 0,05), в подгруппе II увеличение степени «Лучшее время» на 30,7% (р 0,05), в подгруппе I отмечается увеличение степени «Среднее время» на 6,5% (р 0,05), в подгруппе I увеличение степени «Время застревания» на 17,1% (р 0,05), в подгруппе II увеличение степени «Время застревания» на 9,8% (р 0,05).
При катамнестическом исследовании через 1 год в основной группе сохраняются достигнутые результаты улучшения показателей качества жизни. Отмечено в основной группе в подгруппе I увеличение среднего суммарного балла на 8,8 балла (p 0,05), в группе сравнения на 2,3 балла (p 0,05). В основной группе в подгруппе II улучшение суммарного балла на 48,8 балла (p 0,01), в группе сравнения улучшение на 9,6 балла (p 0,05). Это позволяет сделать вывод, что больные, получавшие мягкотканные техники мануальной терапии, оценили состояние своего здоровья достоверно выше, и значит, они имели наибольшую возможность полноценно участвовать в повседневной и школьной деятельности.
Таким образом, исходя из наших клинических исследований следует, что включение метода мягкотканных техник мануальной терапии в комплексное лечение детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII оказывает более выраженный эффект по сравнению с проведением базисного санаторного лечения без применения мягкотканных техник мануальной терапии, ведет к уменьшению субъективных основных симптомов (головная боль, боль в шейном отделе позвоночника, беспокойный сон) и неврологических симптомов (горизонтальный нистагм, анизорефлексия, координаторные расстройства, гипертонус мышц ног), улучшает показатели церебральной гемодинамики, улучшает кратковременную память, внимание и мыслительные способности детей, положительно влияет на психоэмоциональное состояние, повышает качество жизни. Патогенетические и саногенетические механизмы воздействия мануальной терапии на течение натальной травмы ШОП в виде подвывиха CI, CII реализуются за счет уменьшения вертебрального влияния на ПА, вследствие чего улучшается кровоток в ВББ, через Веллизиев круг происходит улучшение кровотока в передней мозговой артерии, что способствует нейропластичности, улучшению когнитивных функции пациентов. Учитывая высокую эффективность, неинвазивность, доступность и относительную дешевизну метода, можно рекомендовать данный метод лечения детей с натальной травмой ШОП в виде подвывиха CI, CII для широкого внедрения в медицинскую практику не только в условиях санатория, но и в амбулаторных условиях поликлиник, лечебно-диагностических и реабилитационных центрах.