Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Этиология, патогенез хронического катарального гингивита 13
1.2 Эндотоксин и его влияние на организм 18
1.3 Терапия больных хроническим катаральным гингивитом 23
ГЛАВА 2. Материал, методы исследования и лечения. 44
2.1. Материал исследования. Клиническая характеристика больных 44
2.2. Методы исследования 45
2.3. Методы лечения 59
2.4. Математические методы обработки результатов исследования 64
ГЛАВА 3. Оценка эффективности стандартного лечения больных хроническим катаральным генерализованнымгингивитом 65
3.1 Динамика клинических показателей у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом при применении стандартного лечения 65
3.2 Динамика лабораторных показателей у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом при применении стандартного лечения 68
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка эффективности восстановительного лечения больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом с применением эфирных масел шалфейного и чайного дерева . 81
4.1 Динамика клинических показателей у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом при применении эфирных масел 81
4.2 Динамика лабораторных показателей у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом при применении эфирных масел 88
ГЛАВА 5. Оценка эффективности комплексной восстановительной терапии больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом с применением эфирного масла шалфея и ультрафиолетового облучения (авторского метода восстановительного лечения) 102
5.1 Динамика клинических показателей у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом при применении авторского метода восстановительного лечения 102
5.2 Динамика лабораторных показателей у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом при применении авторского метода восстановительного лечения .109
ГЛАВА 6. Оценка и динамика психоэмоционального и психофизического состояния больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом под воздействием авторского метода восстановительного лечения 123
6.1 Исходное психоэмоциональное и психофизическое состояние больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом .123
6.2 Динамика показателей психоэмоционального и психофизического состояния больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом под воздействием авторского комплекса восстановительного лечения 124
ГЛАВА 7. Анализ и обсуждение результатов исследования 133
Выводы 156
Практические рекомендации 159
Перечень условных обозначений 161
Список использованных источников
- Эндотоксин и его влияние на организм
- Методы исследования
- Динамика лабораторных показателей у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом при применении стандартного лечения
- Динамика лабораторных показателей у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом при применении эфирных масел
Эндотоксин и его влияние на организм
C конца XIX столетия и до настоящего времени ни у кого не вызывает сомнения причастность патогенной микрофлоры к развитию хронического катарального гингивита [4,14].
Большинство авторов указывают на прямую корреляционную связь между количеством зубных отложений, личной гигиеной полости рта и состоянием тканей пародонта.
Имеется много литературных данных о взаимосвязи заболеваний пародонта с патологией внутренних органов и систем организма (атеросклероз, сердечнососудистая патология, заболевания желудочно-кишечного тракта, диабет, коллагенозы и др.). В работах как зарубежных, так и отечественных исследователей имеются данные о выраженной распространенности гингивита [13,43,48,57,60,71,110,142,].
Отмечена высокая распространенность заболеваний пародонта среди людей, чья работа связана с профессиональными вредностями. Так, среди рабочих горнометаллургического, горно-химического и полиметаллического комбинатов отметили высокую распространенность заболеваний пародонта [140].
За последние годы все большее число и отечественных, и зарубежных авторов считают локальные причины главными в этиологии и патогенезе заболеваний пародонта. Сформировалась теория, согласно которой гингивит определяется как патология, связанная с дисбалансом между бактериальным симбиозом и тканями полости рта. Предполагают, что в основе этиологии болезней пародонта важную роль играют три группы факторов: 1) факторы, определяющие состояние зубной бляшки и зубного налета; 2) факторы полости рта, влияющие на патогенетический потенциал микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности; 3) общие факторы, регулирующие обмен веществ в тканях ротовой полости, от которых зависит ответная реакция на патогенные влияния [140,183,202,202]. В литературе существуют различные обозначения зубных отложений, однако чаще других используется термин "бляшка". Различают неминерализованные и минерализованные - две основные группы зубных отложений. Наибольшее значение из минерализованных отложений имеют наддесневой и поддесневой зубные камни, из неминерализованных - зубная бляшка и мягкий зубной налет. За счет минерализации зубной бляшки образуется зубной камень. Кальций, фосфор, магний, карбонаты, микроэлементы -минеральные компоненты наддесневого зубного камня слюнного происхождения, а источником поступления минералов поддесневого камня является десневая жидкость. Изучение ультраструктуры светлого и темного зубного камня показало, что поверхность зубного камня, контактирующая со слюной, покрыта бактериальным налетом, тесно связанным со структурой камня [48,87,131,173].
К настоящему времени собран огромный экспериментально-клинический материал, убедительно свидетельствующий о том, что воспалительные процессы в полости рта в абсолютном большинстве случаев вызываются поливалентной микробной флорой, представленной как аэробами, так и анаэробами. При этом частота выявления аэробных микробов в чистом виде и ассоциациях достигает 92,1-95,2% . Из аэробной части микробного пейзажа при хроническом катаральном гингивите большая половина представлена (St. albus, St. aureus и др.) (Str. pyogenes, Str. haemoliticus и др.), во второй половине представлены грибы (Candida albicans), анаэробы, среди которых доминирует кишечная палочка (Escherichia coli) [42,63,64,100].
Аэробы за счет потребления кислорода из тканей продуцируют вещества с резко выраженными восстановительными свойствами, что стимулирует рост бактероидов. Важное место в патогенезе инфекционного процесса в ротовой полости занимает симбиоз аэробных микробов между собой или симбиоз аэробов с анаэробами. Согласно А.П. Колесова с соавт., механизм этого симбиоза обоснован четырьмя моментами: 1) исчезновением свободного кислорода, поглощаемого аэробами; 2) выделением аэробными микробами каталазы и супероскиддисмутазы, повышающих выживаемость анаэробов; 3) секрецией аэробами биологически активных веществ, стимулирующих рост анаэробов; 4) обеспечением, в соответствии с концепцией организованных ферментов, аэробными бактериями защитных и ростовых факторов, усиливающих анаэробиоз [100].
Особое значение в развитии болезни играют факторы патогенности аэробных и анаэробных микроорганизмов: а) адгезины (факторы прикрепления микроорганизма к клеткам хозяина, преимущественно эпителиальным); б) факторы адаптации; в) инвазины, или факторы проникновения (вещества белковой природы, позволяющие бактериям проникать внутрь клетки); г) агрессины -молекулы, обладающие повреждающим действием на клетки-мишени; д) импедины (компоненты микроорганизмов, вызывающие снижение имунных сил макроорганизма); е) модулины (молекулы микроорганизмов, стимулирующие продукцию цитокинов); ж) капсула микроорганизмов (содержит большую группу веществ с сильными антигенными свойствами); з) микробные цитотоксины; и) эндотоксины; к) экзотоксины; л) ферменты-токсины или «ферменты агрессии»; м) суперантигены; н) белки теплового шока и многие другие специфические токсические вещества микробного происхождения, ферменты и продукты их деятельности; химические элементы антигенов и компонентов микробной клетки, неспецифические продукты распада бактерий и тканевых элементов [88,162].
Устойчивость организма пациента к инфекционному процессу связана с анатомическими и структурными особенностями его тканей и органов, их биологическими и химическими свойствами, кровоснабжения, лимфооттока, возможности к репарации.
Методы исследования
Для подтверждения диагноза, определения эффективности использованных методов восстановительного лечения проводилось комплексное обследование больных, включавшее следующие средства и методы.
1. Клинические методы, которые подразделялись на субъективные и объективные методы. В субъективные методы входил опрос (паспортные данные, жалобы, анамнез жизни, анамнез заболеваний). К объективным методам - осмотр, пальпация мягких тканей, перкуссия, зондирование и температурная проба и дополнительные, в виде рентгенодиагностики.
2. Стоматологические индексы – гигиенический индекс Федорова Володкиной, проба Шиллера-Писарева, индекс кровоточивости Мюллемана Коуэлла (Muhllemann-Cowell), индекс РМА, индекс CPITN.
3. Лабораторные методы исследования: иммунологические (определение содержания секреторного иммуноглобулина А и антилипополисахариды (анти-ЛПС) секреторного иммуноглобулина А в слюне, цито-биохимические (уровень показателей активности лактатдегидрогеназ сукцинатдегидрогеназ нейтрофилов перефирической крови), биохимические кислотостабильных ингибиторов, трипсиноподобной и антитриптической активности смешанной слюны.
4. Психоэмоциональные методы – определение уровня тревожности (тест Спилбергера-Ханина), депрессия внимания и сенсомоторных реакций (тест Бэка), психомоторная и умственная работоспособность (тест Бурдона).
При помощи индекса РМА судили о присутствии, распространенности и обьеме воспалительного процесса. Он основан на окраске гликогена десны йодсодержащим веществом, который увеличивается в тканях парадонта при воспалении. При присутствии гликогена окраска возрастает. На десневой край наносят ватным тампоном (раствор Шиллера-Писарева), раствор имеет следующей состав: йодида калия 2 г, йода 1 г, , воды дистиллированной 40 мл. Пораженная десна окрашивается от бурого до темно-коричневого в зависимости от выраженности воспаления. Уровень воспаления в пародонте оценивался с помощью пародонтального индекса РМА.
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA)
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсолютных цифрах или в процентах. Йод, находящийся в составе раствора, вступает в реакцию с гликогеном, который накапливается в тканях при хроническом воспалении. В результате реакции десна приобретает оттенки от светло-коричневого до темно-бурого.
Оценку воспалительного процесса производят следующим образом: воспаление сосочка – 1 балл; воспаление края десны – 2 балла; воспаление альвеолярной десны – 3 балла. Оценивают состояние десны у каждого зуба. Индекс вычисляют по следующей формуле: Р,М,А РМА = 100% , N 3 где: Р – воспаление десневого сосочка около одного зуба - 1 балл; М – воспаление края десны - 2 балла; А – воспаление альвеолярной десны - 3 балла. N - Число зубов при целостности зубного ряда зависит от возраста обследуемого: 6–11 лет – 24 зуба; 12–14 лет – 28 зубов; 15 лет и старше – 30 зубов. При потере зубов исходят из фактического их наличия. Значение индекса при ограниченной распространенности патологического процесса достигает 25 %; при выраженных распространенности и интенсивности патологического процесса показатели приближаются к 50 %, а при дальнейшем распространении патологического процесса и увеличении его тяжести – от 51 % и более. Определяли уровень гигиены. Определение гигиенического состояния проводили с применением индекса Федорова Ю.А. и проф. Володкиной В.В. Применялся раствор Шиллера-Писарева. Им смазывали вестибулярные поверхности зубов, затем производили оценку по существующей формуле.
Для определения качества гигиены полости рта наиболее популярный индекс является по Федорову-Володкиной (1964г.) Он является количественным и качественным. Для этого на 6 нижних центральных резцов наносится йодный раствор (Шиллера-Писарева или р-р люголя) и проводится оценка по степени окраски коронки зуба.
Динамика лабораторных показателей у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом при применении стандартного лечения
Выраженность субъективной оценки симптоматики ХГКГ являются важными показателями, характеризующими эффективность терапии заболевания.
Данные о динамике выраженности субъективных проявлений хронического генерализованного гингивита приведены в таблице 3.1.
У пациентов контрольной группы, получавших стандартное лечение, положительные сдвиги в клинической картине отмечались только на 5-6 сутки терапии. Как видно из приведнных в таблице 3.1 параметров, к концу курса лечения через (14 дней) отмечалось исчезновение запаха изо рта (галитоза) у 56%, кровоточивости десен у 44% и дискомфорт при еде у 67% пациентов. При этом у больных наблюдалось сохранение следующей симптоматики: галитоз у 44%, кровоточивость десен у 56% и дискомфорт при еде у 33%. Таблица 3.1 – Динамика субъективных симптомов у пациентов с ХГКГ, получавших стандартное лечение (Абс. (%) )
Результаты исследования, приведнные в таблице 3.2, демонстрируют, что субъективная оценка результатов лечения у 25% пациентов контрольной группы была неудовлетворительна, что также подтверждает низкий уровень коэффициент социальной эффективности терапии.
Таким образом, у значительного числа пациентов контрольной группы, получавших стандартное лечение, сохраняется субъективная симптоматика ХГКГ, а личностная оценка результатов лечения у четвртой части пациентов была неудовлетворительна.
У больных с ХГКГ до стандартного лечеия индекс РМА составил 31,4±3,8, после лечения – 7,4±1,9 (р 0,001). Индекс указывал на то, что к концу курса лечения отмечалось уменьшение выраженности воспаления слизистой десны у пациентов с ХГКГ на 76% (р 0,001). Но при этом полной редукции воспалительного процесса у больных ХГКГ с использованием стандартного комплекса терапии не произошло.
Индекс кровоточивости зубодесневой бороздки до стандартного лечения составил 2,5±0,4 балла, после лечения – 0.85±0,08 балла. В контрольной группе больных индекс кровоточивости после проведенной терапии снизился на 66% (р 0,001). При этом у значительной части пациентов сохранилась кровоточивость дсен.
Гигиенический индекс Федорова-Володкиной до стандартного лечения составил 2,7±0,2 балла, после лечения - 1.16±0,3 балла. Полученные данные дают представление о качестве профессиональной чистки зубов и соблюдения гигиены пациентами. Следовательно, определено достоверное улучшение гигиенического состояния полости рта у пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом в контрольной группе, которые получали стадартное лечение, но не наступило полного купирования воспалительного процесса пародонта и кровоточивости зубодесневой бороздки. Таблица 3.3 – Динамика параклинических индексов у больных ХГКГ при использовании стандартного метода лечения Параклинические индексы До лечения После лечения Индекс РМА (%) 31,4±3,8 7,4±1,9 Индекс кровоточивости,баллы 2,5 ±0,4 0.85±0,08 Гигиенический индекс Ф-В (баллы) 2/7±0,2 1/1±0,3 Примечания – Звездочка ( ) – статистически значимые различия между показателями до и после лечения при вероятности ошибочной оценки р 0,001.
Уровни анти ЛПС sIgA и sIgA слюны у больных ХГКГ котрольной группы, получавших стандартное лечение В таблице 3.4 представлена динамика уровня анти ЛПС sIgA и sIgA у обследуемых. Таблица 3.4 – Динамика уровня анти ЛПС sIgA и sIgA у больных ХГКГ под воздействием стандартного лечения (M±m) Группы обследованных Показатель Период исследования До лечения После лечения Контрольная (n=20) анти-ЛПС- slgA 0,118±0,005 0,094±0,008 slgA 0,196±0,003 0,146±0,006 Здоровые доноры (n=15) анти-ЛПС- slgA 0,086±0,04 slgA 0,134±0,09
Примечания - – Звездочка ( ) – статистически значимые различия между показателями до и после лечения при вероятности ошибочной оценки р 0,05. Как демонстрируют приведнные в таблице 3.4 показатели, в контрольной группе пациентов отмечалось снижение уровня sIgA и анти-ЛПС-sIgA и составило до лечения 0,196 и 0,117, а после лечения составило 0,146 (р 0,05) и 0,094 (р 0,05). При этом содержания sIgA и анти-ЛПС – slgA в ротовой жидкости у пациентов контрольной группы после проведнного восстановительного лечения не нормализовалось до такого же уровня, как и у здоровых лиц. Это свидетельствует о сохранении иммунологических нарушений у больных ХГКГ, завершивших курс стандартной терапии.
Цитохимические показатели нейтрофилов периферической крови у больных ХГКГ контрольной группы, получавших стандартное лечение. Сравнение цитохимических показателей нейтрофилов периферической крови у больных ХГКГ, получающих стандартное базисное лечение, указал, что в 1 сутки определяется цитохимический дисбаланс: так уровень сукцинатдегидрогеназы (СДГ) был ниже показателей здоровых лиц на 22,4 % (P0,05), а активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) была выше показателей здоровых лиц на 18,2 % (p0,05). К 3 суткам лечения СДГ прогрессирующе снижалось и составляло 1,12±0,07 усл.ед., что было на 32,12% (p0,01) ниже уровня показателей здоровых лиц, а активность ЛДГ возросла на 28,5% (p0,01) и составляла 2,77±0,14 усл.ед. (таблица 3.5, рис. 3.1). К 5 суткам наблюдений ферментативный дисбаланс сохранялся, так активность СДГ была ниже показателей здоровых лиц на 28,4% (p0,01), а ЛДГ активность возросла на 23,8% (p0,05).
Динамика лабораторных показателей у больных хроническим катаральным генерализованным гингивитом при применении эфирных масел
К 3 суткам наблюдений ТПА ротовой жидкости возросла и составила 58,34±1,55 мкмоль/мл в группе сравнения-1 с использованием ЭМ шалфея лекарственного, а в группе сравнения-2 составляла 58,61±1,92 мкмоль/мл, что было на 21,8% и 22,3% (p0,05) соответственно выше показателей здоровых лиц.
К 5 суткам наблюдений отмечалась стабилизация ТПА ротовой жидкости, однако, по отношению к здоровым, она продолжала носить статистически значимый характер, так в группе сравнения-1(использованияе экстракта шалфея лекарственного) она была выше контроля на 20,3% (p0,05), а в группе сравнения-2 (использование экстракта чайного дерева) на 19,9% (p0,05). К 7 суткам отмечалась четкая тенденция снижения ТПА ротовой жидкости, которая составила в группе сравнения-1 56,08±1,65 мкмоль/мл, а в группе сравнения-2 56,12±1,51 мкмоль/мл, что было соответственно ниже показателей здоровых лиц на 17,0% и 17,2% (p0,05). В последующие сроки наблюдений (10-15 сутки) показатели ТПА ротовой жидкости приобретали по отношению к показателям здоровых недостоверный характер (p 0,05) и к 15 суткам приближалась к ним.
Кислотостабильные ингибиторы (КСИ) ротовой жидкости у больных ХГКГ при использовании эфирных масел
На момент обращения у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом показатели кислотостабильных ингибиторов ротовой жидкости были выше показателей здоровых лиц в группе сравнения-1 (использование ЭМ шалфея лекарственного), и в группе сравнения-2 (использование ЭМ чайного дерева) на 18,5% (p 0,05) (таблица 4.11). К 3 суткам после начала лечения активность КСИ ротовой жидкости возросла: в группе сравнения-1 она составила 109,65±9,98 мИЕ/мл, что было на 27,5% (p0,01) выше показателей здоровых лиц, а в группе сравнения-2 составляла 109,93±11,22 мИЕ/мл, что было на 28,2% (p0,01) выше показателей здоровых лиц. К 5 суткам наблюдений отмечалась стабилизация и незначительное снижение изучаемого показателя ротовой жидкости: в группе сравнения-1 он был выше показателей здоровых лиц на 18,5% (p0,05), а в группе сравнения-2 на 17,2% (p0,05) выше показателей здоровых лиц (табл.4.11, рис 4,4)
К 7 суткам наблюдалась более выраженная стабилизация активности КСИ ротовой жидкости, где е активность в группе сравнения-1 составляла 99,75±11,32 мИЕ/мл, а в группе сравнения-2 98,94±12,34 мИЕ/мл, что было соответственно выше показателей здоровых лиц на 16,3% и 15,4% (p0,05) .
В последующие сроки наблюдений (10-15 сутки) наблюдалась четкая тенденция снижения активности КСИ ротовой жидкости с приближением е показателей к значениям здоровых, наиболее выраженных к 15 суткам, где е активность составляла в группе сравнения-1 88,16±11,51 мИЕ/мл, а в группе сравнения-2 87,98±11,36 мИЕ/мл, что было выше показателей здоровых лиц в группе сравнения-1 на 2,8%, а в группе сравнения-2 на 2,6% (p 0,05).
Исследованиями в этой главе установлено, что купирование субъективной и объективной симптоматики у больных ХГКГ было более выраженным, субъективная оценка результатов лечения и коэффициент социальной эффективности лечения были лучшими при использовании эфирных масел шалфейного и чайного дерева в сравнении с контрольной группой, в которой применялось стандартное лечение.
По результатам цито-биохимических исследований определено, что течение хронического генерализованного катарального гингивита является энергетическим процессом, о чем свидетельствовали снижение аэробного окисления (СДГ активность в нейтрофилах периферической крови) на 22,45% и рост анаэробного гликолиза на 18,2% (ЛДГ-активность), а также повышение АТА, ТПА и КСИ ротовой жидкости соответственно в сравнении со здоровыми лицами на 20,9% , 17,1% и 18,5%.
Использование эфирных масел в лечении ХГКГ привело к 3 суткам к разнонаправленным сдвигам цито-биохимических показателей, указывающим на усиление воспалительных процессов в пародонте. Так, ЛДГ активность возросла на 26,7%, АТА – на 26,0%, ТПА – на 21,8%, а показатели КСИ ротовой жидкости на – 26,5% в сравнении со здоровыми лицами.
К 7 суткам в сравнении со здоровыми лицами отмечалась незначительная благополучная динамика изученных показателей и их стабилизация, значение которых существенно отличались в сравнении со здоровыми лицами. К 10-м суткам весь спектр изученных цито-биохимических показателей приближался к нормальным значениям и статистически значимо не отличался от здоровых лиц.
Регрессия клинической симптоматики у этих больных, субъективная оценка результатов лечения и коэффициент социальной эффективности лечения не отличались в группах больных с применением как ЭМ шалфея, так и ЭМ чайного дерева. Применение ЭМ шалфея у больных ХГКГ приводило к более выраженному уменьшению кровоточивости зубо-десневой бороздки (статистически незначимое преобладание на 11,0% индекса кровоточивости). Это позволяет рекомендовать ЭМ шалфея, производимого в Крыму и в Южных регионах России, для применения в восстановительном лечении больных ХГКГ.