Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к лазерной терапии больных с плевральным выпотом различной этиологии (обзор литературы) 11
1.1. Низкоинтенсивное лазерное излучение и механизмы его действия 11
1.2. Транссудативный и экссудативный плевральный выпоты и их дифференциальная диагностика 17
1.3. Роль иммунных механизмов в развитии и диагностике плеврального выпота различной этиологии 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Дизайн исследования 32
2.2. Общая характеристика больных 33
2.3. Методы лечения .39
2.4. Методы исследования 42
2.5. Статистическая обработка результатов 45
Глава 3. Результаты собственных исследований: динамика клинико лабораторных показателей при различных терапевтических подходах у больных с плевральным выпотом различной этиологии 46
Глава 4. Результаты собственных исследований: данные отдаленных наблюдений лечения больных с плевральным выпотом различной этиологии .90
Обсуждение результатов исследования 104
Выводы .113
Практические рекомендации 116
Перспективы дальнейшей разработки темы .117
Список литературы .118
- Низкоинтенсивное лазерное излучение и механизмы его действия
- Роль иммунных механизмов в развитии и диагностике плеврального выпота различной этиологии
- Результаты собственных исследований: динамика клинико лабораторных показателей при различных терапевтических подходах у больных с плевральным выпотом различной этиологии
- Результаты собственных исследований: данные отдаленных наблюдений лечения больных с плевральным выпотом различной этиологии
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в большинстве стран отмечается увеличение числа больных с плевральным выпотом (ПВ) различной этиологии. Частота синдрома ПВ в структуре общей заболеваемости достигает 3,8%. В терапевтических стационарах синдром ПВ диагностируется у 5-10% больных и у 10% - пульмонологического профиля [Е.А. Байгозина с соавт., 2015; М. Li et al., 2014].
Плевральный выпот является не самостоятельным заболеванием, а проявлением осложнения основного заболевания. Причины заболеваний, проявляющихся ПВ, весьма разнообразны. Это большая группа плевральных выпотов воспалительного, опухолевого, застойного, диспротеинемического происхождения, а также выпоты вследствие нарушения целостности плевры, при уремии, системных заболеваниях, длительном контакте с асбестом [Н.А. Стогова с со-авт., 2016; М. Li et al., 2014]. Важность дифференциальной диагностики определяется полиэтиологичностью заболеваний, осложненных ПВ. Одно из первых мест в этиологической структуре занимает туберкулезный плеврит, составляющий 30 - 59,6% случаев [Е.П. Подгурская с соавт., 2015; N. Rovina et al., 2013]. В то же время, по данным А.Г. Чучалина (2016), в 20% случаев причину возникновения выпота установить не удается.
Безусловно, для успешного лечения ПВ необходимо, в первую очередь, использовать этиотропную терапию. Однако эффективность лечения плевритов зависит не только от причины, но и от резистентности организма, его компенсаторных возможностей. Своевременная коррекция патологических нарушений может осуществляться как медикаментозными средствами, так и немедикаментозными способами, среди которых в последние десятилетия в различных областях медицины стала широко использоваться низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ) [Н.М. Бурдули, 2007-2015]. Анализ литературных данных свидетельствует, что низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) оказывает противовоспалительный, антиоксидантный, антигипоксический, мембранопротек-торный и мембраностабилизирующий эффекты, купирует болевой синдром, активизирует иммунную систему, улучшает микроциркуляцию тканей, а также способствует коррекции метаболических нарушений [В.С. Улащик, 2016]. Наряду с этим, лазерная терапия (ЛТ) характеризуется отсутствием побочных значительных эффектов, положительным воздействием на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств, возможностью сочетанного применения с другими лечебными методами. При этом в комплексе с ЛТ препараты более эффективны, а стоимость такого лечения меньше [С.В. Москвин с соавт.,
2017; В. Alptekin et al., 2006]. Таким образом, НИЛИ, оказывая выраженное многокомпонентное, патогенетическое влияние при целом ряде патологических состояний, благодаря широте терапевтических эффектов и хорошей переносимости, является уникальным средством направленного положительного воздействия на организм. Однако до настоящего времени остаются неизученными вопросы воздействия НИЛИ в комплексной терапии больных с ПВ.
Гипотеза исследования. Предполагается, что комплексное применение традиционных методов фармакологии и различных видов низкоинтенсивного лазерного излучения у больных с плевральным выпотом различной этиологии обеспечит положительную динамику клинических и иммунологических показателей и улучшение качества жизни за счет взаимопотенцирования лечебных эффектов физических факторов и фармакопрепаратов, обеспечивающих саногене-тический эффект.
Цель исследования. Разработать методику лечения больных с плевральным выпотом различной этиологии с комплексным применением традиционных методов фармакологии и различных видов низкоинтенсивного лазерного излучения.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние комплексного применения традиционных методов фармакологии и комбинированных методов низкоинтенсивного лазерного излучения (внутривенное лазерное облучение крови и внутриплевральное облучение) на динамику клинических показателей у больных с плевральным выпотом различной этиологии.
-
Изучить динамику иммунологических показателей при комплексном применении традиционных методов фармакологии и комбинированных методов низкоинтенсивного лазерного излучения у больных с плевральным выпотом различной этиологии.
-
Исследовать влияние комплексного применения различных видов лазерного облучения и традиционных фармакологических методов у больных с плевральным выпотом различной этиологии по динамике показателей цитоки-новой активности.
-
Изучить влияние комплексного применения традиционных методов фармакологии и различных видов низкоинтенсивного лазерного излучения на активность аденозиндезаминазы в плевральной жидкости и сыворотке крови у больных с плевральным выпотом различной этиологии.
-
В сравнительном аспекте оценить влияние различных лечебных комплексов с применением медикаментозной и различных видов лазерной терапии на сокращение скорости накопления жидкости и сроков лечения заболевания, увеличение времени между плевральными пункциями и повышение эффективности терапевтических мероприятий.
-
По данным отдаленных наблюдений провести сравнительную оценку качества жизни больных с плевральным выпотом различной этиологии при различных терапевтических подходах.
Научная новизна работы
Впервые установлены и раскрыты особенности воздействия лазерного излучения на динамику аденозиндезаминазы (АДА) плевральной жидкости и в сыворотке крови при плевральных выпотах различной этиологии. Показано иммунокорригирующее действие лазерного излучения на активность некоторых показателей цитокинового профиля и гуморального иммунитета. Установлено благоприятное влияние лазерной терапии на клиническое течение плевральных выпотов и улучшение качества жизни больного: отмечено сокращение скорости накопления жидкости в плевральной полости, увеличение времени между плевральными пункциями, и повышение ее эффективности. Впервые показана эффективность различных методов лазерной терапии у больных с плевральным выпотом различной этиологии.
Практическая значимость научных результатов
Выполненная нами работа расширяет известные ранее представления о характере изменений активности аденозиндезаминазы, иммуноглобулинов и цитокинов у больных плевральным выпотом различной этиологии, раскрывает новые данные о влиянии на них НИЛИ. Разработанная методика лечения больных с плевральным выпотом различной этиологии с комплексным применением медикаментозной и комбинированной лазеротерапии позволяет существенно увеличить длительность ремиссии и улучшить качество их жизни.
Результаты, полученные по итогам исследования и комплексного лечения больных с плевральным выпотом различной этиологии, применяются в 1-ом и 2-ом терапевтических отделениях ГБУЗ «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи» МЗ РСО-Алания (г. Владикавказ), а также используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней №5 ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России.
Методология и методы исследования. Диссертация выполнена в рамках научно-исследовательской работы «Роль влияния лазерной терапии при лечении
больных с сочетанной патологией» ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России (г. Владикавказ).
Методологической основой диссертационной работы служат научные исследования в области физиотерапии и медицинской реабилитации, данные которых свидетельствуют о том, что что низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает противовоспалительный, антиоксидантный, антигипоксический, мембранопротекторный, мембраностабилизирующий, обезболивающий, имму-номодулирующий и метаболический эффекты [А.В. Гейниц с соавт., 2016; В.Е. Илларионов с соавт., 2014], что обеспечивает системность воздействия на основные патогенетические звенья плевральных выпотов.
Положения, выносимые на защиту:
-
Включение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексное лечение больных с плевральным выпотом различной этиологии сопровождается снижением уровня АДА как в сыворотке крови, так и плевральной жидкости.
-
Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с плевральным выпотом различной этологии сопровождается нормализацией уровня иммуноглобулинов.
-
У пациентов с плевральным выпотом различной этиологии под действием низкоинтенсивного лазерного излучения улучшаются показатели иммунной системы: устраняется дисбаланс в системе цитокинов, и уменьшаются процессы воспаления.
-
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения на фоне стандартной медикаментозной терапии у больных с плевральным выпотом различной этиологии способствует положительной клинической динамике заболевания, проявляющейся сокращением скорости накопления жидкости и сроков лечения заболевания, увеличением времени между плевральными пункциями и повышением ее эффективности.
Степень достоверности результатов работы. Достоверность результатов исследования определяется дизайном исследования с четко сформулированными критериями включения и исключения из исследования, наличием параллельных групп (основной, сравнения и контроля) с использованием современных лабораторных и инструментальных, а также аналитических (статистических) методов.
Апробация работы и внедрение результатов исследования. Основные положения данной диссертационной работы были изложены на научно-практических конференциях и конгрессах различного уровня: III Научно-
образовательной конференции кардиологов и терапевтов Кавказа «Фонд содействия развитию кардиологии «Кардиопрогресс»» (г. Беслан, 2013), II Съезде терапевтов Северо-Кавказского Федерального округа «165 лет со дня рождения В.П. Образцова» (г. Ставрополь, 2014), IV региональной конференции молодых ученых «Наука-Обществу», проводимой в рамках Владикавказской региональной площадки IV Всероссийского Фестиваля науки (г. Владикавказ, 2014).
Научные труды. Опубликовано по теме диссертации 4 научных работы, в том числе – 3 в журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской федерации для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций; получен патент на изобретение № 2570527 «Способ лечения больных с плевральным выпотом различной этиологии».
Соответствие темы диссертации требованиям паспорта специально
стей ВАК РФ. Диссертационное исследование соответствует паспорту специ
альности 14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечеб
ная физкультура, курортология и физиотерапия в области исследований: «Раз
работка новых диагностических, профилактических и лечебно-
восстановительных технологий: лечебных физических факторов, средств ле
чебной физкультуры, факторов традиционной терапии в целях активного со
хранения и восстановления здоровья при действии неблагоприятных факторов
среды и деятельности, а также медицинской реабилитации больных» (п. 3).
Изучены механизмы действия НИЛИ на уровень АДА в плевральной жидкости
и сыворотке крови, иммуноглобулинов и цитокинов в сыворотке крови, на ос
нове чего разработана методика лечения больных с плевральным выпотом раз
личной этиологии с применением традиционных методов фармакологии в ком
плексе с НИЛИ.
Область исследований: разработка вопросов лечения больных с плевральным выпотом различной этиологии на базе современных лечебно-восстановительных технологий.
Личный вклад автора. Диссертационная работа выполнялась на базе ГБУЗ «Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи» и ГБУЗ «Республиканская противотуберкулезная больница», г. Владикавказ, республика Северная Осетия – Алания, в течение 2012-2015 годов.
Лично автором выполнены: поиск и анализ литературных данных, формирование базы данных, анкетирование, весь объем исследований изучаемых пока-
зателей, лазерное облучение больных, анализ необходимой медицинской документации, а также статистическая обработка полученных результатов.
Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 136 страницах машинописного текста. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, клиническая эффективность НИЛИ в комплексном лечении больных с плевральным выпотом различной этиологии), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 183 источника, из них 112 отечественных и 71 зарубежных. Рукопись иллюстрирована 24 таблицами и 36 рисунками.
Низкоинтенсивное лазерное излучение и механизмы его действия
В настоящее время лазерное излучение все более широко используется в различных областях медицины, так как лазерные аппараты, разработанные советскими и американскими физиками, как источника электромагнитных волн нового типа, позволили использовать в медицине уникальные свойства лазерного излучения. Сам термин «лазер» представляет от английского аббревиатуру Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation – усиление света с помощью индуцированного излучения, а лазерный аппарат или оптический квантовый генератор – это техническое устройство [12, 27, 45, 70, 86, 104].
С начала 70-х годов значительно расширилась сфера применения лазерной терапии (ЛТ). Низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера начинают успешно применять в кардиологии – при гипертонической болезни; в пульмонологии – при хронических неспецифических заболеваниях легких; в стоматологии; при заболеваниях опорно-двигательного аппарата воспалительного и дегенеративно-дистрофического характера. Позже НИЛИ начинают применять в кардиологии для лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Был научно обоснован и разработан метод внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК), который успешно применяется на сегодняшний день при многих заболеваниях как самостоятельно, так и в комплексе с другими видами терапии. НИЛИ используется в ревматологии, гинекологии, гастроэнтерологии, офтальмологии [15, 16, 32, 33, 35, 41, 43, 45, 55, 60, 63, 70, 78, 104].
Лазерное излучение с терапевтической целью используют в синем, зеленом, красном и ближнем инфракрасном диапазонах спектра с длиной волны от 0,42 до 1,3 мкм. Широкое применение получили лазеры с длиной волны 0,63 мкм, в том числе гелий-неоновые лазеры (ГНЛ) и с длиной волны 0,8-0,93 мкм, например, полупроводниковые лазеры (ППЛ), которые обладают большей глубиной проникновения в ткань [17, 25, 33, 56, 61, 67, 105].
О том, что НИЛИ существенно влияет на ход биохимических реакций, увеличивает активность обменных процессов, улучшает микроциркуляцию тканей, нормализует периферический кровоток, обладает противовоспалительным и антиоксидантным эффектом, свидетельствуют результаты ранее проведенных исследований [12, 15, 16, 17, 18, 19, 45, 55, 60]. Однако, несмотря на хорошо известные многочисленные эффекты низкоинтенсивного лазерного излучения, до сегодняшнего дня нет единого мнения о механизмах воздействия НИЛИ на биологические системы. Согласно концепции Инюшина В.М. (1987), низкоинтенсивное лазерное излучение производит резонансное возбуждение энергетической системы организма без нарушения энергетической конфигурации структур. Ряд авторов полагают, что низкоинтенсивное лазерное излучение взаимодействует с некоторыми ферментными акцепторами, у которых спектр поглощения совпадает со спектром лазерного излучения. Так как такими фотоакцепторами чаще всего являются различные ферменты, биологически активные вещества, каталаза, церрулоплазмин, супероксиддисмутаза, протопорфирин, то активация этих рецепторов сопровождается запуском регуляторных и ряда биохимических реакций. Активация этих ферментов приводит к детоксикации перекисей, кетонов, альдегидов, являющихся цитотоксическими [12, 26, 30, 32, 33-35, 41, 43, 45, 50, 55, 63, 66, 70, 86, 104]. Бриль Г.Е. с соавт. (2013) считают, что в результате непосредственного действия на биологические жидкие среды и структуру воды лазерное излучение реализует свой биологический эффект. Ряд авторов [12, 18, 26, 30, 32, 35, 41] установили, что под воздействием лазерного излучения происходит стимуляция клеточного и гуморального звеньев иммунитета, активируется Т-клеточная система иммунитета, повышается количество Т- и В-лимфоцитов, возрастает хелперная и снижается супрессорная активность Т-лимфоцитов, активируется фагоцитоз, снижается уровень циркулирующих иммунных комплексов и нормализуется баланс иммуноглобулинов.
В многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов отмечен анальгезирующий эффект лазерного излучения, его антиоксидантное, противовоспалительное действие. Как известно, НИЛИ стимулирует репаративные процессы, оказывает биоэнергостимулирующее, иммунокорригирующее, десенсибилизирующее действие, улучшает микроциркуляцию, приводит к уменьшению отека тканей [30, 32, 33, 34, 35, 41, 50, 55, 63, 70, 86].
В литературе в последние годы обсуждается гипотеза о способности низкоинтенсивного лазерного излучения вызывать три различных фотохимические реакции:
фотореактивация фермента супероксиддисмутазы;
фотоокисление липидов в клеточных мембранах;
фотолиз комплексов окиси азота [30, 32].
Целый каскад физико-химических изменений запускается поглощением энергии лазерного излучения первичными акцепторами, что приводит к весьма сложным и многогранным ответным реакциям организма. Известно, что в ответ на воздействие лазерного излучения реакции организма носят ступенчатый, фазный характер и реализуются на всех уровнях организации живой материи:
молекулярный или элементарный: происходит возникновение возбуждения таких частиц, как атом, молекула, радикал, а также активация ферментных и окислительно-восстановительных фотохимических реакций;
субклеточный: изменение скорости синтеза белка, дезоксирибонуклеиновой (ДНК) и рибонуклеиновой (РНК) кислот;
клеточный: изменение инкреторной и секреторной активности соответствующих клеток, изменение величин и напряженности заряда электрического поля клетки;
тканевой: изменение микроциркуляции, регенераторного потенциала ткани, химизма и рН межклеточной жидкости;
органный: активация функции каких-либо органов или желез;
организменный или системный: изменение адонтогенного потенциала организма, активация нервной, симпато-адреналовой, эндокринной и иммунной систем.
Липидная пероксидация фосфолипидного слоя мембраны приводит: к увеличению проницаемости для ионов Са2+; к избирательному увеличению проницаемости для ионов Н+ и/или ОН-; к снижению электрической стабильности и возможности наступления «самопробоя» мембран собственным электрическим потенциалом. К этому в клеточных мембранах присоединяются окисление SH-группы и повреждение кальциевого насоса (Са2+ - АТФазы), который превращается в канал для ионов Са2+, в результате чего отмечается повышение концентрации Са2+ внутри клеток. В последующем исследования Alexandratou E. et al. (2003), Filippin L. еt al. (2003), Tsien R.Y. et al. (1986) показали, что именно фотоиндуцированное высвобождение Са2+ из внутриклеточного депо выступает ключевым моментом лазерного воздействия.
Еще Гамалея Н.Ф. (1972) предположил первым возможное участие ионов кальция в лазер-индуцированных эффектах. Позже Смольяниновой Н.К. с соавт. (1990), Толстых П.И. с соавт. (2003), Alexandratou Е. et al. (2002) было подтверждено, что при воздействии НИЛИ концентрация внутриклеточного кальция в цитозоле многократно увеличивается. Однако эти изменения во всех исследованиях отмечались лишь в совокупности с другими процессами и особым образом никак не выделялись. В то же время Москвин С.В. (2014-2017) обобщил и представил теорию об индуцированном лазерном излучении и изменении внутри- и внеклеточной концентрации ионов кальция. По его мнению, увеличение концентрации Са2+ в цитозоле является основным механизмом, который запускает в дальнейшем вторичные лазер-индуцированные процессы. При этом первичный биомодулирующий механизм действия лазерного излучения можно представить в виде последовательности: внутри клетки в результате лазерного света возникает температурный градиент и кратковременное повышение концентрации высвободившихся из внутриклеточного депо ионов кальция. Развивается каскад ответных реакций организма на внешнее воздействие в виде нормализации работы сосудистой и иммунной систем, активации метаболических и пролиферативных процессов, проявления обезболивающего действия и др. (рис. 1).
Роль иммунных механизмов в развитии и диагностике плеврального выпота различной этиологии
Данные Н.М. Бурдули (2014) С.С. Марданян (2002), А.Д. Таганович и С.М. Алинежад (2008) свидетельствуют, что активность фермента аденозиндезаминазы (АДА) может служить одним из возможных маркеров плеврального выпота, преимущественно туберкулезной этиологии. АДА – ключевой фермент пуринового обмена класса гидролаз, который присутствует в цитоплазме клеток всех тканей и ускоряет дезаминирование аденозина и превращение его в инозин, а дезоксиаденозина – в дезоксиинозин. Снижение активности АДА является критическим для процессов биосинтеза нуклеиновых кислот и клеточной пролиферации [4, 17, 100, 121, 137, 153].
Во всех тканях человека и животных различают по крайней мере 4 изоформы АДА, которые различаются между собой по молекулярной массе и изоэлектрическим точкам – АДА1 и АДА2 и редкие формы – АДА3 и АДА4. AДA1 и AДA2 принадлежит наиболее важное значение. Изофермент AДA1 обнаруживается во всех клетках организма, но в наибольшей концентрации в лимфоцитах и моноцитах, изофермент AДA2 – только в моноцитах и макрофагах.
Аденозиндезаминаза существует двух формах - малой и большой - в виде мономера и димера. В форме мономера АДА представляет собой полипептидную цепь, которая состоит из восьми параллельных нитей, окружающих активную часть соединения. Помимо восьми нитей в малой форме присутствует еще восемь периферических альфа - спиралей. В самой глубине активного участка АДА содержится ион цинка, который координируется реакционным центром – атомом и пятью другими атомами – His15, His17, His214, Asp295. К активизации фермента приводит сложный химический процесс. Основная функция фермента аденозиндезаминаза -развитие и поддержание иммунной системы. Однако в настоящее время физиологическая роль АДА до конца не изучена.
В литературных источниках имеются единичные сообщения о результатах изучения активности аденозиндезаминазы в плевральной жидкости. Большинство исследователей считает, что активность фермента увеличивается при плевральном выпоте туберкулезной этиологии. Значительно меньше сведений о результатах активности АДА в сыворотке крови. Получение образцов крови для анализа данного показателя, между тем, является менее трудоемкой и инвазивной процедурой, которая может применяться и в отсутствие наличия жидкости в плевральной полости у больного. Для карциномы гортани, тифозной лихорадки, малярии и миелоидной лейкемии характерно повышение содержания аденозиндезаминазы в клетках крови, а при аутоиммунных заболеваниях активность АДА в данных клетках, напротив, снижена. Значительное увеличение содержания аденозиндезаминазы отмечается у больных гепатитом, болезнью легионеров и др. [17, 100, 101, 110, 119, 140, 147].
Дефицит аденозиндезаминазы – наследственное аутосомно рецессивное заболевание, проявляющееся нарушением обмена веществ и вызывающее иммунодефицита определенного типа. Частота возникновения данного заболевания во всем мире составляет один случай на сто новорожденных. Именно дефицитом аденозиндезаминазы вызваны около 15% комбинированных тяжелых дефицитов, которые трудно диагностируются и требуют квалифицированного лечения. Известно, что около 3% детей рождаются с дефектным геном, а остальные – являются переносчиками и носителями. Дефицит фермента аденозиндезаминаза может проявиться в любом возрасте - в младенчестве, детстве, подростковом или взрослом. Около 29 генотипов, связанных с данным заболеванием, известны.
Дефицит АДА проявляется накоплением дезоксиаденозина, что приводит к следующим процессам: во всех клетках угнетается активность рибонуклеотидредуктазы, становится невозможным синтез ДНК и клетки не могут делиться. Первыми на данный процесс реагируют Т- и В-клетки, так как являются одними из наиболее митотически активными клетками. Вс это приводит к ухудшению, а в последующем и к исчезновению иммунной защиты, увеличению содержания S-аденозингомоцистеина, который является токсичным для незрелых лимфоцитов. Из-за его воздействия лимфоциты остаются незрелыми постоянно и не могут выполнять свою прямую функцию – защиту организма. Так же остается недоразвитым тимус. У больных с дефицитом аденозиндезаминазы размеры тимуса намного меньше, чем у здоровых людей [15, 62, 98, 118, 140, 155, 178].
Учитывая результаты исследований активности аденозиндезаминазы в плевральной жидкости, большинство авторов пришло к заключению о том, что при плеврите туберкулезной этиологии происходит увеличение ее содержания. Показано, что повышение аденозиндезаминазы в сыворотке крови отмечается при заболеваниях, характеризующихся напряженностью клеточного иммунитета, а также у пациентов с острым гепатитом и у алкоголиков [101, 110, 121, 140, 153].
Высокая чувствительность теста в диагностике туберкулезного плеврита, которая составляет, по данным некоторых авторов, 93% - 94,4%, диагностическая эффективность – 93,6% и специфичность – 93% - 100% позволяют начинать антибактериальную терапию, не дожидаясь результатов биопсии и микробиологического исследования [15, 62, 119, 147, 155, 178].
Роль иммуноглобулинов (Ig) в развитии и диагностике плеврального выпота различной этиологии. (Ig) – глобулярные белки, особый класс гликопротеинов, которые вырабатываются клетками иммунной системы, присутствуют на поверхности B-лимфоцитов в виде мембраносвязанных рецепторов и осуществляют защиту человека от бактерий, вирусов и других чужеродных веществ. Иммуноглобулинам свойственна способность очень избирательно связываться с определенными видами молекул, которые называются антигенами, в ответ на которые вырабатываются антитела. В ответ на присутствие антигенов плазматическими клетками, которыми становятся некоторые В-лимфоциты, синтезируются антитела. Для каждого вида антигена формируются соответствующие ему плазматические клетки, вырабатывающие антитела, специфичные для этого антигена. Иммунной системой для нейтрализации и идентификации чужеродных объектов используются антитела и являются важнейшим фактором специфического гуморального иммунитета. Антитела выполняют две основные функции: антигенсвязывающую и эффекторную, вызывают тот или иной иммунный ответ, например, запускают классическую схему активации комплемента [20, 22, 37, 86, 92, 112, 135].
Абсолютная специфичность – принципиальная особенность иммуноглобулинов [22, 31, 58, 96, 126, 174]. Это значит, что для нейтрализации каждого вида вирусов, бактерий и токсинов в организме вырабатываются свои собственные и неповторимые иммуноглобулины. Благодаря чему каждый отдельный вид иммуноглобулинов действует строго избирательно и в минимальных концентрациях может оказывать нейтрализующее свое действие. Это свойство иммуноглобулинов имеет очень важное значение, поскольку в этом случае с высокой точностью нейтрализуются только сами инфекционные возбудители или токсичные вещества [20, 37, 82, 102, 126].
Нарушения в иммунной системе при плевральных выпотах зависят от заболевания, приведшего к его развитию. Так, анализируя данные литературы об изменениях в иммунной системе больных с плевральным выпотом различной этиологии, обращают на себя внимание следующие изменения: при ППВ отмечается гипериммуноглобулинемия за счет IgA, что объясняется многообразием специфичности В-лимфоцитов и способностью связываться с чужеродным любым белком, стимулируя синтез иммуноглобулинов. Как показали исследования Подгурской Е.П. (2008), содержание IgG у больных с плевральным выпотом различной этиологии существенно не отличается. Сведения, имеющиеся в литературе, о состоянии иммунной системы у больных туберкулезом, осложненным плевральным выпотом, противоречивы. По данным большинства авторов, у больных туберкулезом легких имеется депрессия клеточного иммунитета, увеличение концентрации IgG и IgM в сыворотке и ПЖ по сравнению с ПВ нетуберкулезной этиологии. Специфические IgE обнаруживаются у 63-85% больных туберкулезом. В то время как значительное повышение уровня IgE отмечается у больных с нелеченым туберкулезом [22, 31, 79, 96]. Таким образом, подводя итог, нужно отметить, что у больных с плевральным выпотом различной этиологии отмечаются выраженные изменения в содержании иммуноглобулинов. Однако мы не встретили в литературе данных о влиянии НИЛИ на динамику уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных с плевральным выпотом различной этиологии, что и стало одной из задач данного исследования.
Роль цитокинов в развитии и диагностике плеврального выпота различной этиологии. Все клетки иммунной системы имеют четко определенные функции и работают в согласованном взаимодействии, которое обеспечивается биологически активными веществами – цитокинами, являющимися регуляторами иммунных реакций. Цитокины - специфические белки, с помощью которых клетки иммунной системы обмениваются друг с другом информацией и осуществляют координацию действий [5, 7, 29, 51, 68, 74, 115, 139, 170, 182].
У человека к настоящему времени обнаружено и изучено в той или иной степени уже более ста цитокинов, которые различаются между собой по строению, длительности действия и биологической активности. В зависимости от преимущественного действия все цитокины подразделяются на противовоспалительные и провоспалительные. Помимо различий цитокины обладают рядом общих свойств, действуют через активацию рецепторов цитокинов [9, 19, 40, 82, 126, 143].
Результаты собственных исследований: динамика клинико лабораторных показателей при различных терапевтических подходах у больных с плевральным выпотом различной этиологии
В данной главе проведена сравнительная эффективность различных лечебных комплексов (контрольный, ВЛОК, ВПО, ВЛОК+ВПО) у больных с плевральным выпотом различной этиологии. Эффективность лечения оценивалась методом сравнения частоты и активности патологического признака в начале и конце курса лечения.
Влияние НИЛИ на динамику клинических (субъективных и объективных) показателей После проведенного лечения под влиянием указанных выше лечебных комплексов было отмечено явное преимущество частоты улучшений клинических показателей при дополнительном использовании лазеротерапиии у пациентов основной группы (табл. 8), что объясняется компарантностью и взаимопотенцированием используемых фармакологических препаратов и НИЛИ. Более всего положительная динамика отмечалась в подгруппе, получавшей комбинированную лазеротерапию (ВЛОК+ВПО), где значительное уменьшение или редукция одышки отмечены у 92,9% больных, кашля – у 96,4%, проявлений астенического синдрома – у 95,5%, боли в грудной клетке на стороне поражения прошли у всех пациентов. Уменьшение или редукция клинических проявлений в подгруппах, где пациенты получали монотерапию ВЛОК или ВПО, наступили, соответственно, при применении ВЛОК - у 84,6%, 85,2%, 83,3% и 90,5% больных; в подгруппе, где применялось ВПО, -у 86,4%, 87,5%, 90% и 89,5% пациентов. В контрольной группе уменьшение или редукция одышки отмечены всего у 78,1% больных, кашля – у 80%, проявлений астенического синдрома – у 78,9%, боли в грудной клетке на стороне поражения – у 79,3% пациентов.
С такой же достоверностью на фоне проводимых терапевтических мероприятий отмечалась и положительная динамика данных объективного статуса (табл. 9). Так, в контрольной группе цианоз кожных покровов уменьшился у 78,3% больных, отеки на ногах – у 76,5%, притупление легочного звука при перкуссии и ослабление дыхания при аускультации уменьшались, соответственно, - у 82,7%% и 81,3%. В основной группе, в подгруппах где применяли монотерапию ВЛОК и ВПО положительная динамика физикальных показателей отмечалась в 83,3%, 81,3%, 88,9%, 89,3% и 86,7%, 85,7%, 91,7%, 88% случаях, соответственно. В подгруппе, получавшей комбинированную лазеротерапию (ВЛОК+ВПО), к концу курса лечения цианоз кожных покровов нивелировался у 88,9% пациентов, отеки на нижних конечностях – у 89,5%, притупление перкуторного звука – у 93,1%, ослабленное дыхание – у 93,1%.
Необходимо отметить, что более всего цианоз кожных покровов, отеки, нарушения перкуторной и аускультативной картины сохранялись у пациентов с ПВ, обусловленной хронической сердечной недостаточностью и туберкулезом, тогда как при парапневмоническом ПВ данные явления полностью нивелировались.
Для оценки течения заболевания нами проведен анализ сроков исчезновения или уменьшения основных клинических симптомов ПВ. При анализе клинической картины нами выявлено более быстрое купирование основных признаков плеврального выпота в группе пациентов, получавших сеансы НИЛИ, по сравнению с пациентами контрольной группы. Так, в основной группе одышка становилась менее выраженной на 3-4-ый день после начала использования НИЛИ, а в контрольной группе продолжала беспокоить более длительное время - до 7-8 дней.
У больных основной группы сухой кашель на 4-5-ый день лечения становился значительно реже, в то время как у больных контрольной группы редкий кашель продолжал беспокоить до 8-9 дней. Боль в грудной клетке купировалась полностью к 6-7-му дню в основной группе, а в контрольной группе сохранялась еще до 8-10 дней. Проявления астении также уменьшались к 5-7-му дню у больных основной группы, дольше сохранялись у больных контрольной группы – до 9-10 дней.
Помимо благоприятного влияния на клиническую симптоматику плеврального выпота различной этиологии, лазерная терапия способствовала и положительной динамике физикальных данных. Параллельно купированию основных симптомов заболевания у пациентов основной группы наблюдалось более быстрое исчезновение признаков консолидации легочной ткани. Так, у больных ОГ притупление легочного звука при перкуссии и ослабление дыхания при аускультации уменьшались на 3-5-ый сеанс НИЛИ, тогда как в КГ указанные объективные изменения наблюдались на протяжении 7-8 дней.
Суммарный балл степени тяжести клинического течения плеврального выпота, определенный в конце лечения, также свидетельствовал о целесообразности включения НИЛИ в комплекс терапевтических мероприятий больным ПВ. Как показывает анализ таблицы 10, в основной группе при применении НИЛИ динамика была достоверно выше. Так в основной группе у 52,9% больных (46 чел.) отмечалась редукция клинических проявлений заболевания, у 47,3% (38 чел.) – произошло существенное снижение суммарной тяжести клинического состояния и всего у 3,4% (3 чел.) наблюдалась средняя степень тяжести клинического состояния. В контрольной группе динамика была достоверно хуже: редукция клинических проявлений заболевания отмечалась всего у 34,2% (12 чел.), тогда как легкая степень тяжести сохранялась у 57,2% (20 чел.), средняя – у 8,6% (3 чел.).
Нами также проанализированы результаты ультразвукового исследования плевральных полостей. У пациентов основной группы в более ранние сроки уменьшалось количество накапливаемой свободной жидкости в плевральной полости. Так, у больных, получавших ВЛОК, на 7-8-й день наблюдалось уменьшение количества и скорости накопления плевральной жидкости, у получавших ВПО – на 6-7-й день, а у получавших комбинированное лазерное излучение – на 5-6-й день.
Под действием лазерной терапии в более ранние сроки наблюдалась положительная рентгенологическая картина.
Результаты собственных исследований: данные отдаленных наблюдений лечения больных с плевральным выпотом различной этиологии
С целью оценки влияния НИЛИ на стойкость терапевтического эффекта через 9-12 мес был проведен анализ длительности ремиссии и качества жизни.
Длительность ремиссии расценивалась как: полная ремиссия – полное отсутствие плеврального выпота; частичная ремиссия – отсутствие необходимости в эвакуации жидкости при ее наличии в плевральной полости; количество рецидивов – случаев, требующих проведения повторной плевральной пункции.
При оценке длительности ремиссии (табл. 20) было установлено, что в КГ полная ремиссия отмечена у 15 больных (42,9%), частичная - у 13 (37,1%)– рецидивы - у 7 (20%). Применение НИЛИ в основной группе обеспечило продолжительный период ремиссии у большего количества больных. Так, при применении комбинированной лазеротерапии (ВЛОК+ВПО) полная ремиссия отмечена у 22 больных (70,9%), частичная - у 7 (22,6%) и всего у 2 человек (6,5%) отмечены случаи, требующие проведения повторной плевральной пункции. При проведении монотерапии НИЛИ длительность ремиссии также была высокой: в подгруппе с ВПО полная ремиссия составила 61,5% наблюдений (17 чел.), частичная – 30,8% (7 чел.), рецидивы – 7,7% (2 чел.); с ВЛОК – 60% (18 чел.), 30% (9 чел.) и 10% (3 чел.), соответственно. Следует отметить, что изучение этих данных по группам показало, что более длительный стабильный период наблюдался у больных с парапневмоническим плевральным выпотом, что свидетельствует о их полном клиническом излечении. Из 7 человек, у которых отмечались рецидивы, 6 были с ХСН, 1 – с туберкулезным плевритом, что еще раз подчеркивает степень тяжести основного заболевания. Проведенный анализ качества жизни в сроки через 9 мес от начала лечения, представленный в таблице 21, показал, что КЖ больных, получавших комплексное лечение с комбинированной ЛТ (ВЛОК+ВПО) было существенно выше в сравнении с группой больных, получавших только фармакотерапию (КГ), по всем 8 шкалам и 2 суммарным измерениям. Суммарное измерение физического здоровья (PCS) в данной подгруппе в отдаленные сроки составило 50,9±2,23 балла против 43,6±2,15 в контрольной группе. В подгруппах, где использовалась монотерапия ВЛОК или ВПО результаты также были достоверными и составили 44,9±1,89 и 46,4±2,05 балла, соответственно.
При суммарном измерении психологического здоровья (МCS) в отдаленные сроки при комбинированной лазеротерапии (ВЛОК+ВПО) качество жизни пациентами оценивалось в 44,5±1,56 балла против 36,3±2,14 в контрольной группе. В подгруппе, где использовалась монотерапия ВПО, результаты также были достоверными и составили 42,0±1,63 балла, ВЛОК -40,5±1,72 балла. Проведенный анализ свидетельствует, что у пациентов с парапневмоническим плевральным выпотом применение разработанной новой методики с использованием различных видов лазеротерапии и медикаментов способствует полному восстановлению физического и психологического здоровья. Необходимо отметить, что и в основной и в контрольной группах у пациентов с застойным сердечным ПВ результаты были достоверно ниже, чем в подгруппе больных с ППВ, при этом КЖ находилось в прямой корреляционной связи со степенью тяжести основного заболевания – хронической сердечной недостаточностью. У больных с туберкулезным плевральным выпотом качество жизни также зависело от степени тяжести туберкулезного процесса и через 6-9 мес показатели были ниже по сравнению с группой больных с ППВ.
Таким образом, по результатам нашей работы можно заключить, что использование различных способов НИЛИ в комплексной терапии больных плевральным выпотом различной этиологии приводит к более быстрому купированию основных клинических симптомов заболевания, сокращению сроков госпитализации, уменьшению скорости накопления жидкости и увеличению времени между плевральными пункциями, а также увеличению длительности ремиссии и существенному улучшению качества жизни пациентов.
В качестве иллюстрации приводим краткие выписки из историй болезни. Клиническое наблюдение 1. Больной Р., и/б № 2332, 75 лет, находился на лечении в первом терапевтическом отделении РКБСМП г. Владикавказ с 23.06.2013г. по 10.07.2013г. с диагнозом: ИБС. Постинфарктный (инфаркт миокарда неустановленной давности) и атеросклеротический кардиосклероз. Тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Двухсторонний экссудативный плеврит. НIIБ. Сахарный диабет, 2 тип, тяжелое течение. Диабетическая микро- и макроангиопатия. Диабетическая полинейропатия. Симптоматическая артериальная гипертензия III ст, ст. АГ3, риск IV. Поступил с жалобами на одышку смешанного характера в покое, усиливающаяся при малейшей физической нагрузке и в положении лежа, сухой кашель, учащенное сердцебиение и перебои в работе сердца, отеки на ногах, снижение активности, выраженную слабость. Из анамнеза было выяснено, что считает себя больным в течение 5 лет, когда стали беспокоить одышка, перебои в работе сердца, отеки на ногах, стало повышаться артериальное давление. На ЭКГ выявлена рубцовая патология и мерцательная аритмия, диагностирован сахарный диабет. С тех пор регулярно лечился амбулаторно и стационарно, регулярно принимает антигипертензивные, антиаритмические, мочегонные, сахароснижающие препараты и антиагреганты. Но несмотря на это за 2 недели до поступления стали нарастать вышеизложенные жалобы, обратился в поликлинику, при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки и УЗИ плевральных полостей выявлен плевральный выпот. Направлен на стационарное лечение в РКБСМП.
Объективно: при поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы обычной окраски с цианозом носогубного треугольника. Отеки стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧДД 22-24 в 1 минуту. Над легкими аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, не проводится ниже углов лопатки с обеих сторон, больше справа. Область сердца и крупных сосудов визуально не изменена. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. АД 170/100 мм.рт.ст., пульс 98-102 ударов в минуту. Язык пониженной влажности, чистый, живот правильной формы, при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание, со слов, учащенное, малыми порциями. В общем анализе крови: Эр.-4,01012/л, Hb-125 г/л; цветной показатель-0,9; лейк.-9,3109/л; э-0%, п/я-11%, с/я-57%, лимфоц.-26%, моноц.-6%, СОЭ-28 мм/ч. 94 В биохимическом анализе крови: билирубин–18,5 мкмоль/л, общий белок–68 г/л, АЛТ–0,17 мкмоль/л, АСТ–0,17 мкмоль/л, сахар-7,5 ммоль/л, мочевина-7,0 ммоль/л, креатинин-96 мкмоль/л. В общем анализе мочи – следы белка, единичные лейкоциты в поле зрения.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (рис. 34) на фоне сгущенного и деформированного легочного рисунка изменения застойного характера, выпот с обеих сторон. Границы сердца расширены влево. Заключение: двухсторонний выпот на фоне изменений застойного характера.
ЭКГ-вольтаж снижен, ритм – неправильный, ЧСС-100 уд/мин. Мерцательная аритмия, тахисистолия. ГЛЖ с умеренными изменениями миокарда в области высоких отделов передне-боковой стенки.
При УЗИ исследовании плевральных полостей: справа-1500 мл, слева-700 мл свободной жидкости.
Уровень АДА в плевральной жидкости до лечения – 13,70 ед/л, АДА в сыворотке крови – 12,01 ед/л, IgA – 6,04 г/л, IgМ – 5,28 г/л, IgG – 16,97 г/л, 95 ИЛ-1 -251,86 пг/мл, ИЛ-4 – 424,38 пг/мл, ИЛ-8 – 120,28 пг/мл, ФНО- -296,21 пг/мл.