Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Эпидемиология артериальной гипертонии 15
1.2 Состояние соматического здоровья работников атомной промышленности 16
1.3 Ранняя донозологическая диагностика и скрининговые методы исследования сердечнососудистых заболеваний 20
1.3.1 Оценка уровня здоровья у лиц с наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний 20
1.3.2 Роль психосоциальных факторов 21
1.4 Немедикаментозные методы коррекции и лечения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии 23
1.4.1 Применение физических факторов в коррекции риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии 25
1.4.2 Лимфодренаж как метод воздействия на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний 31
1.4.3 Биоуправление как метод саморегуляции 34
Глава 2. Материалы и методы исследований 38
2.1 Дизайн исследования 38
2.2 Клинические методы исследования 39
2.3 Биохимические и цитохимические методы исследования 41
2.4 Функциональные методы исследования 44
2.5 Оценка психологического статуса 45
2.6 Методы оценки эффективности разработанных реабилитационных комплексов 46
2.7 Протокол первого этапа 48
2.8 Протокол второго этапа 48
2.9 Методы лечения 50
2.10 Статистическая обработка результатов исследования 52
Глава 3. Результаты собственных исследований 53
3.1 Частота встречаемости традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди работников основного производства Сибирского химического комбината 53
3.2 Частота встречаемости факторов риска ССЗ среди работников основного производства Сибирского химического комбината с использованием модели идеального сердечнососудистого здоровья 55
3.3 Анализ индексов эндогенной интоксикации среди работников основного производства Сибирского химического комбината 57
3.4 Анализ индекса функциональных изменений и состояния адаптационных реакций среди работников основного производства Сибирского химического комбината 58
3.5 Анализ психосоциальных факторов у работников основного производства Сибирского химического комбината 60
3.6 Оценка уровня соматического здоровья у работников Сибирского химического комбината 60
3.7 Корреляционный анализ между уровнем соматического здоровья, индексом функциональных изменений, факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, индексом SCORE и лейкоцитарными индексами интоксикации 61
3.8 Определение интегрального коэффициента здоровья для персонала предприятия атомной промышленности 64
3.9 Определение групп риска возникновения социально значимых сердечно-сосудистых заболеваний среди работников атомной промышленности 67
3.10 Разработка методов оздоровления, повышения адаптационных возможностей и коррекции факторов риска с применением природных и преформированных физических факторов у работников атомной промышленности 70
3.10.1 Динамика субъективной клинической симптоматики 71
3.10.2 Динамика показателей суточного профиля и офисного артериального давления у пациентов с наличием факторов риска и артериальной гипертонии на фоне комплексного применения природных и преформированных физических факторов 72
3.10.3 Динамика общеклинических, биохимических показателей и индексов эндогенной интоксикации у пациентов с наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне комплексного применения природных и преформированных физических факторов 80
3.10.4 Динамика показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у пациентов с наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне комплексного применения природных и преформированных физических факторов 87
3.10.5 Динамика показателей психологического статуса у пациентов с наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне комплексного применения природных и преформированных физических факторов 91
3.10.6 Динамика интегрального адаптационного потенциала у пациентов с наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне комплексного применения природных и преформированных физических факторов 93
3.10.7 Оценка эффективности лечения 95
3.10.8 Отдаленные результаты лечения 96
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 98
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список принятых сокращений 123
Список использованной литературы .124
- Состояние соматического здоровья работников атомной промышленности
- Биоуправление как метод саморегуляции
- Корреляционный анализ между уровнем соматического здоровья, индексом функциональных изменений, факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, индексом SCORE и лейкоцитарными индексами интоксикации
- Динамика показателей психологического статуса у пациентов с наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне комплексного применения природных и преформированных физических факторов
Состояние соматического здоровья работников атомной промышленности
Работники крупных промышленных предприятий, в том числе работники СХК, подвергаются постоянному воздействию производственных факторов, среди которых особое место занимают десинхронизация биологических ритмов, как следствие сменного графика работы, воздействие химических факторов, психоэмоциональное напряжение, а также постоянное воздействие низких доз ИИ [98, 114].
Болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре смертности работников СХК. Частота выявления АГ у работников СХК в период профилактических медицинских осмотров составила 67,8%. Такой процент выявления значительно выше среднероссийского уровня. Распространенность конвенционных факторов риска ССЗ среди работников СХК также остается на высоком уровне: частота выявления дислипидемии составила 52%, гипергомоцистеинемии – 34%, ожирения – 20% [95].
По данным литературы увеличение заболеваний системы кровообращения выявляется у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, однако, как правило, без детального исследования механизмов их развития [13]. Есть предположения о том, что прирост заболеваний ССС связан с развитием эндотелиальной дисфункции, что является пусковым механизмом для формирования атеротромбоза [36, 45, 69, 80, 101, 172, 176]. Однако, по результатам обследования персонала ПО «Маяк», работники которого имели длительный контакт с радиационным воздействием, увеличения частоты зарегистрированных сердечно-сосудистых катастроф в данной когорте по сравнению с контрольной группой не наблюдалось [148].
Анализ литературных источников показывает, что малые дозы радиации могут оказывать негативное влияние на организм или вовсе не вызывать никакого эффекта [13, 36, 69, 101, 149, 164, 165]. Многие исследователи пропагандируют идеи гормезиса, которые являются основой положительного влияния малых доз радиации [63, 104, 143, 154, 192]. В большом количестве экспериментальных исследований показано, что гормезис коррелирует с изменениями характера экспрессии генов, индукцией репарации ДНК, способствует выведению свободных радикалов, за счет апоптоза устраняет аберрантные клетки, увеличивает экспрессию мембранных рецепторов и клеточную пролиферацию, оказывает стимулирующее действие на иммунную систему [73, 152, 174, 187, 188].
Однако по данным исследования Ю.В. Семёновой и соавт. (2019) были получены доказательства повышения частоты выявления острого инфаркта миокарда (ОИМ) у лиц, которые длительно подвергались профессиональному облучению в диапазоне малых доз, при этом установлено, что ИИ способствует негативному воздействию традиционных ФР ССЗ на патогенез ОИМ [97].
Анализ литературных данных по исследованию проблемы распространенности ФР ССЗ подтверждает необходимость разработки индивидуального профилактического подхода для снижения распространенности ФР ССЗ среди населения. С этой целью могут быть использованы качественные и количественные показатели здоровья, которые являются основой донозологической диагностики. Таким образом, не исключена возможность получения научно обоснованных данных об адаптационных возможностях организма, а также разработка инструментов рискометрии профессиональных и социально значимых заболеваний, что в настоящее время является ключевой проблемой медицины труда. Разработанная система инструментов позволит усовершенствовать проведение периодических медицинских осмотров (ПМО), а также повысить эффективность мероприятий, направленных не только на профилактику, но и на реабилитацию лиц, которым в первую очередь это необходимо. Поэтому первоочередной задачей является изучение ранних маркеров ССЗ, с помощью которых будет возможно получать более полную информацию о нарушениях в организме.
Основной мишенью коррекции должны быть первостепенные причины, ведущие к развитию ССЗ. Патогенез сердечно-сосудистых катастроф разворачивается на уровне эндотелия и ведет к нарушению его основной функции – поддержанию гомеостаза за счет сохранения равновесия разнонаправленных процессов: вазоконстрикции и вазодилатации, синтеза и подавления факторов пролиферации, выработки про- и противовоспалительных факторов, синтеза и ингибирования факторов агрегации тромбоцитов и фибринолиза [47, 51, 82, 80, 159].Следует заметить, что не во всех группах населения распространенность этих факторов одинакова, поэтому наиболее эффективным будет реализация программ профилактики после полного изучения факторов риска конкретной группы населения. Только эпидемиологический путь обследования позволяет составить представление об истинных масштабах распространения ССЗ и ФР, позволит избежать развития сердечно-сосудистых катастроф, а вместе с тем и ранней инвалидизации, позволит сократить процент смертности населения при этом увеличить продолжительность жизни и, как следствие, процент трудоспособного населения [86, 95].
Биоуправление как метод саморегуляции
Психоэмоциональное напряжение является еще одним важным неконвенционным ФР ССЗ, обуславливающим раннее развитие этой патологии у персонала радиационно-опасных производств. Люди, чья профессиональная деятельность непосредственно связана с психологическими и психофизиологическими перегрузками нуждаются в своевременном психологическом сопровождении. Сопровождение должно основываться на концепции развития личностного потенциала и становления такой его важнейшей составляющей, как психофизиологическая саморегуляция, которая является базовой компонентой эмоционального статуса. От степени совершенствования механизмов саморегуляции зависит не только успешность, надежность и продуктивность профессиональной деятельности, но и эмоциональное благополучие сотрудников данного профиля. Именно поэтому важно найти подходящий психофизиологический инструментарий, который позволил бы обучить пациентов механизмам саморегуляции. В качестве такого инструмента может быть использован метод БОС, выполненный в виде компьютерный игры, и с помощью которого человеку по цепи внешней обратной связи передается информация о состоянии систем и функций его организма. Таким образом, пациент может контролировать свои физиологические показатели.
Анализ литературы указывает на то, что уже в 1950-е гг. были зарегистрированы первые упоминания о БОС-терапии. Такие великие ученые, как И.М. Сеченов («Рефлексы головного мозга», «Элементы мысли»), И.П. Павлов («Рефлекс свободы»), В.М. Бехтерев («Внушение и его роль в общественной жизни»), А.А. Ухтомский («Доминанта») и др. стояли у истоков зарождения своими научными открытиями, основанных на методах биологической обратной связи.
В 70–е гг. метод БОС стал широко использоваться в практической медицине, особенно в области неврологии и психиатрии. Интерес представлял тот факт, что посредством данного метода можно самому контролировать альфа-ритм головного мозга [18, 81, 100, 123, 134, 146, 180, 190].
Эффективность метода БОС доказана ранее проведенными исследованиями. Установлено, что нормализация функционального состояния ЦНС с помощью метода БОС способствует улучшению вегетативной регуляции сердечнососудистой деятельности, нормализации АД, вариабельности и степени ночного снижения АД, уменьшению периферического сопротивления сосудов, что существенно повышает эффективность реабилитационных мероприятий [141]. В работах В.М. Баршай и Т.А. Рыбкиной (2017) установлено, что метод БОС-терапии способствует восстановлению естественного глубокого диафрагмального дыхания, которое является необходимым условием не только для улучшения работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем, но и воздействует на другие, в том числе психические функции [16]. В противном случае хроническое кислородное голодание приведет к снижению работоспособности, повышенной чувствительности к стрессу, проблемам с памятью и вниманием, общему снижению качества жизни [67, 68].
Исследования, проведенные Н.Д. Сорокиной и соавт. (2015) позволили установить, что респираторный БОС-тренинг обеспечивает нормализацию баланса автономной нервной системы, улучшение работы дыхательной системы, повышение общей жизнеспособности и улучшение общего самочувствия. Полученные данные свидетельствуют о благоприятном воздействии проведенных сеансов биоуправления на испытуемых, так как депрессия и тревожность снижались во всех группах пациентов. Депрессия по шкале Бека снизилась у 65% пациентов. Более 85% пациентов с высоким уровнем тревожности снизили этот уровень до среднего [108].
В НИИ молекулярной биологии и биофизики СО РАМН (г. Новосибирск) был разработан программно-аппаратный комплекс «БОС-Пульс» (рег. удостоверение Минздрава РФ №29/03010300/0231-00 от 28.04.2000 г.), который включает в себя несколько игровых сюжетов, синтезирующих виртуальную среду. Сюжет виртуальной игры управляется ключевыми физиологическими параметрами (частотой сердечных сокращений) с помощью специальных датчиков, регистрирующих биологические сигналы и передающих их в компьютер. В комплект игровых тренажеров входят различные виртуальные игры, в которых пациент управляет автомобилем, участвует в спортивном состязании и т.д. Выиграть соревнование пациент сможет в том случае, если научится управлять своей физиологической функцией в ситуации виртуального соревновательного стресса. Показатели ЧСС пациента регистрируются методом фотоплетизмографии с ногтевой фаланги пальца. В нашем исследовании пациент обучался навыкам диафрагмального дыхания, в результате которого он мог контролировать динамику ЧСС. Изменение частоты пульса отображается на экране с помощью технологии "ДЕТЕКТОР ПУЛЬСА", основанной на эффектах газоразрядной визуализации (ГРВ-биоэлектрография), возникающей вокруг объектов при их помещении в электромагнитное поле высокой напряженности. Это позволяет управлять скоростью виртуального спортсмена или автомобиля с помощью параметров пациента, а не джойстиком или клавиатурой. Чем глубже пациент расслабляется, тем медленнее будет его пульс и тем быстрее будет двигаться управляемый персонаж на экране.
Разработанная технология легла в основу метода БОС-тренинга в настоящей диссертационной работе.
Таким образом применение природных и преформированных физических факторов с включением методов ВЭС и БОС-тренинга являются обоснованными с точки зрения патофизиологических механизмов развития ФР ССЗ и АГ.
Корреляционный анализ между уровнем соматического здоровья, индексом функциональных изменений, факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, индексом SCORE и лейкоцитарными индексами интоксикации
Проведенный корреляционный анализ взаимосвязей между интегральными донозологическими показателями здоровья (УСЗ, ИФИ), ФР ССЗ, индексом SCORE и лейкоцитарными индексами интоксикаций выявил наличие множественных связей между изучаемыми показателями.
Была обнаружена слабая корреляционная взаимосвязь между индексом ЛИИ и уровнем ДАД (r=0,352, р = 0,018), ЯИ и уровнем соматического здоровья УСЗ (r=-0,277, р = 0,012). Индекс ИСЛК был отрицательно взаимосвязан с ИА (r=-0,563, р = 0,00), ИМТ (r=-0,361, р = 0,023), ЯИ (r=-0,496, р=0,00). Индекс аллергизации ИА положительно коррелировал с ИМТ (r=0,175, р = 0,013), уровнем ДАД (r=0,364, р = 0,039) и имел отрицательную связь с УСЗ (r=-0,299, р = 0,007).
УСЗ отрицательно коррелировал с ИМТ (r=-0,611, р = 0,00), уровнями САД (r=-0,377, р = 0,00), ДАД (r=-0,328, р = 0,00), ЯИ (r=-0,277, р = 0,012) и ИФИ (r=-0,211, р = 0,004).
Суммарные баллы по шкале SCORE имели положительную связь с ИФИ (r=0,231, р = 0,042) и отрицательную корреляционную связь с УСЗ (r=-0,384, р = 0,012).
Интегральный показатель «идеального сердечно-сосудистого здоровья положительно коррелировал с УСЗ (r=0,652, р = 0,003).
Анализ характера и выраженности модифицируемых и немодифицируемых ФР у лиц с разными исходными показателями УСЗ показал, что состояние соматического здоровья тесно взаимосвязано с целым рядом ФР (табл. 5, 6), а также интегральными индексами эндогенной интоксикации (табл. 7).
Уровень САД, ДАД, ИМТ и интегральный ИФИ сердечно-сосудистой системы у лиц с высоким УСЗ были статистически значимо ниже, чем у лиц с низким, ниже среднего и средним уровнем здоровья. При этом частота выявления таких ФР, как курение, прием алкоголя и отягощенная по ССЗ наследственность не имела статистически значимых различий у лиц с разным уровнем соматического здоровья (табл. 6). Обращает на себя внимание, что низкая физическая активность как один из ведущих модифицируемых факторов риска ССЗ была прямо взаимосвязана с уровнем соматического здоровья УСЗ и выявлялась у каждого второго обследованного, имеющего низкий УСЗ.
Изменения индексов эндогенной интоксикации как донозологических критериев нарушения адаптации носили неоднозначный характер в зависимости от УСЗ (табл. 7).
Такие показатели, как ЯИ, характеризующий степень элиминации флогогенов и токсинов из организма, и ИА, характеризующий степень аллергизации и флогогенной нагрузки на организм, были значимо ниже в группах лиц, имеющих высокий и выше среднего УСЗ. В то же время, индексы ЛИИ и ИСЛК, характеризующие наличие воспалительного процесса и иммунологическую резистентность, были максимальны как раз у лиц, имеющих высокий УСЗ. Следует отметить, что значения анализируемых лейкоцитарных индексов находились в референсных пределах, поэтому полученную тенденцию к умеренному повышению ЛИИ и ИСЛК можно рассматривать как адекватную стимуляцию иммунной защиты и неспецифической реактивности организма.
Динамика показателей психологического статуса у пациентов с наличием факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне комплексного применения природных и преформированных физических факторов
Проведен анализ показателей психологического статуса и качества жизни у пациентов до и после курса реабилитационно-профилактических мероприятий (табл. 16).
При оценке качества жизни у пациентов I группы на фоне применения пелоидотерапии и СУВ получены результаты, говорящие о том, что намечена определенная тенденция к улучшению показателей качества жизни. Более всего это касается таких показателей, как ролевое функционирование, обусловленное физическим (с 72,18 до 93,18 баллов (р=0,003)) и эмоциональным состоянием (с 53,3 до 71,06 баллов (р=0,007)). Показатель физического функционирования вырос с 74,37 до 81,25 баллов (р=0,008). Показатель социального функционирования изменился незначительно с 43,12 до 47,00 (р=0,094), вследствие чего получить значимую достоверность различий не удалось.
При добавлении к комплексу метода ВЭС достоверной динамики относительно показателей психологического статуса достичь не удалось, хотя прослеживается тенденция к улучшению показателей по всем психологическим характеристикам.
После курса лечения с применением БОС-тренинга наблюдается выраженная положительная динамика практически по всем исследуемым психологическим характеристикам: значимо снизились уровень стресса, психоэмоциональная напряженность и ситуативная тревожность, повысилась работоспособность нервной системы. Пациенты стали более высоко оценивать свое субъективное благополучие и качество жизни, причем как «физический компонент здоровья» (физическое функционирование; ролевое функционирование и общее состояние здоровья), так и «психологический компонент здоровья» по данным опросника SF-36.
Исключение составил показатель личностной тревожности, это обусловлено тем, что данная характеристика является характерологической чертой и в процессе жизнедеятельности практически не меняется.
На фоне применения комплексного санаторно-курортного лечения с включением методов ВЭС и БОС отмечена положительная динамика только в отношении оценки психического здоровья и оценки ситуативной тревожности. Показатель MH увеличился с 76,38 до 80, 76 (р=0,044), а средние показатели СТ увеличились с 40,59 до 37,61 (р= 0,034).
Таким образом, дополнительное назначение методов БОС-тренинга по параметрам дыхания значимо улучшает состояние психологического статуса.