Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Доказательная медицина как фундаментальная концепция развития медицины в XXI веке 16
1.2. Этапы становления и современное развитие доказательной физиотерапии в России и за рубежом 21
1.3. Клинические рекомендации в системе нормативно-правового регулирования медицинской помощи 26
1.4. Современные подходы к разработке клинических рекомендаций 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Дизайн исследования 43
2.2. Базы исследования 45
2.3. Метод наукометрического анализа технологий физической и реабилитационной медицины 46
2.4.Методология разработки клинических рекомендаций 48
2.5. Методы выполнения клинической апробации 60
2.5.1. Клиническая характеристика обследованных больных 60
2.5.2. Общеклинические методы исследования 62
2.5.3. Инструментальные методы исследования 62
2.5.4. Лабораторные методы исследования 63
2.5.5. Психофизиологические методы исследования 63
2.5.6. Методы медикаментозной терапии 63
2.5.7. Технологии физической и реабилитационной медицины 64
2.5.8. Методы оценки клинической эффективности технологий физической и реабилитационной медицины 64
2.6. Методы оценки качества разработанных клинических рекомендаций 65
2.7. Методы оценки результативности внедрения клинических рекомендаций и качества жизни пациентов 67
2.8. Методы статистической обработки данных 69
Глава 3. Наукометрический анализ технологий физической и реабилитационной медицины 71
3.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы 71
3.2. Заболевания дыхательной системы 76
3.3. Заболевания пищеварительной системы 78
3.4. Заболевания почек 82
3.5. Заболевания суставов, соединительной ткани и позвоночника 84
3.6. Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ 88
3.7. Заболевания нервной системы 91
3.8. Дезадаптозы и психические заболевания 96
3.9. Инфекционные заболевания 98
3.10. Онкологические заболевания 101
3.11. Заболевания кожи 105
3.12. Гинекологические заболевания и беременность 107
3.13. Хирургические заболевания 111
3.14. Заболевания и травмы системы органов опоры и движения 115
3.15. Урологические заболевания 118
3.16. Заболевания ЛОР органов 121
3.17. Офтальмологические заболевания 124
3.18. Заболевания челюстно-лицевой области 126
3.19. Профессиональные заболевания 128
3.20. Резюме 131
Глава 4. Клиническая апробация рекомендаций по физической и реабилитационной медицине 140
4.1. Ишемическая болезнь сердца 140
4.1.1. Динамика показателей клинического статуса 140
4.1.2. Динамика инструментальных показателей 141
4.1.3. Динамика лабораторных показателей 144
4.1.4. Динамика психофизиологических показателей 145
4.1.5. Анализ эффективности лечебно-реабилитационных программ 145
4.1.5.1. Оценка показателей эффективности лечебно-реабилитационных программ 145
4.1.5.2. Детерминанты эффективности 147
4.1.5.3. Сравнительный факторный анализ структуры признаков 149
4.1.6. Стратегия выбора лечебно-реабилитационных программ 151
4.2. Гипертоническая болезнь 153
4.2.1. Динамика показателей клинического статуса 153
4.2.2. Динамика инструментальных показателей 154
4.2.3. Динамика лабораторных показателей 158
4.2.4. Динамика психофизиологических показателей 159
4.2.5. Анализ эффективности лечебно-реабилитационных программ 160
4.2.5.1. Оценка показателей эффективности лечебно-реабилитационных программ 160
4.2.5.2. Детерминанты эффективности 161
4.2.5.3. Сравнительный факторный анализ структуры признаков 164
4.2.6. Стратегия выбора лечебно-реабилитационных программ 165
4.3. Остеоартроз 168
4.3.1. Динамика показателей клинического статуса 168
4.3.2. Динамика инструментальных показателей 169
4.3.3. Динамика лабораторных показателей 170
4.3.4. Динамика психофизиологических показателей 172
4.3.5. Анализ эффективности лечебно-реабилитационных программ 172
4.3.5.1. Оценка показателей эффективности лечебно-реабилитационных программ 172
4.3.5.2. Детерминанты эффективности 173
4.3.5.3. Сравнительный факторный анализ структуры признаков 176
4.3.6. Стратегия выбора лечебно-реабилитационных программ 177
4.4. Дорсопатии 179
4.4.1. Динамика показателей клинического статуса 179
4.4.2. Динамика инструментальных и функциональных показателей 180
4.4.3. Динамика психофизиологических показателей 183
4.4.4. Анализ эффективности лечебно-реабилитационных программ 184
4.4.4.1. Оценка показателей эффективности лечебно-реабилитационных программ 184
4.4.4.2. Детерминанты эффективности 185
4.4.4.3. Сравнительный факторный анализ структуры признаков 187
4.4.5. Стратегия выбора лечебно-реабилитационных программ 188
4.5. Резюме 191
Глава 5. Комплексный анализ результатов независимой оценки качества клинических рекомендаций по физической и реабилитационной медицине 193
5.1. Анализ результатов экспертной оценки качества клинических рекомендаций по применению технологий физической и реабилитационной медицины у пациентов с ишемической болезнью сердца 193
5.2. Анализ результатов экспертной оценки качества клинических рекомендаций по применению технологий физической и реабилитационной медицины у пациентов с гипертонической болезнью 199
5.3. Анализ результатов экспертной оценки качества клинических рекомендаций по применению технологий физической и реабилитационной медицины у пациентов с остеоартрозом 205
5.4. Анализ результатов экспертной оценки качества клинических рекомендаций по применению технологий физической и реабилитационной медицины у пациентов с дорсопатиями 210
5.5. Комплексный анализ результатов экспертной оценки качества клинических рекомендаций по применению технологий физической и реабилитационной медицины у пациентов кардиологического, артрологического и неврологического профиля 216
5.6. Резюме 224
Глава 6. Анализ результативности внедрения клинических рекомендаций по физической и реабилитационной медицине 226
6.1. Динамика связанного со здоровьем качества жизни у пациентов кардиологического профиля 226
6.2. Динамика качества жизни связанного со здоровьем у пациентов неврологического профиля 235
6.3. Динамика связанного со здоровьем качества жизни у пациентов артрологического профиля 245
6.4. Резюме 254
Глава 7. Заключение. Концепция формирования модели управления качеством медицинской помощи на основе внедрения клинических рекомендаций по физической и реабилитационной медицине 258
Выводы 273
Рекомендации 275
Перспективы дальнейшей разработки темы 277
Приложения 279
Приложение 1. Результаты качественного наукометрического анализа технологий физической и реабилитационной медицины, применяемых в лечении и реабилитации пациентов с наиболее распространенными заболеваниями 279
Приложение 2. Состав лечебно-реабилитационных программ, сформированных на основе разработанных клинических рекомендаций 307
Приложение 3. Критерии эффективности лечебно-реабилитационных программ 311
Приложение 4. Формализованные истории болезни 314
Список сокращений и условных обозначений 319
Список литературы 321
- Клинические рекомендации в системе нормативно-правового регулирования медицинской помощи
- Гинекологические заболевания и беременность
- Динамика инструментальных показателей
- Динамика связанного со здоровьем качества жизни у пациентов кардиологического профиля
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Непрерывное повышение качества
медицинской помощи и эффективности лечебных мероприятий, активное
внедрение новых медицинских технологий в условиях ограниченного бюджета и
оптимального использования ресурсов лежат в основе стратегии развития
государственной системы здравоохранения Российской Федерации [Пономаренко
Г. Н., 2011, Разумов А.Н., 2016]. Одним из наиболее эффективных инструментов
решения этих задач является внедрение в практику принципов доказательной
медицины (ДМ), которая входит в число фундаментальных концепций развития
современного здравоохранения [Воробьев П.А., 1999, Власов В.В., 2013,
Зорин Н.А., 2014, Петров В.И., 2017]. Данная концепция подразумевает
применение лишь тех технологий диагностики, лечения, профилактики и
реабилитации, эффективность которых доказана в ходе выполнения
доброкачественных научных исследований [Бащинский С.Е., 2004, Гринхальх Т., 2008, Абаев Ю.К., 2017]. Осознание преимуществ доказательной медицины привело к тому, что большинство стран осуществляют развитие своих систем здравоохранения на основе данной концепции, а международное научное сообщество идет по пути формирования межгосударственных научных связей с целью развития и внедрения данных технологий в практику [Петров В.И., 2011, The ADAPTE Collaboration…, 2009, Saudi Arabian Handbook…, 2014, WHO handbook…, 2014].
Развитие системы медицинской реабилитации и интеграция России в международное научное сообщество диктует необходимость гармонизации системы здравоохранения и медицинского образования в соответствии со сложившейся международной практикой. Одним из направлений на пути реализации данной цели является формирование в отечественном здравоохранении направления физической и реабилитационной медицины (ФРМ), которое существует в мировой практике уже более 85 лет [Пономаренко Г.Н., 2016 б]. Как формирующееся направление ФРМ остро нуждается в собственной современной доказательной научной, клинической и методологической базе [Лобзин Ю.В., 2013, Пономаренко Г.Н., 2014, Разумов А.Н., 2016], однако в Российской Федерации внедрение принципов доказательной медицины остается на достаточно низком уровне [Бащинский С.Е., 2005]. В результате качество отечественных научных исследований зачастую не соответствует современным методологическим требованиям, что особенно остро ощущается в области ФРМ, в которой имеется существенный разброс представлений специалистов об эффективных технологиях, большая часть из которых не имеет научной доказательной базы [Антонюк М.В., 2014, Сидякина И.В., 2015, Scurlock-Evans, L., 2014, Da Silva T., 2015].
В развитых странах ФРМ входит в пятерку наиболее динамично развивающихся медицинских специальностей. По прогнозу до 2025 года число таких специалистов в США может вырасти на 35%, а в Европе - на 15-20%. Потребность в специалистах ФРМ связана с увеличением продолжительности жизни населения и значительным числом инвалидов. Аналогичная ситуация
наблюдается сегодня и в России, где число лиц, нуждающихся в технологиях ФРМ, неуклонно возрастает [Пономаренко Г.Н., 2016 б, Bender, T., 2013].
Общее число медицинских специалистов по ФРМ в России составляет не менее 30 тыс. человек и имеет тенденцию к росту [Здравоохранение в России, 2016], что диктует необходимость формирования научной платформы методического сопровождения их деятельности в рамках создания комплексной системы поддержки принятия ими клинических решений на основе разработки высококачественных клинических рекомендаций (КР) [Чудинова О.А., 2008, Иванова Г.Е., 2016].
Клинические рекомендации являются ключевым инструментом
практического внедрения принципов доказательной медицины и представляют
собой специальные документы, создаваемые на основе формализованной
методологии, и содержащие информацию об эффективности лечебных,
диагностических, профилактических и реабилитационных технологий в виде
специально сформулированных утверждений [Бащинский С.Е., 2004,
Матыцин Н.О., 2017, Handbook for supporting…, 2011, GIN-McMaster Guideline…, 2014, WHO handbook…, 2014]. КР решают важные проблемы здравоохранения -обеспечивают практических специалистов актуальной информацией, основанной на доказательствах, и служат инструментами поддержки принятия клинических решений. Быстрый рост числа новых технологий и вмешательств привел к тому, что медицинские специалисты часто не в состоянии охватить весь объем информационных потоков. КР систематизируют медицинскую информацию и служат признанным инструментом оценки качества медицинской помощи, поэтому мировая тенденция повышения результативности медицинской помощи сегодня направлена по пути разработки высококачественных КР [Воробьев П.А., 2005, Сорвачева, Т.Н., 2006, The ADAPTE Collaboration…, 2009, GIN-McMaster Guideline…, 2014].
Государственная политика РФ в области здравоохранения в последние годы
формируется на базе внедрения в практику систем поддержки принятия решений
медицинскими специалистами, формализованных в КР, количество которых
составляет более 1,3 тыс. [Материалы совещания…, 2017, Пояснительная записка
к проекту ФЗ…, 2017]. Вместе с тем, анализ разработанных КР свидетельствует о
том, что только 5% разработанных КР содержат информацию о технологиях
ФРМ, а доказательства их эффективности включены лишь в два десятка
указанных КР. Несмотря на то, что международные требования к разработке КР
были сформулированы GIN (Guidelines International Network) еще в 2001 году
2012] и в Российской Федерации регулируются
ГОСТ Р 56034-2014 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения, в большинстве случаев требования этих нормативных документов не выполняются отечественными разработчиками, либо выполняются лишь их отдельные элементы.
В мировой практике проблема внедрения доказательных подходов в ФРМ
была сформулирована еще в конце ХХ века [Armijo-Olivo S., 2015, Yamato T.,
2017]. Сегодня специализированные базы данных содержат более 40 тыс.
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), на основе
наукометрического анализа которых разработано более 3 тыс. КР по применению
технологий ФРМ у пациентов с различными заболеваниями [Пономаренко Г.Н., 2016 а, Herbert R., 2012, Bender T., 2013, Olsen N., 2015].
Основной причиной недостаточного представительства данных по ФРМ в отечественных и, нередко, в зарубежных специализированных КР является отсутствие качественной методологии их разработки и игнорирование ключевых особенностей технологий ФРМ, которые зачастую не позволяют использовать стандартные подходы к разработке КР по ФРМ [Алымкулов Р.Д., 2013, Антонюк М.В., 2014, Пономаренко Г.Н., 2011, 2014, Levack W., 2017].
Разработке качественных КР по ФРМ отводится большое внимание
международного научного сообщества. Для решения данной проблемы
Кокрановским сотрудничеством (Cochrane Collaboration), официально
осуществляющим информационное обеспечение процесса разработки КР ВОЗ, в 2016 году специально было создано единственное отраслевое подразделение – Cochrane Rehabilitation. В его состав входит международный методологический комитет, занимающийся разработкой универсальных подходов к анализу научных исследований в области ФРМ и разработке КР по ФРМ. Новый тренд развития доказательных технологий в ФРМ свидетельствует о высокой актуальности данной проблемы [Levack W., 2017].
Статус КР как основы принятия клинических решений и контроля качества медицинской помощи закреплен юридически [«Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, Материалы совещания…, 2017, Пояснительная записка к проекту ФЗ…, 2017]. В то же время специфика технологий ФРМ и отсутствие качественной методологии и единых подходов к разработке КР по ФРМ обуславливают низкую эффективность их применения и, как следствие, низкое качество медицинской помощи по ФРМ [Авксентьева М.В., 2006, Пономаренко Г.Н., 2014].
Разработка и научное обоснование системы создания КР по ФРМ
составляют одно из приоритетных направлений развития ФРМ и здравоохранения
в целом, определенных Стратегией развития медицинской науки в РФ на период
до 2025 года [Протокол заседания Совета…, 2016] и рядом научных платформ
медицинской науки [Приказ МЗ РФ от 30.04.2013 г. № 281], а также Стратегией
развития информационного общества в Российской Федерации на 2017 - 2030
годы [Указ Президента Российской Федерации от 09.05.2017 г. № 203] и
приоритетным проектом «Совершенствование процессов организации
медицинской помощи на основе внедрения информационных технологий» [Протокол президиума Совета…, 2017], и представляет актуальную научную проблему восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии.
Степень разработанности темы. Преимущества доказательных
технологий обусловили высокую актуальность поиска методических подходов к разработке КР [GIN-McMaster Guideline Development…, 2014, WHO handbook…, 2014]. В отечественном здравоохранении такие методические подходы были наиболее полно представлены в работах С.Е. Бащинского, В.В. Власова, С.П. Миронова, Е.В. Шляхто, П.А. Воробьева. В разработку проблемы научного обоснования принципов ДМ и создания КР по направлению ФРМ, а также внедрения доказательных подходов в практику ФРМ внесли А.Н. Разумов, И.П.
Бобровницкий, Г.Н. Пономаренко, Н.Б. Корчажкина, Г.Е. Иванова, В.В. Портнов и другие отечественные ученые. Вместе с тем, пул отечественной научной литературы содержит крайне мало работ, посвященных разработке КР по ФРМ.
Ключевые особенности технологий ФРМ требуют разработки специальных подходов в исследовании их эффективности, отличных от стандартных методов надлежащей клинической практики (GCP), что привело к появлению исследований по разработке и апробации специальных шкал оценки качества РКИ, посвященных оценке эффективности технологий ФРМ, и впоследствии к формированию специализированных баз данных таких доказательных исследований [Bhogal S.K., 2005, Michaleff Z.A., 2011]. Однако, несмотря на более чем 30 летний период, прошедший с начала активного внедрения принципов доказательной медицины в практическое здравоохранение, вопросам разработки КР по ФРМ и применения доказательных технологий в ФРМ в целом посвящены лишь единичные работы [Алымкулов Р.Д., 2013, Антонюк М.В., 2014, Bender T., 2013]. Отсутствуют единые подходы к оценке уровней убедительности доказательств, классов рекомендаций и качества разработанных КР по ФРМ. Проблема разработки интегральных инструментов анализа эффективности и комплексной оценки результативности внедрения КР по ФРМ сегодня не сформулирована и далека от своего разрешения [Пономаренко Г. Н., 2011, Herbert R., 2012].
Цель исследования: Научное обоснование системы разработки и внедрения клинических рекомендаций по физической и реабилитационной медицине.
Задачи исследования:
-
Научно обосновать концепцию, разработать систему создания, клинической апробации, анализа качества и результативности внедрения клинических рекомендаций по физической и реабилитационной медицине.
-
Выполнить комплексный (количественный, качественный, структурный) наукометрический анализ технологий физической и реабилитационной медицины и разработать клинические рекомендации по их применению у пациентов кардиологического, неврологического и артрологического профилей.
3. Изучить ведущие лечебные эффекты включенных в разработанные
клинические рекомендации технологий физической и реабилитационной
медицины и определить ведущие механизмы их формирования.
4. Оценить эффективность лечебно-реабилитационных программ,
сформированных на основе апробированных клинических рекомендаций у
пациентов кардиологического, неврологического и артрологического профилей.
5. Выполнить количественный анализ качества разработанных
клинических рекомендаций по физической и реабилитационной медицине.
6. Проанализировать результативность основных схем внедрения
клинических рекомендаций по физической и реабилитационной медицине на
различных этапах оказания специализированной медицинской помощи.
Научная новизна. Научно обоснована методология создания и система разработки и поддержки КР по ФРМ и определены ее базовые структурные
элементы – инициация, наукометрический анализ, клиническая апробация, экспертиза качества, ратификация, внедрение и актуализация.
Выполненный комплексный (количественный, качественный, структурный)
наукометрический анализ применения технологий ФРМ у пациентов со 137
нозологическими формами свидетельствует о существенных различиях в
профилях технологий ФРМ, применяемых в отечественной и международной
врачебной практике. Удельный вес отечественных исследований в
международных специализированных базах данных составляет менее 1%.
Наукометрический анализ международных специализированных баз данных
позволил верифицировать 20639 доказательных исследований по 47 основным
нозологическим формам, что достаточно для проведения их систематического
анализа и последующего формирования КР. Наибольшее число исследований
посвящено изучению применения технологий ФРМ у пациентов
кардиологического, неврологического, артрологического и онкологического профиля.
Выявлено, что технологии физической и реабилитационной медицины,
включенные в клинические рекомендации, формируют у пациентов
кардиологического профиля преимущественно антигипертензивный,
антиишемический, кардиотонический и вегетокорригирующий лечебные
эффекты, а у пациентов артрологического и неврологического профиля -анальгетический, локомоторнокорригирующий и психокорригирующий лечебные эффекты.
Установлено, что механизмы лечебных эффектов у пациентов
кардиологического профиля формируются путем повышения толерантности к физической нагрузке, коррекции систоло-диастолической функции миокарда, системной и внутрисердечной гемодинамики, суточного профиля АД и вегетативной регуляции сердечного ритма; у пациентов артрологического и неврологического профиля путем купирования болевого синдрома, повышения функциональной двигательной активности, коррекции психофизического статуса и повышения биомеханической подвижности позвоночника и суставов.
Определено, что эффективность лечебно-реабилитационных программ, сформированных на основе разработанных КР по ФРМ, составляет 89% у пациентов с ишемической болезнью сердца, 93% у пациентов с гипертонической болезнью, 91% у пациентов с остеоартрозом и 88% у пациентов с дорсопатиями. При этом категория высокой эффективности лечения верифицирована у 43% пациентов с ишемической болезнью сердца, у 52% пациентов с гипертонической болезнью, у 56% пациентов с остеоартрозом и у 48% пациентов с дорсопатиями.
Сравнительный анализ оценки качества разработанных КР по ФРМ с применением инструментов оценки AGREE первого и второго поколения показал, что качество КР по ФРМ, разработанных в соответствии с научно разработанной методологией и реализованной системой внедрения составляет 80-87%, что соответствует категории высокого качества.
Наиболее результативной схемой внедрения клинических рекомендаций является совместное применение технологий информационной поддержки специалистов, обучение и контроль выполнения требований клинических
рекомендаций руководителями медицинских организаций. Внедрение КР по ФРМ наиболее результативно на санаторно-курортном этапе оказания медицинской помощи.
Теоретическая и практическая значимость работы. Сформулирована и научно обоснована концепция разработки КР по ФРМ, определяющая методологию их создания, клинической апробации, экспертизы качества, внедрения и актуализации в рамках единой системы их реализации. На основе внедрения КР разработана и научно обоснована модель управления качеством медицинской помощи по ФРМ. Разработанная методология использована другими научными обществами и рядом федеральных научных учреждений для разработки КР.
Комплексный наукометрический анализ доказательных исследований по
оценке эффективности технологий ФРМ при широком круге наиболее
распространенных заболеваний позволил верифицировать профили
рекомендованных технологий ФРМ и сформировать комплект КР по применению доказательных технологий ФРМ у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью (ГБ), остеоартрозом (ОА) и дорсопатиями (ДП).
На основании разработанных КР сформированы комплексы рекомендованных технологий ФРМ для пациентов кардиологического, неврологического и артрологического профиля. Полученные данные о лечебных эффектах, наряду с высокой эффективностью лечебно-реабилитационных программ, созданных на основе разработанных КР по ФРМ, позволяют рекомендовать их к широкому практическому применению на всех этапах оказания специализированной медицинской помощи.
Определены ведущие механизмы реализации лечебных эффектов технологий
ФРМ, рекомендованных к использованию в разработанных КР, что позволяет
формировать лечебно-реабилитационные программы с использованием
персонализированных подходов и прогнозировать эффективность их применения у пациентов кардиологического, артрологического и неврологического профиля. Доказано преимущество стратегии выбора технологий ФРМ, включенных в разработанные КР, с применением методов математического моделирования.
Апробирована технология оценки качества разработанных КР по ФРМ с использованием инструментов AGREE первого и второго поколения и научно обоснован оптимальный численный и профессиональный состав группы экспертов по оценке качества разработанных КР по ФРМ.
Разработана технологическая платформа и набор онлайн инструментов для удаленной оценки качества разработанных КР по ФРМ, позволяющих существенно сократить время оценки и привлечь для экспертизы широкий круг экспертов, повысив тем самым валидность результатов экспертизы.
Разработана и апробирована комплексная стратегия применения
инструментов изучения КЖ в целях оценки интегральной результативности внедрения КР по ФРМ на амбулаторном, стационарном и санаторно-курортном этапах оказания медицинской помощи. Установлено, что применение рекомендованных профилей технологий ФРМ позволяет существенно повысить
КЖ пациентов кардиологического, артрологического и неврологического профиля, а также комплексно оценивать эффективность внедрения КР по ФРМ на всех этапах оказания специализированной медицинской помощи.
Личное участие автора в получении результатов. Автором лично
разработана концепция и предложена методология создания, клинической
апробации и оценки результатов внедрения клинических рекомендаций по
физической и реабилитационной медицине, проведен комплексный
(количественный, качественный и структурный) наукометрический анализ
доказательных исследований, содержащихся в международных
специализированных и отечественных базах данных рандомизированных контролируемых исследований, выполнена работа по созданию комплекта клинических рекомендаций. Для оценки эффективности рекомендаций организован сбор информации на базах проведения исследования, разработаны формализованные истории болезни по исследуемым нозологическим единицам, лично выполнен анализ всей медицинской документации, созданы инструменты автоматизированного удаленного анкетирования и проведен опрос экспертов по оценке качества разработанных клинических рекомендаций. Диссертантом лично составлена электронная база данных полученных результатов и проведена их статистическая обработка, выполнено обобщение полученных результатов.
Методология и методы исследования. Методологической основой
исследования явилось последовательное применение методов научного познания.
Работа выполнена в дизайне комбинированного сравнительного
мультицентрового исследования с использованием современных аналитических
методов исследования. Выполнена корректная обработка результатов
собственных исследований с применением методов экспертной оценки, вариационной статистики и современных методов математического анализа.
Положения, выносимые на защиту:
1. Научно обоснованная концепция создания и поддержки клинических
рекомендаций по физической и реабилитационной медицине и разработанная на
ее основе система их внедрения, включающая 7 взаимосвязанных этапов
(инициация, наукометрический анализ доказательств, клиническая апробация,
экспертиза качества, ратификация, внедрение и актуализация) и реализуемая с
учетом ключевых особенностей технологий ФРМ.
-
Технологии физической и реабилитационной медицины, включенные в разработанные клинические рекомендации, формируют у пациентов кардиологического профиля преимущественно антигипертензивный, антиишемический, кардиотонический и вегетокорригирующий лечебные эффекты, а у пациентов артрологического и неврологического профиля - анальгетический, локомоторнокорригирующий и психокорригирующий лечебные эффекты.
-
Ведущими механизмами реализации лечебных эффектов рекомендованных технологий физической и реабилитационной медицины у пациентов кардиологического профиля являются повышение толерантности к физическим нагрузкам, коррекция показателей систоло-диастолической функции миокарда, центральной и внутрисердечной гемодинамики, восстановление нормальных показателей суточного профиля артериального давления и
вегетативной регуляции сердечного ритма; у пациентов артрологического и неврологического профиля – уменьшение выраженности болевого синдрома, повышение функциональной двигательной активности, психофизических показателей и параметров биомеханической подвижности позвоночника и суставов.
-
Эффективность лечебно-реабилитационных программ, сформированных на основе разработанных клинических рекомендаций, составляет 89% у пациентов с ишемической болезнью сердца, 93% у пациентов с гипертонической болезнью, 91% у пациентов с остеоартрозом и 88% у пациентов с дорсопатиями.
-
Качество разработанных клинических рекомендаций составляет 80-87%, что соответствует категории высокого качества. Результативной схемой внедрения клинических рекомендаций является комплекс, включающий обучение специалистов, их информационную поддержку, а также систематический контроль руководителями медицинских организаций. Максимальная результативность внедрения клинических рекомендаций по физической и реабилитационной медицине верифицирована на санаторно-курортном этапе оказания медицинской помощи.
Степень достоверности и апробация результатов. Высокая достоверность результатов исследования обеспечена использованием современных технологий сбора и анализа первичной документации, достаточным объемом выборки обследованных пациентов и изученной медицинской документации, применением статистических методов оценки полученных в ходе исследования научных данных соответствующих задачам исследования. Положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации в достаточной степени аргументированы представленными в работе результатами выполненных исследований.
Материалы исследования внедрены в научную, учебную и лечебную работу кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), военно-морской терапии, нервных болезней, военной травматологии и ортопедии, амбулаторно-поликлинической помощи, интегративной и восточной медицины, 1й кафедры (терапии усовершенствования врачей), пропедевтики внутренних болезней ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Минобороны России, кафедры физических методов лечения ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, ФГБУ «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им Г.А. Альбрехта» Минтруда России, в научную и лечебную работу отделения медицинской реабилитации ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», санаториев «Балтийский берег», «Белые ночи», «ДиЛуч», «Юг», «Сибирь», «Родина», «Урал», «Машук», а также военных санаторно-курортных организаций Минобороны России (санаторно-курортный комплекс (СКК) Сочинский, СКК Подмосковье, СКК Приволжский, СКК Западный).
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на международном конгрессе «Актуальные вопросы курортов Северо-Запада
России» (Санкт-Петербург, 2008); международных форумах «Здравница» (г.
Самара, 2009; г. Сочи, 2013; г. Уфа, 2017); международном научном конгрессе
«Профилактика и лечение метаболических нарушений и сосудистых заболеваний.
Междисциплинарный подход» (Москва, 2013); всероссийской научно-практической
конференции «Современные высокотехнологические методы лечения и реабилитации
на всех этапах медицинской помощи» (г. Сестрорецк, 2014); научно-практической
конференции с международным участием «Актуальные вопросы курортологии,
физиотерапии и медицинской реабилитации» (г. Ялта, 2014); VII Международном
научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения,
перспективы» (Санкт-Петербург, 2015); XII Всероссийской научно-практической
конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в
многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2016); II Российском
медицинском конгрессе с международным участием «Амбулаторная
реабилитация - 2016» (Санкт-Петербург, 2016); III Международном конгрессе «Санаторно-курортное лечение» (Москва, 2017); 42 Мировом конгрессе международного общества медицинской гидрологии и климатологии (Москва, 2017); 14 Конгрессе европейского форума по исследованиям в реабилитации (Великобритания, г. Глазго, 2017); национальном конгрессе «Реабилитация - ХХI век: традиции и инновации» (Санкт-Петербург, 2017); III Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицинская помощь при травмах мирного и военного времени. Новое в организации и технологиях» (Санкт-Петербург, 2018).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 49 печатных работ, в том числе 13 статей в рецензируемых журналах из перечня изданий рекомендованных ВАК РФ. Материалы исследования легли в основу разработки пула практических клинических рекомендаций по применению технологий ФРМ в лечении и реабилитации пациентов с остеоартрозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, дорсопатиями и болью в спине, а также использованы в национальном руководстве «Физиотерапия» (М., 2013) и серии национальных руководств «Физическая и реабилитационная медицина» (М., 2016, 2017). Разработанная методология создания КР по ФРМ использована при создании КР рядом других научных обществ по ФРМ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 356 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций и приложений. Работа содержит 59 рисунков и 105 таблиц. Список использованной литературы включает 454 источника, в том числе 201 отечественную и 253 иностранные публикации.
Клинические рекомендации в системе нормативно-правового регулирования медицинской помощи
Активное внедрение новых технологий в ФРМ и рост стоимости медицинской помощи в современном здравоохранении зачастую ведет к неоправданно частому выполнению сложных и дорогостоящих медицинских услуг по ФРМ, во многих случаях не влияющих существенным образом на такие ключевые показатели эффективности лечения как снижение риска смерти, частоту развитие осложнений, инвалидизации, число госпитализаций, качество жизни [16, 140, 182]. По мнению профессора Г.Н. Пономаренко «в условиях дефицита финансирования эффективная модель здравоохранения должна обеспечивать оптимальный (при имеющихся ресурсах), а не максимально возможный объем медицинской помощи, что возможно только при наличии схем (стандартов, протоколов) лечения и ведения пациентов с различными заболеваниями» [141].
Сегодня практические специалисты при выборе медицинских технологий в основном ориентируются на стандарты оказания медицинской помощи и на КР [20, 22]. При этом если стандарты оказания медицинской помощи призваны в первую очередь решать вопросы финансового обеспечения медицинской деятельности, то КР обеспечивают практическое здравоохранение информацией о диагностических и лечебно-реабилитационных медицинских технологиях, обладающих доказанной эффективностью и рекомендованных к применению [19, 23, 26, 111].
Система нормативно-правового регулирования медицинской деятельности сегодня включает в себя порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, утверждаемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательные для исполнения на всей территории РФ (Рисунок 1.3.1.). В статье 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в редакции от 13.07.2015, с изменениями от 30.09.2015 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее «323-ФЗ») указано, что:
«…1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (в ред. Федерального закона от 08.03.2015 N 55-ФЗ). 2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти…» [122].
Часть 2 статьи 64 323-ФЗ гласит, что «…критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и у т в ер жд а ю т ся у п о л н о м о ч е н н ы м ф е д е р а л ь н ы м о р г а н о м и с п о л н и т е л ь н о й в л а с т и (в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)…» [122].
Частью 2 статьи 76 того же закона определено, что «…профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий. Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи…» [122]. Придание клиническим рекомендациям статуса нормативно-правового документа, являющегося частью системы повышения и контроля качества оказания медицинской помощи, прослеживается так же в проекте поправок в указанный выше 323-ФЗ [149]. Данными поправками, проходящими в настоящее время этапы законодательного утверждения (www.regulation.gov.ru/projects#npa=47128), предусмотрено повышение официального статуса КР, а также переориентирование системы практического здравоохранения от стандартов на КР. По мнению руководства МЗ РФ принятие клинических решений врачом должно осуществляться на основе клинических рекомендаций (руководств), а не на основе стандартов [109]. Основной функцией стандартов в этой связи определяется преимущественно финансовая составляющая, призванная решать задачи оптимального использования материальных средств в рамках обеспечения программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи [21, 59, 164].
Проектом указанных поправок к 323-ФЗ предусмотрены принципы разработки и описана процедура ратификации КР: «… 1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи разрабатываются по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний), включенным в перечень, утвержденный уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и содержат основанную на доказанном клиническом опыте информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, включая описание моделей пациентов, последовательности действий медицинского работника, схем диагностики и лечения в зависимости от течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты лечения…» [149].
«…2. Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона и направляются на рассмотрение научного совета уполномоченного федерального органа исполнительной власти. Одобренные научным советом уполномоченного федерального органа исполнительной власти клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи принимаются на съездах, конференциях медицинских профессиональных некоммерческих организаций и представляются в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти для размещения на официальном сайте указанного органа в сети «Интернет»…» [149].
«…3. Порядок разработки клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, типовая форма клинической рекомендации (протокола лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, положение о научном совете уполномоченного федерального органа исполнительной власти, порядок его деятельности и его состав утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти…» [149].
Очевидной представляется нацеленность государственной политики в области здравоохранения РФ на всестороннее обеспечение практических специалистов качественной доказательной информацией в виде разработки КР по всем основным нозологическим формам [35, 106, 171, 196]. В рамках реализации данной политики за последние 5 лет по указанию МЗ РФ некоммерческими профессиональными ассоциациями было разработано около 1300 КР, посвященных диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний. Данные КР составили основу соответствующего раздела федеральной электронной медицинской библиотеки (femb.ru) и электронной библиотеки КР МЗ РФ (cr.rosminzdrav.ru). Планируется, что доступом к данным ресурсом будут оборудованы все автоматические рабочие места врачей в системе государственного здравоохранения РФ.
Этот, безусловно, важный проект, несмотря на свою очевидную необходимость, вызвал много вопросов. К числу наиболее серьезных аспектов критики данного проекта и существующего порядка разработки КР в целом можно отнести несоблюдение методологии разработки, в том числе отсутствие ссылок на утверждения об эффективности, неполный охват рекомендациями диагностических, лечебных и реабилитационных технологий, применяемых для лечения соответствующего заболевания и целый ряд других вопросов [28, 51, 101, 185, 110, 191]. Обращает на себя внимание также слишком короткий период реализации проекта по созданию КР. В мировой практике создание КР с соблюдением всех методологических принципов считается весьма трудоемким и продолжительным процессом. По данным японских институтов здоровья на создание одних качественных КР уходит около года и приблизительно 500 тыс. долларов США [104]. Анализ показывает, что зачастую список литературы разработанных КР, размещенных на сайте МЗ РФ, содержит ссылки на труды самих составителей, на работы 80-х годов прошлого столетия или не содержат ссылок на доказательства вообще. Критичным также является формат презентации разработанных КР. Наиболее эффективным в мире считается электронный интерактивный формат (например, dynamed.com), обеспечивающий максимальную доступность информации для практического специалиста, в то время как отечественная библиотека КР содержит цельные документы формате « .pdf», затрудняющие оперативное обновление или коррекцию информации в КР, а также быстрый доступ к отдельным элементам документа.
Наиболее серьезным пробелом в рамках рассматриваемой в нашем обзоре тематики, является практически полное отсутствие (менее 5%) упоминаний об эффективности технологий ФРМ в данных КР [89]. И это на фоне около 40 тыс. РКИ по ФРМ в мире, как мы упоминали в предыдущем разделе данного обзора. Первоначальные подозрения в предвзятости разработчиков КР при более глубоком анализе не подтвердились. Основной проблемой, препятствующей полноценному включению доказательной информации по технологиям ФРМ в профильные КР, оказалась в недостаточной степени разработанная методология создания КР, которая бы учитывала ключевые особенности ФРМ [10, 16, 140, 220].
Гинекологические заболевания и беременность
Результаты количественного наукометрического анализа применения технологий ФРМ у пациенток гинекологического профиля и беременных позволяют сделать вывод, что диапазон доли исследований по применению технологий ФРМ от общего числа статей в международных базах данных составляет от 0,7% до 15,1%. Наибольший процент статей по применению технологий ФРМ отмечен в лечении пациенток с нарушениями менструального цикла и при климактерическом синдроме, наименьший – в лечении пациенток с гестозами. По всем нозологиям, за исключением воспалительных заболеваний наружных половых органов, отмечается преобладание исследований за последние 10 лет, что свидетельствует о росте научной активности и интереса исследователей к изучению эффективности технологий ФРМ у пациенток гинекологического профиля и беременных (Таблица 3.12.). Количество статей на русском языке по применению технологий ФРМ у пациенток гинекологического профиля и беременных, представленных в международных базах данных находится на среднем уровне и составляет для воспалительных заболеваний матки 21,6%, для воспалительных заболеваний придатков матки 21,6%, для мастита 9,7%. При этом по большинству нозологических форм за последние 10 лет доля отечественных статей, представленных в международных базах данных резко снизилась.
В отечественных базах данных доля исследований по применению технологий ФРМ от общего числа статей по соответствующим нозологиям составляет 2% - 23%. Наибольшая доля работ посвященных ФРМ технологиям верифицирована для воспалительных заболеваний придатков матки, наименьшая – у беременных. Подавляющее число работ, доступных в отечественных базах данных, выполнено за последние 10 лет, что связано с особенностями формирования таких баз.
В специализированных базах данных максимальное число работ представлено по нарушениям менструального цикла, климатерическому синдрому и беременности. По этим нозологическим формам в специализированных базах данных присутствует количество РКИ, достаточное для их систематического анализа и последующей разработки КР. Для всех исследуемых заболеваний отмечено преобладание исследований за последние 10 лет. Количество исследований на русском языке в специализированных базах данных по изучению технологий ФРМ составляют единичные работы, либо такие исследования отсутствуют вообще. Результаты качественного наукометрического анализа технологий ФРМ, применяемых в лечении пациенток гинекологического профиля и беременных позволяют заключить, что профили исследованных технологий существенно различаются в отечественной и зарубежной практике. В отечественной практике за последние 10 лет существенной динамики числа рекомендованных технологий ФРМ не отмечено, однако выявлено сближение отечественного и международного профилей применяемых технологий ФРМ (Приложение 1).
Результаты структурного наукометрического анализа применения технологий ФРМ у пациенток гинекологического профиля и беременных показали, что в специализированных базах данных основная масса исследований представлена преимущественно таким методам как физические упражнения, магнитотерапия, традиционная оздоровительная гимнастика, импульсная электротерапия, акупунктура, гидрокинезотерапия, массаж и мануальные техники, ультразвуковая терапия, фототерапия. Среди других методов представлены такие технологии как СВЧ-терапия, прессотерапия и компрессионная терапия, остеопатия, теплотерапия, релаксационная терапия, общая вибротерапия, криотерапия, БОС и другие технологии (Рисунок 3.12.1.).
Безопасность и эффективность технологий ФРМ при физиологической беременности исследованы в целях профилактики широкого круга осложнений (боль в спине, тошнота, гестационный диабет, травматизм тазового дна при родах, недержание мочи, нарушения сна, артериальная гипертензия, варикозная болезнь, астма беременных, гестозы), а также в целях подготовки к родам и грудному вскармливанию.
Таким образом, результаты комплексного наукометрического анализа по применению технологий ФРМ у пациенток гинекологического профиля и беременных позволяют сделать выводы о том, что лишь по таким заболеваниям как нарушения менструального цикла, лимактерический синдром, а также при беременности накоплен достаточный объем доказательств эффективности для проведения систематического анализа и последующего формирования клинических рекомендаций.
Динамика инструментальных показателей
После прохождения лечебно-реабилитационных программ в группах наблюдения и сравнения отмечена значимая положительная динамика всех исследуемых показателей клинического статуса пациентов, однако в группе наблюдения после завершения лечения выявлены достоверно более низкие значения всех исследуемых клинических показателей, за исключением параметра нарушений сна, что характеризует более выраженный лечебный эффект в группе пациентов, получавших лечение с учетом требований разработанных нами КР (Таблица 4.2.1.1.).
В среднем по таким показателям как частота, длительность, интенсивность головной боли, выраженность одышки, головокружение и утомляемость средние показатели в группе наблюдения по окончании лечения были в 2-3 раза ниже, чем в группе сравнения, что вероятно обусловлено более сильным патогенетическим влиянием лечебно-реабилитационных программ, разработанных на основе КР на основные звенья патогенеза гипертензивного синдрома у обследуемых больных.
Таким образом, у пациентов, у которых лечебно-реабилитационные программы были построены с учетом КР, отмечена более выраженная положительная динамика клинических показателей по сравнению с пациентами получавшими лечение без учета требований КР.
Изучение динамики суточного профиля АД по результатам оценки параметров суточного АД мониторирования показало, что в группе наблюдения после лечения значимо снизились все исследуемые показатели АД, что свидетельствует о выраженном антигипертензивном действии лечебно-реабилитационных программ у пациентов данной группы. В группе наблюдения также отмечено восстановление суточного профиля АД с нормализацией ночного снижения АД. В группе сравнения также значимо снизились все показатели АД за исключением среднего ночного ДАД. В то же время все исследуемые показатели суточного профиля АД за исключением среднего дневного ДАД не достигали по завершении лечения значений выявленных в группе наблюдения и достоверно от них отличались (Таблица 4.2.2.1.). В группе сравнения после лечения сохранялось недостаточное снижение АД в ночное время.
После лечения значимо снизились показатели САД на высоте нагрузки, ЧСС после 5 минут восстановительного периода и показатель ТФН, а также значимо увеличились параметры пороговой ЧСС, МПН и расстояние, проходимое пациентом в ходе теста с 6-минутной ходьбой, что характеризует повышение толерантности пациентов группы наблюдения к физическим нагрузкам. В группе сравнения значимо изменились лишь показатель САД на высоте нагрузки и расстояние, проходимое пациентом в ходе выполнения теста с 6-минутной ходьбой, а такие параметры МПН и ТФН имели тенденцию к ухудшению по сравнению с исходными значениями. Следует отметить, что такие показатели как ЧСС через 5 мин отдыха и расстояние, проходимое пациентом в ходе теста с 6-минутной ходьбой, у пациентов в группе сравнения были достоверно хуже по окончании лечения чем в группе наблюдения (Таблица 4.2.2.2.).
В ходе анализа динамики эхокардиографических показателей установлено, что в группе наблюдения после прохождения лечебно-реабилитационных программ морфометрические показатели, а также параметры, отражающие систолическую функцию миокарда левого желудочка не претерпели значимых изменений. Основные значимые изменения коснулись улучшения временных и скоростных параметров трансмитрального кровотока, в частности повышения соотношения пиковой скорости раннего и позднего наполнения левого желудочка и уменьшения ВИВР, что указывает на восстановление активного расслабления левого желудочка. Указанные изменения характеризуют улучшение диастолической функции левого желудочка и свидетельствуют о коррекции упруго-эластических свойства миокарда в группе пациентов, получавших лечение в соответствии с разработанными нами КР. В группе сравнения значимой динамики эхокардиографических показателей не выявлено, а в отношении показателя соотношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка отмечена тенденция к снижению, что может характеризовать склонность к усугублению диастолической дисфункции левого желудочка у таких пациентов (Таблица 4.2.2.3.).
Изучение параметров вегетативной регуляции сердечного ритма у пациентов с ГБ показало, что в группе наблюдения верифицировано значимое снижение мощности низкочастотного спектра и повышение мощности высокочастотного спектра, что закономерно сопровождалось снижением соотношения LF/HF и увеличением параметра pNN50. Указанный профиль параметров кардиоритмограммы свидетельствует о снижении активности симпатических и росте парасимпатических воздействий на сердечную деятельность. Также в группе наблюдения выявлена тенденция к понижению параметров мощности спектра в диапазоне очень низких частот, отражающего преимущественно гуморальные влияния на сердечную деятельность и характеризующего снижение избыточной нейрогуморальной активации, а также параметра общей мощности спектра. В целом указанные изменения характеризуют выраженное вегетокорригирующее лечебное действие лечебно реабилитационных программ, сформированных на основе разработанных нами КР. В группе сравнения значимой динамики показателей вегетативной регуляции сердечного ритма не выявлено (Таблица 4.2.2.4.).
Таким образом, применение рекомендованных в КР технологий ФРМ формирует у пациентов с ГБ выраженные антигипертензивный, кардиотонический и вегетокорригирующий лечебные эффекты, характеризующиеся регрессом субъективной и объективной клинической симптоматики, снижением АД, повышением толерантности пациентов к физической нагрузке, улучшением параметров центральной и внутрисердечной гемодинамики, улучшением диастолической функции миокарда, а также восстановлением нейрогуморальной регуляции сердечной деятельности и АД.
Динамика связанного со здоровьем качества жизни у пациентов кардиологического профиля
Положительная динамика показателей качества жизни отмечена у пациентов кардиологического профиля всех исследуемых групп, получавших лечение в амбулаторных условиях (Таблица 6.1.1).
В группе наблюдения 1 выявлено значимое улучшение следующих показателей качества жизни: ролевое функционирование, интенсивность боли, общее здоровье, жизненная активность. Верифицирована значимая динамика физического компонента здоровья у пациентов данной группы, однако по окончании лечения в данной группе пациентов ни один из показателей не достиг средних популяционных значений, характерных для здоровых лиц.
У пациентов группы наблюдения 2 значимо улучшились следующие показатели качества жизни: физическое функционирование, ролевое функционирование, интенсивность боли, общее здоровье, социальное функционирование, ментальное здоровье. Отмечена достоверная положительная динамика как физического, так и психического компонента здоровья. При этом по показателю эмоционально-ролевого функционирования по завершению лечения в данной группе пациентов достигнуты значения, близкие к средним популяционным значениям.
В группе наблюдения 3 верифицировано значимое улучшение всех исследуемых показателей качества жизни. При этом показатели общего здоровья, жизненной активности, эмоционально-ролевого функционирования, ментального здоровья у пациентов данной группы после прохождения лечебно-реабилитационных программ были сопоставимы либо превосходили средние популяционные показатели, характерные для здоровых лиц европейской части России.
Анализ величины прироста показателей качества жизни позволил установить, что в группе наблюдения 1 динамика значимо не отличалась от прироста в группе сравнения. Таким образом, эффективность эпизодического информирования специалистов о доказательных технологиях, содержащихся в КР, не отражается существенным образом на реальном применении данных технологий и повышении итогового качества жизни у пациентов данной группы по сравнению с пациентами, у которых лечение проводили вообще без учета КР. У пациентов группы наблюдения 2 динамика показателей физического функционирования, ролевого функционирования, интенсивности боли, общего здоровья, ментального здоровья, а также комплексных показателей физического и психического компонентов здоровья была достоверно более выраженной, чем в группе сравнения.
При этом величина прироста показателей, характеризующих психический компонент здоровья была менее выражена, чем среди показателей физического компонента здоровья, что связано, вероятно, с более низкими исходными значениями параметров физического здоровья у пациентов данной группы.
Величина прироста параметров физического функционирования, ролевого функционирования, интенсивности боли, физического компонента здоровья была достоверно выше у пациентов данной группы по сравнению с группой наблюдения 1, что свидетельствует о большей эффективности внедрения технологий физической и реабилитационной медицины в случае применения методов обучения специалистов наряду с регулярным информированием о КР.
У пациентов 3 группы наблюдения отмечены наиболее высокие показатели прироста параметров качества жизни. Отмечено значимо более выраженная динамика всех исследуемых параметров качества жизни за исключением социального функционирования по сравнению с группой сравнения. Величина прироста показателей по шкалам физического функционирования, интенсивности боли, общего здоровья, жизненной активности, эмоционально ролевого функционирования, а также физического и психического компонентов здоровья была достоверно выше чем в группе наблюдения 2, что позволяет утверждать о наиболее эффективном внедрении доказательных технологий физической и реабилитационной медицины среди всех исследуемых групп.
Таким образом, анализ динамики показателей качества жизни у пациентов кардиологического профиля получавших лечение в амбулаторных условиях позволяет установить, что результативность внедрения КР по применению физических и реабилитационных технологий увеличивается с нарастанием числа применяемых методов внедрения. Наиболее выраженная динамика отмечена в группе наблюдения 3, включавшей регулярную информационную поддержку, обучение специалистов и контроль со стороны руководителей за назначением технологий физической и реабилитационной медицины в соответствии с разработанными КР.
В группах пациентов кардиологического профиля, получавших лечение в стационарных условиях, отмечена схожая положительная динамика показателей качества жизни. Исходные значения КЖ у пациентов данных групп характеризовались исходно более низкими показателями, в особенности по шкалам физического компонента здоровья и социального функционирования, что, вероятно, связано с более тяжелым клиническим состоянием пациентов, проходивших лечение в стационарных условиях (Таблица 6.1.2)..
В группе наблюдения 1 обнаружено значимое улучшение следующих показателей качества жизни: жизненная активность, эмоционально-ролевое функционирование и ментальное здоровье.
Верифицирована значимая динамика лишь показателя психического компонента здоровья у пациентов данной группы, что также может быть связано с низкими исходными значениями компонентов физического здоровья и более тяжелым исходным клиническим состоянием пациентов данной группы. По окончании лечения в данной группе пациентов ни один из показателей не достиг средних популяционных значений, характерных для здоровых лиц.
У пациентов группы наблюдения 2 значимо улучшились все показатели качества жизни за исключением эмоционально-ролевого функционирования. Отмечена достоверная положительная динамика как физического, так и психического компонента здоровья, не позволившая, однако, достигнуть по завершению лечения значений, близких к средним популяционным показателям КЖ.
У пациентов в группе наблюдения 3 установлено значимое улучшение всех исследуемых показателей качества жизни. При этом лишь показатель жизненной активности у пациентов данной группы после прохождения лечебно-реабилитационных программ был сопоставим со средним популяционным значением.
Анализ величины прироста показателей качества жизни позволил установить, что в группе наблюдения 1 динамика значимо не отличалась от прироста в группе сравнения, то есть эффективность эпизодического информирования специалистов о доказательных технологиях, содержащихся в КР, не отражается существенным образом на реальном применении данных технологий и повышении итогового качества жизни у пациентов данной группы по сравнению с пациентами, у которых лечение проводили вообще без учета КР.
В группе наблюдения 2 динамика показателей интенсивности боли, общего здоровья, ментального здоровья, а также комплексного показателя психического компонента здоровья была значимо более выраженной, чем в группе сравнения. При этом величина прироста показателей, характеризующих психический компонент здоровья была менее выражена, чем показателей физического компонента здоровья, что связано, вероятно, с более высокими исходными значениями параметров психического здоровья у пациентов данной группы. Величина прироста параметров интенсивности боли, общего здоровья, социального функционирования и физического компонента здоровья была достоверно выше у пациентов данной группы по сравнению с группой наблюдения 1, что свидетельствует о большей результативности внедрения технологий физической и реабилитационной медицины в случае применения методов обучения специалистов наряду с регулярным информированием о КР.
У пациентов 3 группы наблюдения отмечены наиболее высокие показатели прироста параметров качества жизни. Отмечено значимо более выраженная динамика всех исследуемых параметров качества жизни. Величина прироста показателей по всем шкалам за исключением социального функционирования и ментального здоровья была достоверно выше чем в группе наблюдения 2, что позволяет утверждать о наиболее эффективном внедрении доказательных технологий физической и реабилитационной медицины среди всех исследуемых групп при применении дополнительного контроля медицинских руководителей за назначением технологий, содержащихся в КР. Обращает на себя внимание существенно более высокие показатели прироста по шкалам, характеризующим физический компонент здоровья, что обусловлено их исходно более низким уровнем в сочетании с максимальной среди всех исследуемых групп клинической эффективностью, отражающей наиболее полное внедрение доказательных технологий КР.
Таким образом, анализ динамики показателей качества жизни у пациентов кардиологического профиля получавших лечение в стационарных условиях позволяет заключить, что результативность внедрения КР по применению физических и реабилитационных технологий наиболее высока в группах регулярного информирования и обучения специалистов, а также в группе включавшей регулярную информационную поддержку, обучение специалистов и контроль со стороны медицинских руководителей за назначением технологий физической и реабилитационной медицины в соответствии с разработанными КР.
В группах пациентов кардиологического профиля, получавших лечение в санаторно-курортных условиях, установлена положительная динамика показателей качества жизни у пациентов всех исследуемых групп (Таблица 6.1.3.).
В группе наблюдения 1 обнаружено значимое улучшение следующих показателей качества жизни: физическое функционирование, общее здоровье, жизненная активность, эмоционально-ролевое функционирование. Верифицирована значимая динамика показателей как физического, так и психического компонента здоровья у пациентов данной группы, несмотря на наиболее высокие исходные показатели КЖ (по сравнению с пациентами амбулаторного и стационарного этапов внедрения), что связано с порядком отбора пациентов для направления на санаторно-курортное лечение и особенностями клинического профиля пациентов с ГБ и ИБС, проходящих лечебно-реабилитационные программы в условиях санатория. По окончании лечения в данной группе пациентов ни один из показателей не достиг средних популяционных значений, характерных для здоровых лиц.
У пациентов группы наблюдения 2 значимо улучшились все показатели качества жизни за исключением жизненной активности и ментального здоровья. Отмечена достоверная положительная динамика как физического, так и психического компонента здоровья, не позволившая, однако, достигнуть по завершению лечения значений, близких к средним популяционным показателям КЖ.