Введение к работе
Актуальность проблемы.
В практической работе физкультурно-поликлинических комплексов, реабилитационных центров, отделений и кабинетов лечебной физкультуры в последние годы наблюдается значительное увеличение количества больных с поражением опорно-двигательного аппарата (ОДА), общим клиническим признаком которых является нарушение двигательной активности. Этому способствует ряд факторов: временная нетрудоспособность и смертность, вызванная травмами, заболеваниями опорно-двигательного аппарата,в общей структуре заболеваемости, занимающие третье место (12,7%); повсеместный рост в среднем на 12- 15% в год производственного травматизма (Дубров Я.Г.,1986; Кузменко В.В., Журавлев СМ., 1992 и др.). Возросло внимание общественности к проблеме медико-социальной реабилитации инвалидов с детства. Как следствие этого, самую многочисленную группу, нуждающихся в восстановительном лечении, составляют больные с костно-суставными и нервно-мышечными заболеваниями (до 75%) (Lindemann Р., 1963; Whitter S., 1969; CnapcnalC.Walgand D.,1971; Koch M., Blumental W.,1981 и др.). В результате большинство специализированных восстановительных центров, создаваемых в последние годы, имеет ортопедо-травматолого-неврологический профиль ( Гончарова М.Н., Гринина АВ., Мирзоева И.И.,1974; Рогова М.А. ссоавт.1982; Андриянов В.Л., Веселое И.Г., Мирзоева И.И., 1988 и др.) Поэтому повышение эффективности восстановительного лечения, профилактика первичной инвалидности данного контингента больных имеют социально-экономическое значение (Григорьев М.Г., 1972; Гринвальд И.М., 1972; Гринвальд И.М., Шепетова О.И., 1979; Богданов Е.А., 1980; Богданович У.Я., 1981; Филатов В. И., 1981; Кузменко В.В., Журавлев СМ., 1992 и др.). Решение этих вопросов возможно только с разработкой новых форм осмотра, регистрации и методов динамического наблюдения, что позволит наиболее объективно охарактеризовать недостаточность локомоторной функции опорно-двигательного аппарата. Необходимым условием для этого является определение показателей, количественная оценка которых позволила бы судить о реабилитационной сложности больного, прогнозировать успеш-
ность восстановительного лечения, помогла бы в составлении адекватной программы медико-социальной реабилитации.
Анализ литературы, посвященной медицинской реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата (Хрущев СВ., 1966; Каптелин А.Ф., 1969; Федорова Г.С., 1972; Юмашев Г.С., 1973; Гончарова М.Н., Гринина А.В., Мирзоева И.И., 1974; Матев И., Банков С, 1981; Богданов Е. А. с соавт., 1983; Юмашев Г.С., Епифанов В.А., 1983; Башкиров В.Ф., 1984; Millard Y., 1974; Morris А., 1975 и др.) показал, что наиболее широко освещены вопросы использования физиотерапевтических средств и научной разработки методов кинези-терапии (Янсон Х.А., 1975; Бонев Л. с соавт., 1978; Вилке И.К., 1978; Грязнухин Э.Г., 1981; Грасс А.А., 1983; Вейсс М., Зембатог А., 1986; Каптелин А.Ф., 1986; Епифанов В.А., 1987; Герцен Г.И., Лобенко А.А., 1991 и др.). Вопрос использования интегральных методов в практике реабилитации освещен поверхностно, без должных практических рекомендаций. Проблематичным остается вопрос оценки анатомо-функциональ-ной недостаточности суставов, эмпирически в произвольных формах оценивается предреабилитационный статус больных, нет четко определенного диагностического минимума. Спорными являются методы наблюдения в динамике и оценки анатомо-функциональной недостаточности конечностей в процессе восстановительного лечения, тогда как удельный вес истинных контрактур крупных суставов составляет 46.7% (Журавлев СМ. 1985).
Математические методы у данного контингента больных сводятся к использованию простых оценочных индексов для контроля успешности лечебных мероприятий (Соков Л.П., 1985) и определения потерянной трудоспособности (Матев И., Банков С, 1981). В то же время математический метод является ведущим в определении категории сложности больного, что особенно актуально в период перехода к страховой медицине и самофинансированию лечебных учреждений.
На наш взгляд, математические методы не находят должного применения по двум причинам: во-первых, требуются длительные расчеты и специальные знания, во-вторых, не определены достоверные оценочные критерии тех или иных показателей, что требует целостного сие-
5 темного анализа реабилитационного потенциала опорно-двигательного аппарата. Поэтому, математическое моделирование ситуации требует не только использования определенного индекса, но и упорядочения формализованной процедуры для дальнейшей обработки результатов с помощью персональных компьютеров. Более всего отвечает поставленным задачам интерактивный компьютер-система «человек-машина» (Bellman R.,1987). Практически каждый реабилитационный центр имеет персональный компьютер, а иногда и компьютерные классы, однако отсутствие специализированных медицинских программ не позволяет использовать возможности ЭВМ в полной мере. В настоящей работе мы попытались в какой-то степени восполнить этот пробел. Таким образом, актуальность разрабатываемой нами темы не вызывает сомнений.
Цель работы
Целью настоящей работы явилось разработка метода многофакторной оценки восстановления двигательной активности для организации и управления процессом физической реабилитации больных с поражением крупных суставов.
Конкретными задачами работы были:
-
Установить перечень факторов (оценочные критерии), характеризующих возможности физической реабилитации (предреабилитацион-ный статус) больного.
-
Определить удельный вес каждого показателя.прогностические интервалы, характеризующие реабилитационную сложность больных с дефицитом двигательной активности конечностей.
-
Разработать индекс расчета коэффициента анатомо-функциональ-ной недостаточности сустава.
-
Провести сравнительную характеристику различных средств и методов лечебной физкультуры с выявлением наиболее эффективных для экспресс диагностики функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата.
-
Разработать метод осмотра, регистрации и динамического наблюдения за состоянием локомоторной функции конечностей в процессе восстановительного лечения, используя разработанные индексы в качестве алгоритмов программы компьютерного обеспечения для персональных ЭВМ.
Положения, выносимые на защиту:
1.Оценочный минимум.характеризующий предреабилитационный статус и тактику мероприятий по физической реабилитации больных с нарушениями функций конечностей должен нести комплексную информацию не только об анатомо-функциональных нарушениях, но и об особенностях патологической модели двигательного стереотипа, сохранности основных функций, сопутствующих патологических факторов и особенностей компенсаторно-приспособительных процессов.
2.Индекс расчета коэффициента анатомо-функциональной недостаточности сустава является интегральным критерием оценки степени тяжести контрактуры.
3. Реабилитационная сложность больных с дефицитом двигательной активности конечностей зависит в большей степени от выраженности анатомо-функциональных нарушений в суставах, их количества и локализации, а также особенностей развития компенсаторно-приспособительных механизмов.
4.Метод осмотра, регистрации и динамического наблюдения за восстановлением двигательной активности больных с контрактурами крупных суставов, использующий возможности персональных ЭВМ позволяет с большей достоверностью определить реабилитационные возможности больного и выбрать тактику лечебно-восстановительных мероприятий.
5. Программа медико-социальной реабилитации больных с дефицитом двигательной активности конечностей должна включать в себя промежуточный комплекс активного выявления функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата.
Научная новизна:
В работе впервые разработана и научно обоснована методика системной оценки двигательных нарушений конечностей на различных этапах восстановительного лечения с учетом патогенеза заболевания, индивидуальных параметров морсрологических показателей организма. Разработан индекс расчета коэффициента анатомо-функциональной недостаточности суставов и определена его роль как интегрального критерия оценки степени тяжести контрактуры. Проведено клиническое на-
7 блюдение за восстановлением двигательной функции конечностей в процессе лечения с использованием разработанной нами специализированной программы компьютерного обеспечения для персональных ЭВМ с пакетом формализованной документации.
Практическая значимость.
Доказана необходимость определения диагностического оценочного минимума для установления категории реабилитационной сложности больных с дефицитом двигательной функции крупных суставов до и после восстановительного лечения с целью контроля за эффективностью реабилитационных мероприятий и средств физической реабилитации. Доказана целесообразность включения в программу медико-социальной реабилитации больных с дефицитом двигательной активности конечностей комплекс активного выявления функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата. Обоснована необходимость использования возможностей персональных ЭВМ для динамического наблюдения и выбора наиболее эффективных программ физической реабилитации в зависимости от степени выраженности анатомо-функционапьных нарушений в конечностях и индивидуальных особенностей больного.
Результаты наших наблюдений и исследований позволяют надеяться, что они послужат определенным дополнением к разрешению вопросов характеристики реабилитационного статуса больных с дефицитом локомоторной функции конечности и помогут в выборе наиболее эффективных средств физической реабилитации.
Апробация работы.
Результаты работы доложены и обсуждены на: Региональной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения», Казань-Тетюши, 1993; Республиканской научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения», Казань-Нижнекамск, 1994; Научной конференции молодых ученых, посвященной 75-летию ГИДУВа, Казань, 1995; 2-ой Всероссийской научно-практической конференции по спортивной медицине «Современные проблемы спортивной медицины», Москва, 1995; Научном обществе спортивной медицины и лечебной физкультуры, Казань, 1995; Конференции молодых ученых Казанской медицинской академии, Казань, 1996; Второй Респуб-
ликанской научно-практической, медико-педагогической конференции по проблемам реабилитации детей с церебральными нарушениями, Казань, 1996; Всероссийском симпозиуме «Растущий организм: Адаптация к физической и умственной нагрузке», Казань, 1996; на межкафедральном совещании кафедры реабилитологии и спортивной медицины, кафедры функциональной диагностики КГМА, кафедры неврологии и реабилитации КГМУ, физической реабилитации и спортивной медицины с курсом физиотерапии ММСИ.
Реализация результатов работы.
Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академии. Проведен семинар для врачей поликлиник и реабилитационных отделений на базе Республиканского центра реабилитации инвалидов (с детства). Разработанная для больных с ограничением локомоторной функции конечностей программа обследования внедрена в городском центре медико-социальной реабилитации детей инвалидов с психоневрологическими нарушениями; учебно-воспитательном комплексе «Детсад-школа» N16 Ново-Савиновского района г.Казани; городском детском психоневрологическом санатории.
По материалам диссертации опубликовано 10 научных статей, имеется 2 рационализаторских предложения (N994/54; N979/39 КГМИ), подана в НИИПЭ «Роспатент» 1 заявка на изобретение N гос.рег.93028427 от 22.06.93.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 146 стр.машинописи, состоит из введения, обзора литературы, изложения матералов и методов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. Табл.8, схем 2. Указатель литературы включает 200 названий, из них 140 отечественных и 60 зарубежных авторов.