Методика ранней физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда Каземов, Виктор Владимирович

Введение к работе

Актуальность проблемы. Существующие трудности подходов к осуществлению мер первичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) делают актуальным изучение, целесообразности и эффективности мероприятий по вторичной профилактике заболевания у больных с начальными клиническими проявлениями ИБС. Ранее показано, что эффективность мер вторичной профилактики при ИБС тем выше, чем раньше от момента заболевания они начинаются (Иванов А.Г., Опалева-Стеганцева В.А., 1997; Калинина A.M., Чазова Л.В., Павлова Л.И., 1997; Крюкова А.Я., Игнатьева Т.П., Волевач Л.В. и др., 1997; Куимов А.Д., Ким Ю.О., 1997; Оганов Р.Г., Чазова Л.В., Жуковский П.И., 1986; Оганов Р.Г., Чазова Л.В., Перова Н.В., 1985). С этой точки зрения впервые возникшая стенокардия, дебютом которой явился острый инфаркт миокарда (ИМ), представляет наиболее удачный объект для вмешательства, поскольку именно в этот период больные впервые обращаются за медицинской помощью, и им могут быть осуществлены мероприятия по вторичной профилактике заболевания. При вторичной профилактике ИМ, из имеющихся подходов, особое внимание привлекают индивидуально-дозированные физические нагрузки (ИДФН), являющиеся наиболее физиологичным средством коррекции возникающих при заболевании нарушений (Аронов Д.М., Абдуллаев Н.А., 1985; Аронов Д.М., Николаева Л.Ф., Крамер А.А., 1985; Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988; Blumenthal J.A., Rejesky W.J., Walsh-Riddle М. et al., 1988; Mession R., 1990; Vander L.B., Franklin B.A., Rubenfire M., 1983). Ранее показан благоприятный характер воздействия велоэрго-метрических ИДФН на показатели толерантности к физической нагрузке (ТФН), потребления миокардом кислорода, отдельных компонентов липидного спектра плазмы крови в поздние сроки заболевания (Аронов Д.М., Абдуллаев Н.А., 1985; Аронов Д.М., Николаева Л.Ф., Крамер А.А., 1985; Комендант В.И.,1987; Люсов В.А., Горбаченков А.А., Катышкина Н.И. и др., 1980; Blumenthal J.A., Rejesky W.J., Walsh-Riddle М. et al., 1988; Health G.W., Ehsani A.A., Hagberg J.M. et al., 1983; Patsch J.R., Patch W., 1984). Применение ранних велоэргометрическнх ИДФН для физической реабилитации больных, перенесших ИМ, недостаточно отражено в литературе. До настоящего времени не установлены оптимальные сроки назначения и интенсивность ИДФН, отсут-

ствуют унифицированные научно-обоснованные программы их применения в практическом здравоохранении.

Необходимость разработки более эффективных подходов в использовании ИДФН для реабилитации больных, перенесших ИМ, обусловлена введением системы обязательного медицинско-. го страхования, применением новых медико-экономических стандартов, конечной целью которых является повышение качества медицинской помощи и профилактических мероприятий.

Исследований, посвященных разработке методик физической реабилитации больных, перенесших ИМ, предусматривающих назначение длительного курса ИДФН с велоэргометрическими нагрузками в ранние сроки и целенаправленному комплексному изучению их эффективности во вторичной профилактике заболевания, до настоящего времени не проводилось.

Цель работы - для повышения эффективности комплексной терапии больных, перенесших ИМ, разработать методику ранней физической реабилитации, предусматривающую назначение длительного курса ИДФН с велоэргометрическими нагрузками, начиная с госпитального этапа, и исследовать ее воздействие на клиническое течение заболевания, физическую работоспособность и липидный спектр плазмы крови пациентов в процессе их восстановления.

Задачи исследования:

1. Разработать методику физической реабилитации больных ИМ, предусматривающую назначение длительного курса ИДФН с велоэргометрическими нагрузками в ранние сроки заболевания.

2. Дать оценку эффективности воздействия ранних длительных ИДФН с велоэргометрическими нагрузками на клиническое течение заболевания, ТФН, сократительную и насосную способность миокарда левого желудочка сердца у пациентов, перенесших ИМ.

3. Изучить эффективность влияния ИДФН по разработанной методике на липидный спектр плазмы крови больных, перенесших ИМ, в процессе физической реабилитации.

4. Оценить воздействие ИДФН с велоэргометрическими нагрузками у пациентов с избыточной массой тела.

Научная новизна исследования заключается в следующем: 1. Разработана и апробирована новая методика физической реабилитации больных ИМ, предусматривающая применение длительного курса ИДФН с велоэргометрическими нагрузками в

ранние сроки заболевания, оказывающая положительное влияние на клиническое течение ИМ, позволяющая одновременно восстановить физическую работоспособность и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

2. Результаты проведенного комплексного клинического, электрофизиологического и лабораторного обследования больных ИБС, проявившейся дебютированием спонтанного ИМ без предшествующего анамнеза ишемии миокарда, позволили обосновать возможность раннего применения велоэргометрических ИДФН в процессе физической реабилитации с целью вторичной профилактики заболевания.

3. Получены новые данные об эффективности воздействия ранних длительных велоэргометрических ИДФН на ТФН, сократительную и насосную способность миокарда левого желудочка сердца больных ИМ.

4. Приоритетными являются сведения о коррегирующем влиянии ИДФН по разработанной методике на липидный спектр плазмы крови.

5. Дана оценка воздействия ранних и длительных ИДФН с ве-лоэргометрическими нагрузками у пациентов с избыточной массой тела.

Теоретическое и практическое значение работы.

Теоретическая значимость заключается в том, что в ходе проведенных исследований, направленных на коррекцию основных патогенетических звеньев развития заболевания, доказана эффективность применения ранних длительных велоэргометрических ИДФН в процессе реабилитации больных ИМ, начиная со стационарного этапа. Показано, что велоэргометрические ИДФН в умеренном и интенсивном режиме положительно влияют на клиническое течение заболевания, сократительную и насосную способность миокарда левого желудочка сердца, повышают ТФН, снижают двойное произведение (ДП), частоту сердечных сокращений (ЧСС) на предыдущих нагрузках.

Установлено, что велоэргометрические ИДФН снижают содержание общего холестерина (Хс), триглицеридов (ТГ), способствуют снижению атерогенных классов липопротеидов (ЛП) плазмы крови и увеличивают содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), благоприятно воздействуют на клиническое состояние больных с избыточной массой тела.

Полученные данные существенно дополняют сведения о тактике и методике применения велоэргометрических ИДФН в реабилитации больных, перенесших ИМ.

Практическая значимость заключается в следующем:

1. Для практического применения разработана и апробирована 4-х месячная методика физической реабилитации больных, перенесших ИМ, предусматривающая применение в комплексной программе физического восстановления велоэргометрических ИДФН, начиная с 3 недели от дебюта заболевания на различных режимах интенсивности: первые 2 месяца интенсивность велоэргометрических ИДФН составляет 50-60% от индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой при исходной ВЭМП, последующие 2 месяца велоэргометрические ИДФН проводятся с интенсивностью 70 - 90 % от новой индивидуальной пороговой ЧСС, достигнутой при повторной ВЭМП.

2. Использование методики ранней физической реабилитации больных, перенесших ИМ, в условиях центров реабилитации и поликлиник по сравнению с классическими методиками лечебной физкультуры (ЛФК): во-первых, не нарушает «бюджета времени», отведенного на процедуры ЛФК; во-вторых, позволяет сократить сроки и повысить эффективность физической реабилитации пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. Разработанная методика физической реабилитации больных, перенесших ИМ, способствует ранней активизации пациента, не вызывает осложнений течения заболевания.

4. Ранние длительные велоэргометрические ИДФН по разработанной методике повышают ТФН, уменьшают частоту развития ишемии в ответ на физическую нагрузку, улучшают сократительную и насосную способность миокарда левого желудочка сердца, оказывают коррегирующее влияние у больных, имеющих избыточную массу тела.

5. Длительный курс ИДФН, начиная с госпитального этапа, уменьшает содержание атерогенных липопротеидов и повышает содержание ЛПВП плазмы крови.

Внедрение в практику. Данные, полученные в результате исследования, были использованы при составлении методических рекомендаций «Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда», одобренных Департаментом по здравоохранению и социальной защите населения Тюменской области и рекомендованных для кардиологов, терапевтов и специалистов по лечебной физкультуре. Разработанная методика ранней физической реабилитации является изобретением: «Способ вторичной профилактики ИБС при ранней физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда». Получена приоритетная справ-

ка №98114756/14(016277). Материалы, полученные при исследовании, используются в учебном процессе студентов Тюменской государственной медицинской академии на кафедре кардиологии, в клинической ординатуре и факультете усовершенствования врачей, а также при подготовке и усовершенствовании врачей и инструкторов ЛФК.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья - 98» (г. Тюмень, 1998 г.), школе-семинаре практических врачей «Острый инфаркт миокарда: от диагностики к лечению и профилактике» (г. Тюмень, 20-22 мая 1998 г.).

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры медико-биологических основ физического воспитания Тюменского государственного университета (21 ноября 1998 г., протокол №2).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Ее объем составляет 101 страницу машинописного текста, работа иллюстрирована 5 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 165 наименований, из них 91 работа отечественных авторов.