Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Электротерапия и электродиагностика (обзор литературы) 14
1.1. Краткий исторический очерк развития электротерапии 16
1.2. Чрескожная электронейростимуляция 20
1.3. Электропунктурная диагностика и терапия 27
1.4. Резюме 47
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Характеристика обследованных пациентов и добровольцев 49
2.2. Методы клинической диагностики 54
2.3. Методы инструментальной рефлексодиагностики 54
2.4. Аппаратные средства, использованные при разработке методики определения минимальной эффективной дозы (МЭД) и Скрининг-обследования 55
2.5. Методы исследования, использованные для изучения механизмов саногенеза ДЭНС 55
2.6. Методы статистической обработки 61
2.7. Методы лечения 61
Результаты собственных исследований и их обсуждение .63
Глава 3. Разработка новых принципов электропунктурной диагностики. Метод биорепер 63
3.1. Реперный принцип электропунктурной диагностики. Обоснование выбора реперной точки. 63
3.2. Обоснование основных электрических параметров измерений метода «Биорепер» .71
3.3. Диагностическая значимость напряжения тестирования. Возможность мониторинга функционального состояния пациентов и прогноза длительности курсового лечения по величине напряжения тестирования в реперной точке . 74
3.4. Нормативные показатели выраженности патологии при аурикулярной диагностике методом «Биорепер». 83
3.5. Клиническая оценка степени достоверности метода «Биорепер». 87
3.6. Практическое применение метода Биорепер. 96
3.7. Порядок и этапы проведения аурикулярной диагностики «Биорепер». 98
3.8. Сравнение клинической информативности «биореперного» метода с другими методами рефлекторной диагностики. 101
3.9. Биореперная электропунктурная диагностика по методу Фолля. 105
3.10. Возможность медикаментозного тестирования по реперной точке. 111
3.11. Получение дополнительных доказательств информативности метода «Биорепер» в исследованиях на животных 117
3.12. Резюме .123
Глава 4. Принципы, положенные в основу технологии дэнс, их обоснование и разработка новых режимов их применения 125
4.1. Сочетание принципов физио- и рефлексотерапии в технологии динамической электронейростимуляции (ДЭНС). Обоснование мониторинга поверхностного импеданса кожи (МПИК) как основного принципа ДЭНС. 125
4.2. Разработка нового режима применения ДЭНС - определения минимальной эффективной дозы электростимуляции (МЭД) на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи . 132
4.3. Разработка режима «Скрининг» 140
4.4. Резюме 151
Глава 5. Общие механизмы саногенетического действия дэнс 152
5.1. Влияние ДЭНС на биохимические маркеры болевого синдрома. 156
5.2. Влияние ДЭНС на гемодинамику в основных экстракраниальных и периферических артериях нижних конечностей 166
5.3. Влияние ДЭНС на вариабельность сердечного ритма. 173
5.4. Влияние ДЭНС на интенсивность церебральных энергетических процессов путем регистрации уровня постоянного потенциала мозга (УПП). 184
5.5. Влияние ДЭНС на электрическую активность головного мозга путем регистрации ЭЭГ. 188
5.6. Резюме .192
Глава 6. Области лечебно-профилактического применения дэнс 193
6.1. Эффективность применения ДЭНС в клинической медицине. Мультицентровое исследование. 193
6.2. Исследование эффективности ДЭНС при исключении психотерапевтического фактора на моделях некоторых заболеваний у домашних животных 201
6.3. Резюме 211
Заключение 212
Выводы 217
Практические рекомендации 221
Список сокращений и условных обозначений 223
Список литературы 226
- Электропунктурная диагностика и терапия
- Аппаратные средства, использованные при разработке методики определения минимальной эффективной дозы (МЭД) и Скрининг-обследования
- Диагностическая значимость напряжения тестирования. Возможность мониторинга функционального состояния пациентов и прогноза длительности курсового лечения по величине напряжения тестирования в реперной точке
- Разработка нового режима применения ДЭНС - определения минимальной эффективной дозы электростимуляции (МЭД) на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи
Введение к работе
Актуальность проблемы. Учитывая постоянный рост ятрогенной патологии в современной медицине, значительную долю которой составляют побочные эффекты лекарственной терапии (Ю.В.Каминский, В.С.Тимошенко, 2007), становится все более актуальным использование в лечении и реабилитации нефармакологических средств, прежде всего физических методов лечения, свободных от этих недостатков. Это обусловливает актуальность дальнейших разработок безлекарственных лечебно-профилактических медицинских технологий.
Одним из приоритетных направлений развития в этой области является чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), которая широко используется в различных областях медицинской практики (Даминов Р.Г., Даминов М.Р., 2000, Цибу-ляк В.Н., Загорулько О.И., 2000, Мейзеров Е.Е., 2007; Улащик В., 2008, Wright А., 2012). Вместе с тем, до настоящего времени не разработаны многие вопросы выбора оптимального алгоритма применения различных параметров электростимуляции, от которых существенно зависит клиническая эффективность ЧЭНС при различных заболеваниях (Urmey W. F., 2006). Это доказывает значимость подбора параметров электростимуляции для достижения оптимального терапевтического действия.
Как и все физиотерапевтические воздействия, ЧЭНС должна соответствовать текущему состоянию больного: необходима постоянная коррекция параметров применяемых физических факторов в течение всего лечебного периода (Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г., 2005). При этом параметры стимуляции должны подстраиваться под изменяющиеся биоэлектрические параметры рефлексогенных зон пациента. Наиболее перспективным подходом к решению этой задачи является использование биологической обратной связи (БОС) (Пономаренко Г.Н., 2011). В динамической электро-нейростимуляции (ДЭНС) она осуществляется путём мониторинга поверхностного импеданса кожи (МПИК) (Гуров А.А. с соавт., 2007). При этом актуальным является выбор зон для лечебного воздействия, который в клинической практике основывается на общих морфо-функциональных принципах, традиционно используемых в физио- и рефлексотерапии. Электропунктурная диагностика (ЭПД) позволяет объективизировать выбор наиболее эффективных рефлексогенных зон и их сочетаний для индивидуализации лечебных процедур, но ее проведение требует специальной врачебной
квалификации и длительного времени обследования. В связи с чем, весьма перспек-
тивным представляется разработка новых подходов к персонификации терапевтического воздействия, основанных на мониторинге поверхностного импеданса кожи, которые позволили бы повысить эффективность электростимуляции за счет сокращения времени выявления заинтересованных рефлексогенных зон и оптимизации лечебных алгоритмов.
Не менее важной проблемой является проводимая в динамике в процессе лечебно-реабилитационного курса оценка функционального состояния организма пациента, которая позволила бы путем объективизации терапевтического эффекта электростимуляции управлять лечебным процессом. Для достижения этой цели весьма перспективным представляется использование новых возможностей ранее разработанного реперного принципа электропунктурной диагностики (Черныш И.М., 2004). Этот подход позволил повысить точность оценки функциональных состояний по сравнению с другими методами рефлекторной диагностики путем предварительного определения индивидуального напряжения тестирования (Цтест) по реперной точке с последующим измерением токов в точках акупунктуры, обеспечив тем самым требуемую персонализацию диагностических процедур. На основании анализа и обобщения опыта клинического использования ЭПД «Биорепер» выявлены ее новые возможности, позволяющие осуществлять мониторинг функционального состояния пациентов на курсовом лечении и прогноз длительности курсового лечения по напряжению тестирования в реперной точке без проведения дополнительных трудоемких диагностических исследований.
Сочетание в едином аппаратно-программном комплексе биологической обратной связи и диагностических возможностей реперного принципа электропунктурной диагностики, обеспечивающих персонификацию лечебного процесса соответствует современной медико-биологической стратегии развития физио- и рефлексотерапии.
В соответствии с этой стратегией была определена цель диссертационного исследования.
Цель исследования: научно обосновать и разработать новый комплексный медико-биологический подход, сочетающий преимущества импульсной электротерапии с использованием биологической обратной связи на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи и реперного принципа оценки функционального состояния организма по напряжению тестирования в реперной точке.
Задачи исследования:
-
Обосновать принципы динамической электронейростимуляции и определить ее эффективность при лечении внутренних болезней и заболеваний опорно-двигательной системы в стационарных и амбулаторных условиях.
-
Изучить эффективность динамической электронейростимуляции, основанной на биообратной связи в условиях исключения психотерапевтического фактора в экспериментах на животных.
-
Проанализировать влияние динамической электронейростимуляции на компенсаторные процессы различных функциональных систем организма у пациентов с болевыми синдромами.
-
Разработать новый режим персонифицированного применения динамической электронейростимуляции на основе биообратной связи по мониторингу поверхностного импеданса кожи для выявления латентных триггерных рефлексогенных зон и оценить его клиническую эффективность.
-
Выявить новые возможности использования реперного принципа электро-пунктурной диагностики для оценки функционального состояния организма по напряжению тестирования в репернои точке. Верифицировать возможности его использования в клинической практике и в экспериментальных исследованиях.
-
Разработать алгоритм определения необходимого и достаточного количества процедур на курсовом лечении пациентов по напряжению тестирования в репернои точке.
Научная новизна. Научно обоснован и разработан новый метод импульсной электротерапии с использованием биологической обратной связи на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи, обеспечивающий необходимую персонификацию лечебных процедур. Введение ДЭНС в стандартную процедуру лечения позволило повысить эффективность лечения заболеваний сердечно-сосудистой, опорно-двигательной, пищеварительной и дыхательной систем. В наибольшей степени эффект проявился при дорсопатиях (болевой синдром в основной группе уменьшался на 45%, а в контрольной - на 20%; объем движений в поясничном отделе позвоночника увеличивался на 20-27%, тогда как в контрольной группе только на 5-7%. По времени купирования острого болевого синдрома и срокам достижения клинической ремиссии при люмбоишиалгиях комплексное применение ДЭНС в сочетании с обще-
принятой медикаментозной терапией более чем в два раза эффективнее, чем в группе с общепринятой фармакотерапией.
Подтверждена эффективность динамической электронейростимуляции, основанной на биообратной связи в условиях исключения психотерапевтического фактора в экспериментах на собаках. При ДЭНС - терапии острых гастроэнтеритов у животных биохимические маркёры заболевания возвращались к нормальным значениям быстрее (в среднем на 3-5 дней), чем при стандартном медикаментозном лечении.
Установлено, что ДЭНС обладает выраженной полимодальностью, которая проявляется в изменении различных функциональных систем. Активация естественных антиоксидантных механизмов, оптимизация гормонального статуса, восстановление адекватных уровней церебральной и периферической гемодинамики, оптимизация вегетативного обеспечения деятельности, нормализация функциональной биоэлектрической активности головного мозга доказывают комплексное влияние ДЭНС на основные патогенетически значимые нарушения гомеостаза, что позволяет применять ДЭНС при лечении различных заболеваний внутренних органов и опорно-двигательной системы.
Выявлено, что лечебные эффекты динамической электронейростимуляции реализуются посредством активации центральных механизмов регуляции гомеостаза, которая происходит двухфазно: от первоначальной мобилизации резервов адаптации в виде повышения симпатического тонуса вследствие активации надсегментарных структур регуляции ВНС с постепенным вхождением исследуемых показателей в зону физиологического баланса симпатической и парасимпатической регуляции к окончанию лечебного курса.
Впервые предложен метод выявления латентных триггерных рефлексогенных зон, основанный на технологии биообратной связи по мониторингу поверхностного импеданса кожи, способствующий дополнительной персонификации лечения. Выявлены диагностические критерии патологии, а также установлена достоверная корреляция показателей скрининг-обследования с клиническими данными в группе больных с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта. Уровень совпадения с клиническим диагнозом составил от 90,5% (бронхит, пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)) до 96,5% (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь 12-п.к. (ЯБДК)).
Впервые обоснован и разработан новый метод интегральной оценки функционального состояния организма на основе реперного принципа ЭПД. Доказана чувствительность данного метода для оценки функционального состояния пациентов при разных заболеваниях. Выявлено, что у практически здоровых добровольцев значения Цтест были минимальными и колебались от 1,2 В до 1,9 В, а при заболеваниях параметры Цтест возрастали почти в 2 раза. Доказана выраженная корреляция Цтест с тяжестью патологического процесса при различных заболеваниях как в клинике, так и в эксперименте. При этом не было выявлено зависимости от типа заболевания, что свидетельствует о неспецифическом характере Цтест.
Впервые показана возможность прогнозирования длительности курсового лечения на основании изменений биоэлектрических параметров реперной точки, позволяющая осуществлять дополнительный персонифицированный подход к лечению. Доказаны преимущества персонифицированного подхода при лечении различных заболеваний. При гипертонической болезни (ГБ) в группе с использованием персонифицированного подхода артериальное давление снижалось на 9% выраженнее, чем в группе со стандартной терапией и на 3% - по сравнению с группой пациентов, получавших ДЭНС на фоне стандартной терапии; при дорсопатиях поясничного отдела позвоночника болевой синдром по шкале ВАШ уменьшался в 2 раза, тогда как в контрольной группе только - в 1,2 раза, а в группе сравнения - в 1,8 раза соответственно; при ЯБДК рН в желудке увеличивалась на 33,3%, тогда как в группе со стандартной терапией только на 12,5%, а в группе пациентов, получавших ДЭНС на фоне стандартной терапии - на 21,8%; при ХОБЛ жизненная емкость легких в группе с использованием персонифицированного подхода увеличилась в среднем на 612 мл, при применении ДЭНС в обычном режиме - на 477 мл, тогда как в контрольной группе -только на 219 мл.
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретически обоснован и эмпирически подтверждён новый метод электролечения с использованием принципа биологической обратной связи по динамике МПИК, который служит основой персонификации лечебных возможностей ДЭНС. На этой основе разработан метод выявления латентных триггерных рефлексогенных зон, обеспечивающий обоснованный выбор оптимальных персонифицированных лечебно-реабилитационных алгоритмов.
Обоснована и разработана новая версия использования реперного принципа электропунктурнои диагностики, предназначенная для проведения мониторинга функционального состояния пациентов и прогноза длительности курсового лечения по величине напряжения тестирования в реперной точке.
Разработанный комплексный подход электродиагностики и терапии обеспечивает высокий уровень персонификации лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.
Результаты проведенных исследований позволили позиционировать динамическую электронейростимуляцию как метод, вызывающий умеренную стресс-реакцию, которая запускает механизмы мобилизации внутренних резервов организма и становится своего рода активационнои терапией, направленной на повышение активности регуляторных и защитных подсистем организма, повышение резистентности организма и нормализацию гомеостаза. Это обусловливает широкий спектр показаний к ее применению в клинической медицине.
Результаты проведенных исследований показали, что включение в комплекс терапевтических мероприятий ДЭНС повышает эффективность стандартного лечения заболеваний сердечно-сосудистой, опорно-двигательной, пищеварительной и дыхательной систем на 9-18%. При этом у пациентов с люмбоишиалгиями сроки купирования острого болевого синдрома и достижения клинической ремиссии в среднем снижались на 57 и 51 % соответственно по сравнению с группой контроля.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработанные принципы динамической электронейростимуляции повышают эффективность лечения пациентов с заболеваниями опорно-двигательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной системами. Доказана эффективность метода в условиях исключения психотерапевтического фактора в экспериментах на животных.
-
Динамическая электронейростимуляция — патогенетически обоснованный метод, тормозящий патофизиологические механизмы развития дистресса и активирующий естественные адаптационные реакции, направленные на повышение резистентности организма и нормализацию гомеостаза. Это обусловливает широкий спектр показаний к ее применению в клинической медицине.
-
Биологическая обратная связь на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи позволяет выявлять латентные триггерные зоны, что обеспечивает обоснованный выбор оптимальных персонифицированных лечебно-реабилитационных алгоритмов в зависимости от индивидуальных клинических особенностей пациентов и их реакций на проводимое воздействие.
-
Реперный принцип электропунктурной диагностики позволяет осуществлять мониторинг функционального состояния пациентов и животных и обеспечивает персонификацию процесса лечения путём определения достаточного количества процедур на курсовом лечении.
-
Разработанный комплекс электродиагностики и терапии соответствует современной стратегии развития физио- и рефлексотерапии, ориентированной на разработку комплексных диагностико-терапевтических технологий, объединённых в едином аппаратном исполнении, которые обеспечивают персонализацию лечебно-профилактических и реабилитационных воздействий
Степень достоверности полученных результатов. Достоверность полученных результатов определяется объёмом совокупной исследованной выборки пациентов и относительно здоровых испытуемых (n = 1187) и экспериментальных исследований, проведенных на 32 собаках. Результаты обработаны адекватными характерам выборок статистическими методами (по критерию Стьюдента, Вилкоксона, Спирме-на, по критерию согласия распределений Хи-квадрат) с указанием коэффициентов корреляции, что обеспечивает высокую достоверность полученных результатов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: международном симпозиуме «Динамическая электронейростимуляция» (Екатеринбург, 2005 г.); международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 2006 г.); международном симпозиуме «Динамическая электронейростимуляция» (Екатеринбург, 2007 г.); международном конгрессе «Традиционная медицина - 2007» (Москва, 2007 г.); 4-ой Российской научно-практической конференции «Перспективные направления рефлексотерапии» (Москва, 2007 г.); X международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни» (ЦВКС «Архангельское» Министерства Обороны РФ, 2007 г.); международном медицинском симпозиуме «Динамическая электронейростимуляция - современная технология восстановительной медицины» (Москва, 2008 г.); международном медицинском форуме
«Индустрия здоровья», симпозиуме «Нелекарственные методы, как составная часть интегративной медицины» (Москва, 2008 г.),; международном конгрессе по акупунктуре «ICMART-2009» (Салоники (Греция), 2009 г.); VII Международном конгрессе «Традиционная медицина» (Москва, 2009 г.); VI Международном форуме-выставке «Интегративная медицина - 2011» (Москва, 2011 г.); VI Всероссийской конференции рефлексотерапевтов (Москва, 2012 г.); научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и профилактика - 2013» (Москва, 2013 г.), научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и профилактика - 2014» (Москва, 2014 г.).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных терапевтических методов НИЦ и кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ИПО ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Минздрава РФ 11 сентября 2014 года.
Внедрение результатов исследования. Разработанная комплексная технология электропунктурной диагностики и терапии внедрена в лечебно-диагностическую практику 9-го и 44-го неврологических отделений ГКБ имени С.П.Боткина, физиотерапевтического отделения НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, городской больницы №10 Московского центра медицинской реабилитации Департамента здравоохранения города Москвы, а также - в научно-образовательный процесс кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии ИПО ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России.
По результатам работы разработаны методические рекомендации и учебное пособие по методу ДЭНС (2005, 2008 гг.), утвержденные на федеральном уровне, учебное пособие для врачей по методу электропунктурной аурикулярной диагностики Биорепер (2013 г.), написаны главы «Рефлекторная диагностика» и «Динамическая электронейростимуляция» в «Учебнике по восстановительной медицине» (2009 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликована 51 печатная работа, в том числе 16 статей в журналах, рекомендованных ВАК, монография по биореперному методу электропунктурной диагностики, 3 патента на изобретения («Способ динамической электростимуляции и устройство для его осуществления», 2005 г.; «Способ
выявления и локализации триггерных зон биологического объекта», 2008 г.; «Способ электропунктурной диагностики с реперной точкой», 2013 г).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, иллюстрирована 38 рисунками и 45 таблицами, состоит из введения и шести глав: обзор литературы, материалы и методы, 4-х глав результатов собственных исследований и их обсуждения, а также - заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка использованной литературы, включающего 402 источника (272 отечественных и 130 зарубежных), списка работ, опубликованных по теме диссертации.
Электропунктурная диагностика и терапия
Электрический ток люди использовали в качестве лечебного фактора во времена, когда сама природа электричества еще не была известна. Жрецы и шаманы применяли рыб, способных генерировать мощные электрические разряды, для снятия порчи, лечения дерматитов. Для лечения мигрени Скрибоний Ларг (31 г. н.э.) прикладывал больному к голове электрического ската, а при подагре использовал ножные ванны с электрическими рыбами; этим же способом лечили больных, страдающих параличами и болями в конечностях. В XVI в. скатов применяли для лечения психических расстройств (данный метод послужил примером для электрошоковой терапии).
Описание случаев применения атмосферного электричества и магнитного поля в медицине имеется в трудах У. Джильберта (1600). В 1791 г. Л. Гальвани открыл «животное электричество». В этом же столетии в Европе получила развитие и стала весьма популярной гипотеза «животного магнетизма» Ф.А. Месмера (1775). С тех пор началось последовательное развитие электротерапии. Б. де Дюшен (1847), Р. Эрб (1852) и Й. Цимссен (1855) экспериментально обосновали методы электростимуляции нервов, были определены параметры электростимуляции и установлено расположение «двигательных точек» на теле человека. В 1862 г. Р. Бреннер разработал полярный метод раздражения нервов и мышц, положенный в основу электродиагностики. В первой половине ХХ века наши соотечественники А.Е. Щербак и С.И. Бруштейн, основываясь на теории нервизма и концепции адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы, заложили фундамент теории нейро-рефлекторного действия лечебных физических факторов. Вплоть до конца ХХ века в физиотерапии господствовала концепция неспецифического действия физических факторов. Вместе с тем еще А.Е. Щербаком, а позднее А.В. Рахмановым высказывались предположения о биологическом резонансе и избирательном действии лечебных физических факторов на различные ткани организма. Б.М. Бродерзон в 1940 г. выделил специфические и неспецифические ответные реакции организма на физические лечебные факторы.
А.Н. Обросов экспериментально установил, что специфичность реакций организма наиболее отчетливо проявляется при действии лечебных физических факторов малой интенсивности на различные ткани организма и является основой высокой направленности и селективности их выбора. Установленные факты о различной природе механизмов лечебных эффектов физических факторов низкой интенсивности были положены в основу концепции гетерогенности физиотерапии [181]. Она позволила выделить наиболее важные закономерности формирования ответных реакций организма больного на лечебные физические факторы и во многом понять диалектику взаимоотношений специфического и неспецифического компонентов таких реакций. Изучение количественных закономерностей указанных процессов позволило на рубеже ХХI века сформулировать основные законы, принципы и правила физиотерапии.
Закон гетерогенности физиотерапии — разномодальные лечебные физические факторы имеют разнородные воспринимающие структуры (мишени), молекулярные, клеточные и системные механизмы лечебного действия. Специфичность реакций организма наиболее отчетливо проявляется при применении низкоинтенсивных факторов, энергии которых недостаточно для нагревания тканей (свыше 0,1оС) или изменения их функций. Такие реакции формируются при поглощении тканями энергии фактора, величина которой меньше 70% их метаболической теплопродукции. Возникающие при этом генерализованные реакции обусловлены кооперативными процессами, развивающимися в активных биологических средах, к которым относятся, прежде всего, возбудимые ткани. Ответные реакции формируются в этом случае за счет свободной энергии макроэргов, суммарная величина которой существенно больше энергии воздействующих физических факторов. Привносимая низкоинтенсивными физическими факторами в биологические структуры энергия служит своеобразным «триггером» перераспределения свободной энергии клеток и тканей, существенно изменяющим их метаболизм и функциональные свойства, то есть несет в себе черты «информационного» воздействия. Такие реакции развиваются преимущественно при локальном действии на биологические «каналы связи» (зоны кожной проекции афферентных проводников, расположенных в подлежащих тканях и внутренних органах, двигательные точки, вегетативные ганглии и др.), имеющие детерминированные связи с различными системами организма. Из закона гетерогенности следует правило интенсивности — высокоинтенсивные физические факторы оказывают неспецифическое действие, а низкоинтенсивные — специфическое действие на органы и ткани пациента.
Закон специфичности — специфическое действие лечебного физического фактора на определенные органы и ткани обусловлено высокой избирательностью чувствительных биологических структур (молекул, органоидов, белков-рецепторов и др.) к данному фактору, запускающих реакции выделения свободной энергии в клетках.
На основе общих, справедливых для всей физиотерапии законов развивается методология персонализированной физиотерапии. Суть этого подхода заключается в выборе оптимального физического фактора и методики его использования у конкретного больного.
Физические факторы обладают неодинаковой терапевтической эффективностью. Исходя из этого, параметры лечебного фактора и методика его применения должны быть оптимальными, т.е. максимально соответствовать характеру и фазе патологического процесса. Так, для быстрого купирования острой боли применяют электростимуляцию соматосенсорных афферентов кожи импульсными токами частотой 100 Гц, а уменьшения ноющих висцеральных болей достигают путем блокады ноцицептивных волокон импульсами тока частотой 10–20 Гц.
Аппаратные средства, использованные при разработке методики определения минимальной эффективной дозы (МЭД) и Скрининг-обследования
Разработку новых режимов применения ДЭНС проводили с участием разных групп амбулаторных пациентов и здоровых добровольцев. При проведении исследований по определению минимальной эффективной дозировки воздействия (МЭД) показатели вегетативной регуляции и изменение значений импеданса регистрировались у 10 пациентов с болевыми синдромами различного генеза и у 10 относительно здоровых добровольцев. Критериями включения были: пациенты c болевыми синдромами конечностей травматического генеза (переломы, трещины) и относительно здоровые испытуемые обоих полов возрастной категории от 18 до 75 лет. Критериями исключения: пациенты с повышенной чувствительностью к электрическому току и к механическому давлению, с наличием имплантированного кардиостимулятора, пациенты с декомпенсаторным течением заболеваний сердечно-сосудистой системы, психическими, онкологическими заболеваниями, лихорадками неясного генеза. Для определения информативных показателей скрининг-обследования было обследовано 10 здоровых добровольцев и 97 пациентов с различными заболеваниями в возрасте от 18 до 68 лет (67 женщин, 30 мужчин). Критериями включения были пациенты с любыми нозологическими формами обоих полов возрастной категории от 18 до 75 лет. Исключались пациенты с герпетическими, экзематозными и гнойничковыми поражениями кожных покровов спины, с наличием имплантированного кардиостимулятора, с психическими, онкологическими заболеваниями, лихорадками неясного генеза.
ДЭНС в комплексном лечении болевых синдромов различного генеза из общего числа пациентов применена у 81 больного в качестве основного метода (у 56 пациентов - с вертеброгенными болями различной локализации на фоне остеохондроза позвоночника, 7- с цефалгиями на фоне вегето-сосудистой дистонии, 3- с цефалгиями на фоне гипертонической болезни, 1- с мигренозными головными болями (последствием перенесенной нейроинфекции, астено-невротическим синдромом), 6- с суставным алгическим синдромом (синдром Рейтера, подагрический артрит, остеоартроз суставов), 4- с болевым синдромом в результате острой травмы позвоночника и конечностей, 3- с невралгией тройничного нерва, 1- с болевым синдромом в ногах психосоматического генеза (на фоне истерического невроза). С целью изучения общих механизмов саногенетического действия ДЭНС проведено комплексное обследование ограниченной группы из 19 пациентов (4 мужчин, 15 женщин) в возрасте от 30 до 70 лет. Из них у 18 больных были выявлены дорсалгии шейной, грудной и поясничной локализации вертеброгенной этиологии, у 8 больных - цефалгии различного генеза (у 2- на фоне гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, у 6 - на фоне вегето-сосудистой дистонии), у 3 больных - артралгии (синдром Рейтера, неспецифический артрит), у 2 больных - болевой синдром в результате острой травмы позвоночника и конечностей, у 1 больного - псевдоорганический болевой синдром в ногах. У всех из них были проведены исследования, включающие изучение динамики биохимических показателей, данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), вариационной кардиоинтервалометрии (ВСР), уровня постоянного потенциала мозга (УПП), электрической активности головного мозга (ЭЭГ) и психометрические исследования. При изучении УЗДГ и ВСР группа обследуемых была увеличена с 19 до 36 пациентов (в возрасте от 17 до 70 лет, из них – 4 мужчин и 32 женщины) с вертеброгенными болевыми синдромами шейной и поясничной локализации, а также - сопутствующими им цефалгиями различного генеза. Катамнестические наблюдения проводились через 1 месяц после окончания курса лечения и выборочно (не менее чем у 60 % пациентов) – через 3 и 6 месяцев.
Критериями включения на данном этапе исследований были пациенты c болевыми синдромами различного генеза (дорсалгиями вертеброгенной этиологии, цефалгиями на фоне хронической церебро-васкулярной недостаточности, мигрени, ВСД и артралгиями на фоне как специфического, так и неспецифического поражения суставов) обоих полов от 30 до 70 лет. Исключались пациенты с повышенной чувствительностью к электрическому току, с наличием имплантированного кардиостимулятора, с декомпенсаторным течением заболеваний сердечно-сосудистой системы, психическими, онкологическими заболеваниями, лихорадками неясного генеза.
При проведении мультицентрового исследования по изучению эффективности применения ДЭНС в клинической медицине ДЭНС применена в комплексном лечении у 2012 больных в качестве основного метода. Из них: с патологией органов брюшной полости – у 701 пациента (34,8%), с патологией мочеполовой системы – у 526 пациентов (26,2%), при заболеваниях позвоночника – у 411 пациентов (20,4%), при заболеваниях суставов – у 374 пациентов (18,6%). Среди пациентов мужчин было - 666 (33,1%), женщин – 1346 (66,9%). Возраст колебался от 4 до 83 лет. Исследования проводились в формате рандомизированных клинических испытаний в амбулаторных (1198 человек) и стационарных (814 человек) условиях.
В мультицентровые исследования включались пациенты c заболеваниями опорно-двигательного аппарата (заболеваниями позвоночника, суставов конечностей), с патологией органов брюшной полости, мочеполовой системы обоих полов возрастной категории от 4 до 83 лет. Исключались пациенты с повышенной чувствительностью к электрическому току, с наличием имплантированного кардиостимулятора, с декомпенсаторным течением заболеваний сердечно-сосудистой системы, психическими, онкологическими заболеваниями, лихорадками неясного генеза.
Исследования на животных с целью получения дополнительных доказательств информативности метода «Биорепер» проведены на 19 собаках с различной соматической патологией. Эффективность ДЭНС в условиях исключения психотерапевтического фактора изучали в процессе лечения 13 собак с острых гастроэнтеритами, 19 собак и 7 кошек с хроническими заболеваниями опорно-двигательного системы (собаки - с возрастными дегенеративно-дистрофическими изменениями суставов позвоночника и конечностей выраженной степени, кошки – с посттравматическими нелеченными артрозами), 34 собаки с острыми и хроническими отитами.
Диагностическая значимость напряжения тестирования. Возможность мониторинга функционального состояния пациентов и прогноза длительности курсового лечения по величине напряжения тестирования в реперной точке
Метод Р. Фолля дает возможность непосредственного наблюдения за динамикой процесса установления тока в зависимости от времени измерения. При этом удается зарегистрировать фазную реакцию точки. В норме кривая имеет вид резкого линейного возрастания с последующим выходом на «плато». Несомненным достоинством метода являются малые значения тока и напряжения, обеспечивающие безопасность его применения при ежедневных обследованиях.
Р. Фолль описал восемь новых меридианов со своими точками измерения и открыл эффект изменения электропроводности кожи в некоторых точках при непосредственном контакте испытуемого с веществом или при дистанционном воздействии на него этого вещества. На основе этого эффекта разработаны методы тестирования аллопатических и гомеопатических медикаментов. Фолль предложил метод поиска этиологического фактора заболевания, используя нозоды, с помощью которых можно определить не только заболевание, но и вид возбудителя. Ему же принадлежит идея патофизиологической интерпретации значений измерений. Например, повышение показателей Фолль связывал с процессами воспаления в соответствующих органах, а снижение — с процессами дегенерации. Последующие исследования показали, что более корректной трактовкой данных является функциональная оценка состояния системы акупунктурных каналов, т.е. оценка дисбаланса показателей на симметричных точках, причем к нарушению относят показатели ниже 50 единиц. Для диагностики по Р. Фоллю используются точки измерения как классических АК, так и восьми меридианов, описанных самим автором метода, а для экспресс-диагностики предложены 40 контрольных точек измерения.
Метод Фолля явился предпосылкой создания нового направления в современной медицине — медикаментозного тестирования, т.е. определения чувствительности организма к лекарственным препаратам без их введения, что позволяет прогнозировать индивидуальный эффект препарата. Технически медикаментозный тест проводят, помещая исследуемый препарат в специальную ячейку, соединенную с пассивным электродом, и сравнивая исходные электропунктурные показатели с показателями, измененными под действием препарата. Р. Фолль предложил метод подбора комплекса гомеопатических препаратов (до 20 наименований), который требовал приведения показателей на всех точках измерения к 50 единицам. Наряду с медикаментозным тестированием метод Фолля используют для оценки эффективности различных методов РТ, в основном для таких современных методов, как биорезонансная и мультирезонансная терапия.
Основными недостатками метода Фолля является отсутствие учета индивидуальной электропроводности каждого пациента, а также - зависимость результатов диагностики от техники проведения измерений, прежде всего — от субъективно определяемой врачом необходимой силы давления измерительного электрода. Много требований предъявляется также к рабочему месту врача, его собственному состоянию и подготовке пациента к исследованию. В методе Фолля осуществляется лишь ориентировочная оценка уровня электропроводности пациента путем проведения квадрантных измерений перед обследованием, что не позволяет обеспечить строго индивидуального подхода к каждому пациенту и сказывается на информативности такой диагностики. Указанные недостатки обусловили дальнейшие модификации оригинального метода Фолля.
Метод «БиоФолль». На основе реперного принципа разработан новый метод, получивший название «БиоФолль», который отличается от классического метода Фолля учетом индивидуальной электропроводности по реперной точке инь-тан путем определения в ней индивидуального напряжения тестирования. Все измерения проводятся с использованием влажного электрода по тем же точкам, что и в методе Фолля.
Подготовительные операции при проведении обследования по методу «БиоФолль» такие же, как по методу «Биорепер». Определение индивидуального напряжения тестирования при реперном подходе исключает необходимость следования строго стандартизированным условиям проведения диагностики, а также необходимость использования квадрантных измерений в методе Фолля, которые лишь в косвенной степени позволяли оценить уровень электропроводности и тем самым — возможность проведения самой диагностики.
Последовательность измерений. Сначала измеряются все необходимые точки левой, потом — правой руки, затем левой и, под конец, — правой ноги. Перед каждым измерением активный электрод смачивается именно в физиологическом растворе, а не в воде, что позволяет нивелировать разницу электрохимических потенциалов между электродами. Разрез активного электрода перед проведением каждого обследования должен регулярно прочищаться, чтобы капилляр (разрез в активном электроде) мог полноценно заполняться физиологическим раствором, при этом пассивный электрод не должен быть в руке, на которой проводится измерение. Рука врача, которой он придерживает измеряемую конечность, должна быть в перчатке (хлопок, резина), чтобы исключить влияние на результаты измерений.
Метод «БиоФолль» реализован только в аппарате ДиаДЭНС-ПК. Результаты измерений выводятся в условных единицах — от 0 до 100 усл. ед. (что соответствует токовой шкале от 0 до 15 мкА, практически, как и в классическом методе Фолля). Регистрация токов в ТА осуществляется на постоянном токе при помощи влажного электрода положительной полярности, диаметр электрода 3 мм. Необходимо, чтобы надавливания были равномерными, одинаковыми по силе, без соскальзывания измерительного электрода с точки. Как и в классическом методе Фолля, показатели значительно зависят от силы давления электрода на кожу, которая существенно превосходит силу давления при аурикулярной биореперной диагностике. В основном измерения проходят на пороге болевой чувствительности и выше его. Время замера каждой точки — до стабилизации результатов (в среднем — 8–10 секунд). Не рекомендуется проводить замеры в одной и той же точке больше трех раз подряд, а также длительно измерять одну точку (более 15 секунд). При наличии выраженных болевых ощущений в каких-либо точках пациента просят сообщить об этом.
Тестирование может проводиться в самом простом варианте — только лишь по одной контрольной измерительной точке каждого меридиана, соответственно — по 40 точкам, при этом оно будет недостаточно информативным. Полноценным считается обследование как минимум по трем основным точкам каждого меридиана, в совокупности — по 120 точкам. Такое обследование составляет около 40–45 минут. Результаты измерений автоматически сохраняются в электронной карточке каждого пациента. Диагностически значимыми, как и в классической методике Фолля, являются абсолютные показатели электропроводности в точках измерения, величина и скорость падения стрелки, асимметрия показателей по точкам слева и справа. Интерпретация показателей осуществляется в соответствии с нормативной токовой шкалой, принятой в методе Фолля. «БиоФолль» позволяет проводить медикаментозное тестирование в соответствии с общепринятыми классическими подходами.
Разработка нового режима применения ДЭНС - определения минимальной эффективной дозы электростимуляции (МЭД) на основе мониторинга поверхностного импеданса кожи
При изучении ВСР группа обследуемых, состоящая из 19 пациентов была увеличена (как и при исследовании УЗДГ) до 36 пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами шейной и поясничной локализации, а также - сопутствующими им цефалгиями различного генеза. Регистрация ВСР проводилась до и после 1 процедуры, в середине курса, а также после курса лечения, включающего 10-15 процедур ДЭНС. Для регистрации и первичного анализа ВСР использовался аппаратно-программный комплекс ”Brainsys”, Россия. Регистрировалась ЭКГ в одном из стандартных отведений в течение 5-10 мин. Рассчитывались основные показатели вариационной кардиоинтервалометрии (ВКИМ): АМо% – амплитуда моды, ИН у.е. - индекс напряжения регуляторных систем, Хс - вариационный размах. Анализ спектрограммы позволял определить мощность медленных волн: дыхательные волны – ДВ (HF), медленные волны 1-го и сверхмедленные волны 2-го порядка – МВ1 (LF) и МВ2 (VLF). Обозначения медленных волн представлены по классификации Р.М. Баевского [14] и по международной классификации [97, 385]. При исходном обследовании на основании значений ИН были выделены группы наблюдений: 1-я (20 пациентов) с удовлетворительным состоянием адаптации, 2-я (6 пациентов) с неудовлетворительным состоянием и 3-я (10 пациентов) с явлениями срыва адаптации. Нарушение адаптации выражалось преобладанием “жесткого сердечного ритма” по гистограммам, повышением показателей, отражающих напряжение симпатических отделов вегетативной нервной системы, подавлением активности автономного контура регуляции: АМо выше 47%, ИН выше 141 у.е., Х 0,27с (Табл. 21).
Примечания: основные показатели ВКИМ: АМо – амплитуда моды, ИН - индекс напряжения регуляторных систем, Хс - вариационный размах; - достоверно по отношению к исходным данным, Р 0.05 , n-количество пациентов; M±m – математическое ожидание и среднеквадратичное отклонение.
При общем для всех групп обследованных статистическом анализе динамики показателей ВКИМ выявлена тенденция к нарастанию дезадаптации после 1-го сеанса лечения, сохранявшаяся до середины курса лечения. К концу курса лечения отмечено улучшение адаптационных показателей, снижение влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы и усиление парасимпатотонуса. Из 36 обследованных пациентов ИН снизился у 22. С точки зрения уточнения показаний к ДЭНС был проведен анализ особенностей динамики показателей ВКИМ в зависимости от исходного состояния адаптации.
В 1-й группе наблюдений с исходным удовлетворительным уровнем адаптации после 1-го сеанса ДЭНС у всех пациентов (20 человек) наблюдалось появление или нарастание процессов дезадаптации и активизации симпатического отдела вегетативной нервной системы (ИН увеличился достоверно на 75%). Однако степень этой дезадаптации не выходила за границы нормы - “удовлетворительного уровня адаптации”.
К середине курса лечения у 18 человек из 20 больных 1-й группы сохранялось более высокое напряжение адаптационных механизмов относительно исходных показателей. Однако и на этом этапе смещение показателей не выходило за границы удовлетворительного уровня адаптации.
К концу курса лечения удовлетворительная степень адаптации выявлена у 18 пациентов 1-й группы, показатели по сравнению с предыдущими этапами лечения отражали уменьшение симпатотонии: значительно уменьшился ИН по сравнению с двумя предыдущими этапами обследования. В то же время, значение показателей по сравнению с исходными оставалось смещённым в сторону дезадаптации: ИН достоверно повысился на 47,4%, отражая продолжающийся процесс включения резервов адаптации на фоне ДЭНС.
Во 2-й группе с неудовлетворительным исходным состоянием адаптации после 1-го сеанса лечения выявлена тенденция к уменьшению дезадаптации до уровня напряженного состояния адаптации: ИН снизился на 12%. Только у 2 пациенток дезадаптация углубилась. Т.е. динамика регуляторных процессов отличалась от данных 1-й группы. К концу курса у 4 из 6 пациентов напряжение адаптации уменьшилось, но у 2 дезадаптация возрастала с середины курса, достигнув срыва к концу лечения. В 3-й группе пациентов с наиболее тяжелыми нарушениями адаптации - исходным срывом адаптации - после 1-го сеанса лечения у 8 пациентов из 10 произошла дальнейшая дезадаптация. Вместе с тем, степень этой дезадаптации была менее значительна, чем у больных 1-й группы: ИН повысился на 5,4%. Это можно объяснить более низкими резервами функциональных механизмов сохранения гомеостаза.
К середине курса у больных 3-й группы сохранялось дальнейшее напряжение адаптационных механизмов (ИН достоверно выше исходного на 6,3%) , но степень нарастания дезадаптации и на этом этапе оказалась более низкой, чем в 1-й группе. В то же время у 4 пациенток отмечено существенное улучшение состояния адаптации. У одной из них полностью нормализовались адаптационные показатели с последующим улучшением к концу курса лечения. У второго больного положительная динамика ВКИМ, проявившаяся к середине курса, к концу курса лечения перешла на уровень умеренной дезадаптации, а при обследовании в катамнезе показатели оказались удовлетворительными. К концу курса показатели адаптации в 3-й группе значительно улучшились (ИН достоверно ниже исходного на 54,5%), хотя и не пришли к удовлетворительному состоянию. Таким образом, и к концу лечения отмечается различие показателей в 1-й и 3-й группах с более значительной степенью восстановления нарушенной адаптации в последней.
Из 16 пациентов, обследованных в катамнезе, ухудшение исходного уровня адаптации отмечено у 12, в том числе у 4 с исходным удовлетворительным уровнем произошел срыв адаптации. Показатели ВКИМ в катамнезе составили АМо 52,9± 5,14%; ИН 168± 33 у.е.
Таким образом, установленная на модели изучения динамики ВСР мобилизация резервов адаптации, которой сопровождалась первая половина курса лечения ДЭНС, свидетельствует о необходимости более тщательного наблюдения и точной дозировки воздействия у больных с низкими резервными возможностями. В то же время при точной дозировке даже у наиболее тяжелых больных удавалось получить восстановление резервов функциональных возможностей даже в большей степени, чем у пациентов с исходным удовлетворительным уровнем адаптации.