Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор. Метаболический синдром и немедикаментозные технологии его курортного лечения 10
1.1. Этиопатогенетические особенности метаболического синдрома .10
1.2. Питьевые минеральные воды, механизмы их влияния на гормональную регуляцию метаболических реакций 22
1.3. Фитопрепараты в коррекции метаболических нарушений 31
1.4. Теоретические предпосылки изменения длительности санаторно-курортного лечения 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика больных, клинические, биохимические и инструментальные методы оценки их состояния 43
2.2. Методы лечения .47
2.3. Оценка отдаленных результатов 48
2.4. Статистический анализ результатов исследований 49
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных 50
3.2. Инструментально-лабораторная оценка исходного состояния с метаболическим синдромом 55
3.3. Некоторые механизмы влияния сульфатного нарзана разной температуры в сочетании с фитонастойками на патогенетические реакции метаболического синдрома 65
3.4. Эффективность санаторно-курортной терапии метаболического синдрома при различной длительности лечебных циклов 69
3.5. Сравнительная эффективность применения различных по длительности лечебных курсов при санаторно-курортной терапии метаболического синдрома .85
3.6. Отдаленные результаты курортной терапии пациентов с метаболическим синдромом 88
Глава 4. Заключение 93
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Питьевые минеральные воды, механизмы их влияния на гормональную регуляцию метаболических реакций
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Эффективность санаторно-курортной терапии метаболического синдрома при различной длительности лечебных циклов
- Отдаленные результаты курортной терапии пациентов с метаболическим синдромом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Курортная терапия заболеваний обмена веществ успешно конкурирует с различными медикаментозными методами лечения и, уступая им в силе воздействия, обладает рядом несомненных преимуществ. Во-первых, курортные факторы и, в первую очередь, питьевые минеральные воды (МВ) оказывают комплексное воздействие на организм человека, активируя пищеварительную систему и индукцию гормонов метаболического цикла [В.К. Фролков, 1994-2016]. Во-вторых, обладая некоторым стрессинициирую-щим потенциалом, МВ стимулируют формирование приспособительных реакций, что значительно расширяет границы резервных возможностей человека [Б.Г. Кузнецов, 1980-1985]. В-третьих, курсовой прием МВ оказывает профилактическое воздействие, что позволяет снижать частоту развития обострений заболевания в послекурортном периоде и повышать неспецифическую резистентность организма к действию многих патогенных факторов [Н.Д. Полушина, 1994-2008]. В-четвертых, МВ, в отличие от лекарственных средств, практически не обладают побочными эффектами, их применение не требует существенных экономических трат, процедура водолечения крайне проста.
Эти феномены хорошо известны, достаточно подробно изучены и питьевые МВ с высокой степенью эффективности применяются в комплексной терапии заболеваний обмена веществ [Д.А. Еделев с соавт., 2008-2014; А.Н. Елизаров с соавт., 2008-2015; Д.И. Топурия, 2006]. В особой мере это относится к метаболическому синдрому (МС), пандемия которого угрожает настоящему и будущему поколению значительными медицинскими и социальными последствиями, поскольку эти, на первый взгляд, не очень значительные по величине нарушения метаболизма углеводов и липидов, являются патологической основой для формирования практически всех болезней сердечно-сосудистой системы (ССС) и, по-видимому, многих других соматических заболеваний [Р.Г. Оганов, 2002; И.Е. Чазова, 2001; G.M. Reaven, 1988-1997]. Другими словами, МС в той или иной степени становится причиной смерти у 75-80% населения, что диктует необходимость продолжения научных исследований в области разработки новых методов его лечения и профилактики.
Вместе с тем, несмотря на достаточно большое число курортологических исследований о возможности коррекции метаболических нарушений, остается открытым вопрос о возможности применения сокращенных курсов лечебного воздействия, что в силу различных причин становится актуальным для России. Это связано с тем, что достаточно часто курортное лечение (или пребывание на курорте с целью профилактики и оздоровления) ограничивается 1-2 неделями, что с позиции современных знаний о механизмах лечебно-профилактического влияния курсового приема МВ явно недостаточно.
Известно, и это подтверждается многочисленными клиническими и экспериментальными исследованиями, что длительность применения питьевых минеральных вод должна составлять 3-4 недели [Н.В. Ефименко с соавт., 2002-2017; В.К. Фролков с соавт., 2000-2016], поскольку формирование адекватной ответной реакции организма на воздействие зависит от нескольких причин. Во-первых, формированию адаптационно-приспособительных реакций должна предшествовать фаза возникновения и преодоления стрессорных реакций, которая может длиться несколько дней (так называемая «бальнеореакция»). Во-вторых, вторая фаза – активизация стресслимитирующих механизмов с одновременной оптимизацией метаболических процессов длится не менее 10-15 дней. Поэтому, на первый взгляд, перспективы разработки укороченных курсов приема МВ для эффективной коррекции проявлений МС выглядят весьма проблематичным.
Однако существуют теоретические посылы для решения некоторых вопросов этой проблемы и они связаны как с физико-химическими особенностями МВ и методикой ее применения, так и с изменением структуры лечебно-профилактического комплекса путем дополнительного применения нового фактора, усиливающего биологический потенциал терапевтического воздействия. К таким факторам могут быть отнесены фитопрепараты, эффективность применения которых в условиях курорта хорошо доказана [М.Ю. Иванчук, 2011]. Есть много оснований полагать, что комплексное применение питьевых МВ с фитококтейлями может усилить ответные реакции организма на воздействие и ускорить процессы активизации саногенетических реакций. Перспективность такого подхода в последнее время стала подтверждаться появлением научных исследований в области курортной медицины при лечении заболеваний ССС [С.Р. Кузнецов, 2010; О.И. Хабарова, 2010], нервной системы [М.С. Казакова, 2009; Е.В. Владимирский с соавт., 2013], органов пищеварения [Т.П. Жигу-нова, 2013], суставов [В.Д. Гордеева, 2014].
В связи с этим целью настоящих исследований стало научное обоснование и разработка новых методов лечения на курорте метаболического синдрома путем сокращения длительности приема минеральных вод совместно с фитопрепаратами.
Задачи исследования
-
Проанализировать механизмы влияния фитококтейлей, применяемых совместно с сульфатным нарзаном, на гормональные механизмы регуляции обмена углеводов и липидов у больных с метаболическим синдромом.
-
Изучить эффективность влияния санаторно-курортной терапии при различной длительности курсового лечения (1, 2 и 3 недели) на клинические, биохимические и гормональные параметры показатели у больных с метаболическим синдромом.
-
Исследовать возможность модификации укороченных курсов внутреннего приема минеральной воды путем одновременного применения минеральных вод и фитококтейлей.
-
Проанализировать отдаленные результаты курортной терапии пациентов с метаболическим синдромом.
Научная новизна
Впервые научно обоснована и разработана новая методика курортной терапии метаболического синдрома, в которой за счет интенсификации воздействия природными факторами существенно сокращается длительность лечебного цикла (с трех до двух недель). Доказано, что интенсивность воздействия достигается путем внутреннего приема холодного сульфатного нарзана в комплексе с фитококтейлем. Изучены механизмы сочетанного применения нарзана с фитопрепаратами на основные патогенетические механизмы метаболического синдрома. Установлено, что при снижении температуры нарзана усиливается стрессоген-ный потенциал воздействия, который, в свою очередь, инициирует комплекс адаптационно-приспособительных реакций, что проявляется в большем снижении артериального давления, индекса инсулинорезистентности, уровня триглицеридов в крови.
Выявлено, что двухнедельный цикл сочетанного применения холодного нарзана и фитокомплекса по клинической эффективности вполне сравним со стандартным трехнедельным санаторно-курортным лечением метаболиченского синдрома. Вместе с тем, при удлинении лечебного цикла до 21 дня модифицированная методика (внутренний прием холодного нарзана в сочетании с фитококтейлем) способствует существенному повышению эффективности лечения, при котором регресс основных патогенетических реакций метаболического
синдрома в среднем на 15-18% выражен сильнее, чем при стандартном санаторно-курортном цикле.
Практическая значимость. Разработана эффективная методика санаторно-курортной терапии метаболического синдрома, которая позволяет сократить время пребывания пациента на курорте с трех до двух недель. Более высокая эффективность применения холодного нарзана в комплексе с фитококтейлем подтверждается не только непосредственными результатами (сразу после окончания лечения на курорте), но и в отдаленном периоде. Если при стандартном варианте курортной терапии (21 день) длительность сохранения лечебных эффектов составляло 5-6 месяцев, то после двух- и трехнедельного применения разработанной нами новой методики – соответственно 6-7 и 9-10 месяцев. В социальном и экономическом плане важно подчеркнуть доказанную нами принципиальную возможность сокращения времени пребывания на курорте при сохранении адекватного лечебного эффекта.
Положения, выносимые на защиту
-
Внутренний прием холодного нарзана увеличивает лечебный потенциал воздействия на основные патогенетические механизмы метаболического синдрома.
-
Клиническая эффективность внутреннего приема холодного нарзана и фитотокок-тейля, применяемых в течение 2-х недель, сопоставима со стандартным трехнедельным санаторно-курортным циклом, что подтверждается приблизительно одинаковой в обеих группах положительной динамикой изменения состояния сердечно-сосудистой системы, гормональной регуляции углеводного и липидного обмена, психологического статуса пациентов с метаболическим синдромом.
-
Применение разработанного лечебного комплекса, включавшего прием холодного нарзана в комплексе с фитококтейлем, в течение трех недель оказывает более выраженное терапевтическое воздействие на основные проявления метаболического синдрома, чем стандартный трехнедельный курс санаторно-курортной терапии этого заболевания.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в прак
тику работы санаториев курорта Кисловодск (Филиал Кисловодская клиника Федерального
государственного бюджетного учреждения «Пятигорский государственный научно-
исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического
агентства», Санаторно-курортное учреждение «Санаторий имени Георгия Димитрова», Фе
деральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Кавказский Федеральный науч
но-клинический центр Федерального медико-биологического агентства») и используются в
учебных циклах при подготовке специалистов в области восстановительной медицины (Фе
деральное государственное бюджетное учреждение «Пятигорский государственный научно-
исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического
агентства», г. Пятигорск).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях и конгрессах российского и международного уровня: научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» (Ялта, 2015); Международной научно-практической конференции «Многопрофильные медицинские объединения в системе медицинской реабилитации» (Томск, 2015); юбилейной международной научно-практической конференции, посвященной 95-летию со дня основания ФГБУ ПГНИИК ФМБА России «Современное состояние санаторно-курортного дела и перспективы его развития» (Пятигорск,
2015), Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты санаторно-курортного лечения и реабилитации на этапах оказания медицинской помощи детскому и взрослому населению» (Ессентуки, 2017).
По материалам проведенных исследований подготовлено 12 научных публикаций, из них 4 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций, подготовлено и утверждено 1 методическое пособие.
Личный вклад автора. Диссертационная работа выполнялась автором самостоятельно на базе санаторно-курортного учреждения «Санаторий имени Георгия Димитрова» (г. Кисловодск) в течение 2014-2017 годов. Им были определены цель и задачи настоящего исследования. Автор принимал личное участие в отборе больных, проводил анализ медицинской документации, выполнял формирование базы данных, статистическую обработку и обобщение полученных непосредственных и отдаленных результатов исследования.
Структура работы. Диссертация выполнена по стандартной схеме и включает в себя аналитический обзор литературы, методическую главу, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список используемой научной литературы. Объем диссертации - 112 страниц, таблиц - 22, рисунков 7. Список литературы включает 118 отечественных и 33 - иностранных источников.
Питьевые минеральные воды, механизмы их влияния на гормональную регуляцию метаболических реакций
Представления о механизмах действия курортных факторов и, частности, питьевых минеральных вод всегда были тесно связаны с достижениями физиологии. Первоначально терапевтический эффект МВ тесным образом связывался с возможностью поступления в организм при питье воды макро-и микроэлементов. На основе этих воззрений появились рекомендации использования, например, при анемии железистых вод, при сахарном диабете -цинксодержащих и т.д.
Теория общей патологии на основе учения о рефлекторной теории действия курортных факторов по принципу: воздействие - ответная реакция, которые интенсивно изучаются до настоящего времени. Это привело к накоплению большого материала о разнообразных эффектах действия МВ. Дальнейший прогресс биологии и медицины позволит, очевидно, получить дополнительные многообразные данные и исследовать молекулярные аспекты действия МВ. Однако само по себе накопление фактов не может привести к созданию общей теории физиотерапии, которая должна суметь обобщить общие и частные закономерности действия физических факторов на организм, будучи при этом частью теорий биологии, медицины и философии [97, 101].
В 60-е годы в биологии произошла, как пишет академик А.М. Уголев (1991) «тихая революция», которая во многом помогла в понимании механизмов действия МВ. Стало известно, что желудочно-кишечный тракт имеет свою собственную гормональную фабрику, масса клеток которой даже больше, чем масса всех эндокринных желез вместе взятых [89]. При этом, в кишечной гормональной системе обнаружены не только гормоны, регулирующие деятельность органов пищеварения (гастрин, глюкагон, холецистоки-нин-панкреозимин, секретин и др.), но и такие как адренокортикотропный гормон (АКТГ), кортизол, тироксин и др., традиционно относящиеся к гормонам гипофиза, надпочечников, щитовидной железы.
Гормональную систему пищеварительного тракта следует рассматривать как составную часть общеорганизменной нейроэндокринной системы регуляции, имеющей свои характерные морфологические и функциональные особенности. По своему строению эта эндокринная система диффузна: эндокринные клетки рассеяны по всему желудочно-кишечному тракту, начиная от полости рта и кончая прямой кишкой, при этом большинство эндокрино-цитов находится в пограничной зоне между внешней и внутренней средами -в слизистой оболочке, то есть в месте первичного контакта с компонентами минеральной воды. Предположения об участии гормонов гастроэнтеропанкреатической (ГЭП) системы в механизме действия питьевых минеральных вод высказывались уже в 50-е годы, однако подтвердилось это в основном во времена появления в курортологической науке высокоинформативного метода радио-иммуноанализа гормонов [55,58, 72, 79-82, 104-106]. В эксперименте и клинике установлено, что питьевые МВ Ессентуки №17 и №4, Славяновская, Московская стимулируют секрецию гастрина глюкагона, инсулина, С-пептида, альдостерона, вазоинтестинального гормона, гастринингибирующе-го полипептида и др. Вместе с тем, значимость повышения секреции гастро-интестинальных гормонов при действии МВ остается неопределенной, так как известно, что этот же феномен отмечается и при активности воспалительного процесса в тех или иных органах. У больных демпинг-синдромом при проведении провокационного теста с глюкозой также наблюдается подъем содержания в крови ряда гормонов [117], однако и их роль остается во многом неясной. Некоторую определенность в этот вопрос может внести понятие МС, который характерен для многих заболеваний. Создается впечатление, что симптомокомплекс этого состояния представляет собой суть патогенеза сахарного диабета 2 типа. Однако это не совсем так – только у 30-40% больных с этой формой диабета отмечается снижение чувствительности тканей к инсулину [125] и гиперинсулинемия.
Интерес к проблеме гиперинсулинемии и связанных с ним нарушений метаболизма связан не только с СД, но и тем, что они формируют и поддерживают такие грозные заболевания как атеросклероз, ишемическая и гипертоническая болезни, являющиеся основной причиной смерти современного человека. Если считать нарушения функции метаболические симптомы основными в патогенезе большинства заболеваний, а неполноценность энтеро-инсулярной оси определяющей цепь последующих нарушений регуляции и метаболизма (гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, гипергликемия и гиперлипидемия и т.д.), вполне естественен вопрос – какие из методов воздействия могут их корригировать?
Установлено, что при приеме питьевой МВ наблюдается усиление роли инсулина в регуляции обмена веществ, повышается чувствительность тканей к его действию, ускоряется утилизация глюкозы печенью, увеличивается активность ферментов антиоксидантной защиты, снижается уровень перекис-ного окисления липидов. Особо следует подчеркнуть, способность МВ при внутреннем приеме активизировать функциональные взаимосвязи в энтеро-инсулярной системе, которые проявляются в так называемой «ранней фазе» секреции инсулина. Этот феномен заключается в том, что инсулин вырабатывается в небольшом пуле -клеток поджелудочной железы на 15-20 минут раньше, чем в кровь поступят экзогенные нутриенты (антиоксиданты, витамины, ненасыщенные липиды, эссенциальные аминокислоты) [54, 102-106].
Полноценность ранней фазы секреции инсулина является определяющим фактором эффективного обмена веществ, и ее угнетение провоцирует значительные нарушения метаболических реакций. Стимулирующее действие МВ на гормональную регуляцию обмена веществ коррелирует с эффективностью их лечебного действия при таких заболеваниях, как МС и СД II типа, однако сила этого влияния несколько снижается в процессе адаптации, длительность эффекта относительно невелика и зависит от физико-химического состава воды. В частности, энтероинсулярный эффект прямо определяется концентрацией бикарбоната натрия и общей минерализацией [90-92].
Действующим началом минеральной воды можно признать ее электролитный состав, который, во-первых, модулирует информационные составы и сигналы нутриентов, во-вторых, вызывает универсальные реакции, развивающиеся на повышенные требования, предъявляемые к деятельности пищеварительных органов. Последнее убедительно подтверждается сопутствующим активации энтероинсулярной оси повышением уровня энергетического метаболизма, которое констатируется по увеличению гликемии, содержанию жирных кислот и глюкагона на фоне замедления всасывания углеводов из кишечника [90-92, 102-106]. Так, в сравнительном исследовании инсулино-тропного эффекта МВ Ессентуки № 17 и Славяновская выявлено, что инсу-линотропное действие Славяновской МВ меньше и слабее, чем воды Ессентуки №17. Последняя вызывала более выраженные положительные изменения: коэффициент инсулин/глюкоза повышался на 73%, площадь повышения инсулина - на 40%, площадь гликемии не менялась. Тот факт, что в основном стимулируется «ранняя фаза» секреции инсулина, свидетельствует об активирующем влиянии МВ на энтероинсулярную ось [109-111].
В экспериментальных и клинических исследованиях продемонстрирована способность питьевых минеральных вод благоприятно влиять на показатели липидного обмена. При изучении свойств сульфатного нарзана у крыс с алиментарным ожирением установлен выраженный гиполипидемический эффект МВ, за счет снижения уровня общего холестерина на 3,8%, триглице-ридов - на 9,8%. При курсовом приеме минеральных вод Ессентуки № 4 и №17 у больных с МС наблюдалось значимое уменьшение концентрации в крови общего холестерина, триглицеридов, коэффициента атерогенности [27, 108-111].
Особенностью МВ является их способность вызывать гипотензивный эффект, который напрямую зависит от времени её воздействия. Так, через 5 минут после приема МВ Ессентуки №17 систолическое АД (САД) снижается на 3,1%, диастолическое АД (ДАД) – на 2,4%, тогда как через 30 минут САД и ДАД снижаются, соответственно, на 5,6% и 4,8% [27, 96, 109-111]. Необходимо отметить, что наиболее изученными являются питьевые минеральные воды Северного Кавказа (Ессентуки №4, Ессентуки №17, Нарзан и т.д.), доказана их способность снижать инсулинорезистентность тканей, положительное влиять на состояние липидного обмена и другие компоненты МС. Кроме того, в исследованиях В.К. Фролкова, Н.Д. Полушиной с соавт. (1987) отмечен ранее неизвестный факт - способность питьевых МВ вдвое увеличивать число инсулиновых рецепторов на клетке, а исследованиями Б.Г. Кузнецова с соавт. (1970-1988) доказано уменьшение всасывания глюкозы в кишечнике при действии минеральной воды
Клиническая характеристика обследованных больных
Под нашим наблюдением находились 100 больных с метаболическим синдромом в возрасте от 24 до 59 лет, проходивших лечение в санатории им. Георгия Димитрова в период с 2011 по 2014 годы. Средний возраст пациентов составил 42,1±2,67 года. Распределение обследованных больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Обращает на себя внимание факт примерно равного представительства лиц разного возраста, что свидетельствует, во-первых, том, что метаболический синдром «молодеет», а во-вторых, две трети наших пациентов находится в трудоспособном возрасте. Также отчетливо видна тенденция более частой встречаемости этого заболевания у женщин.
При поступлении в санаторий пациенты предъявляли жалобы на избыточный вес и недовольство внешним видом, снижение физической и социальной активности, недомогание с повышенной утомляемостью, одышку при физической нагрузке, сердцебиение, головные боли (табл. 2).
Среди основных причин развития ожирения у обследуемых преобладали высококалорийное питание и нарушение режима питания (100,0%), гиподинамия (80,5%), злоупотребление алкоголем (66,4%), а также длительное психоэмоциональное перенапряжение и стресс (59,5%).
Поскольку ожирение является наиболее простым и легко контролируемым показателем метаболического синдрома, мы проанализировали его распределение среди наших пациентов (рис. 2). Представленные данные свидетельствуют, что более чем у половины обследованных пациентов диагностировано ожирение I степени, примерно у трети больных – ожирение II степени. Самая маленькая группа пациентов имела резко выраженное (морбидное) ожирение.
Дополнительно укажем, что с помощью биоимпедансного анализа выявлено, что у пациентов с наличием метаболического синдрома доля жировой массы составляла в среднем 34,6±0,41%, тогда как у здоровых добровольцев того же возраста – только 27,9±0,95% (p 0,01).
Простым и высокоинформативным индикатором степени риска формирования метаболических нарушений, обусловленного наличием центрального (висцеральное) распределения жировой ткани, является увеличение объема талии, поскольку висцеральная жировая ткань, обладающая собственным гормонально-метаболическим потенциалом, провоцирует развитие инсули-норезистентности и гиперинсулинемии, что является ключевым звеном в формировании МС. Критерием диагностики абдоминального типа ожирения служит значение объема талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин. Объективизировать представление о типе жировых отложений в группе обследуемых лиц позволяют данные, представленные в табл. 3.
Приведенные данные демонстрируют количественное преимущество больных с абдоминальным типом распределения жировой ткани, что является прогностически неблагоприятным фактором в отношении здоровья пациентов.
Ожирение также является главным и потенциально корригируемым фактором риска нарушений углеводного обмена, поэтому в настоящем исследовании этой проблеме будет уделено особое внимание. Известно, что частота развития нарушений глюкозной толерантности, появления резистентности к инсулину и, как следствие, развития сахарного диабета 2 типа (инсу-линнезависимый) у больных с ИМТ более 30 кг/м2 возрастает в несколько десятков раз по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела.
В нашем исследовании уровень глюкозы плазмы натощак у больных распределился следующим образом (табл. 4).
Средний уровень гликемии у пациентов с метаболическим синдромом составил 5,56±0,08 ммоль/л, тогда как нормальные значения варьировали в пределах 4,70±0,21 ммоль/л.
Выявлено что в качестве сопутствующей патологии обследованных больных с МС чаще всего (87,5%), как и следовало ожидать, встречалась артериальная гипертензия, болезни органов пищеварения. У 42 (42,0%) пациентов были зарегистрированы остеохондроз различных отделов позвоночника на момент обследования без клиники обострения, что является показательным в плане неблагоприятного влияния ожирения на развитие заболеваний опорно-двигательного аппарата вследствие увеличения нагрузки на костно-мышечную систему (табл. 5). Пятеро больных страдали мочекаменной болезнью без признаков хронической почечной недостаточности. У 18 женщин, средний возраст которых составил 35,2±1,77 года, были выявлены некоторые овариально-менструальные дисфункции, включающие в себя нарушения менструального цикла, бесплодие, ассоциированное с нарушением секреции половых гормонов, гиперплазию и полипоз эндометрия.
До настоящего обследования 57 пациентов (47,5%) постоянно принимали гипотензивные препараты, 10 (8,3%) – лечились нерегулярно. Наиболее распространенными гипотензивными препаратами в группе обследованных больных были -адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающе-го фермента (АПФ) - их принимали более половины пациентов. Реже встречались мочегонные средства – 12 человек (10,0%), и антагонисты кальция, которые применяли 7 человек (5,8%), а также препараты центрального действия (3,3%) и -адреноблокаторы (2,5%).
Оценивая длительность данной патологии, следует заметить, что наибольшее число пациентов (70,8%) считают себя больными в плане появления лишней массы тела более 10 лет, 35 обследованных (29,2%) - менее 5 лет. В целом, средняя продолжительность заболевания в группе обследованных больных составила 10,3±0,25 года.
При анализе характера ранее проводимой коррекции избыточной массы тела необходимо отметить, что почти все пациенты (91,7%) с различной степенью эффективности применяли гипокалорийную диету, также значительная часть обследованных лиц (77 человек, 64,2%) употребляли в пищу различные биологически активные добавки, 37 больных с целью снижения массы тела периодически увеличивали физическую активность. У 82 (68,3%) обследованных лиц прослеживалась наследственная отягощенность по данному заболеванию.
Таким образом, на основании проведенного анализа можно констатировать, что для обследования, наблюдения и проведения необходимых исследований был подобран относительно однородный контингент больных с различными клиническими проявлениями метаболического синдрома без осложнений заболевания и выраженной сопутствующей патологии.
Эффективность санаторно-курортной терапии метаболического синдрома при различной длительности лечебных циклов
На данном этапе исследований мы решили отследить динамику различных параметров, характеризующих как метаболический синдром, так и состояние здоровья пациентов в целом при применении стандартного санаторно-курортного комплекса, но особое внимание при этом уделили хронологии этих процессов, проводя весь набор диагностических процедур каждую неделю. Этот методический подход был обусловлен несколькими причинами.
Во-первых, этого никто раньше не делал, сосредотачивая свое внимание только на исходном состоянии больных и результатах обследования после окончания лечебного курса.
Во-вторых, известно, что довольно часто в первые дни пребывания на курорте у пациентов может развиваться бальнеореакция, сопровождающаяся некоторым ухудшением их состояния, и отношение к ней практических врачей и ученых далеко не всегда однозначно. Большинство медиков-курортологов относятся к этой реакции негативно и стараются как-то смягчить ее проявления (уменьшают силу лечебного воздействия курортными факторами, дают специальные лекарственные средства для купирования патологических реакций и т.п.). Часть ученых-исследователей полагают, что бальнеореакция является результатом приспособления к новым условиям (в том числе, и к действию бальнеофакторов) и ее наличие является обязательным предиктором активизации саногенетических процессов. Главное в этом противостоянии то, что и те и другие считают бальнеореакцию одним из показателей стрессорной ситуации в организме больного. Полагаем, что в ходе проведения этого этапа наших исследований в той или иной мере будет получена дополнительная информация, которая позволит расширить представления об этом феномене.
В-третьих, цель настоящего исследования предполагает сокращение до разумного интервала времени пребывания больных на курорте за счет интенсификации воздействия и поэтому более детальное представление о динамических процессах, протекающих в организме пациента в условиях санатория, просто необходимо.
При анализе полученных результатов было установлено, что в целом санаторно-курортная терапия даже в ее стандартном варианте, оказывает достаточно выраженное благоприятное влияние на состояние здоровья пациентов с МС, что, с одной стороны, лишний раз свидетельствует о целесообразности лечения заболеваний обмена веществ на курорте Кисловодск, а с другой стороны, подтверждает основные научные факты, полученные ранее А.Н. Елизаровым (2007), Д.А. Еделевым (2007) и М.Ю. Иванчук (2011), о метаболическом потенциале лечебных факторов этого курорта. Так установлено, что после окончания стандартного лечебного курса у пациентов с МС отмечалось достоверное изменение большинства клинико-лабораторных показателей в лучшую сторону (табл. 11). Во-первых, уменьшились основные проявления МС, фиксируемые инструментальными методами: на 5,5% снизился индекс массы тела, в основном за счет уменьшения доли жира в композитном составе тела больных (в среднем на 3,0%). Достаточно значимо снизилось артериальное давление (на 7,2–8,5%). Во-вторых, эти благоприятные тенденции подкреплялись позитивными изменениями в биохимии липидов: на 15,2% уменьшалась концентрация в крови общего холестерина, на 22,2% – холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридемия снизилась достоверно на 16,5%, при незначительном повышении уровня холестерина липопротеидов высокой плотности на 8,2%. Эти факты убедительно свидетельствуют о снижении активности атерогенных факторов – коэффициент атерогенности упал на 26,9%. О нормализующем влиянии санаторно-курортного лечения на липидный обмен свидетельствует и факт угнетения активности процессов перекисного окисления липидов (снижение концентрации малонового диальдегида на 104,7%). В-третьих, и это самое главное, снижение концентрации инсулина на фоне уменьшения гликемии обусловило достоверное угнетение индекса инсулиновой резистентности НОМА на 26,1% – главного патогенетического механизма метаболического синдрома.
В-четвертых, индукция глюкокортикоидов практически не изменялась, хотя, если применить специальные методы статистического анализа (в частности, разностный критерий Стьюдента), то можно с уверенностью говорить, что после окончания лечебного курса его концентрация в крови достоверно увеличилась на 8,5% (t=3,14; p 0,01). Этот феномен очень интересен с научной точки зрения, поскольку значительно чаще исследователи наблюдают снижение концентрации кортизола в процессе успешного санаторного лечения заболеваний органов пищеварения [30, 31, 46-48, 72, 117] и обмена веществ [15, 16, 28, 90-92]. Однако анализ этих благоприятных изменений в процессе лечебного курса свидетельствует о том, что они достигнуты, в основном, во второй его половине, тогда как в течение первых семи дней достоверной динамики практически не выявлялось (за исключением снижения инсулинемии). Можно предположить, что это обусловлено наличием скрытой бальнеореакции, тем более, что уменьшение концентрации инсулина в крови отмечается при стрессе [102], и одновременно имело место незначительное увеличении гликемии и уровня глюкокортикоидов (одни из показателей наличия стрессорной ситуации).
Естественно, что на фоне уменьшения клинико-биохимических проявлений метаболического синдрома, у пациентов выросли резервные возможности и это подтвердили результаты велоэргометрического теста (табл. 12). Так, на 14,8% выросла мощность пороговой нагрузки, при этом повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений было выражено в меньшей степени. Это привело к снижению двойного произведения на 7,9% и увеличению производительности левого желудочка на 21,1%. Отметим также, что в хронологическом плане благоприятные изменения параметров ве-лоэргометрического теста примерно равномерно распределились в процессе трехнедельного лечебного курса, что свидетельствует о незначительном возможном негативном влиянии бальнеореакции на эти показатели в первые дни пребывания на курорте.
Аналогичные тенденции выявлялись и в системе поддержания адекватного венозного тонуса в нижних конечностях (табл. 13). Отчетливо видно постепенное нарастание лечебного эффекта (без каких-либо кратковременных ухудшений в первую неделю лечения), хотя в первую неделю лечебного цикла эти изменения носили только характер тенденции. Особо следует отметить, что венозная система нижних конечностей является особенно уязвимой у пациентов с МС, поскольку с одной стороны за счет большого веса увеличивается нагрузка на ноги, с другой стороны известны факты увеличения риска тромбоза вен, поэтому выявленные нами лечебные эффекты стандартного курса санаторно-курортной терапии в условиях низкогорного курорта свидетельствуют о возможности применения бальнеофакторов для вторичной профилактики осложнений метаболического синдрома.
Также отчетливо проявилось положительное влияние курортной терапии на показатели качества жизни у пациентов с МС без каких-либо колебаний этого тренда за все 21 день лечения (табл. 14). среднее улучшение различных параметров, характеризующих качество жизни, составило от 42 до 56%. Особо подчеркнем, что, несмотря на наличие бальнеореакции (что подтверждалось как биохимическими показателями, так и субъективными ощущениями пациентов), их собственное мнение о КЖ в этот период не ухудшалось, что свидетельствует о незначительной стрессорной реакции, инициируемой новыми условиями проживания, быта, питания и влияния бальнеофак-торов. Об этих же закономерностях свидетельствует динамика еще одного комплекса психофизиологических параметров, входящих в тест САН – субъективная оценка пациентами своего самочувствия, активности и настроения (рис. 4), хотя значимые достоверные изменения в этой сфере больные с метаболическим синдромом отмечали только после окончания курортного лечения в санатории.
Отдаленные результаты курортной терапии пациентов с метаболическим синдромом
Отдаленные результаты анализировались через 3, 6, 9 и 12 месяцев после окончания лечения. Большинство пациентов (96 человек) по договоренности в течение последующего года после лечения в санатории вели дневник, в котором оценивали свое самочувствие по тесту САН и качество жизни, контролировали массу своего тела, проводили измерение артериального давления. Эти данные были статистически обработаны нами.
Установлено, что эффекты последействия лечебных комплексов продолжались некоторое время и после окончания лечения. Одним из самых простых и доступных параметров для оценки эффективности отдаленных результатов лечения была, естественно, масса тела, а точнее, динамика ее дефицита по сравнению с исходной (до лечения). Анализ информации, поступившей от пациентов, позволил выявить, что наиболее эффективным оказался лечебный комплекс, включавший применение фитопрепаратов и внутрь вместе с холодным нарзаном, на втором-третьем месте оказались пациенты, получавшие стандартный санаторный лечебный комплекс и укороченный до 2-х недель, включавший применение внутрь холодного нарзана и фитококтейля, тогда как минимальные результаты фиксировались у тех больных, которые находились в санатории только одну неделю (рис. 7).
Если проанализировать длительность периода времени, когда масса тела возвращалась в исходное состояние, то оно составило для больных 1-й (контрольной) группы 6,1+0,23 мес, 2-й группы (7 дней лечения) - 3,2+0,18 мес, 3-й группы (2 недели лечения) - 6,3+0,38 мес, 4-й группы (З недели применения бальнео- и фитовоздействия - 7,9+0,41 мес.
Нам представляется, что стрессорный характер воздействия, который был обусловлен насыщенностью лечебной методики 4-го комплекса, обеспечил за счет активации катаболических эффектов глюкокортикоидов достаточно выраженное снижение массы тела.
При анализе динамики теста САН (мы суммировали все значения показателей самочувствия, настроения и активности в одно целое для каждого пациента) выявлены следующие закономерности (табл. 21).
Следует отметить, что изменение активности этой функциональной системы в отдаленном периоде наблюдения было не так демонстративно, хотя факт преимущества над стандартной терапией более мощного бальнео- фито-воздействия при равной длительности лечебного курса (21 день) не вызывал никаких сомнений, также как и примерное равенство стандартной терапии в течение трех недель и более мощного двухнедельного терапевтического воздействия.
Анализ объективных показателей, отражающих состояние сердечнососудистой системы по параметрам артериального давления и пульса в покое представлен в табл. 22. Установлено, что возвращение этих параметров к исходному уровню, отмеченному до лечения, также зависело от примененного метода лечения.
При применении 1-го лечебного комплекса длительность этого периода составляла около трех месяцев, 2-го лечебного комплекса чуть более 3-х месяцев, 3-го лечебного комплекса - около полугода, тогда как у больных, получавших 4-й комплекс - от 9 до 12 месяцев. Справедливости ради отметим, что, несмотря на достоверные отклонения, их величина в процентах от исходного уровня варьировала в относительно небольших пределах - от 4-5 до 7-11%.
Анализируя число дней временной нетрудоспособности за 12 месяцев после завершения лечения, отметим, что этот показатель составил для больных, соответственно с 1-й по 4-ю группы 10,1+0,31; 13,6+0,38; 9,8+0,29 и 7,2+0,21 дней. В основной группе этот показатель был достоверно меньше, чем в контроле и его минимальные значения отмечались в группе 4.
Таким образом, нами получены достаточно убедительные доказательства тому, что в большей степени, и сохраняясь дольше других, благоприятные из менения клинических и инструментальных параметров у больных с метаболическим синдромом, достигаются с применением лечебных комплексов, включавших на фоне базовой терапии (диета, лечебная физкультура, внутренний прием нарзана в теплом виде) еще и внутренний прием фитококтейля в комплексе с холодным нарзаном, при этом эффективность стандартной трехнедельной санаторной терапии была сопоставима с более коротким (двухнедельным) курсом более мощного бальнеофитовоздействия.