Введение к работе
Актуальность исследования. Сколиоз относится к разряду неразрешенных проблем ортопедии . Прогрессирование деформации позвоночника приводит к изменению формы грудной клетки и таза [Гайдук А.А., 2015], а также функциональным нарушениям в кардиореспираторной [Мальченко О.А. и др., 2014], нервно-мышечной [Кулешов А.А. и др., 2014], пищеварительной [Михайловский М.В. и др., 2011], мочевыводящей системах [Панкратова Г.С. и др., 2014].
Частота заболеваемости сколиозом у детей не имеет тенденции к снижению и
достигает 15% [Хан М.А. и др., 2010, Курина Н.В., 2016]. Тяжёлые деформации
позвоночника среди них выявляются у 0,5% обследованных подростков [Kotwicki T.
et al., 2009]. Сколиотическая болезнь приводит к ранней инвалидности и к
сокращению продолжительности жизни [Фатыхов И.Р. и др., 2015]. В структуре инвалидности сколиоза преобладают дети в возрасте 12-17 лет и лица молодого трудоспособного возраста 18-39 лет, преимущественно женского пола [Шабанова О.А., 2011]. Социальная значимость сколиотической болезни определяется снижением качества жизни больных с тяжелыми ее формами [Пятакова Г.В. и др., 2009; Parent E.C. et al., 2010]. По данным исследования многих авторов, прогрессирование сколиоза наблюдается от 27% [Липина Е.В., 2007] до 50% случаев [Odent T. et al., 2008].
В периоды физиологических колебаний интенсивности роста деформация позвоночника прогрессирует значительно быстрее. Они приходятся на ранний детский возраст (5-7 лет) и пубертатный период (у девочек от 8 до 17 лет, у мальчиков от 10 до 20 лет) [Битокова Л.Л., 2009]. Особую сложность представляет предупреждение прогрессирования II и III степеней сколиоза у детей в период незавершенного роста [Цыкунов М.Б, 1997].
Большое количество больных, высокая социальная значимость и отсутствие единой точки зрения в отношении выбора оптимальной лечебной тактики, а также неудовлетворённость результатами лечения данной патологии свидетельствуют об актуальности данной темы.
Степень разработанности темы исследования. Предупреждение
прогрессирования II и III степеней сколиоза у детей в период незавершенного роста является сложно решаемой задачей. В настоящее время в научном сообществе отсутствует единая точка зрения на лечение данной группы пациентов.
Консервативное лечение активно применяется при начальных стадиях
деформации [Язынина Н.Л., 2010]. По наблюдениям специалистов, после консервативного лечения сколиозов II степени улучшение наступает в 7-8% случаев, стабилизация - в 67-68%, прогрессирование заболевания - в 24-25%. При наличии сколиоза III степени улучшение не наблюдается, стабилизация отмечается в 35-36%, прогрессирование выявляется в 64-65% [Аршин В.В. и др., 2001; Szwed A. et al., 2009]. Такие результаты не удовлетворяют исследователей и клиницистов.
По мнению отдельных авторов [Цивьян Я.Л., 1992; Михайлов С.А., 2000], консервативное лечение больных неэффективно при исходно тяжёлых прогрессирующих формах сколиоза: у 25-27% пациентов при раннем искривлении более 25 в последующем возникает потребность в хирургическом лечении. Однако хирургическое лечение сколиотической деформации является сложной проблемой современной вертебрологии [Ковалев Е.В. и др., 2014]. Оперативная коррекция традиционно применяется при тяжёлых степенях сколиоза [Виссарионов СВ. и др., 2014; Нарынбеков И.Н. и др., 2015; Suk S.I., 2011]. В многочисленных работах подчеркивается, что оперативное лечение сколиотической деформации целесообразно производить на завершающем этапе роста, когда создаются оптимальные условия для спондилодеза, обеспечивающего при имплантируемой металлоконструкции сохранение достигнутого результата [Гумеров А.А. и др., 2010; Jhaveri S.N. et al., 2009]. Общепринятые подходы в консервативном лечении (ортопедический режим, кинезотерапия и физиотерапия) приводят к улучшению функционального состояния организма независимо от прогрессирования, стабилизации или регрессирования сколиоза и позволяют при необходимости провести оперативное лечение в оптимальном возрастном периоде [Карева О.В. и др., 2010]. Достигнутые за период курсового лечения хорошие результаты иногда полностью теряются, так как нарушается непрерывность лечения из-за отсутствия взаимосвязи между стационарным и амбулаторным этапами реабилитации [Гатиатуллин Р.Р., 2009]. Согласно современным взглядам на реабилитацию, необходима преемственность между стационарным и амбулаторным этапами [приказ МЗ РФ от 29.12.2012 № 1705].
Вопрос формирования скоординированного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий для детей со сколиозом П-Ш степени на стационарном и амбулаторном этапах представляется недостаточно проработанным.
Цель исследования: улучшить результаты лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с диспластическим сколиозом II-III степени путем использования новых методик и технологий ЛФК, сочетанных физиотерапевтических факторов.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-функциональные и рентгенологические изменения у детей с
диспластическим сколиозом II-III степени.
-
Разработать новые методики и технологии ЛФК в сочетании с физиотерапевтическими факторами в лечении детей с диспластическим сколиозом II-III степени на стационарном этапе.
-
Предложить новые технологические решения в системе лечебно-реабилитационных мероприятий для детей с диспластическим сколиозом II-III степени на амбулаторном этапе.
-
Провести сравнительную оценку результатов разработанного и стандартного лечебно-реабилитационных комплексов по данным динамики клинико-рентгенологических и функциональных показателей у детей со сколиозом II-III степени, применив критерии доказательной медицины.
Научная новизна исследования. Впервые применено устройство для лечения сколиозов (Патент РФ на полезную модель № 55588 от 27.08.2006 г.). Впервые разработано устройство разгрузки позвоночника (Патент РФ на полезную модель № 58356 от 27.11.2006 г.). Усовершенствована методика лечебной гимнастики для детей со сколиозом II-III степени выраженности (Удостоверение на рационализаторское предложение № 39 от 22.09.2009). Предложена методика совместного применения локальной гипобаротерапии и диадинамотерапии у детей со сколиозом II-III степени выраженности (Удостоверение на рационализаторское предложение № 40 от 22.09.2009). Разработан и обоснован лечебный комплекс у детей с диспластическим сколиозом II-III степени, включающий разработанные лечебно-реабилитационные технологии, обеспечивающие его высокую эффективность. Дана объективная оценка отдаленных результатов комплексной консервативной терапии изучаемой категории пациентов в зависимости от вида лечения с позиций доказательной медицины.
Теоретическая значимость работы заключается в научно-теоретическом
обосновании лечебно-реабилитационного комплекса на стационарном и
амбулаторном этапах для пациентов с диспластическим сколиозом II-III степени с использованием дифференцированного подхода.
Практическая значимость работы. Использование устройства для лечения сколиозов позволяет повысить эффективность лечебного воздействия за счет вовлечения в работу мышц туловища и конечностей в положении коррекции.
Использование устройства разгрузки позвоночника позволяет снять
статическое напряжение паравертебральных мышц при подготовке к занятиям в домашних условиях.
Использование предложенных методик в лечебно-реабилитационных целях для детей с диспластическим сколиозом II-III степени обеспечивает индивидуальный и дифференцированный подход в процессе восстановительного лечения.
Внедрение разработанного лечебно-реабилитационного комплекса в
клиническую практику на амбулаторном и стационарном этапах у детей с диспластическим сколиозом II-III степени, позволяет улучшить результаты лечения.
Методология и методы исследования. Методология диссертационного исследования построена на изучении и обобщении литературных данных по комплексному подходу в лечении и реабилитации детей с диспластическим сколиозом II-III степени, оценке степени разработанности и актуальности темы. В соответствии с поставленной целью и задачами был разработан план выполнения всех этапов диссертационной работы; выбраны объекты исследования и подобран комплекс современных методов исследования. В процессе исследования использованы методы клинический, рентгенологический, электромиографии, электротермометрии, компьютерной оптической топографии, определения функции внешнего дыхания, статической силовой выносливости мышц. Математическая обработка данных проводилась с использованием современных компьютерных технологий.
Положения, выносимые на защиту
1. Предложенные устройства и методики являются патогенетически
обоснованными, обеспечивают дифференцированный подход в проведении лечебно-
реабилитационных мероприятий у детей с диспластическим сколиозом II-III степени,
уменьшают клинико-рентгенологические симптомы заболевания, улучшают
функциональные показатели дыхательной и мышечной систем.
2. Разработанный комплекс консервативного лечения, отличается более
высокой эффективностью по сравнению со стандартной терапией и, с позиций
доказательной медицины, достоверно улучшает результаты лечения у детей с
диспластическим сколиозом II-III степени, обеспечивая стабилизацию достигнутых клинико-функциональных показателей.
Внедрение результатов исследования. Предложенные устройства и методики
кинезотерапии и физиотерапевтического лечения внедрены в работу отделений
реабилитации Клиник ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России и
восстановительного лечения ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д.Середавина» на амбулаторном и стационарном этапах у детей с диспластическим сколиозом II-III степени.
Результаты диссертационного исследования используются в лекционных курсах для студентов и врачей, обучающихся на кафедре медицинской реабилитации, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России.
Степень достоверности. Достоверность научных выводов и положений
основана на достаточном по количеству клиническом материале, современных методах исследования и статистической обработки данных. Полученные результаты исследования проанализированы с помощью традиционных методов описательной статистики с использованием системного многофакторного анализа, позиции доказательной медицины.
Апробация работы и публикации результатов исследования. По теме
диссертации опубликовано 33 печатные работы, 4 из них - в журналах из перечня
ВАК РФ. Получены 2 патента на полезную модель, 2 удостоверения на
рационализаторское предложение. Материалы диссертационного исследования
доложены на Всероссийской конференции «Молодые ученые – медицине» (Самара,
2003), Аспирантских чтениях - 2004 (Самара, 2004), на заседании Самарской
областной ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов
(Самара, 2006), на заседании общества физиотерапевтов (Самара, 2013), на
международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2015»
(Москва, 2015), на межрегиональной научно-практической конференции
травматологов-ортопедов «Актуальное в современной травматологии и ортопедии» (Самара, 2015). Диссертация прошла апробацию 30 мая 2017 года на совместном заседании кафедры медицинской реабилитации, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии, кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии им. Академика РАН Краснова ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России и кафедры травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии ИПО ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в моделировании и реализации исследования: проанализированы зарубежные и отечественные источники по теме диссертации, получены и оценены результаты исследования. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 90%. Автором самостоятельно проведены: набор больных, разделение их на группы, обследование (клиническое, электротермометрии, определения функции внешнего дыхания, статической силовой выносливости мышц), консультации детей и родителей, отпуск физиотерапевтических процедур и занятия лечебной гимнастикой. Автором самостоятельно проводилась математическая обработка данных, осуществление клинических наблюдений, статистическая обработка клинических результатов, подготовка и публикация статей по теме диссертации, написание диссертации и представление ее к защите. Автор участвовала во внедрении полученных результатов в практическую работу отделений и в учебную работу кафедры медицинской реабилитации, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. В соавторстве были
разработаны устройства и усовершенствованы методики лечебной гимнастики физиотерапевтического воздействия для детей со сколиозом П-Ш степени выраженности.
Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ университета: работа выполнена в рамках комплексной научной темы кафедры медицинской реабилитации, спортивной медицины, физиотерапии и курортологии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России: «Комплексное исследование эффективности применения современных технологий медицинской реабилитации в клинической практике». Номер государственной регистрации темы - 01201458500.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности.
Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 14.03.11 -восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия по нескольким областям:
Разработка и усовершенствование методов физиотерапии и лечебной физкультуры для детей со сколиозом П-Ш степени.
Оптимизация режима дня детей со сколиозом П-Ш степени путем использования устройства для лечебной физкультуры.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 347 источников, из них 83 - зарубежных. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 25 рисунками.