Содержание к диссертации
Введение
Глава I Аналитический обзор литературы 18
1.1. Чем обусловлена актуальность и частота ТЭСНК 18
1.2. Проблемы раннего послеоперационного периода 21
1.3. Актуальность FT – терапии в рамках реализации программ комплексной реабилитации пациентов после ТЭСНК 25
1.4. Актуальность и важность послеоперационнойреабилитаци 28
1.5. Стереотип ходьбы после операций ТЭСНК 31
1.6. Стереотип ходьбы – как интегральный диагностический метод оценки эффективности восстановления пациентов после операции 33
1.7. Биомеханика ходьбы после ТЭСНК 35
1.8. Анализ оригинальных исследований биомеханики и стереотипа ходьбы у пациентов после ТЭСНК 44
1.9. Индивидуализация программ реабилитации с целью эффективного восстановления стереотипа ходьбы, как решение проблемы у пациентов пожилого возраста и сопутствующим осложнением 48
Глава II. Материалы и методы исследования 52
2.1. Характеристика клинических наблюдений 52
2.2. Методика восстановительного лечения пациентов после операции ТЭТС
2.2.1. Комплексная программа реабилитации раннего послеоперационного периода 56
2.2.2. Специализированные аппаратные методики реконструкции стереотипа ходьбы у пациентов после ТЭТС в раннем послеоперационном периоде 59
2.3. Методы исследования 63
2.3.1. Клинический анализ степени ограничения жизнедеятельности 63
2.3.2 Динамометрия 64
2.3.3. Оценка мобильности пациента при осуществлении самостоятельной ходьбы 65
2.3.4. Субъективная оценка пациентом эффективности проведенного лечения и степени тревожности на реабилитационном этапе терапии 65
2.3.5. Оценка безопасности проведенного комплексного реабилитационного лечения в отдаленном периоде 66
2.3.6. Биомеханические методы исследования 66
2.3.7. Математические методы 72
Глава III. Результаты исследования 73
3.1. Оценка эффективности и безопасности ранней послеоперационной активизации и мобилизации пациентов (I блок исследования) 73
3.2. Оценка эффективности и безопасности ранней комплексной базовой программы реабилитации (II блок исследования) 77
3.3. Оценка эффективности и безопасности коррекции стереотипа ходьбы у оперированных больных в раннем реабилитационном периоде (III блок исследования)
3.3.1. Результаты оценки подометрического исследования здоровых добровольцев 81
3.3.2. Результаты оценки исходных послеоперационных параметров ходьбы пациентов со стандартными показателями, с лицами пожилого возраста и с избыточной массой тела 86
3.4. Анализ результатов эффективности восстановления стереотипа ходьбы в раннем послеоперационном периоде у пациентов без использования специальных устройств 100
3.5. Сравнительный анализ эффективности восстановления стереотипа ходьбы в раннем восстановительном периоде методом тренировки с использованием устройства мобильной системы разгрузки массы тела 105
3.5.1. Пациенты со среднестатистическим параметрами в конце курса тренировки ходьбы в УРМТ 110
3.5.2. Пациенты пожилого возраста в конце курса тренировки ходьбы в УРМТ 112
3.5.3. Пациенты с избыточной массой тела в конце курса тренировки ходьбы в УРМТ 118
3.6. Сравнительный анализ эффективности восстановления стереотипа ходьбы в раннем восстановительном периодеметодом БОС – видеореконструкции 124
3.6.1. Пациенты со среднестатистическими параметрами в конце курса тренировки методом БОС – видеореконструкции 124
3.6.2. Пациенты пожилого возраста в конце курса тренировки методом БОС – видеореконструкции 130
3.6.3. Пациенты с избыточной массой тела в конце курса тренировки методом БОС – видеореконструкции 136
3.7. Сравнительный анализ эффективности восстановления стереотипа ходьбы в раннем восстановительном периоде методом тренировки методом роботизированной реконструкции 141
3.7.1. Пациенты со среднестатистическими параметрами в конце курса тренировки методом роботизированной реконструкции 141
3.7.2. Пациенты пожилого возраста в конце курса тренировки методом роботизированной реконструкции 148
3.7.3. Пациенты с избыточной массой тела в конце курса тренировки методом роботизированной реконструкции 154
3.8. Сравнительный анализ аппаратных методик реконструкции ходьбы с учетом возраста и массы тела пациента 161
Глава IV. Обсуждение 180
Глава V. Заключение 202
Выводы 210
Практические рекомендации 213
Список литературы 214
- Актуальность FT – терапии в рамках реализации программ комплексной реабилитации пациентов после ТЭСНК
- Специализированные аппаратные методики реконструкции стереотипа ходьбы у пациентов после ТЭТС в раннем послеоперационном периоде
- Оценка эффективности и безопасности ранней комплексной базовой программы реабилитации (II блок исследования)
- Сравнительный анализ эффективности восстановления стереотипа ходьбы в раннем восстановительном периоде методом тренировки методом роботизированной реконструкции
Актуальность FT – терапии в рамках реализации программ комплексной реабилитации пациентов после ТЭСНК
Патология суставов по праву считается болезнью нашего века или болезнью цивилизации, и ее частота имеет тенденцию лишь к увеличению [47; 48; 68].
Огромен перечень заболеваний, вызывающих развитие болевого синдрома и формирование функциональной декомпенсации в суставах нижних конечностей: дегенеративно-дистрофические заболевания (ДДЗ), нарушения иммунной сферы, последствия перенесенных травм, патология опухолевой природы и т.д. Основная терапевтическая цель лечения вышеуказанной патологии – это уменьшение степени выраженности болевого синдрома, реабилитация утраченной функции сустава [136; 164]. Кроме того, ДДЗ суставов являются наиболее распространенными заболеваниями у пожилых людей, зачастую приводя к инвалидизации [129], остеоартрозом (ОА) страдают 2\3 лиц в возрасте 65 лет и старше, а в связи со «старением» населения, можно ожидать рост заболеваемости ОА. [136].
К сожалению, даже наиболее эффективные современные методы лечения ОА суставов не позволяют восстановить сустав [181]. Нехирургические методики, включая изменение образа жизни, лечебную физкультуру, медикаментозную терапию и физиотерапию, позволяют добиться уменьшение степени выраженности клинической симптоматики ОА на непроложительное время, но повлиять на течение заболевания они, к сожалению, не могут [85]. Ежедневная ортопедическая практика сегодняшнего дня уже немыслима без тотального эндопротезирования суставов нижних конечностей (ТЭСНК), которые стали носить массовый характер [10]. В связи с этим в последнее время ТЭСНК стало одной из самых востребованных и широкораспространенных операций в ортопедической практике [63]. Так, отечественные авторы указывают, что на одну тысячу взрослого населения России ТЭСНК показано 27 пациентам [52]. Внедрение и совершенствование самой методики ТЭСНК было долгим, трудным и продолжается и в наши дни. Ежегодно количество пациентов, перенесших замену одного или нескольких суставов на имплант, неуклонно растет. В настоящее время ТЭСНК - это «операция выбора» при различных травмах, дегенеративных и онкологических заболеваниях суставов, доказавшая высокую эффективность в купировании основных симптомов [71; 134]. Зарубежные авторы отмечают, что данный метод оперативного лечения вошел в “рутинную” практику, как ведущий метод оказания помощи большой группе больных, при этом ТЭСНК давно перешло из разряда “уникальных” в категорию “обычных” оперативных вмешательств [162; 245].
Согласительная конференция развития эндопротезирования, под эгидой Национального института здоровья США, определила, что ТЭСНК - это метод выбора для абсолютного большинства пациентов с суставной патологией, вызывающей хронический дискомфорт и функциональную несостоятельность, при проведении этих операций пациентам с ОА формируется отличный прогноз для долгосрочного повышения качества жизни [113].
Обращает на себя внимание тот факт, что ТЭСНК, являясь одним из самых значимых достижений медицины ХХ века, одновременно является и одним из наиболее затратно – эффективных методов лечения заболеваний суставов [86]. На сегодняшний день, пожалуй, нет никакого другого метода лечения, который позволил бы столь же эффективно и в короткий срок избавить пациента от боли, восполнить амплитуду движения в суставе и восстановить опорность пораженной конечности, повысить способность пациента к самообслуживанию, увеличить уровень повседневной активности пациента, его трудоспособность, повысить мобильность пациента, избавив его от хроматы [29]. Проведение операций ТЭСНК увеличивается как качественно, так и количественно. Это связано с целым рядом причин: масштабностью контингента пациентов, страдающих от различного рода патологических измений в суставах [64; 70], заметным «омоложением» контингента эндопротезируемых за счет расширения показаний к этому виду операций [62; 235], а также с другой стороны существенным количественным сдвигом контингента, не только в сторону более молодых групп, но и за существовавшие до недавнего времени возрастные границы операбельности пожилых пациентов [4; 50; 153]. Появление большого числа новых типов эндопротезов и лекарственных препаратов, активно применяемых в дооперационном и послеоперационном периоде, также позволяет существенно расширить показания именно в пользу оперативного вмешательства [128]. Кроме того, вопрос улучшения качества жизни пациентов всегда остается актуальной медико – социальной проблемой, в случае снижения ее ввиду поражения суставов данный вопрос решается легко, так как операция ТЭСНК позволяет достичь «практически немедленного» положительного эффекта [79] и за короткий период времени вывести пациента на более высокий уровень социально – бытовой адаптации.
На наш взгляд, главным и неоспоримым доказательством актуальности и эффективности эндопротезирования является анализ итогов выполненных вмешательств в отдаленном периоде в сроки от 15— 20 до 30 лет и публикация результатов, оцениваемых авторами положительно [115; 226; 233].
За последнее десятилетие клинические стандарты, внедренные в различных специализированных клиниках мира, применяются в том числе при ТЭСНК. Цель клинических путей решения ведения этих пациентов – это использование упрощенных процедур и протоколов для улучшения качества лечения, а также снижение затрат на их реализацию [151; 210]. Протоколы, как правило, разрабатываются конкретными больницами и включают специализированные мультидисциплинарные бригады для создания оптимального режима оказания помощи пациенту, адаптированые к конкретным учреждениям [111; 154] в связи с этим разработка стандартного протокола ведения пациентов с ТЭСНК, применимого для большинства специализирующихся на данном виде вмешательств клиник является крайне актуальной задачей сегодняшнего дня.
Специализированные аппаратные методики реконструкции стереотипа ходьбы у пациентов после ТЭТС в раннем послеоперационном периоде
Работа основана на результатах исследования и восстановительного лечения 320 пациентов, оперированных по поводу тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава (ТЭТС) и исследования 20 здоровых добровольцев. Оперативное вмешательство было выполнено по поводу патологии или травмы тазобедренного сустава (ТБС). Все пациенты находились на лечении в стационаре ФГАУ «Лечебное - реабилитационный центр» МЗ РФ в период с 2011 по 2015 год.
Все пациенты перед операцией предъявляли жалобы на стойкий болевой синдром, нарушение функции и опороспособности конечности, нарушение стереотипа ходьбы. Во всех случаях операция по ТЭТС проводилась, как плановое вмешательство, в связи с этим все пациенты были обследованы и компенсированы по сопутствующей патологии.
Результаты проводимой работы оценивались в раннем послеоперационном (5 и 15 сутки после операции) и отдалённом (через 4 - 6 месяцев после операции) периодах.
В соответствии с блоками задач исследования все пациенты, были рандомизированы на несколько групп, сопоставимых по основным клинико -функциональным характеристикам в каждом из блоков исследования
Для оценки эффективности и безопасности ранней послеоперационной активизации и мобилизации пациентов все пациенты были разделены на две группы (n=40): в основную группу вошли 20 пациентов, мобилизация которых осуществлялась в соответствии с принципами fast - track терапии через 3 - 4 часа после операции В группу сравнения вошли 20 пациентов, вертикализация и мобилизация которых осуществлялась на следующий после операции день II БЛОК Для оценки эффективности и безопасности проведения комплексных (базовых) программ ранней послеоперационной активизации II блок включал пациентов из двух групп сравнения (n=40): основная группа - 20 пациентов, которым назначалась разработанная комплексная базовая программа реабилитации контрольная группа - 20 пациентов, проходящие лечение в соответствии с существующим до проведения исследования в клинике стандартом реабилитации, без включения дополнительных методик реабилитации III БЛОК (n=260 человек, из них 20 здоровых добровольцев; 60 пациентов контрольных групп сравнения и 180 пациентов вошли в основные группы сравнения)
Для определения «эталонных параметров» ходьбы были проведены исследования на 20 здоровых добровольцах со среднестатистическими параметрами веса и возраста.
С целью изучения эффективности включения аппаратных методик ходьбы в комплексные программы реабилитации пациентов, с учетом возраста и ИМТ все пациенты получающие комплексные программы реабилитации раннего послеоперационного периода были рандомизированы нами на три основные группы сравнения (n=180) :
Кроме того для определения эффективности в сравнительном аспекте нами были определены пациенты контрольной группы (n=60): Контрольная группа пациентов со среднестатистическими параметрами (n=20) Контрольная группа пациентов с ожирением (n=20) Контрольная группа пациентов пожилого возраста (n=20) Комплексная базовая программа реабилитации раннего послеоперационного периода включала следующий комплекс процедур: занятия лечебной гимнастики с инструктором ЛФК по разработанному комплексу упражнений, в рамках проведения которого в том числе проводилась активная тренировка стереотипа ходьбы (в коридоре или зале ЛФК, без использования специальных устройств), пассивную механотерапию (с целью мобилизации оперированного сустава) и электро - миостимуляцию мышц оперированной конечности.
В III блоке исследования изолированная базовая программа ранней комплексной реабилитации применялась в контрольной группе сравнения. С целью же определения эффективности включения той или иной методики аппаратной тренировки стереотипа ходьбы дополнительно к описанной выше базовой программе реабилитации раннего послеоперационного периода в анализируемые по возрастным и весовым характеристикам основные группы сравнения дополнительно включался курс тренировок физиологического паттерна ходьбы с применением: УРМТ, БОС - видеореконструкции на «СМилл» или роботизированной тренировки ходьбы в «Локомат». Пациенты в каждой из указанных групп были разделены на три подгруппы с учетом возрастных и весовых характеристик (см. табл. 1): пациенты со среднестатистическими параметрами с ИМТ не более 35 и возрастом до 70 лет; подгруппа пациентов пожилого возраста (70 и более лет жизни); подгруппа пациентов с избыточной массой тела (ИМТ 35 и более).
У всех пациентов, принявших участие в исследовании был диагностирован диспластический артроз тазобедренного сустава 3 стадии.
Показаниями для проведения операции являлись: наличие стойкого болевого синдрома, функциональных нарушений сустава, снижение качества жизни пациента.
Тяжесть течения основного заболевания определялась давностью течения патологического процесса и степенью функциональных нарушений. Кроме этого, нами были выделены факторы, которые послужили причиной утяжеления течения послеоперационного периода у оперированных пациентов – это ожирение и пожилой возраст.
Оценка эффективности и безопасности ранней комплексной базовой программы реабилитации (II блок исследования)
В отдаленном периоде (через 4 - 6 месяцев после операции) в отдаленном периоде для оценки безопасности проведенных мероприятий нами проводилась оценка рентгенологических снимков оперированного сустава на предмет удовлетворительного стояния компонентов протеза, всем пациентам мы выполняли прямую и боковую рентгенограмму пораженного сустава.
Также в отдаленном периоде мы проводили анкетирование пациентов для оценки следующих параметров: удовлетворённость пациентов выполненной операций (да\нет), ходьба пациента с внешней опорой или без нее, возможность одномоментного преодоления дистанции свыше 500 метров и возможность ходьбы по лестнице.
Биомеханические методы исследования функциональной состоятельности оперированной нижней конечности мы применяли для анализа восстановления опороспособности, статической позы и кинематики ходьбы после эндопротезирования правого ТБС. Важнейшими компонентами восстановления после операции по поводу эндопротезирования является ремоделирование статико – динамической функции оперированной конечности в целом, а ходьба, в свою очередь является важнейшим маркером эффективновного восстановления пациента после операции. Имплантация искусственного сустава полностью видоизменяет массивную анатомическую область, играющую значимую роль в реализации стабильности сустава и баланса в работе мышц – антагонистов [50; 94]. В связи с этим стереотип ходьбы после ТЭТС, даже в случае блестяще проведенной операции, требует тренировки и восстановления. Регресс симптоматики коксартроза, как правило, не совпадает по срокам с функциональным восстановлением пациента. После вмешательства на суставе меняется работа мышц нижних конечностей, которая направлена на купирование боли и поддержание статико – динамической функции [35]. Наиболее информативными [23] параметрами для определения эффективности восстановления паттерна ходьбы являются подометрические характеристики такие как: распределение нагрузки на нижние конечности во время акта ходьбы, степень отличия от нормы опорных реакций, параметры ритмичности и прочее.
В своем исследовании мы использовали два вида аппаратного подографического исследования: Подография на устройстве «Диаслед» (ООО «ВИТ», Россия) Подография на устройстве «СМШ» («Физиомед», Нидерланды) Аппаратно - программный комплекс «Диаслед» позволяет регистрировать и обрабатывать информацию о динамике распределения давления между стопой пациента и опорной поверхностью (см. рис. 13,14). Устройство позволяет регистрировать: изменение плантарного давления в исходном положении стоя и во время ходьбы. Программное обеспечение преобразовывает зарегистрированные результаты по изменениям плантарного давления в следующие биомеханические характеристики (см. рис. 15): 1. Графики интегрального давления (суммарное давление под каждой стопой) 2. Топология плантарного давления (распределение давления под стопами пациента), в том числе максимального (за шаг или за период измерения) 3. Траектория центра давления общего для двух стоп (изменение его положения относительно условного центра опоры или оси движения обследуемого) 4. Траектория центра давления под каждой стопой(изменение его положения относительно контура этой стопы) 5. Подограмма (продолжительность опоры на различные участки стопы) 6. Асимметрия перечисленных выше параметров для левой и правой стопы; анализ и сравнение биомеханических характеристик для различных измерения (до и после лечения) Мы оценивали параметры графика (Приложение №2-протокол Диаслед) интегральной нагрузки для каждой стопы: ритмичность, плавность, выраженность переднего (пяткой) и заднего (носком) толчка (на графике первый и второй «горбы» соответственно), а также главного минимума нагрузки ( на графике – «провал» между первым и вторым горбами). Также мы проводили оценку асимметричности графиков, т.е. аналогичность их структуры для правой и левой нижних конечностей. При реализации физиологически правильного паттерна ходьбы указанные графики должны быть плавными и иметь одинаковую структуру (благодаря симметричности нормальной ходьбы), выраженные передний и задний толчки, а также главные минимумы интегральной нагрузки. Графики правой и левой конечности симметричны и в случае наложения друг на друга взаимоперекрываются.
Сравнительный анализ эффективности восстановления стереотипа ходьбы в раннем восстановительном периоде методом тренировки методом роботизированной реконструкции
Так, основными задачами являлись: изучение структуры травм и заболеваний тазобедренного сустава, результаты ТЭТС, анализ осложнений и ошибок, допущенных при операциях, изучения особенностей течения раннего, ближайшего и позднего послеоперационного периода после ТЭТС в зависимости от типа, разработка системы предоперационной подготовки больных и планирования оперативного вмешательства при выполнении ТЭТС, разработка программы этапного восстановительного лечения пациентов после ТЭТС. В результате проведенной работы было определено, что основные факторы, оказывающие отрицательное влияние на исходы операции и на степень инвалидизации и качество жизни пациентов после ТЭТС – это недостаточная подготовка пациента к хирургическому вмешательству, дефекты допущенные при хирургическом вмешательстве, развитие интра- и послеоперационных осложнений; несвоевременное начало проведение комплекса восстановительного лечения (поздняя активизация пациента после операции, длительный до 7 – 10 дней постельный режим, позднее начало проведения лечебной гимнастики). Кроме того, была разработана методика предоперационной подготовки (раннее начало восстановительных мероприятий, направленных на снижение выраженности болевого синдрома и купирование воспаления, детальное планирование хирургического вмешательства – планирование операции в зависимости от характера заболевания, анатомических особенностей, особенностей анестезиологического пособия, техники операции). Планирование реабилитации в послеоперационном периоде было разработано по следующему стандарту: на следующий после операции день пациент переводится в профильное отделение, после рентгенографии оперированного сустава приступает к выполнению лечебной гимнастики (дыхательные упражнения, активные движения не оперированной нижней конечностью, оперированной ногой – изометрические упражнения с напряжением четырехглавой мышцы бедра, специальные упражнения для оперированной конечности с многократным сгибанием и разгибанием пальцев ног и голеностопного сустава, с целью активизации «мышечного насоса»). При этом продолжительность занятий должна завесить от самочувствия и гемодинамических параметров пациента. Со вторых суток пациент должен садиться в кровати и спускать ноги с постели на подставку, выполнять с помощью методиста первые пассивные движения в оперированном суставе, вставать с постели с помощью методиста и начинать ходьбу в опоре на костыли.
Одной из работ, посвященной решению частных вопросов реабилитации пациентов после ТЭСНК, в частности проблемы восстановления пожилых пациентов является диссертационное исследование Карпухина А.О. [44]. Целью работы была оптимизация госпитального этапа реабилитации пожилых пациентов после ТЭТС с использованием биомеханического и физиологического контроля восстановления физической работоспособности. Впервые была разработана новая методика оценки эффективности процесса физической реабилитации и функциональной работоспособности пожилых больных в раннем послеоперационном периоде после ТЭТС, основанная на динамическом мониторинге показателей функциональной ассиметрии оперированной и не оперированной нижних конечностей. Были определены основные средства восстановления опороспособности оперированной конечности, статического и динамического равновесия функции передвижения с дополнительной опорой и навыков правильной ходьбы с учетом особенностей исследуемого контингента больных. Была разработана технология физической реабилитации больных пожилого возраста при ТЭТС, включающая на ряду с общепринятыми упражнениями лечебной гимнастики, тонизирующие упражнения (методики типа йоги, РС – треннинг, массаж Су-Джок, систему здоровья Ниши).
Ориентация же и адаптация зарубежных протоколов послеоперационной реабилитации пациентов в условиях отечественного практического здравоохранения затруднительна, ввиду того, что в зарубежной практике абсолютное большинство пациентов через 2 – 3 суток после операции переводятся из хирургического стационаре в специализированные реабилитационные центры, либо получают патронажную помощь на дому [197]. Помимо эволюции взглядов на режимы двигательной активности и этапность терапии прослеживается и динамика во включении тех или иных реабилитационных методик и технологий в послеоперационном восстановлении пациентов.
Внедрение в клиническую практику дополнительных методик медицинской реабилитации пациентов в раннем восстановительном периоде после тотального эндопротезирования суставов нижней конечности безусловно является фактором, улучшающим исход оперативного лечения, в том числе и в отношении улучшения мобильности пациентов. Включение методик пассивной механотерапии оперированного сустава и электромышечной стимуляции мышц в комплексную программу реабилитации раннего послеоперационного периода согласуется с данными об эффективности применения этих методик в исследованиях других авторов. Так на эффективность пассивной механотерапии, направленной на мобилизацию и ускорение восстановления амплитуды движения в оперированном суставе, а также на статистически достоверную эффективность влияния ранней СРМ – терапии на уменьшение отека указывает целый ряд опубликованных ранее работ [61; 179; 188; 193; 218; 242].
Эффективность использования электромиостимуляции мышц оперированной нижней конечности в качестве лечебной процедуры после ТЭСНК не вызывает сомнений. Так уже в 1999 году В.Е. Беленький и др. [13] для восстановления ходьбы больных после ТЭТС начали применять метод искусственной коррекции движений посредством многоканальной стимуляции мышц. Показаниями к применению метода являлась недостаточная работоспособность мышц, обусловленная нарушением их функционального состояния. Процедура длилась 20 - 30 мин, весь курс – 15 - 20 процедур. На эффективность применения электростимуляции в ходьбе мышц таза и оперированной конечности с целью ликвидации биомеханических и статических нарушений указывают также Ланда В.А. с соавт. [56]. Целесообразность включения нами электромиостимуляции оперированной конечности в комплексную программу реабилитации пациентов подтверждается также эффективным опытом использования данной методики у пациентов в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования в целом ряду исследований [60; 102; 114; 148; 154; 156; 166; 189; 190].
Безусловно, все вышесказанное об эффективном, но разрозненном применении указанных методик в ранней послеоперационной реабилитации пациентов после эндопротезирования подтверждает полученные нами результаты об эффективности комплексного использования этих методик и определяет целесообразность включения программы ранней комплексной реабилитации в алгоритм послеоперационного реабилитационного ведения пациентов после ТЭТС.