Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Метаболический синдром – вопросы патогенеза, лечения и профилактики его осложнений (аналитический обзор)..
1.1. Метаболический синдром, классификация, основные компоненты 1.2. Инсулинорезистентность - основной механизм патогенеза метаболического синдрома...
1.3. Особенности метаболизма у лиц с метаболическим синдромом...
1.3.1. Нарушения углеводного обмена
1.3.2. Нарушения липидного обмена
1.4. Медикаментозная терапия метаболического синдрома
1.5. Применение аппаратной физиотерапии для коррекции нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы и гормональной регуляции метаболических реакций...
1.6. Возможности применения фитотерапии для коррекцииметаболических нарушений
ГЛАВА 2. Общая характеристика объема и методов исследования .
2.1. Этапы и основные направления исследования
2.2. Общая характеристика клинических исследований
2.3. Методы коррекции .
2.3.1. Методика применения транскраниальной магнитной стимуляции ...
2.3.2. Метод фитотерапии
2.4. Функциональные методы исследования
2.5. Оценка микроциркуляции тканей методом лазернойдопплеровской флоуметрии
2.6. Биохимические и эндокринологические методы исследования...
2.7. Методы статистической обработки результатов исследований..
ГЛАВА 3. Результаты и их обсуждение
3.1. Исходное состояние пациентов...
3.2. Однократные эффекты транскраниальной магнитной стимуляции на метаболические параметры ...
3.3. Динамика клинического состояния больных метаболическим синдромом при проведении комплексной коррекции...
3.3.1. Применение транскраниальной магнитной стимуляции...
3.3.2. Применение фитотерапии..
3.3.3. Комплексное применение транскраниальной магнитной стимуляции и фитотерапии.
3.4. Влияние методов коррекции на показатели обмена веществ и его регуляции у больных метаболическим синдромом...
3.5. Динамика состояния микроциркуляторно-тканевых систем у больных метаболическим синдромом при проведении комплексной коррекции ...
3.6. Влияние комплексного применения транскраниальной магнитной стимуляции и фитотерапии на процессы ПОЛ и факторы антиоксидантной защиты у больных метаболическим синдромом...
3.7. Отдаленные результаты комплексного лечения метаболического синдрома
3.8. Предикторы эффективности применения транскраниальной магнитной стимуляции при лечении метаболического синдрома...
Заключение.
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Нарушения липидного обмена
- Методика применения транскраниальной магнитной стимуляции
- Однократные эффекты транскраниальной магнитной стимуляции на метаболические параметры
- Динамика состояния микроциркуляторно-тканевых систем у больных метаболическим синдромом при проведении комплексной коррекции
Нарушения липидного обмена
Метаболическим синдромом называют сложный симптомокомплекс, пред-ставляющий собой сочетание артериальной гипертонии (АГ), абдоминального ожирения (АО), дислипидемии (ДЛ) и нарушений углеводного обмена, возни-кающий вследствие инсулиновой резистентности (ИР) периферических тканей (Александров О.В. и др., 2006; Hansen B.C., 1999; Reaven G.M., 2002). В соответ-ствии с основным патогенетическим механизмом метаболического синдрома (МС) называют также синдромом ИР.
Проблема МС в клинической практике с каждым годом приобретает все большую актуальность, что объясняется сразу несколькими причинами. С одной стороны, по данным различных авторов распространённость МС среди населения экономически развитых стран в настоящее время достигает 20 — 35% (Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2002; Шилов A.M. и др., 2003; Ford E.S. et al., 2002). С другой стороны, этот синдром представляет собой комбинацию факторов риска сердеч-но-сосудистых заболеваний, связанных с системным атеросклерозом, и их ослож-нений (ИБС, инфаркт миокарда, внезапная смерть, инсульты), ассоциированных с наиболее высокими показателями смертности и инвалидизации (Isomaa В. et. al., 2001). Кроме того, большинство компонентов МС являются контролируемыми, что представляет огромный интерес в ракурсе развития превентивного направле-ния медицины, ведь профилактика, раннее выявление и своевременная коррекция таких факторов риска, как ожирение и нарушения обмена веществ могут позво-лить добиться радикальных успехов в борьбе с сердечно-сосудистой патологией (Демидова Т.Ю. и др., 2006).
Метаболический синдром и его основной фактор риска - ожирение, относят к болезням цивилизации, так как они чаще встречаются в индустриально-развитых странах (Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2004). В Европе более половины взрослого населения в возрасте 35-65 лет имеют избыточную массу тела (ИМТ выше 25 кг/м2) или ожирение (ИМТ 30 кг/м2), в США ожирением страдают до 25% лиц старше 20 лет. В Германии лишь 1 из 3 жителей имеет ИМТ ниже реко-мендуемого критерия - 25 кг/м2 (Аметов А.С. и др., 2001; Уирт А., 2006).
В молодом возрасте МС чаще встречается у мужчин, у женщин отчетливый рост его частоты отмечается в постменопаузальном периоде. Развитие МС у жен-щин ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска в 5,9 раза, у муж-чин - в 2,3 раза. Не менее важно и то, что с каждым десятилетием заболевания, входящие в состав МС, «молодеют» и видоизменяются. За последние 20 лет число детей и подростков с избыточной массой тела или ожирением увеличилось в 2 раза» Частота МС возрастает примерно до 60 % у людей с АО (Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2004; Александров О.В. и др., 2006). Распространенность МС зависит от географической и этнической особенностей популяции, пола, возраста и диабе-тического статуса обследуемой когорты, а среди больных СД 2 типа он составляет 9-28 % (Мамедов М.Н. и др., 2000; Laakso M. et. al, 1993; Wild S. et al., 2004).
Еще в 60-е годы прошлого столетия были предприняты попытки объедине-ния некоторых взаимосвязанных метаболических нарушений, ускоряющих раз-витие макрососудистых атеросклеротических заболеваний и сахарного диабета 2 типа (СД). В 1988 г. Ривен предложил выделить отдельный клинический син-дром, включающий гиперинсулинемию, нарушенную толерантность к глюкозе, гипертриглицеридемию, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, артериальную гипертензию, и обозначил его как «синдром X» (Reaven G.M, 1988). Кроме того, он указал на важность описанных изменений для развития ИБС (Reaven G.M., 2001а, 2002). Уже через год, в 1989 г., Каплан опи-сал "смертельный квартет", включив абдоминальное ожирение в число важных составляющих синдрома, наряду с нарушенной толерантностью к глюкозе, ги-пертонией и гипертриглицеридемией (Kaplan N.M., 1989). В 1990-е годы метабо-лические нарушения и заболевания, развивающиеся у лиц с ожирением, объеди-нили в понятие МС (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004; Hansen B.C., 1999). В настоящее время МС также называют синдромом «хорошей жизни», имея в виду западный образ жизни - высококалорийную пищу и низкую физическую актив-ность (Regenauer A., 1998). В течение последних двух десятилетий МС является объектом повышенного внимания ученых всего мира. Ему посвящено более 10 тыс. работ с акцентом на генетические, гормонально-биохимические особенности и медикаментозную терапию (Мамедов М.Н., Оганов Р.Г., 2004).
В последние годы многие исследователи предлагают расширить рамки МС, включив в качестве его составляющих также неалкогольный стеатогепатоз или стеатогепатит, синдром поликистозных яичников, а также синдром обструк-тивного апноэ во сне (Звенигородская Л.А., 2007; Лазебник Л.Б. и др., 2007; РойтбергГ.Е., 2007; Grundy S.M., 2004).
В 1999 г. рабочая группа ВОЗ впервые предложила рассмотреть ряд клини-ческих критериев для формализации определения МС, выделив в соответствии с концепцией Дж.Ривена в качестве ведущего компонента ИР. Опубликованный документ носил название «Определение, диагностика и классификация сахарного диабета и его осложнений» (Definition, 1999). Как следует из его названия, ос-новной целью создания документа была новая редакция классификации и диаг-ностических критериев СД. Наряду с лабораторными признаками нарушений уг-леводного обмена в состав критериев МС были включены следующие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: висцеральное (абдоминальное) ожире-ние, гипертония, дислипидемия, микроальбуминурия. Согласно этим критериям, для установления диагноза МС необходимо наличие одного из 4 вариантов на-рушений углеводного обмена (инсулиновая резистентность и/или гипергликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе, СД 2 типа) и хотя бы двух из представленных в таблице компонентов.
Согласно критериям ВОЗ, ИР определяется по результатам гиперинсули-немического эугликемического клэмп-теста, захват глюкозы должен быть ниже нижней квартили для исследуемой популяции. Однако клэмп-тест является инва-зивным, трудоемким и дорогостоящим методом, доступным далеко не во всех медицинских учреждениях, что не позволяет широко использовать его в клини-ческой практике.
Эксперты Национальной образовательной программы США по холестери-ну (NCEP) в 2001 г. предложили клиническое определение МС (Adult Treatment Panel III - ATP III) (Expert Panel on Detection ..., 2001), основанное на критериях ВОЗ (1999). Для установления диагноза МС необходимо наличие трех или более из пяти представленных в таблице 1 критериев (Аничков Д.А., Шостак Н.А., 2004).
Методика применения транскраниальной магнитной стимуляции
Существующие подходы коррекции комплекса нарушений, определяемых как «метаболический синдром» так же многообразны, как и недостаточно эффективны. Терапевтическая стратегия коррекции метаболического синдрома должна ориентироваться на наличие проявлений инсулинорезистентности, а также на наличие определенных компонентов метаболического синдрома. Основу такой стратегии должны составлять диета, физическая активность и лекарства, увеличивающие чувствительность тканей к инсулину и/или снижающие его концентрацию в крови. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в США, было показано, что уровень инсулина натощак прямо зависит от калорийности пищи и от состава пищевых компонентов (Fontbonne A. Et al., 1991). Потребление с пищей жира насыщенного и мононенасыщенного) и углеводов положительно коррелировало с уровнем инсулина, а потребление алкоголя отрицательно коррелировало с уровнем инсулина (Henry R.R.et al., 1986; Vitelli L.L. et al, 1996). Среди женщин потребление с пищей клетчатки отрицательно ассоциировалось с уровнем инсулина. При высоком потреблении клетчатки, особенно растворимой (клейковина зерновых, пектин, псиллим), которая связывает в кишечнике растворимые углеводы, улучшается чувствительность тканей к инсулину, предотвращается нарушение толерантности к глюкозе и гипертриглицеридемия (Henry R.R.et al., 1986). К такому же эффекту приводит соблюдение гиполипидемической диеты со сниженной калорийностью вместе с физическими нагрузками, и, соответственно, снижение массы тела. У лиц с ожирением низкокалорийная диета способствует усвоению глюкозы в периферических тканях (Vitelli L.L. et al, 1996). При значи-тельном падении веса тела нормализуется дневной глюкозный профиль, снижа-ются САД и ДАД, уровни в крови инсулина, ТГ, ХС и фибриногена, уменьшается степень гиперинсулинемии и инсулино-резистентности (Avogaro P. Et al, 1967). Доказано, что регулярные физические нагрузки в тренировочном режиме в соче-тании с диетой способствуют улучшению обмена глюкозы и липидов у лиц с НТГ, ГЛП и АГ, улучшая чувствительность тканей к инсулину (Fugowa N.K. et al, 1990).
Таким образом, применением диеты и физических нагрузок может быть достигнута значимая нормализация метаболических отклонений. Если же этот эффект не достаточен, рассматривается вопрос о назначении медикаментозных средств. В широком арсенале средств, направленных на снижение массы тела, пред-почтение отдается препарату периферического действия орлистату в связи с его доказанной безопасностью, высокой селективностью и уникальным механизмом действия. Орлистат – мощный ингибитор желудочно-кишечных липаз, умень-шающий всасывание жиров пищи на 30%, что создает дефицит калорий по срав-нению с применением только диеты. Орлистат не действует на другие ферменты желудочно-кишечного тракта, не влияет на всасывание белков, фосфолипидов, углеводов. Он практически не всасывается в кровь и не меняет активность сис-темных липаз. Эффективность применения орлистата у больных ожирением подтверждена многими проспективными исследованиями. Было показано, что лечение орлистатом способствовало как эффективному снижению массы тела, так и удержанию достигнутого в процессе лечения. Снижение массы тела в диапазоне от более 5% до менее 10% от исходной в группе получавших орлистат было достигнуто у 84,4 и 51,5% больных соответственно; а в группе плацебо у 31,9 и 22,7% пациентов. В течение второго года лечения уменьшение массы тела на 10% и более сохранялось у 18–34% больных, получавших орлистат, против 6–17,5% группы плацебо. Причем более интенсивное снижение массы тела на фоне лечения орлистатом сопровождалось существенным уменьшением факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гиперинсулинемия, гиперхолестеринемия, масса висцеральной жировой ткани.
Кроме того, в результате лечения орлистатом отмечается значительное улучшение показателей холестерина (ХС), ЛПНП и соотношение ЛПНП /ЛПВП, уровня триглицеридов и аполипопротеида В, причем этот эффект не зависит от степени снижения массы тела. Результаты длительного лечения орлистатом пока-зали, что он в сочетании с диетой значительно лучше способствует снижению АД у больных ожирением и АГ чем только диетотерапия, что уменьшает степень сер-дечно-сосудистого риска.
Из препаратов снижающих уровень глюкозы крови (бигуаниды, метформин) наиболее заметно снижают резистентность тканей к инсулину и стимулируют утилизацию глюкозы периферическими тканями. Эффект бигуанидов развивается без увеличения секреции инсулина, что свойственно препаратам сульфонилмочевины. Было показано, что лечение метформином улучшает метаболизм глюкозы как в базальном состоянии, так и при стимуляции его инсулином (Bogardus C. Et al., 1984]. Кроме того, метформин снижает содержание НЭЖК в плазме крови, тем самым улучшая метаболизм глюкозы и липидов в печени. Показано положительное влияние метформина на спектр липопротеидов плазмы крови, на АД, на активность ингибитора тканевого активатора плазминогена [Nosadini E., et al., 1987; Nagi D., Yudkin J.S., 1993]. По-видимому, бигуаниды (метформин) не только осуществляют контроль гликемии, но и корригируют другие компоненты метаболического синдрома, являющиеся факторами риска коронарных заболеваний.
Из медикаментозных средств, используемых для лечения АГ, препараты следующих классов способны улучшать чувствительность тканей к инсулину, и, соответственно, обмен глюкозы, вызывая вазодилятацию артерий и увеличение кровотока (Giugliano D. Et al., 1993): ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, в частности, каптоприл, альфа-адреноблокаторы, в частности, доксазо-зин, а также относительно новый класс гипотензивных препаратов - агонисты имидазолиновых рецепторов, в частности, моксонидин.
Однократные эффекты транскраниальной магнитной стимуляции на метаболические параметры
Использованию трансцеребральной методики магнитотерапии при лечении МС посвящены лишь единичные исследования (Т.В.Головочева с соавт., 2013), при этом характер магнитного поля не отвечал условию оптимальности. Между тем известна способность МП при трансцеребральном воздействии снижать ак-тивность симпатического звена ВНС и оказывать нормализующее воздействие на вегетативную регуляцию у больных сахарным диабетом и абдоминальным ожи-рением (А.П.Аверьянов с соавт., 2013).
Анализ эффективности применения ТМС для коррекции патологических проявлений метаболического синдрома показал, что транскраниальная магнито-терапия оказывают существенное положительное воздействие на динамику жалоб пациентов (табл. 10). Таблица 10. Динамика клинических показателей у больных с метаболическим синдромом после применения различных лечебных методик
В результате проведенного лечения гипотензивный эффект был отмечен у 28 больных (80%) основной группы 1. при этом систолическое АД снизилось со 157,2 ± 6,2 до 143,1 ± 2,4 (р 0,05), диастолическое – с 97,2 ± 4,3 до 87,6 ± 1,6 мм рт. ст. (р 0,05). В контрольной группе отмечалась тенденция к снижению у 9 (26%) больных систолического АД со 155,2 ± 6,2 до 149,0 ± 2,3 мм рт. ст., диасто-лического – с 96,2 ± 2,4 до 92,1 ± 1,6 мм рт. ст. (р 0,05).
Таким образом, снижение разового САД и ДАД под влиянием ТМС про-изошло соответственно на 14,1 и 9,6 мм рт. ст. При этом достижение нормального (менее 130/85 мм рт. ст.) уровня АД, зарегистрированное у больных основной группы 1, спустя 1 месяц наблюдалось у большего числа больных 30 (86%). Вели-чина снижения систолического и диастолического давления также увеличилась на 21,5 и 14,2 мм рт. ст. соответственно. Из приведенных результатов видно, что от-сроченный эффект ТМС, наблюдаемый в основной группе 1 составляет по САД и ДАД 13,1 % и 8,5% соответственно. В контрольной группе значимых ( 5%) изме-нений спустя месяц зарегистрировано не было.
Данные результаты позволяют предположить преобладание центральных механизмов регуляции над прямыми гемодинамическими у больных МС. Увели-чение гипотензивного эффекта в течение месяца объясняется, на наш взгляд, формированием устойчивой адаптации организма в ответ на раздражитель цен-трального действия.
Приведенные данные разовых измерений подтверждаются результатами су-точного мониторирования АД (таблица 11). Так, в результате курса ТМС, через месяц после лечения снижение среднесуточного САД и ДАД произошло на 19,8 и 11,2 мм рт. ст. соответственно у 29 (85%) больных. В контрольной группе зафик-сировано незначительное снижение на 3,6 и 2,2 мм рт. ст. (р 0,05), что свидетель-ствует лишь о тенденции.
Под влиянием метода ТМС достоверно снизилась высокая вариабельность САД и ДАД за сутки у больных МС соответственно на 5,0 и 5,1 мм рт. ст. Изме-нения вариабельности в контрольной группе носили недостоверный характер. Снижение высокой вариабельности АД приводит к уменьшению поражения орга-нов-мишеней и является прогностически благоприятным признаком в отношении возможных сердечнососудистых осложнений (И.В.Осипова с соавт., 2006).
Оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) позволила установить, что у большинства больных МС (74%) имело место быть гиперсимпатикотоническая вегетативная регуляция (ВР), что свидетельствовало о перенапряжении регуля-торных систем.
У 52% больных отмечалась дизрегуляция с преобладанием симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Устойчивая регуляция отмечалась у 43 % больных. После курса ТМС число больных с гиперсимпатикотонией уменьшилось с 24 (69%) до 14 (40%) и возросло количество больных с нормальной и асимпати-котонической ВР: 39% и 21% соответственно.
У 45% больных изначально отмечалось усиление активности подкорковых нервных центров (АПНЦ). После проведения курса ТМС количество больных с нормальной АПНЦ увеличилось в 1-ой группе с 11 до 15 (43%).
Динамика состояния микроциркуляторно-тканевых систем у больных метаболическим синдромом при проведении комплексной коррекции
Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о важности на-рушения метаболических реакций в механизмах развития соматических заболева-ний, их хронизации и обострения. Это связано с тем, что, нарушения обмена ве-ществ создают благоприятную почву для снижения функциональных резервов различных органов и систем, способствуют формированию энергодефицитных состояний. Все это интегрируется в уменьшение активности саногенетических реакций и зачастую является причиной возникновения неспецифических патоло-гических синдромов, которые значительно усугубляют течение основного заболе-вания. Среди последних особенно выделяется метаболический синдром (инсули-норезистентность на фоне гипергликемии и гиперлипидемии), провоцирующий развитие сердечно-сосудистой патологии с неблагоприятным прогнозом (Е.И.Соколов, 2002-2008).
Метаболический синдром в последние годы привлекает пристальное внима-ние эндокринологов, кардиологов, врачей общей практики. Это обусловлено в первую очередь широким распространением данного симптомокомплекса в попу-ляции – до 20%. Независимо от того, каковы основные этиопатогенетические ме-ханизмы возникновения и развития метаболического синдрома, необходима раз-работка методов эффективного его лечения и, что несомненно лучше, первичной профилактики. В рамках проведенного нами исследования не имеет большого смысла в перечислении многочисленных препаратов, которые пытаются приме-нить при лечении этого патологического синдрома, однако отметим несколько общих проблем этого направления. К сожалению, несмотря на то, что практиче-ски все исследователи признают важную роль инсулиновой резистентности, по-видимому обусловленную нарушением инсулин-рецепторного взаимодействия или пострецепторных биохимических процессов, лекарственных препаратов, об-ладающих в этом плане качеством «золотой пули» Пауля Эрлиха еще не разрабо-тано.
Значительно чаще встречаются фармацевтические препараты, избирательно воздействующие на те или иные патологические проявления метаболического синдрома – дислипидемию, артериальную гипертонию, нарушение глюкозной то-лерантности, хотя эпизодически появляются сведения о том, что найдено средство (например, метформин), которое улучшает чувствительность организма к инсули-ну. Однако еще никто не отменял побочные эффекты лекарственной терапии, да и стоимость современных препаратов зачастую зашкаливает все мыслимые преде-лы.
Впрочем, этому есть и разумная альтернатива. Известно, что оптимизация обмена веществ, применение факторов, способных оказать стимулирующее влия-ние на эндокринную регуляцию метаболических реакций, может иметь (и имеет) лечебное действие при различных заболеваниях (Р.Г.Бурчинский с соавт., 1976; Р.Г.Оганов, Т.А.Алиев, 1983). Выявлено, что факторы, оказывающие стимули-рующее влияние на гормональное обеспечение обменных процессов (минераль-ные воды, гипоксия, лечебные грязи, акупунктура, аппаратная физиотерапия и т.п.), также обладают неспецифическим лечебным эффектом (В.К.Фролков с со-авт., 1988; С.А.Радзиевский, 1991,1999; Д.А.Еделев с соавт., 2010).
Центральным звеном в гормональной регуляции обмена веществ является инсулин, практически единственный фактор в организме, обладающий гипогли-кемическим действием. Особо следует подчеркнуть, что нарушение гомеостаза гликемии всегда происходит в первую очередь, тогда как негативные изменения в обмене липидов накапливаются постепенно и становятся манифестными только через несколько лет.
Гипергликемия чаще всего является целесообразной реакций, поскольку способствует мобилизации энергоресурсов, однако запасов гликогена, как прави-ло, хватает ненадолго. Поэтому при длительно текущих процессах интенсифика-ция энергогомеостаза обеспечивается за счет глюконеогенеза, основным коорди-натором которого является кортизол. Однако адекватный метаболизм глюкозы требует участия инсулина, поэтому изучение динамических процессов в инсулин-кортизоловом обеспечении обмена углеводов является актуальной задачей.
Эта проблема интересна и с других позиций. Известно, что инсулин, корти-зол и глюкоза принимают самое активное участие в формировании приспособи-тельных реакций на всех этапах адаптогенеза – от активации стрессорных меха-низмов до увеличения мощности стресс-лимитирующих систем (эндогенных опиатов, ферментов антиоксидантной защиты). Можно вычленить несколько фаз в изменении инсулин-кортизолового взаимодействия при регуляции гликемии.
При действии сильных внешних раздражителей, остром стрессе, обострении заболеваний отмечается преобладание адренергических механизмов, которые че-рез активацию альфа-адренорецепторов способствуют торможению продукции инсулина и усилению секреции глюкагона, что трансформируется в мощный ги-пергликемический эффект. Практически одновременно усиливается активность гипофизарно-надпочечниковой системы – возрастает уровень в крови АКТГ и кортизола. Если действие стрессорного фактора продолжительно по времени, то адренергические механизмы реализуются через бета-адренорецепторы инсулоци-тов: уровень инсулина в крови возрастает, а глюкагона – снижается. Секреция кортизола остается повышенной, поскольку гипергликемия обеспечивается за счет расщепления и преобразования липидов и белков.
Эта фаза отмечена в исследованиях, посвященных изучению взаимосвязи гормональных систем при длительном действии экстремальных факторов. Так Л.Е.Панин (1983) отмечал, что в таких ситуациях часто отмечается гиперкортизо-лемия на фоне повышенной секреции инсулина - то есть, действие факторов, обеспечивающих стабильное и длительное увеличение образования глюкозы, дополняется активацией механизмов, контролирующих пути ее "полноценного" метаболизма. При этом, такой тип инсулин-кортизоловой регуляции обмена уг-леводов при неблагоприятных условиях считается наиболее адекватным. Анало-гичная реакция характерна и для большинства заболеваний при их спокойном те-чении.