Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18-47
1.1. Современное состояние проблемы лечения гнойных ран 18-25
1.2. Обоснование поиска новых высокоэффективных лекарственных препаратов в комплексном лечении гнойных ран 25-29
1.3. Физические методы в комплексном лечении больных с гнойным ранами челюстно-лицевой области 29-41
1.4. Обоснование применения полихромного некогерентного излучения у больных с гнойными ранами. 41-47
Глава 2. Материал и методы исследований 48-65
2.1. Общая характеристика клинического материла 48-50
2.2. Сбор анамнеза 50
2.3. Оценка выраженности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) 50-51
2.4. Методы обследования 51-52
2.4.1. Лабораторные методы исследования 52-53
2.4.2. Микробиологические исследования 53-55
2.5. Инструментальные методы обследования 55-57
2.5.1. Лазерная допплеровская флоуметрия 55-57
2.6. Оценка психо-эмоционального статуса 57-58
2.6.1. Опросник САН. 57-58
2.7. Оценка эффективности лечения 58-59
2.8. Методики лечения 59
2.8.1. Местное лечение раны 60-61
2.8.2. Методика комбинированного воздействия полихроматического некогерентного излучения в комплексе с поверхностной ферментативноактивной повязкой ПАМ-Т у больных гнойными процессами челюстно-лицевой области. 61-63
2.8.3. Поверхностная ферментноактивная повязка ПАМ-Т 63-65
2.9. Методы статистической обработки результатов исследований. 65
Глава 3. Результаты собственных исследований 66-78
3.1. Оценка течения патологического процесса у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области 66-75
3.2. Бактериологическая оценка микрофлоры гнойных ран у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области. 76-78
Глава 4. Результаты собственных исследований 79-103
4.1. Влияние комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и поверхностной ферментноактивнойповязки ПАМ-Т на клиническую симптоматику и лабораторные показатели у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области. 79-87
4.2. Влияние комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и поверхностнойферментноактивной повязки ПАМ-Т на гистологическую характеристику течения раневого процесса у больных с гнойными процессами мягких тканей челюстно-лицевой области . 88-96
4.3. Влияние комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и поверхностной ферментноактивной повязки ПАМ-Т на состояние микроциркуляции в области патологического очага у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области. 96-99
4.4. Влияние комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и поверхностной ферментноактивной повязки ПАМ-Т на психоэмоциональное состояние больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области. 99-103
Глава 5. Оценка эффективности комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и поверхностной ферментноактивнойповязки ПАМ-Т у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области 104-108
5.1. Изучение сроков заживления ран под влиянием комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и поверхностной ферментноактивной повязки ПАМ-Т у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области 104-108
Заключение 109-127
Выводы 128-129
Перспективы дальнейшей разработки темы 129-130
Практические рекомендации 130
Список литературы 131-151
- Физические методы в комплексном лечении больных с гнойным ранами челюстно-лицевой области
- Оценка течения патологического процесса у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области
- Влияние комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и поверхностнойферментноактивной повязки ПАМ-Т на гистологическую характеристику течения раневого процесса у больных с гнойными процессами мягких тканей челюстно-лицевой области
- Изучение сроков заживления ран под влиянием комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и поверхностной ферментноактивной повязки ПАМ-Т у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области
Введение к работе
Одной из самых актуальных проблем современной медицины является охрана здоровья человека, для решения которой разработаны и утверждены соответствующие концепции и программы, целью которых является сохранение и восстановление здоровья, сокращение сроков реабилитации путем внедрения в практику современных методов с использованием всего арсенала немедикаментозных, в том числе и физиотерапевтических, методик (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П.,2014; Корчажкина Н.Б., 2016).
Особое значение это приобретает при лечении гнойных ран (ГР), одного из давно изучаемых разделов медицины и до настоящего времени остающегося актуальной проблемой хирургии.
В настоящее время в клинической практике используется патогенетически обоснованная концепция лечения гнойных ран, включающая в себя комплексность воздействия на разные стадии воспалительного процесса (Абаев Ю.К., 2005; Измайлов С.Г. и др.,2010; Афанасьев В.В.,2011; Магомедов А.Р.,2011; Шин Ф.Е. и др., 2011; Бейзеров Ю.М.,2012; Казарян Н.С., 2013; Blueman D.,2012; Proud D. et al.,2014; Shi E.,2014), что создает условия для купирования воспалительного процесса, очищения патологического очага от гнойно-некротических масс и благоприятного течения репаративного процесса.
Однако это не решает всех аспектов проблемы, что заставляет искать
новые принципы и подходы к лечению гнойных ран, включая применение
физиотерапевтических факторов, которые обладают противовоспалительным,
вазокорригирующим, репаративным и регенерационным действием
(Корчажкина Н.Б., 2005-2010, Герасименко М.Ю., 2007-2009; Орехова Э.М., 2009; Кончугова Т.В., 2010 и др.).
В связи с этим, поиск новых, немедикаментозных средств и методов, имеющих минимум побочных эффектов и направленных на повышение резервных возможностей организма для восстановления и реабилитации после оперативного вмешательства, является актуальной задачей здравоохранения (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 2008; Грудянов А.И., Безрукова И.В., 2008; Бесчастнов В. В., 2010; Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2016).
Так, в экспериментальных и клинических исследованиях были изучены
основные механизмы формирования лечебного эффекта полихроматического
поляризованного излучения на клеточном, тканевом, системном уровнях и
целостном организме. Особую ценность представляют данные об
универсальных механизмах фотомодифицирующего действия поляризованного
полихроматического света на форменные элементы крови, что сопровождается
усилением продукции иммуноглобулинов, фагоцитарной активности,
восстановлением и стимуляцией антиинфекционной и противовирусной защиты организма (Морозова Г.А.,1998; Лузан С.Г., Гордиенко А.С., Кириллова Е.А.; Павлецов Ю.И. Гамазинова И.В.Лукомский Г.И., Антропова Н.В., Чочия С.Л.,2008; Мамаева Н.Н.,2008).
В хирургической практике для лечения гнойных ран и язв хорошо
зарекомендовали себя современные атравматичные повязки, в состав которых входят биологически активные вещества, что позволяет ускорять процессы очищения гнойных ран от большого количества гнойного отделяемого и общие сроки их лечения (Малыченко Н.В., 2006: Лобцов А.В.,2010; Мохов Е.М. и др.,2011; Андреев A.А. и др.,2013).
К таким повязкам относится поверхностная ферментативноактивная (или ферментноактивная) повязка ПАМ-Т, обладающая многофункциональным действием и способствующая устранению патологического процесса, в ее основе лечебного слоя которой лежит трипсин – «биологический скальпель», который без воздействия на живые ткани быстро и безболезненно растворяет нежизнеспособные некротические и гнойные массы, фибринозные образования, сгустки крови. Вместе с тем, ее применение в комбинации с неселективным поляризованным светом никогда не использовалось в хирургической практике.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: разработка и научное обоснование применения полихроматического некогерентного излучения в качестве монотерапии и в комплексе с поверхностной ферментативноактивной повязкой ПАМ-Т у больных гнойными процессами челюстно-лицевой области.
Задачи исследования:
1. В сравнительном аспекте изучить влияние полихроматического
некогерентного излучения в качестве монотерапии и в комплексе с
поверхностной ферментативноактивной повязкой ПАМ-Т на клиническую
симптоматику и выраженность локального воспаления у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области по данным лабораторных, гисто-морфологических и микробиологических исследований.
-
Оценить влияние полихроматического некогерентного излучения, примененного в качестве монотерапии и в комплексе с поверхностной ферментативноактивной повязкой ПАМ-Т на состояние микроциркуляции в области патологического очага по данным лазерной допплеровской флоуметрии у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области.
-
Выявить особенности влияния полихроматического некогерентного излучения, примененного в качестве монотерапии и в комплексе с поверхностной ферментативноактивной повязкой ПАМ-Т на выраженность болевого синдрома (по данным ВАШ) и психо-эмоциональный статус (по данным медико-психологического тестирования) у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области.
-
Определить влияние полихроматического некогерентного излучения, примененного в качестве монотерапии и в комплексе с поверхностной ферментативноактивной повязкой ПАМ-Т на процессы регенерации по скорости эпителизации раны у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области.
5. Дать сравнительную оценку эффективности применения разработанного
комплекса и монотерапии полихроматическим некогерентным излучением у
больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области с учетом
длительности заживления ран и сроков стационарного и амбулаторного
лечения.
Научная новизна
Впервые в диссертационном исследовании разработан и научно обоснован
метод комплексного применения полихроматического некогерентного
излучения и поверхностной ферментативноактивной повязки ПАМ-Т в
лечении гнойных процессов челюстно-лицевой области.
Доказано, что применение полихроматического некогерентного света в
комплексе с поверхностной ферментативноактивной повязкой ПАМ-Т у
больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области способствует более быстрому и выраженному купированию болевого синдрома и
воспалительного процесса в области патологического очага, по сравнению с
монотерапией полихроматическим некогерентным светом, что подтверждается
достоверно более значимым снижением показателя визуальной аналоговой
шкалы, данных объективного обследования, лабораторных, гисто-
морфологических и микробиологических исследований.
Установлено, что в основе высокой клинической эффективности
комбинированного применения полихроматического некогерентного света в
комплексе с поверхностной ферментативноактивной повязкой ПАМ-Т у
больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области лежит улучшение микроциркуляции в области патологического очага в артериолярном и венулярном отделах микроциркуляторного русла.
Показано, что включение полихроматического некогерентного света и поверхностной ферментативноактивной повязки ПАМ-Т в комплексную терапию гнойных поражений челюстно-лицевой области вызывает достоверное ускорение процессов регенерации, что подтверждается увеличением скорости эпителизации раневого дефекта в 2,15 раза по сравнению со стандартным лечением и в 1,33 раза - с монотерапией полихроматическим некогерентным светом по данными гисто-морфологических исследований.
Доказано, что применение разработанного комплекса у больных с
гнойными процессами челюстно-лицевой области уменьшает сроки заживления ран (в 1,76 раза по сравнению со стандартным лечением и в 1,26 раза - с монотерапией полихроматическим некогерентным светом), укорачивает сроки стационарного (в 1,95 и 1,5 раза соответственно) и амбулаторного лечения (в 1,65 и 1,3 раза соответственно), что способствует улучшению психоэмоционального статуса по данным медико-психологического тестирования.
Теоретическая и практическая значимость
Результатами проведенных исследований не только доказана более высокая
эффективность комбинированного применения полихроматического
некогерентного света и поверхностной ферментноактивной повязки ПАМ-Т
(95%) по сравнению с моновоздействием полихроматическим некогерентным
излучением (85%) и стандартным лечением (60%), но и показана роль
физиотерапевтического фактора в механизмах формирования
противовоспалительного эффекта, компенсации сосудистых нарушений и
ускорения процессов регенерации, что подтверждается купированием всех признаков воспаления, нормализацией показателей лейкоцитарного индекса интоксикации, метаболических показателей, улучшением микроциркуляции в области патологического очага в артериолярном и венулярном отделах микроциркуляторного русла, уменьшением средних сроков очищения гнойных ран, появлением краевой эпителизации раны у больных с гнойными поражениями челюстно-лицевой области.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о
целесообразности комбинированного применения полихроматического
некогерентного света и поверхностной ферментативноактивной повязки ПАМ-Т в восстановительном лечении больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области.
Разработанный метод необременителен в осуществлении, легко осуществляется с помощью сертифицированного аппарата серийного «Биоптрон» и поверхностной ферментативноактивной повязки ПАМ-Т отечественного производства и может быть рекомендован для широкого применения в лечебных учреждениях хирургического профиля.
Положения, выносимые на защиту
Комбинированное применение полихроматического некогерентного света в комплексе с поверхностной ферментативноактивной повязкой ПАМ-Т способствует более быстрому и выраженному купированию, по сравнению с монотерапией полихроматическим некогерентным излучением и, в большей степени, со стандартным лечением, болевого синдрома и местного воспаления в области патологического очага, что подтверждается данными визуальной аналоговой шкалы, объективного обследования, лабораторных, гисто-морфологических и микробиологических исследований у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области.
Использование полихроматического некогерентного излучения в
комплексе с поверхностной ферментативноактивной повязкой ПАМ-Т
значительно ускоряет процессы регенерации за счет улучшения
микроциркуляции в области патологического очага в виде устранения явлений ишемии и усиления венозного кровотока, что способствует увеличению скорости эпителизации раневого дефекта, уменьшению сроков заживления ран
и длительности стационарного и амбулаторного лечения и улучшению психоэмоционального статуса у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области.
Связь задач исследования с проблемным планом
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-
исследовательских работ кафедры организации здравоохранения и
общественного здоровья, восстановительной медицины и медицинской
реабилитации с курсами офтальмологии, педиатрии, сестринского дела ФГБУ
ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления
делами Президента Российской Федерации по теме «Разработка современных
немедикаментозных технологий для повышения функциональных и адаптивных
резервов у больных с распространенными социально-значимыми
заболеваниями».
Степень достоверности и апробация и внедрение результатов
Достоверность и обоснованность полученных результатов подтверждена достаточным числом обследованных пациентов, качественным анализом полученных данных с использованием адекватных статистических методов, которые согласуются с данными других авторов и отвечают современным представлениям о данной проблеме.
Методы комплексного лечения больных с гнойными поражениями
челюстно-лицевой области внедрены в научную, учебную и практическую
работу ГАУЗ Стоматологическая поликлиника №14 Департамента
здравоохранения Москвы; ФГБУ «Поликлиника 1» Управления делами
Президента Российской Федерации; в образовательном процессе на кафедрах
общественного здоровья и организации здравоохранения и восстановительной
медицины и стоматологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная
медицинская академия» Управления делами Президента Российской
Федерации.
Основные положения работы доложены и обсуждены на: V
Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных социально значимыми и профессиональными заболеваниями», Сочи,1-3 октября, 2013; VI Международном конгрессе «Санаторно-курортное оздоровление, лечение и реабилитация больных
социально-значимыми и профессиональными заболеваниями», Сочи, 2014; III
Симпозиуме «Инновационные технологии санаторно-курортного лечения и
медицинской реабилитации» Главного медицинского управления Управления
делами Президента Российской Федерации в рамках Международного
конгресса «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2016», Москва, 2016);
Школе-семинаре Главного медицинского управления «Современные технологии
в медицинской реабилитации» Управления делами Президента Российской
Федерации, Москва, 2016; Научно-практической конференции
«Персонифицированные программы санаторно-курортного лечения и медико-
психологической реабилитации: инновационные технологии, роль клинико-
инструментальных и лабораторных методов диагностики, критерии
эффективности», Москва, 2016; Международном конгрессе «Реабилитация и
санаторно-курортное лечение 2016», Москва, 2016.
Апробация диссертации проведена на кафедре организации
здравоохранения и общественного здоровья, восстановительной медицины и
медицинской реабилитации ФГБУ ДПО «Центральная государственная
медицинская академия» Управления делами Президента Российской
Федерации, Москва, (протокол № 10 от 04.10.2017).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в периодической печати, в том числе 3 статьи в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, 1 методические рекомендации.
Личный вклад автора
Личный вклад автора состоит в постановке цели и задач данной работы,
разработке методологических подходов к выполнению исследования, выборе и
обосновании применяемых в работе методик воздействия, наборе клинического
материала, обследовании и лечении пациентов. Автор весь полученный
цифровой материал подверг современному статистическому анализу,
сформулировал выводы и практические рекомендации, подготовил все публикации по теме диссертации.
Соответствие специальности
Диссертационная работа «Комплексное применение полихроматического некогерентного излучения и поверхностной ферментативноактивной повязки
ПАМ-Т при гнойных процессах челюстно-лицевой области» соответствует специальности 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).
Объём и структура работы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами, 31 рисунком, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 173 источника (139 - отечественных и 34 - иностранных).
Физические методы в комплексном лечении больных с гнойным ранами челюстно-лицевой области
Первые научно обоснованные сообщения о применении методов физиотерапии в хирургии, появились в нашей стране в середине 70-х годов, а в конце 90-х физические методы лечения стали все активнее применяться в хирургии, в том числе при гнойных ранах (ГР), а в начале 2000-х годов получили широкое распространение, о чем свидетельствуют многочисленные публикации о применении различных природных и преформированных факторов для лечения и медицинской реабилитации больных после оперативных вмешательств [2,4,8,12,13,24,25, 43,48,52,63,85,89,113,116,128].
В последние десятилетия с развитием техники и современных технологий на помощь врачам пришли новые методы - лазеротерапия, гипербарическая оксигенотерапия, ультрафиолетовое облучение, ультразвук и многие другие [37,38,44,46,58,60,86,90]. Все это существенно расширило арсенал средств, способных противостоять самым различным заболеваниям и нарушениям, дающих возможность при включении их в лечебный или реабилитационный комплекс профилактировать развитие различных послеоперационных осложнений.
Ряд экспериментальных и клинических работ был посвящен изучению возможностей использования фотодинамической терапии (ФДТ) для лечения трофических язв, в которых в эксперименте на животных, показано, что фотодинамическая терапия способствует ускорению заживления ран [60,128]. Существует мнение, что главным фактором лечебного воздействия фотодинамической терапии является бактерицидное и бактериостатическое ее действие (Жаров В.II и соавт., 2001). Было показано, что эффективность ФДТ не зависит от спектра чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотикам, она оказалась губительной для ряда антибиотикорезистенгных штаммов золотистого стафилококка, кишечной палочки и других микробов.
Многие хирурги для лечения ГР стали чаще применять ультразвуковую энергию [24,25,30,48]. Положительный эффект данного метода заключается в выраженном противовоспалительном и антимикробном действии. Авторами было изучено влияние ультразвука на различную микрофлору и отметили выраженное бактерицидное действие на грамотрицательные бактерии и выявлена особенность влияния разных частот ультразвука на этапы течения раневого процесса, было отмечено подавление роста бактерий, быстрое очищение ран и появление грануляций и эпителизации, сокращение сроков лечения больных. С целью улучшения качества хирургической обработки был предложен метод ультразвуковой кавитации раны, которая ускоряет очищение раны за счет кавитационного разрушения клеточных элементов отделяемого и выделения лизосомальных энзимов, хемотоксических факторов, бактерицидных катионных белков. Эти факторы усиливают протеолитическую активность экссудата, стимулируют фагоцитарную и антибактериальную активность нейтрофилов, тем самым снижая уровень микробной обсемененности на 1-2 порядка. Кроме того, с помощью ультразвука можно вводить лекарственные вещества в мягкие ткани до 3 см [67]. Однако следует отметить, что ультразвук обладает повреждающим действием на здоровые ткани, в том числе на грануляции.
С 90-е годов по настоящее время достаточно широко стала применяться озонотерапия [38,86], в частности была разработана методика орошения гнойного очага физиологическим раствором, обогащенным озоном с обкалыванием тканей вокруг гнойной раны озонокислородной смесью и внутривенным введением озонированного физиологического раствора, а также проведением аутогемотерапии с обработкой крови озоном. На основании комплексного изучения показателей иммунной системы и динамики купирования воспалительного процесса с последующей репарацией авторами было выявлено, что комбинированная озонотерапия оказывает бактерицидный, детоксикационный, иммунокорригирующий и энергостимулирующий эффекты. Однако, следует учитывать, что кроме лечебных свойств, озон в определенных концентрациях обладает повреждающим действием на ткань, приводит к угнетению активности макрофагов, инфильтрации и утолщению стенок мелких артериол и поражению стенок артерий. Паймановой О.Н. (2004) была проведена клинико экспериментальная исследовательская работа по применению озоно ультразвукового метода в комплексном лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом. Автором были изучены особенности течения острого воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе и полости носа при их озоно-ультразвуковой обработке, на основании результатов научного исследования был разработан метод озоно-ультразвуковой терапии больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом и специализированные устройства для озоно-ультразвуковой обработки верхнечелюстной пазухи и полости носа и доказана его высокая клиническая эффективность [38].
Особую значимость для практической хирургии приобрели экспериментальные и клинические исследования, изучающие механизмы лечебного действия различных физических факторов как в качестве монотерапии, так и в комплексном физио- и физио фармакотерапевтическом лечении гнойных ран, которые наиболее активно стали проводиться в последние десятилетия с 2000 по 2015 годы [2,4,8,12,13,24,25,37,38,43, 44,46,48,52, 58,60,63,85, 86, 89, 90, 116,128].
Так, в 2002 году Матросовым В. И. были проведены исследования по применению КВЧ-терапии в комплексном лечении острых гнойно воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, в которой был разработан новый способ этиопатогенетически обоснованной КВЧ терапии. Автором в сравнительном аспекте была изучена эффективность комплексного лечения с применением КВЧ - терапии при ОГВЗ ЧЛО и в результате проведенных исследований было установлено положительное влияние КВЧ-волн на процессы регенерации гнойной раны ЧЛО, что подтверждалось сокращением фаз воспалительного процесса, более ранним началом стадии грануляции и эпителизации и сокращением сроков лечения и реабилитации больных. Антонюк А. В. (2003) с соавторами применили вакуум-терапию в комплексном лечении хронических ран в сочетании с воздействием низкодозированного отрицательного давления на раневую поверхность после её аутодермопластики длительно существующего дефекта мягких тканей. Ими было установлено, что при лечении хронических ран под воздействием низкодозированного вакуума на послеоперационную зону наблюдается локальная тканевая детоксикация, о которой свидетельствует возрастание уровня общей токсичности раневого экссудата, получаемого при вакуум-терапии хронической раны.
Макаровым С. В. (2003) был изучен способ раздельного УФО компонентов аутокрови (эритро-массы и лейковзвеси), который он применял у больных с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей для более полного облучения лейкоцитов крови, ответственных за противоинфекционную защиту организма. Автором было проведено сравнение клинических данных и динамики показателей специфического иммунитета у больных с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей, получавших раздельное УФО компонентов аутокрови, обычное УФО аутокрови и не получавших УФО аутокрови. На основании полученных результатов была доказана более высокая эффективность раздельного УФО компонентов аутокрови (эритромассы и лейковзвеси).
Журавлевым Е. М. (2004), была исследована синусосорбция в сочетании с электроимпульсной стимуляцией в лечении острых гнойных верхнечелюстных синуситов в амбулаторных условиях. Автором впервые были разработаны методы лечения острого синусита синусосорбцией гидрогелями на основе отечественного сорбента регенкур и раствора антисептика, а также электроимпульсной стимуляцией каждого в отдельности и в сочетании друг с другом и изучено их влияние на динамику функциональных показателей и течение репаративных процессов в слизистой оболочке пораженной пазухи, на неспецифический клеточный иммунитет.
Тепляковым Е. Ю. (2005) было проведено клинико экспериментальное исследование по применению низкочастотного ультразвука и раневых покрытий в местном лечении гнойных ран.
Оценка течения патологического процесса у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области
В зависимости от тяжести общего состояния в соответствии общепринятыми критериями больные, включенные в исследование, были разделены на 3 подгруппы: с легким, средним и тяжелым течением заболевания (табл.3 и рис.3).
Как свидетельствуют данные таблицы 3 и рисунка 3, более чем у половины больных (51,7%) состояние при поступлении оценивалось как среднетяжелое, у 18,3% больных – как тяжелое и у 30% - как легкое течение заболевания, что свидетельствовало о необходимости разработки комплексного лечения.
Кроме того, в зависимости от расположения в мягких тканях гнойно-воспалительного процесса, послеоперационные раны были разделены на поверхностные и глубокие.
Структура гнойной хирургической патологии и группах больных представлена в табл.4 и на рис.4.
Как свидетельствуют данные таблицы 4 и рисунка 4, при изучении структуры гнойной хирургической патологии по нозологическим формам, у больных, включенных в исследование наиболее часто встречались абсцессы, флегмоны и абсцедирующие фурункулы челюстно-лицевой области (в 30%, 29,2% и в 27,5% случаев соответственно), реже инфицированные раны (13,3%). В таблице 5, представлены нозологические формы гнойной хирургической патологии у больных, включенных в исследование до начала лечения При сборе анамнеза большое внимание уделялась наличию наследственных заболеваний и сопутствующей патологии, которая могла бы утяжелить течение основного заболевания. Полученные при анкетировании данные о наличии сопутствующей патологии представлены в табл.5.
Как свидетельствуют данные таблицы 5, наличие сопутствующей патологии отмечалось у 88 наблюдаемых больных (73,3%), наиболее частой сопутствующей патологией являлась: гипертоническая болезнь (31,7%) реже встречались ишемическая болезнь сердца, ожирение 2-3 степени и постинфарктный кардиосклероз (15%, 14,2% и 4,2% соответственно). У единичных больных хронический гастрит, хронический холецистит и др., процент которых составил всего 10%. У 32 (26,7%) пациентов сопутствующие заболевания отсутствовали, в подавляющем большинстве случаев это были лица в возрасте от 20 до 40 лет (рис.6).
Как свидетельствуют данные рисунка 6, все больные жаловались на боли (100%), в большинстве случаев распирающего характера и отек в области раны (100%), а так же: припухлость мягких тканей лица (76,8%), повышенную температуру тела (71,7%) от субфебрильной при легкой и средней степени тяжести до высокой – при тяжелой степени, озноб (16,7%), слабость (86,7%), недомогание (71,7%), снижение аппетита (51,7%), нарушение сна (71,7%) и приема пищи (65,7%), ухудшение общего самочувствия (86,7%).
Следует указать, что характер жалоб и общеклинических симптомов (повышение температуры тела и другие проявления интоксикации, выраженность отека, инфильтрата, гноетечение) широко варьировал и был более значимым у больных со средней и тяжелой степенью заболевания.
Принимая во внимание, что у всех больных боль являлась основной жалобой, мы изучили ее выраженность по данным визуальной аналоговой шкалы ВАШ (табл.7, рис.7)Как свидетельствуют данные таблицы 6, «слабо выраженной спорадически возникающей боли», оцениваемой в 1 балл не было ни у одного больного, «слабо выраженная постоянная боль», оцениваемая больными в 2 балла встречалась в 30% случаев и только у больных с легким течением заболевания, «умеренно выраженная боль», оцениваемая больными в 3 балла встречалась в 32,5% случаев, это были больные со средней степенью тяжести заболевания, «выраженная боль», оцениваемая больными в 4 балла встречалась в 30,8% случаев, это были больные со средней и с тяжелой степенью тяжести заболевания и «резко выраженная боль», оцениваемая больными в 5 баллов встречалась у 8 больных с тяжелым течением заболевания с тенденцией к генерализации гнойного процесса и локализацией воспалительного процесса в нескольких анатомических областях, что составило 6,7%.
При объективном обследовании, которое проводилось при поступлении в стационар, у подавляющего большинства больных гнойными поражениями челюстно-лицевой области (86,7%) определялось нарушение конфигурации лица за счет наличия отека и инфильтрата мягких тканей (76,7%) (за исключением случаев, когда воспалительный процесс протекал в глубоких клетчаточных пространствах). При локализации воспалительного процесса в области жевательных мышц выявлялась временная мышечная контрактура различной степени выраженности (в 60,8% случаев). В случаях расположения патологического очага в поверхностных клетчаточных пространствах отмечалось напряжение (80%), гиперемия кожных покровов (78,3%) и положительный симптом флюктуации (в 58,3% случаев) (рис.8).
Влияние комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и поверхностнойферментноактивной повязки ПАМ-Т на гистологическую характеристику течения раневого процесса у больных с гнойными процессами мягких тканей челюстно-лицевой области
Для оценки реакции тканей на хирургическое вмешательство и эффективности комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и ферментативной противогнойной повязки ПАМ-Т нами проводились морфологические исследования с определением клеточного состава и степени активности в разные периоды раневого процесса у больных с гнойными поражениями мягких тканей челюстно-лицевой области.
При проведении сравнительного анализа на 3-и сутки у больных контрольной группы имело место выраженное фибринозно-гнойное воспаление с очаговыми микроабсцессами, артериальная и венозная гиперемия, сладж эритроцитов, плазматическое пропитывание стенок сосудов с десквамацией эндотелия и периваскулярные диапедезные и очаговые кровоизлияния (Рисунок 19).
У пациентов группы сравнения на 3-й сутки после операции поверхность раны была представлена фрагментированным фибринозно-лейкоцитарным слоем, под которым выявлялась формирующаяся грануляционная ткань (Рисунок 20).
В то время как, у больных основной группы в эти сроки лечения рана была практически полностью очищена от фибринозно-гнойного экссудата и представлена формирующейся грануляционной тканью с многочисленными новообразованными капиллярами, клеточными элементами макрофагального и фибробластического ряда, немногочисленными лимфоидными клетками и нейтрофильными лейкоцитами (Рисунок 21).
У больных контрольной группы очищение поверхности от некротических масс и выстилка дна раны фиброзно-лейкоцитарным слоем, под которым уже начала формироваться грануляционная ткань с полнокровными капиллярами, между которыми обнаруживались клеточные элементы макрофагального и фибробластического ряда и немногочисленные коллагеновые волокна отмечалось лишь на 10 сутки, при этом сохранялась нейтрофильная инфильтрация окружающих тканей, венозное полнокровие, очаговые кровоизлияния (рисунок 22).
У больных группы сравнения в грануляционной ткани стали выявляться формирующиеся вертикальные капиллярные петли с большим количеством клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда между ними только на 8-е сутки. При этом при окраске пикрофуксином по ван-Гизону обнаруживались фуксинофильные коллагеновые волокна, формирующие пучки в глубоких отделах раны. В грануляционной ткани еще сохранялась нейтрофильная инфильтрация, однако формирования микроабсцессов, как в контрольной группе наблюдений, не отмечалось (Рисунок 23).
У больных основной группы уже на 7-е сутки отмечалась краевая эпителизация, в грануляционной ткани был сформирован слой вертикальных сосудов и горизонтальных фибробластов и выявлялись фуксинофильные пучки коллагеновых волокон, что свидетельствовало о начале фиброзной трансформации (Рисунок 24). А на 10-е сутки у больных основной группы эпителизация усиливалась и рана практически полностью была покрыта пластом регенерирующего эпителия. В субэпителиальных слоях еще сохранялась структура грануляционной ткани, нейтрофильная инфильтрация практически отсутствовала, уменьшилась макрофагальная, лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация. Отмечалось созревание грануляционной ткани и ее трансформация в фиброзную (Рисунок 25). На 14-е сутки грануляционная ткань полностью превратилась в фиброзную, что характеризовалось малым количеством в ней сосудов на фоне большого количества зрелых пучков коллагеновых волокон. Раневая поверхность была эпителизирована, при этом эпителий был хорошо дифференцирован, а на 18-е сутки рана была полностью эпителизирована, эпителий разделен на слои, рубец небольшой, благодаря сокращению ткани.
У больных группы сравнения постепенное очищение раны происходило на 16-е сутки, ее поверхность была представлена тонким фибринозно-лейкоцитарным слоем, под которым была сформирована грануляционная ткань с большим количеством новообразованных капилляров. Отмечалось начало формирования слоя вертикальных сосудистых петель и горизонтальных фибробластов, а в глубоких и краевых отделах отмечались процессы фиброзной трансформации.
Преобладали макрофаги и лимфоидные и плазматические клетки, отмечалось наличие небольшого количества нейтрофилов, микроабсцессы и микроциркулярные расстройства отсутствовали,наблюдалась краевая эпителизация раны. На 18-е сутки эпителизация раны продолжалась. Происходило сокращение раны за счет фиброзной трансформации грануляционной ткани, в которой выявлялись пучки зрелых коллагеновых волокон. Воспалительная инфильтрация еще более уменьшалась по сравнению с 16 сутками, а на 20-е сутки отмечалась полная эпителизация раневого дефекта с дифференцировкой регенерирующего эпителия на слои.
В фиброзной ткани встречались очаговые и периваскулярные лимфоидно плазмоцитарные инфильтраты, свидетельствующие о нарастании иммунного ответа. У больных контрольной группы только к 18-ым суткам фибринозно-лейкоцитарный слой приобретал фрагментарный характер и с краев наползал эпителиальный пласт. Грануляционная ткань была развита в большем объеме, чем на 10 сутки. Появились сосуды с вертикальной направленностью, отмечалась горизонтальная ориентация фибробластов и коллагеновых волокон, однако сохранялась нейтрофильная инфильтрация грануляционной и окружающих тканей. На 20-е сутки краевая эпителизация была уже более выражена, но значительная часть раневой поверхности еще оставалась неэпителизированной.
Сохранялся фибринозно-лейкоцитарный слой, грануляционная ткань под ним и в области краев раны имела еще незрелый характер, что проявлялось снижением сократимости раны. Тем не менее, в ней отмечались характерные слои вертикальных сосудов, горизонтальные слои фибробластов и коллагеновых волокон и имело место некоторое уменьшение интенсивности нейтрофильной инфильтрации и отека подкожной клетчатки.
Сокращение размеров раны за счет контракции созревающей грануляционной ткани и продолжающейся краевой эпителизациии отмечалось лишь на 24-е сутки, когда происходила дальнейшая трансформация грануляционной ткани в фиброзную на фоне сохраняющейся очаговой нейтрофильной инфильтрации. Среди клеточных элементов преобладали макрофаги, фибробласты, нейтрофилы. И лишь к 30-м суткам эпителизация полностью закончилась. В центральных участках раны сохранялись фибринозно лейкоцитарные наложения, под которыми сформировалась фибринозная ткань с макрофагальной и лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией.
Таким образом, гистологические исследования свидетельствуют о том, что у больных контрольной группы репаративные процессы при лечении гнойных ран челюстно-лицевой области, очищение их от фиброзно-лейкоцитарных масс, формирование грануляционной ткани и краевой эпителизации происходило в более поздние сроки, в то время как, применение разработанной методики комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и ферментативной противогнойной повязки ПАМ-Т, позволяло в более короткие сроки очистить раневую поверхность от микрофлоры и элементов воспалительного экссудата, что, способствовало нормализации микроциркуляции и ускорению процесса репарации и регенерации.
Анализ полученных результатов свидетельствует, что при применении полихроматического некогерентного излучения и поверхностной ферментативноактивной повязки ПАМ-Т у больных гнойными процессами челюстно-лицевой области сокращается длительность воспалительной реакции, уменьшается отек тканей вокруг раны. Достигается более раннее созревание грануляционной ткани и ускорение эпителизации раневой поверхности, т.е. заживление наступает на 7-8 суток быстрее, чем при применении стандартного лечения.
Полученные данные позволяют сделать вывод, что разработанное и предлагаемое нами комплексное лечение обеспечивает существенное стимулирование процессов фагоцитоза, обеспечивает снижение клинических проявлений воспаления и увеличивает индукцию репаративных процессов, а также стимулирует макрофагальные реакции, пролиферацию фибробластов и эпителия.
Изучение сроков заживления ран под влиянием комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и поверхностной ферментноактивной повязки ПАМ-Т у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области
Оценка эффективности лечения больных с гнойными поражениями мягких тканей челюстно-лицевой области проводилась по совокупной оценке динамики клинических проявлений, лабораторных и функциональных методов обследования, данных медико-психологического обследования, а также сроков заживления ран, скорости эпителизации и средних сроков стационарного и амбулаторного лечения (табл.18 и 19), что позволило с высокой степенью достоверности выявить преимущество разработанного лечебного метода (95%) по сравнению моновоздействием полихроматического некогерентного излучения (80%), что достоверно более значимо, чем у больных, которым применялось стандартное лечение (60%). Это подтверждалось, прежде всего, средними сроками очищения гнойных ран, появление грануляций и краевой эпителизации (табл.19).
Как свидетельствуют данные таблицы 19 у пациентов основной группы средние сроки очищения гнойных ран, появление грануляций и краевой эпителизации составляли 4,8±0,2; 4,2±0,3; 5,7±0,6 дней соответственно, что было в среднем почти в 2 раза короче (р 0,01), чем в контрольной группе - 9,9±0,4; 10,3±0,8 и 10,8±1,3 соответственно. В группе сравнения средние сроки очищения гнойных ран, появление грануляций и краевой эпителизации были достоверно короче, чем в контрольной группе, однако ни один из изучаемых показателей не приближался к таковым в основной группе - 6,2±0,3 (р 0,05); 5,8±0,5 (р 0,05) и 7,5±0,3 (р 0,05).
При изучении еще одного важного маркера эффективности лечения больных с гнойными поражениями мягких тканей челюстно-лицевой области - средние сроки стационарного и амбулаторного лечения и заживления гнойных ран
Как свидетельствуют данные таблицы 20, у больных основной группы средние сроки стационарного и амбулаторного лечения и заживления гнойных ран составляли соответственно: 6,5±1,3; 8,1±1,3 и 14,7±1,1 дней соответственно, что было достоверно меньше, чем в группе сравнения -8,4±0,5 (р 0,05); 10,3±0,8 (р 0,05) и 18,6±1,1 (р 0,05) дней соответственно (р 0,05 по всем изучаемым показателям). В контрольной группе изучаемые показатели были значительно ниже и составили 12,7±1,1; 13,4±0,9 и 25,9±0,5 дней соответственно, при сравнении с аналогичными показателями основной группы они превышали их в 1,95 раза, р 0,001); в 1,65 раза (р 0,01) и в 1,76 раза (р 0,01) соответственно, а по сравнению с группой сравнения в 1,51 раза р 0,05); в 1,3 раза (р 0,05) и в 1,4 раза (р 0,05) соответственно.
Следует отметить, что применение разработанного метода у больных с гнойными процессами челюстно-лицевой области значительно ускоряло очищение ран от нежизнеспособных тканей, уменьшало интенсивность экссудативных процессов и в целом активировало процессы регенерации в период организации рубца (табл.19).
При оценке периода организации рубца, мы придавали особое значение скорости эпителизации раневого дефекта. Скорость заживления ран, мы определяли по тесту Л.Н. Поповой (1942). В конечном итоге именно этот показатель определяет сроки дальнейшего полного заживления раны и, что наиболее важно, длительность нетрудоспособности больных. По полученным нами данным, несмотря на то, что у подавляющего большинства больных раны заживали по типу вторичного натяжения, однако скорость эпителизации у больных основной группы составляла 2,8±0,2 мм в сутки, что было значительно эффективнее, чем в группе сравнения 2,1±0,2 (р 0,05) и, особенно контроля 1,3±0,2 (р 0,01 и р 0,05 соответственно).
Таким образом, разработанный метод комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и поверхностной ферментативноактивной повязки ПАМ-Т является патогенетически обоснованным высокоэффективным методом лечения больных с острыми гнойными заболеваниями челюстно-лицевой области, так как обладает выраженным аналгетическим, противовоспалительным, трофостимулирующим, вазо- и психокорригирующим действием, что позволяет значительно сократить сроки лечения этой категории больных и может быть рекомендован для внедрения в широкую практику в специализированных учреждениях хирургического профиля.