Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 18-53
1.1. Некоторые аспекты этиопатогенеза хронических верхушечных периодонтитов и современные подходы к их лечению 18-28
1.2. Применение методов физиотерапии в лечении острых и обострившихся хронических периодонтитов 29-41
1.3. Научно-практическое обоснование комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и стоматологического геля «Холисал» у больных верхушечным периодонтитом 42-52
1.3.1. Основные механизмы действия полихроматического некогерентного излучения на различные органы и системы 42-50
1.3.2. Обоснование применения стоматологического геля «Холисал» 50-52
Заключение 53
Глава 2. Материал и методы 54-72
2.1. Характеристика клинического материала 54-57
2.2. Методы обследования 58
1.2.1. Субъективное обследование 58
2.2.2. Методы объективного обследования 58-60
2.3. Специальные методы обследования 60-61
2.3.1. Пародонтальный индекс (ПИ) по Russel 61-62
2.3.2. Рентгенологическое исследование 62
2.4. Функциональные методы исследования 63-64
2.4.1. Лазерная допплеровская флоуметрня (ЛДФ) 63-64
2.5. Лабораторные методы исследования 64-65
2.5.1. Количественное и цитологическое исследование десневой жидкости 64
2.5.2. Определение количества десневой жидкости 64-65
2.5.3. Цитологическое исследование десневой жидкости 65
2.5.4.Иммунологическое исследование жидкости десневой борозды 65-66
2.6. Эндодонтическое лечение 66-68
2.6.1. Эндодонтическая обработка канала 66-67
2.6.2. Методика временной обтурации канала и обтурации корневого канала методом латеральной конденсации 68
2.7. Методы физиотерапевтического лечения 68-72
2.7.1. Методика местного применения стоматологического геля «Холисал» 69-69
2.7.2. Характеристика стоматологического геля «Холисал» 69-70
2.7.3. Методика комбинированного применения полихроматического некогерентного излучения и стоматологического геля холисала 70-72
2.8. Статистическая обработка полученных данных 72
Глава 3. Результаты собственных исследований 73-99
3.1. Влияние комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и холисала на признаки локального воспаления у больных хроническим верхушечным периодонтитом 73-78
3.2. Влияние комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и стоматологического геля «Холисал» на цитологические показатели десневой жидкости у больных хроническим верхушечным периодонтитом 78-85
3.3. Влияние комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и стоматологического геля «Холисал» на состояние микроциркуляции в области патологического очага у больных хроническим верхушечным периодонтитом 85-90
3.4. Влияние комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и стоматологического геля «Холисал» на состояние локального иммунитета полости рта у больных хроническим верхушечным периодонтитом 90-93
3.5. Влияние комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и стоматологического геля «Холисал»на восстановление костной ткани в периапикальной области у больных хроническим верхушечным периодонтитом 93-96
3.6. Сравнительная оценка клинической эффективности комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и стоматологического геля «Холисал» у больных хроническим верхушечным периодонтитом 96-99
Заключение 100-114
Выводы 115-116
Практические рекомендации 117
Перспективы дальнейшей разработки темы 118
Список литературы 119-139
- Некоторые аспекты этиопатогенеза хронических верхушечных периодонтитов и современные подходы к их лечению
- Основные механизмы действия полихроматического некогерентного излучения на различные органы и системы
- Влияние комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и холисала на признаки локального воспаления у больных хроническим верхушечным периодонтитом
- Сравнительная оценка клинической эффективности комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и стоматологического геля «Холисал» у больных хроническим верхушечным периодонтитом
Некоторые аспекты этиопатогенеза хронических верхушечных периодонтитов и современные подходы к их лечению
Лечение верхушечного периодонтита является актуальной проблемой в связи с достаточно высокой распространенностью данной патологии, которая по данным ряда авторов составляет от 30% до 48% от общего числа стоматологических заболеваний [33,56,72,152,174]. Развитие воспалительного процесса в периодонте в половине процентов не только способствует значительному ограничению в пищевом рационе твердой, в большинстве случаев растительной пищи, из-за болевого синдрома [13,23,23,50] при жевании, но и приводит к удалению зубов. Кроме того, при развитии вялотекущего воспалительного процесса, нарушающего иммунную защиту ухудшается общее состояние больных [25,63,69,101,102,116,131], а в 65-78% случаев возникают острые одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области.
Основными причинами развития верхушечных периодонтитов являются наличие кариозного процесса на фоне снижения местной неспецифической резистентности организма [63,67,69,135], попадание в периодонтальную область из полости зубного канала патогенных микроорганизмов и, как следствие, развитие деструктивных изменений в периодонте [36,82,101,102]. Следует отметить, что хронические формы периодонтита могут протекать скрыто, без каких либо выраженных клинических проявлений, однако являться для организма источником хронической инфекции и последующей интоксикации [25,116,163,183,190]. По данным литературы деструктивные изменения в периодонте могут быть спровоцированы если между полостью рта и корневым каналом существует сообщение и в нем может при определенных условиях развиваться агрессивная бактериальная флора [78,82,116,124,158,181]. При этом более 80% встречающихся в корневом канале бактерий являются анаэробными и их количество увеличивается пропорционально длительности инфицирования корневого канала [95,115,124].
Развившиеся периапикальные очаги инфекции становятся источниками хронической интоксикации и зачастую причиной очагово-обусловленных заболеваний [95,115]. В этиологии хронического верхушечного периодонтита ведущее место занимают микроорганизмы и их токсины, при этом микрофлора корневых каналов зубов представлена стрептококками, стафилококками, грамположительными и грамотрицательными палочками, диплококками, бактероидами и грибами [13,33,50,95,115,184,188,191]. При развитии одонтогенных очагов отмечается изменчивость структуры возбудителей и возрастание роли грамотрицательной палочковой флоры и аспорогенных видов бактерий, а также их соединений с аэробными представителями [116].
Рост анаэробной флоры с преобладанием грамотрицательных бактерий в корневом канале обьясняется тем, что аэробы в результате своей жизнедеятельности поглощают весь кислород, что ведет к стимуляции развития анаэробов [56]. При повреждении оболочки грамположительных бактерий выделяются эндотоксины, которые, проникают в периодонт и препятствуя процессам хемотаксиса и фагоцитоза ингибируют активность антибактериальных препаратов и микроорганизмы проникая в мягкие ткани пульпы и пристеночный предентин корневого канала и инфицируют их. Проникновение микроорганизмов и их токсинов в периодонт, в свою очередь, приводит к быстрому развитию воспалительного процесса, усилению сосудистой проницаемости, гиперемии сосудов, инфильтрации тканей лейкоцитами, макрофагами, и экссудации, вызывая повышение внутрипериодонтального давления, а за счет затруднительного оттока экссудата через корневой канал развивается острый воспалительный процесс [13,72,159,170].
Клиническая картина при остром гнойном процессе характеризуется наличием выраженного отека, образованием абсцессов, а также остеокластическим рассасыванием костной ткани альвеолы, гнойной инфильтрацией тканей и костномозговых пространств [13,33,161,173,180]. Бактерии находясь в смешанных культурах, так называемых анаэробно-аэробных ассоциациях, вступают в антагонистические и синергические взаимоотношения, что способствует переходу воспалительных процессов в каналах зубов и в периодонте в хроническую стадию, а при хроническом периодонтите в периодонте развиваются уже более сложные процессы в виде расширения периодонтальной щели с наличием грубоволокнистой, бедной клетками ткани, а при гранулирующем и гранулематозном периодонтитах наблюдается разрушение и распад мягких и твердых тканей, образование цемента и костной ткани [12,52].
Следует отметить, что при любом повреждении тканей периодонта физическими или химическими факторами (механический, травматический медикаментозный периодонтит) или некачественное эндодонтическое лечение зубов, в них в результате попадания микробов в зону повреждения через естественные барьеры слизистых оболочек очень быстро развивается микробная обсемененность [13,56,162]. Патогенное действие продуктов распада внутрикорневых бактерий и постоянное присутствие инфекционно-токсического содержимого в корневых каналах зубов и периапикальных тканях приводит к возникновению рецидивов хронического периодонтита [33,56,72,166,185] и как результат иммунного ответа на эндодонтическую инфекцию развивается апикальный периодонтит [101,102,165]. Однако лишь в стадии ремиссии может устанавливаться некое равновесие между патологическим агентом (микрофлорой) и организмом, но тем не менее, даже в стадии ремиссии может формироваться очаг будущего воспаления за счет увеличения количества микробов и снижения факторов защиты организма и только их удаление через свищи и открытые каналы корней зубов сможет препятствовать обострению [78,124].
Существует экзогенные и эндогенные причины развития обострения заболевания. Во-первых, это превышение количества микроорганизмов определённого «критического уровня», который индивидуален для каждого организма и повышение повреждающего эффекта (вирулентности) микрофлоры, а во вторых - усиление патогенных свойств бактерий в данной ассоциации [12,56].
По данным многих авторов важное значение в возникновении, прогнозе и исходе заболевания имеет состояние гуморального и клеточного иммунитета, а также неспецифических механизмов местной защиты полости рта [63,67,69,101,102], так как аутосенсибилизация поврежденными тканями ведет к нарушению иммунного баланса в виде угнетения клеточного иммунитета, особенно у больных деструктивными формами верхушечного периодонтита [82]. По данным литературы при хроническом периодонтите развивается вторичный иммунодефицит, который характеризуется угнетением Т-системы иммунитета и дисфункцией фагоцитирующих клеток за счет эндотоксина, который продуцируется грамотрицательными бактериями и оказывает антигенное действие на иммунную систему периодонта и фибробласты, приводя к усилению явлений гипоксии, а также к деструкции и последующему некрозу тканей периодонта. В результате накопления токсинов и экссудата и затруднения их эвакуации, а также высвобождения из клетки гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления происходит повышение проницаемости сосудистой стенки и увеличение миграции лейкоцитов, которые являются источниками ферментов, разрушающих ткани, все это в конечном итоге способствует остеопорозу костной ткани [13,33,56,72,164,176,187]. Кроме того, многие антигены микробов и тканей человека имеют общие детерминанты с тканями организма, в связи с чем, антитела, которые вырабатываются против микробов тоже могут взаимодействовать с тканями хозяина и вызывать деструкцию тканей и воспаление [67,82].
Реакция гиперчувствительности замедленного типа является одним из механизмов борьбы с чужеродными агентами и при ней с антигеном взаимодействует сенсибилизированный Т-лимфоцит, стимулируя размножение лимфоцитов и выделение лимфокинов, которые разрушают клетки периодонта. Кроме того, в зоне воспаления макрофаги и нейтрофилы выделяют коллагеназу - фермент растворяющий коллагеновые волокна, что также приводит к деструкции костной ткани [82].
Основные механизмы действия полихроматического некогерентного излучения на различные органы и системы
Светолечение является одним из основных направлений современной физиотерапии. На заре развития фотомедицины использовались инфракрасные и ультрафиолетовые области светового спектра [], а в последнее двадцатилетие прошлого столетия группой венгерских ученых на базе уже существующих разработок лазерных установок был создан новый источник света со спектром из видимого (от фиолетового до красного) света и инфракрасного излучения, который генерируется в многослойном поляризационном зеркале (поляризатор Брюстера) при его отражении.
В исследованиях было установлено, что в его основе лежит полихромное некогерентное излучение низкой интенсивности, основными терапевтическими характеристиками которого являются: оптическое излучение с длиной волны 480-3400 нм; удельная мощность излучения - 40 мВт/см2 и значительная площадь облучения (диаметр светового «пятна» 40, 110 и 150 мм). Следует отметить, что около 15% излучения всех искусственных источников света приходится на долю видимого излучения.
Помимо этого, впервые был выделен важный параметр, который его характеризовал - его поляризация с высоким коэффициентом поляризации излучения ( 95%). В дальнейшем был создан не имеющий аналогов аппарат «Bioptron» производства Швейцарии. В 1981 году появились первые публикации по применению поляризованного света в которых было отмечено, что биологическая активность этого излучения обусловлена не столько монохроматичностью, когерентностью и однонаправленностью поляризации, сколько непосредственно самой поляризизацией. Как уже говорилось, излучение при этом методе имеет широкий спектр (от 480 до 3400 нм), что позволяет рассматривать его как щадящий вид светотерапии.
В дальнейшем на протяжении 20 лет были проведены крупномасштабные экспериментальные и клинические исследования по применению полихроматического поляризованного света в клинической практике для изучения основных механизмов формирования его лечебного эффекта как на клеточном и тканевом, так и на системном уровнях и целостном организме и было установлено, что поляризованный свет, независимо от локализации воздействия вызывает стимулирующее действие на биологические мембраны, улучшает тканевое дыхание и обменно-трофические процессы, а также повышает активность клеточных ферментов [15,28,42,45,47,51,60,65,71,84, 99,105,109,113,122,123,146]. Было установлено, что в отличие от лазерного излучения поляризованный свет не имеет фазы и его волновое движение не синхронизировано. Кроме того, поляризованный свет имеет низкую постоянную плотность энергии светового потока, которая обладает ярко выраженным биостимулирующим действием на кожные покровы, при котором происходит стимуляция светочувствительных клеточных структур, в результате чего происходит структурно функциональная перестройка мембранных образований клетки, клетка при этом поглощает энергию и формирует ответную реакцию на световое возбуждение усилением биоэнергетических и биосинтетических процессов [45,47,51], а так же положительно влияет на различные биологические процессы в организме, а также на его защитную систему [113].
Еще одним важным эффектом поляризованного света является гемокорригирующий эффект, который проявляется структурно-функциональными изменениями компонентов циркулирующей крови в виде нормализации деформируемости и вязкости эритроцитов, улучшении реологических свойств крови и ее микроциркуляции, газообмена, транспортной функции, повышении функциональной активности лейкоцитов. При изменении реологических свойств крови в лимбической системе и гипоталамусе происходит увеличение количества нейромедиаторов — адреналина и норадреналина за счет активации ферментов трансферазы и тирозингидроксилазы [15,28,47,84, 99,105,109,113,146].
Кроме того, доказано влияние поляризованного света на митотическую активность клеток что приводит к более активной элиминации клеток с поврежденной ДНК. Помимо этого, происходит стабилизация липопротеинового слоя, усиливается выведение свободных радикалов и стимулируется синтез АТФ за счет чего улучшаются процессы окислительного фосфолирирования и перекисного окисления липидов в результате чего нормализуется структура клеточной мембраны [51,60,65,71].
По данным исследователей, поляризованный свет на системном уровне оказывает влияние на нейроэндокринную и иммунную системы, кроветворение, кровообращение, трофику и регенерацию [122,123]. Доказано, что под его влиянием увеличивается количество факторов гуморального иммунитета - иммуноглобулинов [113], происходит стимуляция функции митохондрий, ускоряются процессы пролиферации клеток, улучшается функция рибосом, что обеспечивает повышение уровня комплемента и интерферона, а также защитных ферментов лизоцима крови и слюны [113]. Одновременно происходит ингибирование процессов альтерации, экссудации и пролиферации, что способствует снижению отека, улучшению микроциркуляции и ускорению процессов регенерации в тканях [45,47,51].
Очень важно, что этот вид светотерапии практически не имеет побочных негативных эффектов воздействия, в связи с чем активно используется во всем мире. В последние годы множеством экспериментальных и клинических исследований по изучению механизмов фотомодифицирующего действия поляризованного полихроматического света были доказаны высокий иммуномодулирующий эффект [42,45,113], который проявляется усилением продукции иммуноглобулинов и фагоцитарной активности и противодистрофический эффект, выражающийся в повышении активности клеточных ферментов, улучшении тканевого дыхания и обменно-трофических процессов, что, несомненно делает данный метод привлекательным для применения в стоматологической клинической практике.
В последние годы этот вид светолечения стал достаточно широко использоваться при различных стоматологических заболеваниях, а также до и после ортодонтической коррекции деформаций зубных рядов, трансдентальной и дентальной имплантации [39,59,60,89,95], однако, при лечении острого и обострения хронического периодонтита он не нашел должного применения.
Появление нового метода спровоцировало развитие целого направления в современной физиотерапии и последующего внедрения его в клиническую практику благодаря раскрытию рядом авторов основных механизмов формирования лечебного эффекта полихроматического поляризованного света, основанных на антиоксилантном действии, стабилизации клеточных мембран, улучшении микроциркуляции и регионарной гемодинамики и выраженной иммунокоррекции [15,28,42,45,47,51,60,65,71,84, 99,105,109,113,122,123,146], при этом при проведении сравнения по эффективности с лазерным излучением ряд авторов установили схожесть свойств полихромного некогерентного излучения с лазерным излучением.
Пономаренко Г.Н. в двухтысячных годах было показано, что при воздействии полихроматическим некогерентным излучением происходит активация световосприимчивых ядер гипоталямуса, что способствует повышению синтеза меланотропина, кортикотропина, соматотропного гормона, пролактина и снижению темновой секреции мелатонина и серотонина пинеалоцитами эпифиза, а, это, как известно, играет важную роль в суточной и сезонной регуляции функций ЦНС и других систем организма [105].
Итогом многочисленных клинико-экспериментальных исследований явились выводы о том, что за счет поглощения специальными рецепторами соответствующей части спектра под воздействием поляризованного света, во первых, происходят структурные изменения в мембранах клеток и внутриклеточных органеллах, а во вторых измененяется уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) и происходят процессы конформации локальных участков мембраны за счет возникновения колебательно-возбужденных движений и в третьих под влиянием полихромного некогерентного излучения происходит упорядоченное движение гранул в клетках, что способствует активации биоструктур [15,28,47,51,84,105,109,113,146].
Влияние комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и холисала на признаки локального воспаления у больных хроническим верхушечным периодонтитом
Все больные, включенные в исследование процедуры комплексного полихроматического некогерентного излучения и холисала переносили хорошо и ни на процедуре ни в период последействия развития каких либо негативных явлений, которые требовали бы отмены назначенного лечения не наблюдалось.
После 5-и процедур наиболее выраженный регресс клинической симптоматики отмечается у больных основной группы, где клинические проявления заболевания встречались в среднем в 15-20% случаев, а после курса лечения все субъективные и объективные признаки локального воспаления встречались лишь в 5% случаев.
В группе сравнения также отмечался достаточно выраженный регресс клинической симптоматики, однако, как после 5-и процедур, так и после курса лечения в среднем еще в 25-30% и 15-20% соответственно отмечались отдельные симптомы заболевания, а у больных контрольной группы после курса лечения еще в 35%-40% случаев наблюдались появления заболевания.
Таким образом, анализ регресса основных клинических проявлений хронического верхушечного периодонтита после курса лечения выявил достоверно значимое преимущество комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и стоматологического геля «Холисал» в купировании основных признаков локального воспаления, по сравнению с локальным применением стоматологического геля «Холисал» и, особенно, стандартного эндодонтического лечения.
Для объективизации выраженности локального воспаления в тканях пародонта нами был применен широко известный пародонтальный индекс (ПИ) по Расселу, который в исходном состоянии был достоверно выше нормы в 5,87 раза (3,7±0,5 по сравнению с 0,63±0,01 в норме, р 0,001), что характеризует активность воспалительного процесса в тканях пародонта у обследованных больных как средней степени тяжести (табл.7).
Как свидетельствуют данные таблицы 5, после 5-и процедур комплексного применения холисала и полихроматического поляризованного света отмечалось снижение индекса Рассела более, чем в 3 раза (1,04±0,01 по сравнению с 0,63±0,01 в норме, р 0,001), а после курса лечения он достиг нормальных значений и сохранялся на достигнутом уровне в течение всего периода наблюдения (до 1 года).
В группе сравнения были получены менее выраженные результаты и изучаемый индекс хотя и снизился после курса лечения в 1,68 раза, однако за весь период наблюдения он не достиг референтных значений (1,9±0,02 через год после лечения по сравнению с 0,63±0,01 в норме, р 0,001)
Еще менее значимая динамика наблюдалась у больных контрольной группы, где за весь период наблюдения показатель еще достоверно отличался от значений как в основной группе, так и группе сравнения и оставался значительно выше нормальных значений (2,9±0,02 – после курса лечения и 3,2±0,02 – через год после проведенного лечения, р 0,001). Для большей наглядности полученные результаты представлены на рисунке 8.
Таким образом, комплексное применение полихроматического некогерентного излучения и холисала при хроническом верхушечном периодонтите вызывает более выраженный и стойкий противовоспалительный эффект, чем в группе сравнения и, особенно, контроля, что подтверждалось динамикой показателей пародонтального индекса (ПИ) по Расселу, и сохранением эффекта на протяжении всего периода наблюдения.
Сравнительная оценка клинической эффективности комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и стоматологического геля «Холисал» у больных хроническим верхушечным периодонтитом
Для оценки клинической эффективности разработанного фармако-физиотерапевтического метода нами был проведен совокупный анализ регресса клинической симптоматики и динамики показателей применяемых специальных методов исследования, в результате которого была выявлена более высокая терапевтическая эффективность комплексного применения полихроматического некогерентного излучения и холисала у больных хроническим верхушечным периодонтитом (92,5%), по сравнению с группой сравнения и, особенно, контроля (80% и 70% соответственно) (рис.29).
При оценке качественных результатов, которые оценивались по критериям «значительное улучшение» и «улучшение» также были получены более высокие результаты по сравнению с группами сравнения и контроля. Так, со «значительным улучшением» закончили лечение 45,9% больных основной группы, с «улучшением» - 46,6% и с «незначительным улучшением» - 7,5%.
У больных группы сравнения подобные результаты были получены менее выраженные результаты - со «значительным улучшением» закончили лечение 15,6%, с «улучшением» - 64,4% и с «незначительным улучшением» -20%. В контрольной группе – ни один пациент не закончил лечение с оценкой «значительное» улучшение», с «улучшением» закончили 70% и с «незначительным улучшением» - 30% (рис.30).
Полученные результаты подтверждались и результатами отдаленных наблюдений. Ни у одного больного основной группы в течение 1 года не наблюдалось рецидива заболевания, в в группе сравнения у 4-х пациентов развился воспалительный процесс, однако он не был связан с хроническим верхушечным периодонтитом, в то время как у 5 больных контрольной группы уже через 6-9 месяцев наблюдалось обострение хронического верхушечного гранулирующего периодонтита (рис.31).
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что разработанный фармако-физиотерапевтический метод, включающий комбинированное применение полихроматического некогерентного излучения и стоматологического геля холисала является высокоэффективным и патогенетически обоснованным методом лечения хронического верхушечного периодонтита и может быть рекомендован для широкого применения в стоматологической практике.