Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о взаимосвязи нарушений метаболического статуса и артериальной гипертензии у больных разных возрастных групп (обзор литературы) 17
1.1. Избыточный вес, ожирение и артериальная гипертензия: общие сведения о распространенности и взаимосвязи 17
1.2. Этиология и патогенез артериальной гипертензии при ожирении 19
1.3. Роль цитокинов в развитии метаболических нарушений в организме 28
1.4. Диагностика и методы оценки риска развития артериальной гипертензии у лиц с избыточной массой тела 32
1.5. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и реабилитации больных артериальной гипертензией и ожирением 35
1.6. Системы обучения больных артериальной гипертензией 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Организация (дизайн) исследования 44
2.2. Методы обследования больных 48
2.3. Методы лечения больных 53
2.4. Статистический анализ полученных данных 58
Глава 3. Результаты собственных исследований 60
3.1. Динамика антропометрических показателей у мужчин с АГ при разных подходах к лечению 60
3.1.1. Динамика антропометрических показателей мужчин возрастной группы 18-29 лет 60
3.1.2. Динамика антропометрических показателей мужчин возрастной группы 30-44 лет 62
3.1.3. Динамика антропометрических показателей мужчин возрастной группы 45-60 лет 64
3.2. Динамика показателей гемодинамики у больных с АГ и МС при различных подходах к лечению 66
3.2.1. Динамика гемодинамических показателей мужчин возрастной группы 18-29 лет 66
3.2.2. Динамика гемодинамических показателей мужчин возрастной группы 30-44 лет 69
3.2.3. Динамика гемодинамических показателей мужчин возрастной группы 45-60 лет 71
3.3. Результаты нагрузочного тестирования у больных с МС и АГ при различных подходах к лечению 73
3.3.1. Показатели тестирования мужчин возрастной группы 18-29 лет 73
3.3.2. Показатели тестирования мужчин возрастной группы 30-44 лет 75
3.3.3. Показатели тестирования мужчин возрастной группы 45-60 лет 77
3.4. Динамика показателей обмена у больных МС и АГ при различных подходах к лечению 80
3.4.1. Показатели обмена у мужчин возрастной группы 18-29 лет 80
3.4.2. Показатели обмена у мужчин возрастной группы 30-44 лет 80
3.4.3. Показатели обмена у мужчин возрастной группы 45-60 лет 81
3.5. Характеристики пищевого поведения мужчин с МС и АГ при различных подходах к лечению 82
3.5.1. Динамика характеристик пищевого поведения у мужчин 18-29 лет 83
3.5.2. Динамика характеристик пищевого поведения у мужчин 30-44 лет 86
3.5.3. Динамика характеристик пищевого поведения у мужчин 45-60 лет 89
3.6. Оценка общего самочувствия мужчин с АГ при различных подходах к лечению 92
3.6.1. Динамика показателей теста «Самочувствие-Активность-Настроение» у мужчин 18-29 лет 92
3.6.2. Динамика показателей теста «Самочувствие-Активность-Настроение» у мужчин 30-44 лет 95
3.6.3. Динамика показателей теста «Самочувствие-Активность-Настроение» у мужчин 45-60 лет 99
Выводы 109
Практические рекомендации 109
Список литературы 111
Приложения 145
- Этиология и патогенез артериальной гипертензии при ожирении
- Системы обучения больных артериальной гипертензией
- Показатели тестирования мужчин возрастной группы 45-60 лет
- Динамика показателей теста «Самочувствие-Активность-Настроение» у мужчин 45-60 лет
Этиология и патогенез артериальной гипертензии при ожирении
Высокие значения САД и/или диастолического АД (ДАД), зарегистрированные не менее трех раз, необходимо трактовать как признак повышения АД (артериальная гипертензия или предгипертензия), хотя следует отметить, что этот критерий в кросс-секционных и лонгитудинальных исследованиях используется достаточно редко.
АГ подразделяют на эссенциальную, когда причину, лежащую в основе повышения АД, установить не удается, и вторичную АГ, являющуюся следствием диагностированного заболевания [Оганов Р.Г. и др., 2011]. Эссенциальная гипертензия достаточно часто протекает бессимптомно и, как правило, обнаруживается при объективном обследовании, хотя признаки высокого риска, в частности, симптом патологического артериовенозного перекреста сосудов сетчатки (симптом Салюса-Гуна), обнаруживаются у небольшого количества пациентов.
В настоящее время избыточный вес и ожирение рассматривают в качестве ключевых факторов риска, хотя известен и ряд других факторов, повышающих вероятность развития АГ [Атаманчук А.А., Любченко П.Н., 2011]. Так, артериальная гипертензия ассоциирована с диетой с высоким содержанием жиров и натрия, малоподвижным образом жизни, недостаточной физической активностью, наличием АГ или ССЗ в семейном анамнезе, низкой массой тела при рождении [Alvarez-Alvarado S. еt al., 2017; NHBPEP Working Group.., 2004].
Влияние этнической принадлежности и пола на развитие АГ подтверждено в меньшей степени, хотя предполагают влияние этих факторов на выраженность взаимосвязи АД и ожирения.
Ожирение может приводить к развитию тяжелых патологических состояний, в том числе потенциально жизнеугрожающих, среди них: артериальная гипертензия, сахарный диабет II типа, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, гиперлипидемия, бесплодие, онкологические заболевания: рак толстой кишки, простаты, тела матки, молочной железы [Moghani Lankarani M., Assari S., 2017; Strumpf E., 2004]. Хотя связь между ожирением и АГ на сегодняшний день продемонстрирована в ряде исследований [Hall J.E., 2000], однако механизм, посредством которого ожирение способствует развитию артериальной гипертензии, на сегодняшний день неизвестен [Ellulu M.S., 2017; Stabouli S. еt al., 2005].
В качестве важных элементов патогенеза развития АГ на фоне избыточного веса рассматриваются активация симпатической нервной системы, накопление висцерального жира и отложение жира в сосудистой стенке, задержка натрия, приводящая к увеличению реабсорбции, активация ренин-ангиотензиновой системы [Дзяк Г.В., Колесник Т.В., 2008; Недогода С.В., 2014].
В конечном счете, ожирение возникает вследствие дисбаланса между потреблением калорий и расходом энергии [Смирнова Л.Е. и др., 2014; Rosenbaum M., Leibel R.L:, 1998]. Одним из предопределяющих факторов может быть генетическая предрасположенность, однако было доказано, что генетическая предрасположенность не обязательно приводит к развитию ожирения, так как более существенную роль могут играть диета и физическая активность [Ройтберг Г.Е. и др., 2016; Livingstone K.M., Mc Naughton S.A., 2017].
Малоподвижный образ жизни, психологические факторы (депрессия, низкая самооценка) и недостаток ночного сна также могут в значительной степени способствовать увеличению массы тела [Mirowsky J., Ross C.,2003]. Вероятно, ожирение является результатом влияния совокупности факторов, в том числе генетических, которые в значительной степени влияют на реализацию механизмов насыщения и скорость метаболических процессов [Guyenet S.J.,Schwartz M.W., 2012; Portela D.S. et al., 2015]. Очевидно, что лишний вес возникает при потреблении с пищей избыточного количества калорий, которые не утилизируются организмом до конца и откладываются в виде жировой ткани [Rosenbaum M., Leibel R.L., 1998].
Отмечают, что большое количество жиров, употребляемых с пищей, может оказывать более выраженное влияние на вес, чем общая калорийность диеты. Значительная часть энергии, потребляемой с жирами, депонируется в адипоцитах, увеличивая массу тела и обхват талии по мере увеличения количества и объема адипоцитов [Life J.S., 2014], в то время как углеводы, содержащиеся в крупах, хлебе, фруктах и овощах, и белки катаболизируются практически сразу после потребления в пищу. Кроме того, высокое содержание жиров в пище приводит к повышению уровня холестерина в крови (гиперхолестеринемии) [Kwok C.Y. et al., 2010].
Изменение соотношения между фракциями насыщенных и ненасыщенных жирных кислот (в пользу первых), циркулирующих в крови в составе жиров, влияет на функцию печени и почек, а также приводит к прямому повреждению стенок сосудов за счет формирования атеросклеротических бляшек. При этом одним из механизмов развития метаболического синдрома является повреждение меди и крупных артерий вследствие отложения холестерина в стенке сосуда [Хайбуллина З.Р., Косникова И.В., 2014; Matsuzawa Y., 2005].
Диета, богатая углеводами, и употребление большого количества алкоголя способствуют увеличению уровня триглицеридов, что является дополнительным фактором риска развития атеросклероза [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2009; Васильева Л.В. и др., 2012]. Другие факторы, способствующие развитию атеросклероза, — низкая физическая активность, курение, стресс, воспалительные процессы, а также некоторые бактерии [Ross R., 1999]. Жир накапливается в стенке сосуда, сужая его просвет и препятствуя нормальному кровотоку. Увеличение толщины комплекса интима-медиа сонной артерии у пациентов с ожирением отмечается вне зависимости от уровня артериального давления, даже при нормальных его значениях, что свидетельствует о раннем начале атеросклеротических изменений при ожирении [Kotsis V.T. et al., 2006]. Накапливающийся в стенке сосуда жир постепенно формирует бляшки, которые продолжают расти, приводя к стенозу сосуда [Wong L.K., 2006], вплоть до полной его облитерации, в результате чего страдают органы и ткани, кровоснабжаемые сосудом с развитием ряда острых и хронических заболеваний, в том числе тяжелых, вплоть до летального исхода [Joki N. Et al., 2003]. Еще один отрицательный эффект высококалорийной диеты - увеличение синтеза норадреналина в периферических тканях, которое приводит к повышению концентрации норадреналина в плазме крови в покое (косвенный показатель активности симпатической нервной системы) [Landsberg L., Krieger D.R., 1989].
Предполагается, что диета с большим содержанием жиров и углеводов приводит к активации периферических - и -адренорецепторов, в результате чего повышается симпатическая активность, и развивается артериальная гипертензия [Coatmellecaglioni G., Ribire C., 2003; Rocchini A.P. et al., 2004]. Показано, что при одновременной блокаде - и -адренергических рецепторов АД снижается значительно сильнее у пациентов с ожирением по сравнению с худыми пациентами [Wofford M.R. et al., 1998].
Избыточный вес негативно сказывается на состоянии здоровья, приводя к повреждению и нарушению функции ряда органов и тканей. Органами-мишенями при ожирении являются сердце, печень, почки, легкие, толстая кишка, кожа, сосуды и головной мозг [De Clercq V. еt al., 2015; Costa D. еt al., 2008]. Влияние ожирения на каждый из этих органов может приводить к серьезным нарушениям состояния здоровья, однако наиболее очевидна зависимость состояния почек от массы тела [Deji N. еt al., 2009]. При ожирении накопление жировой ткани вокруг почки вместе с повышением внутрибрюшного давления считается дополнительной причиной нарушения реабсорбции натрия [Sim J.J. et al., 2014]. На начальном этапе ожирение приводит к почечной вазодилатации и клубочковой гиперфильтрации, которая выступает как компенсаторный механизм для поддержания баланса натрия несмотря на повышенную активность канальцевой реабсорбции, что вместе с повышением АД, метаболическими нарушениями и некоторыми другими факторами, в частности, воспалением, окислительным стрессом и липотоксичностью, может способствовать усугублению повреждения почек и приводить к формированию почечной недостаточности [Serra A. еt al., 2008]. Клинически данный процесс проявляется протеинурией, которая обычно предшествует снижению скорости клубочковой фильтрации на несколько лет [Cignarelli M., Lamacchia O., 2007].
Жировая ткань, в особенности висцеральный жир, может оказывать специфическое системное действие посредством секреции различных гормонов и цитокинов, что приводит к развитию гломерулопатии, ассоциированной с ожирением [Bagby S.P., 2004; Gairolla J. еt al., 2017]. Соответственно, диета с большим содержанием жиров и углеводов приводит к гиперхолестеринемии и увеличению концентрации свободных жирных кислот в крови, которые вместе со свободными жирными кислотами из фосфолипидов могут оказывать непосредственное воздействие на ионные каналы клеточных мембран гладкомышечных и клеток других тканей [Koleva D.I. et al., 2016; Kwok C.Y. et al., 2010].
Системы обучения больных артериальной гипертензией
В настоящее время в качестве одного из перспективных подходов к профилактике и лечению АГ многие авторы рассматривают создание специальных систем обучения больных и членов их семей. В литературе представлены отдельные результаты эффективности внедрения в повседневную практику таких форм работы с данным контингентом пациентов.
Обращают на себя внимание результаты исследования, выполненного в Финляндии, где смертность от болезней системы кровообращения была на одном из самых высоких уровней в мире. Санитарное просвещение, которое осуществлялось в рамках этой программы, ориентировало всех жителей независимо от наличия факторов риска на реализацию профилактических мероприятий в отношении этой группы заболеваний. В ходе оценки эффективности был использован методический подход, основанный на сравнении динамики изменений в независимых репрезентативных выборочных группах населения. В целом величина снижения выраженности факторов риска ССЗ была умеренной, кроме курения, однако в большинстве случаев это изменение показателя было статистически значимым. Доля пациентов с АГ снизилась с 26 до 19%, среди женщин - с 30 до 15%. В течение 20 лет выполнения профилактической программы в этом регионе среди мужчин 35-64 лет было отмечено уменьшение уровня смертности вследствие ССЗ на 45%, а снижение этого показателя от всех причин составило 36% [Roumie C., 2006].
Основой развития Национальных программ США по профилактике хронических болезней, в частности, АГ, стала американская образовательная программа «National High Blood Pressure Education Program», разработанная более тридцати лет назад.
В нашей стране масштабные профилактические программы на популяционном уровне реализовывались в начале 80-х гг. ХХ в. [Шальнова С.А. и др., 2012]. Большинство авторов считает, что участие больных АГ в мероприятиях подобного рода является высокоэффективным компонентом профилактических мероприятий[Крюков Н.Н., Садреева Д.С., 2005; Шупина М.И. и др., 2009].
По данным европейских лечебных центров, обучение пациентов в составе специализированных групп более эффективно, чем получение больным информации из СМИ [Contreras M.E., 2000]. Так, внедрение структурированных программ обучения больных АГ в клиническую практику в Германии и Австрии привело к снижению АД, увеличению толерантности к физической нагрузке, повышению качества жизни больных, уменьшению принимаемых антигипертензивных лекарственных средств – следовательно, снижению расходов на лечение [Davis M.L. et al., 2014]. Было показано, что через 5 лет после начала реализации образовательной программы у пациентов с АГ наблюдается тенденция к снижению АД и распространенности курения, увеличению физической активности и, как следствие, уменьшению потребности в медикаментозной терапии.
В медицинских учреждениях нашей страны также разрабатываются и применяются программы «Школ здоровья» для больных АГ. При этом показано существенное снижение частоты госпитализаций вследствие АГ и количества случаев временной нетрудоспособности, свидетельствующее об экономической эффективности подобного рода мероприятий [Бакшеев В.И. и др., 2005].
На базе зарубежного и отечественного опыта была разработана программа обучения молодых больных АГ с учетом возрастной специфики [Паскарь Н.А., 2013; Шупина М. И., 2007]. В ходе проспективных наблюдений продемонстрирована возможность и эффективность профилактического консультирования молодых больных АГ как в плане повышения информированности, умений, навыков, так и в отношении формирования мотивации к изменению образа жизни. Увеличение объема двигательной активности и изменение привычек питания сопровождались снижением уровня АД, индекса массы тела, что способствовало улучшению показателей липидного обмена и качества жизни этих пациентов.
Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует, что в последние годы частота встречаемости АГ увеличивается вместе с ростом распространенности ожирения. Общепризнанно, что последнее играет важную роль в патогенезе АГ, особенно в подростковом и юношеском возрасте, хотя механизмы, лежащие в основе этой связи в разных возрастах, до сих пор не ясны. В то же время показано, что избыточный вес у молодых людей неевропеоидной этнической принадлежности с отягощенным семейным анамнезом, низкой массой тела при рождении при малоподвижном образе жизни, недостаточной физической активности и плохом качестве сна сопровождается высокой вероятностью возникновения АГ. Наряду с этим высокая толерантность к кардиореспираторным нагрузкам и ряд генетических полиморфизмов могут играть защитную роль в отношении развития этой патологии во взрослом возрасте.
Исследования биохимических маркеров у пациентов с АГ и избыточной массой тела свидетельствуют о наличии ряда различий уровней гормонов и активности ферментов ренин-ангиотензиновой системы, показателей липидного обмена и активности воспаления. Большинство исследователей считает, что молодых людей с АГ можно отнести к группе высокого риска поражения органов-мишеней и последующего развития сердечно-сосудистых заболеваний на основании ряда характеристик: значений АД, ИМТ, возраста, семейного анамнеза и этнической принадлежности.
Необходимым представляется проведение углубленных исследований, направленных на совершенствование скрининга, лечения и реабилитации больных разных возрастных групп с АГ на фоне избыточной массы тела.
Доказано, что включение физических упражнений в реабилитацию пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы являются весьма эффективными нефармакологическими средствами. При этом в современной литературе нет достаточных данных по изучению эффективности применения лечебной физкультуры в реабилитации пациентов различных возрастных групп с сердечно-сосудистой патологией и метаболическим нарушениями, в связи с чем нами и было проведено настоящее исследование.
Показатели тестирования мужчин возрастной группы 45-60 лет
Анализ показателей нагрузочного тестирования у мужчин 45-60 лет показал, что максимальная аэробная производительность на старте исследования у пациентов группы 1 соответствовала 8,5±0,3 метаболического эквивалента, у пациентов группы 2 - 8,3±0,2, у пациентов группы 3 - 8,2±0,4, причем на данном этапе все три группы были сопоставимы по данному показателю (рисунок 3.11).
Через 3 месяца уровень максимальной аэробной нагрузки у больных групп 1 и 3 значимо не отличался и составил 9,1±0,5 и 10,5±0,3, соответственно. Значимо более высокие показатели были выявлены у пациентов группы 2, где значение показателя составило 10,7±0,7 (p 0,05).
На этапе 6 месяцев от начала проведения лечебно-профилактических мероприятий максимальная аэробная нагрузка для пациентов группы 1 соответствовала 9,1±0,2 метаболического эквивалента, для пациентов группы 2 было выявлено более высокое значение показателя - 10,5±0,3 (p 0,05), уровень максимальной аэробной нагрузки у пациентов группы 3 значимо превосходил таковые в группах 1 и 2 и составил 11,4±0,5 (p 0,05 для обеих пар сравнений).
Через 12 месяцев лечения были получены сходные данные: уровень показателя в группе 1 был равен 9,2±0,3, в группе 2 - 10,5±0,4 (значимо выше, чем в группе 1, p 0,05), в группе 3 - 11,7±0,4 (значимо выше, чем в группах 1 и 2, p 0,05 для обеих пар сравнений).
До начала лечения время наступления ПАНО составило в группе 1 257±19 с, в группе 2 - 260±15 с, в группе 3 - 264±23 с (рисунок 3.12), при этом значимых различий между группами по данному показателю не было отмечено.
Через 3 месяца средние значения времени наступления ПАНО возросли во всех группах, однако по-прежнему не было выявлено межгрупповых значимых различий: у пациентов группы 1 значение показателя составило 273±20 с, у пациентов группы 2 - 288±17 с, у пациентов группы 3 - 302±13 с.
После 6 месяцев терапии время наступления ПАНО составило в группе 1 в среднем 269±19 с, в группе 2 этот показатель был значимо выше и составил 307±14 с, в группе 3 время наступления ПАНО составило 349±17 с, что значимо больше, чем в группах 1 и 2 (p 0,05 для обеих пар сравнений).
Спустя 12 месяцев показатель «время наступления ПАНО» у пациентов группы 1 составил 273±14 с, у пациентов группы 2 - 315±18 с (статистически значимо выше, чем в группе Д, p 0,05), у пациентов группы 3 - 352±16 с (статистически значимо выше, чем в группах 1 и 2, p 0,05 для обеих пар сравнений).
Динамика показателей теста «Самочувствие-Активность-Настроение» у мужчин 45-60 лет
Анализ результатов тестирования пациентов возрастной группы 45-60 лет показал, что уровни параметра «Самочувствие» до начала исследования были сопоставимы, составив 39,6±3,2 балла в группе 1, 40,3±6,4 балла - у пациентов группы 2 и 40,1±5,6 балла - у пациентов группы 3 (рисунок 3.22).
На этапе 3 месяцев лечения уровень «Самочувствия» у больных группы 1 соответствовал 41,5±4,3 балла, у больных группы 2 - 50,2±5,0 балла, у больных группы 3 - 51,7±4,4 балла, причем значения показателя в группах 2 и 3 были значимо выше, чем в группе 1 (p 0,05 для обеих пар сравнений).
По истечении 6 месяцев от начала терапии, в группе 1 значение показателя «Самочувствие» теста САН составило 42,1±3,6 балла, в группе 2 -54,1±4,3 балла, в группе 3 - 59,0±3,2 балла. При этом наблюдали статистически значимые различия значений показателя между группой 1 и группами 2 и 3 (p 0,05 для обеих пар сравнений).
Через 12 месяцев у пациентов группы 1 уровень «Самочувствия» был оценен на 41,3±5,8 балла, у пациентов группы 2 был значимо выше и составил - 57,8±3,7 балла, p 0,05. У пациентов группы 3 уровень «Самочувствия» составил 62,4±3,0 балла, что оказалось значимо выше, чем в группах 1 и 2 (p 0,05,для обеих пар сравнений).
Оценка показателя шкалы «Активность» показала, что до начала терапии у мужчин 45-60 лет уровень «Активности» соответствовал 40,2±3,1 балла в группе 1, 41,0±3,8 балла - в группе 2 и 41,2±3,5 балла - в группе 3 (рисунок 3.23).
Спустя 3 месяца значения показателя возросли и составили 41,1±4,3, 47,4±4,0 и 49,3±3,1 балла для групп 1, 2 и 3, соответственно. Ни на начальном этапе исследования, ни через 3 месяца лечения межгрупповых различий по данному показателю обнаружено не было.
На этапе 6 месяцев исследования уровень «Активности» у больных группы 1 соответствовал 42,3±2,7 балла, что значимо ниже, чем у больных групп 2 и 3 (p 0,05 для обеих пар сравнений), где значение показателя составило 51,5±2,7 и 55,0±3,0 балла, соответственно.
По прошествии 12 месяцев после начала исследования «Активность» пациентов группы 1 была оценена 42,1±2,9 балла, пациентов группы 2 -52,3±3,1 балла (статистически значимо больше, чем в группе 1, p 0,05), пациентов группы 3 - 58,6±2,1 балла (статистически значимо больше, чем в группах 1 и 2, p 0,05 для обеих пар сравнений).
Значение показателя «Настроение» до начала лечения у обследуемых пациентов показало, что в группе 1 его уровень составил 37,3±4,2 балла, в группе 2 - 38,6±5,1 балла, у больных группы 3 - 37,6±4,3 балла (рис. 3.24).
Спустя 3 месяца лечения уровень «Настроения» согласно тесту САН составил 38,1±3,0 , 43,9±4,2 и 47,3±3,9 балла у пациентов групп 1, 2 и 3, соответственно. В эти сроки значимых межгрупповых различий по данному показателю не было выявлено.
После 6 месяцев наблюдения и лечения показатель «Настроение» теста САН в группе 1 имел среднее значение 40,0±3,8 балла, в группе 2 - 51,6±2,9 балла (значимо выше, чем в группе 1, p 0,05), в группе 3 - 56,5±2,5 балла (значимо выше, чем в группах 1 и 2, p 0,05 для обеих пар сравнений).
На финальном этапе наблюдений, через 12 месяцев после начала лечения, у больных группы 1 «Настроение» было оценено 41,4±3,5 балла. Больные в группе 2 имели более высокие значения показателя, чем пациенты в группе 1, - 53,8±3,4 балла (p 0,05). Уровень «Настроения» больных группы 3 был эквивалентен 59,2±3,7 балла, что значимо выше, чем в группах 1 и 2 (p 0,05 для обеих пар сравнений).
Исследование отдаленных результатов имеет большое значение для оценки эффективности комплексного лечения с включением физических нагрузок для пациентов с АГ и МС.
Проведен анализ отдаленных результатов у 90 из 321 пациента, прошедших занятия в ШЗ и получавших физические нагрузки – занятия плавания, посредством обследования при активном вызове на прием через 6месяцев после окончания исследования.
Проведенное обследование и анализ данных 90 пациентов показал, что положительная динамика, отмеченная по окончании комплексного лечения с включением занятий в Школе здоровья и физических нагрузок, сохранилась в основных показателях через 6 месяцев после завершения исследования и у пациентов, продолживших (31 чел.), и прекративших (59 чел.) занятия физическими упражнениями.
Уровень артериального давления оставался идентичным показателям по завершению исследования, медикаментозная терапия за прошедший период не изменялась.