Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Научный обзор литературы
1.1. Эпигенетические механизмы старения 22
1.2. Патогенетические механизмы инволютивных изменений кожи 27
1.3. Клинические симптомы и морфотипы старения 31
1.4. Методы коррекции инволютивных изменений кожи 34
1.4.1. Не инвазивные методы: показания и эффективность 34
1.4.2. Инъекционные методы: обзор методов с доказательной базой 36
1.5. Лазерная терапия в коррекции инволютивных изменений 40
1.5.1.Основные виды лазеров, используемые в эстетической медицине 41
1.5.2.Механизм действия различных лазеров 46
1.6.Эффективность лазерных технологий в коррекции инволютивных изменений .48
1.7. Протоколы и осложнения лазерных процедур 51
Глава 2. Материал и методы диссертационного исследования
2.1. Клинические и анамнестические данные пациентов .63
2.2. Критерии включения/невключения в исследование 66
2.3. Распределение пациентов по группам исследования .67
2.4. Методы терапии 67
2.5. Клинические методы исследования 70
2.5.1. Исследование основных клинических симптомов на основании индекса дерматологического статуса 70
2.5.2. Исследование показателей качества жизни .71
2.5.3. Показатели эффективности, оцениваемые исследователем/пациентом 72
2.6. Специальные методы исследования 73
2.6.1. Лазерная доплеровская флуометрия 73
2.6.2. Ультразвуковое сканирование 74
2.6.3. Кутометрия, ТЭВА-метрия, корнеометрия .74
2.6.4. Фотографирование .75
2.6.5. 3D – визиосканирование 76
2.7. Методы статистического анализа 76
Глава 3. Результаты собственных исследований: специальные методы обследования
3.1. Сравнительная оценка эффективности лазерных технологий на основании динамики показателей ЛДФ 77
3.2. Сравнительная оценка данных ультразвукового сканирования 83
3.3. Сравнительные результаты 3D-визиосканирования 86
3.4. Сравнительные данные исследования качественных характеристик кожи 89
3.4.1. Результаты ТЭВА-метрии 89
3.4.2. Результаты корнеометрии 91
3.4.3. Результаты кутометрии 93
Глава 4. Результаты собственных исследований: клиническая оценка эффективности
4.1. Сравнительная оценка эффективности лазерных технологий на основании динамики индекса ВАШ 95
4.2. Сравнительные данные динамики индекса качества жизни .100
4.3. Общетерапевтическая оценка эффективности разработанного метода 103
4.4. Оценка побочных эффектов лазеротерапии 104
Глава 5. Отдаленные результаты собственных исследований
5.1. Отдаленные результаты исследования 105
Клинические примеры 107
Заключение 109
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Эпигенетические механизмы старения
- Протоколы и осложнения лазерных процедур
- Сравнительная оценка эффективности лазерных технологий на основании динамики показателей ЛДФ
- Сравнительная оценка эффективности лазерных технологий на основании динамики индекса ВАШ
Эпигенетические механизмы старения
Кожа подвергается непрерывному обновлению. Тем не менее, накопление стареющих клеток со временем, вероятно, снижает регенерацию тканей и способствует старению кожи. Кератиноциты и дермальные фибробласты подвергаются старению в ответ на воздействие внутренних или внешних факторов, включая укорочение теломер, перепроизводство активных форм кислорода, диету и воздействие солнечного света.
Эпигенетические механизмы напрямую регулируют гомеостаз и регенерацию кожи, но они также определяют старение клеток и процессы естественного и преждевременного старения [Murphree R.W., et al., 2017]. Кожа защищает организм от стрессов окружающей среды, таких как потеря воды и инфекции, и состоит из трех слоев ткани: эпидермиса, дермы и гиподермы. Эпидермис человека состоит из четырех основных клеточных слоев, состоящих из кератиноцитов в стадиях прогрессирующей дифференцировки. Стволовые клетки (СК) и транзиторные амплифицирующие (ТА) -клетки расположены в базальном слое и играют важную роль в правильной регенерации эпидермиса человека [Hsu Y., et al., 2014]. СК наделены способностью к самообновлению и сохраняются в течение всей жизни. Они способствуют как эпидермальному обновлению, так и восстановлению путем непрерывно генерирующих клеток, которые действуют в течение ограниченных периодов (3-4 месяца) [Hirsch T., et al., 2017]. После нескольких делений TA-клетки выходят из клеточного цикла и генерируют постмитотические кератиноциты, которые мигрируют вверх, образуя супрабазальный и верхний слои, выполняя свою программу терминальной дифференцировки. Этот процесс регулируется временной и пространственной модуляцией экспрессии генов. Супрабазальные слои характеризуются маркерами ранней дифференцировки (например, кератины 1 и 10), тогда как верхние слои экспрессируют гены поздней дифференцировки (например, лорикрин, инволюкрин). Внешние слои характеризуются окончательно дифференцированными корнеоцитами, которые постоянно десквамируются и замещаются клетками из нижних слоев [Hsu Y., et al., 2014]. Таким образом, клональное превращение из SC в TA-, а затем в постмитотические клетки - это непрерывный процесс, который поддерживает целостность эпидермальной структуры [BarrandonY., et al., 2012]. Эпидермальный гомеостаз зависит от тонко настроенных процессов, которые влияют на выбор между самообновлением и дифференциацией [Hsu Y., et al., 2014]. Нарушение регуляции SC кератиноцитов может привести к старению кожи и / или онкогенезу.
Различные сигнальные и транскрипционные пути регулируют специфическую экспрессию генов, участвующих в гомеостазе эпидермальных кератиноцитов, пролиферации, дифференцировке и старении [Цепколенко В. А., 2010]. Клональная эволюция SCs частично регулируется опухолевым супрессором p16INK4a и транскрипционным фактором p63 [Eckert R.L., et al., 2011]. Они модулируются во время выполнения клональной конверсии, и их избыточная экспрессия или подавление нарушают этот процесс [Rivettidi Val Cervo P., et al., 2012]. p16INK4a является ингибитором комплекса Cdk4 / циклин D и поддерживает белок ретинобластомы (pRb) в его гипофосфорилированном активном состоянии, предотвращая E2F-опосредованную транскрипцию и блокируя вход пролиферирующих клеток в S-фазу [Huschtscha L.I., et al., 1999]. Вместо того, чтобы играть первичную роль в непрерывной регенерации эпидермиса [Sharpless N., et al., 2004], p16INK4a является скорее основным датчиком аберрантного статуса хроматина, который быстро управляет выходом из клеточного цикла и старением [Iglesias-Bartolome R., et al., 2013].
Следовательно, ключевым требованием для поддержания и выживания популяции SC кожи в течение всей жизни является репрессия p16INK4a, что объясняет жесткую регуляцию в клетках кожи гена, кодирующего p16INK4a (CDKN2A), который принадлежит локусу INK4a / ARF [D Arcangelo D., et al., 2017]. Иными словами, он является транскрипционным фактором и участвует в поддержании самообновления кератиноцитов и / или дифференцировки клеток. Ген ТТР дает несколько кодов форм из-за присутствия альтернативных промоторов, различных сайтов инициации трансляции и альтернативных событий сплайсинга [Missero C., et al., 2014]. В человеческом эпидермисе Np63 является преобладающей изоформой и играет ключевую роль в процессе пролиферации и дифференцировки кератиноцитов через регулируемые генные сети и взаимодействия с другими эфирными транскрипционными факторами (AP-1, Klf4, Arnt, PPAR-альфа) [Candi E., et al., 2015]. В частности, Np63 и белок, кодируемый его геном REDD1 транскрипционной мишени, важны для пролиферативной способности и дифференцировки клеток-предшественников. Кроме того, Np63 способствует пролиферации кератиноцитов, подавляя экспрессию индуцирующих старение микро РНК [Candi E., et al., 2015]. Таким образом, регуляция экспрессии p63 является фундаментальной для регенерации кожи.
Зависящие от транскрипции факторы и эпигенетические регуляторные механизмы тесно взаимодействуют для обеспечения правильного эпидермального гомеостаза. Действительно, несколько эпигенетических сетей работают совместно, чтобы сохранить пул кератиноцитов и стимулировать пролиферацию путем подавления транскрипции гена, кодирующего p16INK4a и других ингибиторов клеточного цикла, а также путем ингибирования незапланированной активации генов, не связанных с дифференциацией или терминальной дифференцировкой. Несбалансированность противоположных эпигенетических ферментативных активностей ведет к переходу от эпидермального покоя к активации. Напротив, определенные эпигенетические сети могут стимулировать терминальную дифференцировку кератиноцитов, действуя через p63 регулируемые сети на гены комплекса эпидермальной дифференцировки (EDC). В дермальных фибробластах эпигенетические сети участвуют в репрессии локуса INK4a / ARF, а также контроля над процессами старения [Avgustinova A., et al., 2016]. Наконец, нарушение регуляции эпигенетических путей, направляющих эпидермальный гомеостаз, может вызывать эпигеномную нестабильность и, в свою очередь, старение кожи [Анисимов В. Н., и соавт., 2008].
Зависимое от возраста ремоделирование дермы происходит в основном из-за дисфункции постоянных популяций фибробластов, которые подвергаются постоянному накоплению повреждений [Conklin M.W., et al., 2011]. Фибробласты теряют способность реконструировать и организовывать внеклеточный матрикс (ECM), снижая общий синтез и секрецию коллагенов и эластинов. Кроме того, фибробласты могут изменять эпидермальный гомеостаз с помощью паракринных механизмов [Oudin M.J., et al., 2016]. Фибробласты демонстрируют накопление различных гетерохроматиновых структур, обозначенных очагами гетерохроматина, ассоциированными со старением (SAHF), которые индуцируются активацией пути p16INK4a / pRb. SAHF представляют собой молчащие домены, которые совместно локализуются с эпигенетической меткой H3K9me3 и гетерохроматиновым белком HP1, которые могут индуцировать инволютивное клеточное состояние путем транскрипционной репрессии генов-мишеней E2F, вовлеченных в пролиферацию клеток [Oudin M.J., et al., 2016]. In vivo дермальные фибробласты демонстрируют повышенную секрецию богатого цистеином ангиогенного индукторного белка 61 (CYR61 или CCN1), который стимулирует секрецию провоспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназ (ММР). В свою очередь, CCN1 и MMPs способствуют приобретению и поддержанию этого чувствительного элемента в клетках за счет отрицательно регулирующего коллагенового гомеостаза и увеличивают деградацию коллагена соответственно [Puspoki Z., et al., 2016].
Эпигенетические регуляторные сети состоят из трех основных событий: модификации ДНК (в основном метилирование ДНК), модификации гистонов (в основном метилирование или ацетилирование гистонов) и рекрутирование хроматоденовых ремоделей высших порядков [Avgustinova A., et al., 2016]. Модификации ДНК и гистонов влияют на транскрипцию генов, изменяя взаимодействия гистон-ДНК и гистон-гистон и, таким образом, регулируя доступ транскрипционных факторов и компонентов механизма транскрипции к хроматину. Модификации гистонов, которые происходят в основном в амино-терминальной части хвоста, часто действуют в кооперативном и синергетическом отношении либо для подавления, либо для активации транскрипции [Eckert R.L., et al., 2011]. Они могут быть изменены эндогенными (например, внутриклеточными сигнальными путями), а также экзогенными стимулами, обусловленными образом жизни, диетой и воздействием окружающей среды (например, УФ-излучением, курением, физической активностью, приемом антиоксидантов, ограничением калорий) [Анисимов В. Н., и соавт., 2008].
Протоколы и осложнения лазерных процедур
Существуют определенные особенности выбора параметров воздействия и периода реабилитации в зависимости от клинико-морфологических особенностей пациентов. Так у пациентов с 5 и 6 фототипами по Фицпатрику необходимо корректировать параметры воздействия из-за повышенного риска осложнений. У пациентов с патологией волосяных фолликулов или сальных желез могут возникнуть проблемы с заживлением, так как репаративные процессы запускаются из клеток-предшественников в волосяных фолликулах и сальных железах прилегающей нормальной ткани. Одновременное или недавнее пероральное применение ретиноидов обычно считается абсолютным противопоказанием для лазерной шлифовки. Данные вводят в заблуждение относительно того, безопасна ли фракционная шлифовка при оральном применении ретиноидов. Большинство экспертов сходятся во мнении, что после полной отмены пероральных ретиноидов с восстановлением функции сальных желез безопасно проводить глубокую полную шлифовку (обычно от 6 месяцев до 2 лет после прекращения) [Pozner J.N., et al., 2016]. Глубокая шлифовка противопоказана при наличии кожных трансплантатов, так как упомянутые ранее придатки отсутствуют в этих областях.
Протокол лазерных процедур включает первоначальную консультацию со сбором анамнеза и полного осмотра пациента. Рекомендуется получение информированного согласия для конкретного используемого лазера. Пациенты обычно начинают прием противовирусных препаратов перед процедурой. Часто рекомендуется профилактическое использование антибиотиков, хотя в доступной литературе нет ни одного контролируемого исследования их применения.
После лечения необходимо определенная тактика для реабилитации кожи. Для аблятивных процедур большинство рекомендуют окклюзионную мазь или повязку до завершения эпителизации. Считают, что окклюзионные препараты хорошо подходят для полной шлифовки диоксида углерода, но их трудно применять у пациентов после эрбиевого лазера из-за транссудата, возникающего после этой процедуры. Рекомендуют использовать аквафор или вазелин до завершения эпителизации, а затем неокклюзивный увлажнитель. Глубокие абляционные фракционные процедуры обычно предполагают аналогичный режим в течение 24–48 часов, хотя некоторые могут предпочесть неокклюзивную повязку из-за неполного удаления эпидермиса. Обязательной является фотозащита после любого лазерного воздействия [Юсова Ж.Ю., 2015; Губанова Е.И., 2016].
По данным литературы общая частота возникновения осложнений после фракционного фототермолиза составляет 7,6%, что существенно ниже величин, опубликованных для аблятивного углекислотного и Er-YAG лазеров. В результате использования абляционных лазерных систем происходит полное удаление эпидермиса, которое приводит к потере барьерной функции кожи и продолжительному восстановлению после процедуры [Manstein D., et al., 2004]. Для аблятивных лазеров характерен повышенный риск осложнений как в отношении инфекционного характера, так и стойких изменений в отдаленный период (пигментация, рубцы) [Nanni C.A., 1998; Tanzi E.L., et al., 2003]. Именно это определяет популярность в клинической практике менее инвазивных методов омоложения кожи. Неабляционные лазерные системы, сочетающие эпидермальное охлаждение с инфракрасными волнами, которые создают контролируемое термическое повреждение в дерме с последующим неоколлагенезом, являются менее агрессивными в отношении барьерной функции кожи и прогнозируемо имеют меньше осложнений [Fisher G.H., et al., 2005; Laubach H.J., et al., 2006]. Ввиду необходимости достижения более выраженных результатов, которые не могут обеспечить неабляционные лазерные системы, а также с целью сокращения срока после процедурного восстановления был разработан метод - фракционный фототермолиз [Geronemus R.G., 2006].
В трех исследованиях было отмечено, что СО2 лазер в меньшей степени вызывает постпроцедурную эритему (степень 2,7 через две недели и 1,5 и шесть недель) по сравнению с Er: YAG (степень 3,4 через две недели и 1,8 и шесть недель) [Kee-Hsin Chen R.N., et al., 2017]. Тем не менее, Хатри и др. (1999) обнаружили, что больший процент пациентов с СО2-лазером отмечали эритему в течении 2 лет после процедуры и шесть недель (95% и 62% соответственно) по сравнению с лазерной терапией Er: YAG (67% и 24%). McDaniel et al. (1999) обнаружили, что при использовании обоих лазеров эритема была обратимой, а продолжительность была сопоставима между группами терапии (9,8 недели в каждой). Эти результаты показывают, что CO2-лазеротерапия характеризуется более высокой частотой развития длительной эритемы, хотя степень выраженности была более низкой степени, по сравнению с Er: YAG.
Только в одном исследование сообщалось о развитии гипопигментации, и частота была выше при использовании лазера CO2 лазера (43%), чем Er: YAG (5%) [Khatri K.A., et al., 1999]. В 3 из шести исследований были зафиксирован случаи гиперпигментации, при этом частота и тяжесть были сопоставимы [Kee-Hsin Chen RN., 2017]. В 3 исследования [Kee-Hsin Chen RN., et al., 2017] сообщалось о более высокой частоте встречаемости формирования длительно существующей корки после CO2 лазера, по сравнению с эрбиевым лазером Развитие гиперпигментации и корок были обратимы для обоих лазерных процедур. В целом, CO2-лазеротерапия была связана с более высоким эффектом, чем эрбиевый лазер во всех исследованиях.
В самом крупномасштабном исследовании в период 2004 - 2006 годов [Graber E.M., Tanzi E.L., Alster T.S., 2008] были изучены истории болезни 422 пациентов, с фототипом кожи от 1-5, прошедших 961 последовательных сеанса лечения эрбиевым лазером Fraxel (Reliant Technologies, США), длина волны 1550 нм. Воздействию лазера подвергались область лица, а также шеи, груди, рук. Интенсивность составляла 10–40 Дж/см2, в среднем 25 Дж/см2 при плотности 125–250 МЛЗ/см2. Средняя общая энергия на сеанс составляла 4,21 кДж. Период наблюдений составил 1 год. Осложнения зафиксированы в 73 (7,6 %) случаях. Наиболее частыми побочными эффектами были угревая сыпь (n=18; 1,87 %), герпесвирусная инфекция (n=17; 1,77 %), эрозии (n=13; 1,35 %). Реже наблюдали поствоспалительную гиперпигментацию (n=7; 0,73 %), продолжительную эритему (n=8; 0,83 %), продолжительную отечность (n=6; 0,62 %), дерматит (n=2; 0,21 %), импетиго (n=1; 0,10 %) и пурпуру (n=1; 0,10 %). Было выяснено, что чем темнее кожа, тем выше риск развития осложнений: средний фототип у пациентов с осложнениями составлял 2,16, по сравнению с 2,02 у пациентов без осложнений (p = 0,0071). В наибольшей степени это относится к поствоспалительной гиперпигментации: у пациентов со II-м фототипом частота развития этого побочного эффекта составляла 0,26 %, а у пациентов с III-м, IV-м, V-м фототипами – 2,6 %, 11,6 %, 33 %, соответственно. Не выявлено достоверной зависимости риска развития осложнений от пола, показания к использованию лазера, режимов использования лазера. Поствоспалительная гиперпигментация развивалась существенно позже (в среднем через 11,71 день после сеанса, р 0,00001) и длилась дольше по сравнению с другими побочными эффектами. На пациентов с историей герпесвирусной инфекции пришлось 259 сеансов лечения (26,95%), в 86 случаях (33,2%) перед сеансом проводили профилактический прием противовирусных препаратов. Герпевирусная инфекция развилась в 6 случаях из 86 (7%), несмотря на профилактику, и в 8 случаях из 173 (4,6%) у пациентов, у которых профилактика не проводилась. В группе пациентов без истории герпесвирусной инфекции заболевание развилось в 3 случаях их 702 (0,43%).
По сути данное исследование отражает реальную клиническую практику. Ниже мы обобщили основные побочные эффекты по механизму их развития (табл.1).
Сравнительная оценка эффективности лазерных технологий на основании динамики показателей ЛДФ
Одним из основных факторов оценки эффективности методов эстетической коррекции инволютивных изменений является исследование процессов гемодинамики в микроциркуляторном русле. Изменения, касающиеся пассивных и активных механизмов в МЦ, характерны для инволютивных изменений и имеют особенности, зависящие от морфотипа хроностарения. В данном исследовании критерием включения был диагностированный смешанный морфотип старения (Юсова Ж.Ю., 2012), в возрастном периоде 50-59 лет, что позволило объективизировать полученные результаты.
До проведения терапии наблюдались следующие изменения: увеличение давления и застойные явления в венулярном отделе, обеднение сосудистой сети, снижение активных составляющих со спастическими изменениями в артериолярном отделе МЦ русла, дефицит кровотока и замедление кровотока на уровне капилляров, то есть недостаточность активных механизмов гемоциркуляции. В работе проводилось исследование активных механизмов (СКО) и пассивных механизмов (расчет к параметрам базального кровотока /Мх100%).
У пациентов 1 группы все показатели активного и пассивного кровотока в артериолярном, венулярном и капиллярном звеньях МЦ достоверно значимо улучшились (р 0,01). Показатель артериолярного звена МЦ ALF/CKOх100% повысился на 10,03%, показатель пассивных механизмов этого же отдела МЦ улучшился на 9,17%. Аналогичная динамика отмечалась и в отношении показателей ЛДФ венулярного отдела МЦ: AHF/CKOх100% снизился на 15,53%, AHF/Мх 100% - 14,59%.
Улучшение микроциркуляции с устранением спастических явлений на уровне артериол и усиление флаксомоций на уровне венул (устранение застойных явлений) привело к усилению гемодинамики на уровне капилляров: ACF/Мх100% повысился на 14,57%.
Эти данные свидетельствуют о том, что применение Nd:YAG лазера при комбинации различных методологических подходов (режим Frac3 и режим PIANO) обладает выраженным положительным влиянием в отношении устранения исходных девиаций регулирования процессов гемодинамики в МЦ, характерных для хроностарения (табл.6).
У пациентов 2 группы все показатели активного и пассивного кровотока в артериолярном, венулярном и капиллярном звеньях МЦ имели тенденцию к улучшению, однако достоверно значимо не отличались от показателей до терапии, в тоже время интегральные показатели (ПМ, КВ) ЛДФ достоверно значимо увеличились (p 0,01), сравнение с показателем до лечения. Эти данные свидетельствуют о том, что применение Er:YAG режим MSP (режим холодной абляции) имеет определенный потенциал в отношении устранений характерных для хроностарения изменений в МЦ, однако метод не обеспечивает в полной мере коррекцию данных нарушений (табл.7).
У пациентов 3 группы показатель активного кровотока в артериолярном звене достоверно значимо увеличился (p 0,01), сравнение с показателем до лечения), при этом показатель пассивных механизмов МЦ в данном отделе (ALF/Мх 100%) имел лишь тенденцию к улучшению. Показатель механизмов пассивного кровотока в венулярном отделе достоверно значимо увеличился на фоне усиления показателей активного кровотока: AHF/Мх 100%. Данные изменения коснулись и капиллярного кровотока: ACF/CKOх 100% имел тенденцию к улучшению, показатель Мх100% претерпевал достоверные изменения (p 0,01). Интегральный показатель эффективности гемодинамических процессов в МЦ увеличился в 1,38 раза, при этом коэффициент вариации ПМЦ повысился лишь незначительно. Эти данные свидетельствуют о том, что комбинированное применение Nd:YAG режим Frac3 и режим PIANO + Er:YAG режим MSP (режим холодной абляции), в большей степени, чем составляющие метода, способствует улучшению процессов гемодинамики, однако большинство показателей не имели статистически значимой динамики (табл.8).
Наиболее выраженная положительная динамика показателей ЛДФ наблюдалась в 4 группе, после применения комбинированного метода. Так у пациентов 4 группы показатель активного механизма в артериолярном звене увеличился в 1,25 раза, при этом пассивные механизмы (ALF/Мх 100%) также усилились в 1,47 раза (p 0,01). Показатель механизмов пассивного кровотока в венулярном отделе снижался в 1,17 раза на фоне усиления показателей активного кровотока: AHF/Мх 100% повысился в 1,63 раза. Данные изменения коснулись и капиллярного кровотока: ACF/CKOх 100% увеличился в 1,22 раза, показатель Мх100% в 1,38 раза. Интегральный показатель эффективности гемодинамических процессов в МЦ увеличился в 1,79 раза, при этом коэффициент вариации ПМЦ повысился на 1,48 раза. Эти данные свидетельствуют о патогенетической направленности разработанного комбинированного метода (табл.9).
Таким образом, сравнительные данные показателей ЛДФ выявили преимущества разработанного комбинированного метода (рис.9). При этом следует отметить, что достоверность межгруппового различия для показателей ЛДФ (ALF, AHF, ACF - CKOх100%) в 4 группе составила р=0,423, р=0,352 и р=0,487 соответственно для 1-3 групп. Достоверность межгруппового различия для показателей ЛДФ (ALF, AHF, ACF - Мх100%) в 4 группе составила р=0,559, р=0,486 и р=0,683 соответственно для 1-3 групп. В соответствие с интегральными показателями ПЭМ и КВ во всех группах отмечалась позитивная динамика в отношении коррекции микроциркуляторных нарушений, однако наилучшие результаты отмечались в 4 группе (рис.9).
Сравнительная оценка эффективности лазерных технологий на основании динамики индекса ВАШ
Степень выраженности клинических признаков старения, а также их динамика в процессе лазерной терапии, проводилась с использованием визуально-аналоговой шкале (ВАШ) по бальной системе от 1 до 10 для основных клинических признаков инволютивной кожи: ксероз, цвет, пигментация, эластичность, тургор, мимические морщины, гравитационные морщины. До лазерной терапии у всех пациентов с различной степенью выраженности отмечались жалобы по данным признакам.
После лазеротерапии в 1 группе показатель ВАШ ксероз уменьшился на 50,1%, ВАШ тон уменьшился на 64,4%, ВАШ пигментация уменьшился на 70,1%, ВАШ тургор уменьшился на 36,2%, ВАШ эластичность уменьшился на 44,3%, ВАШ мимические морщины – на 39,9%, ВАШ гравитационные морщины – на 25,8%. Таким образом, по всем параметрам отмечалась достоверно значимая динамика, в большей степени коснувшаяся пигментации, выравнивая тона и купирования ксероза (табл.16.).
После лазеротерапии во 2 группе показатель ВАШ ксероз уменьшился на 55,6%, ВАШ тон уменьшился на 71,6%, ВАШ пигментация уменьшился на 41,1%, ВАШ тургор уменьшился на 58,7%, ВАШ эластичность уменьшился на 58,9%, ВАШ мимические морщины – на 60,9%, ВАШ гравитационные морщины – на 33,6%. Таким образом, по всем параметрам отмечалась достоверно значимая динамика, в большей степени коснувшаяся выравнивая тона и купирования мимических морщин (табл.17).
После лазеротерапии в 3 группе показатель ВАШ ксероз уменьшился на 63,3%, ВАШ тон уменьшился на 73,9%, ВАШ пигментация уменьшился на 59,3%, ВАШ тургор уменьшился на 61,3%, ВАШ эластичность улучшился на 64,2%, ВАШ мимические морщины – на 63,3%, ВАШ гравитационные морщины – на 44,9%. Таким образом, по всем параметрам отмечалась достоверно значимая динамика, в большей степени коснувшаяся выравнивая тона и купирования ксероза и мимических морщин (табл.18).
После лазеротерапии в 4 группе показатель ВАШ ксероз уменьшился на 82,2%, ВАШ тон уменьшился на 86,1%, ВАШ пигментация уменьшился на 82,3%, ВАШ тургор уменьшился на 72,5%, ВАШ эластичность улучшился на 75,9%, ВАШ мимические морщины – на 68,2%, ВАШ гравитационные морщины – на 59,7%. Таким образом, по всем параметрам отмечалась достоверно значимая динамика, выраженная в большей степени, чем в 1-3 группах (табл.19).
Таким образом, сравнительные данные показателей ВАШ выявили преимущества разработанного комбинированного метода. При этом следует отметить, что достоверность межгруппового различия для показателя выравнивания тона кожи в 4 группе составила р=0,713, р=0,688 и р=0,823 соответственно для 1-3 групп. Достоверность межгруппового различия для показателя ксероз в 4 группе составила р=0,622, р=0,703 и р=0,674 соответственно для 1-3 групп. Достоверность межгруппового различия для показателя пигментация в 4 группе составила р=0,713, р=0,788 и р=0,711 соответственно для 1-3 групп. Достоверность межгруппового различия для показателя тургор в 4 группе составила р=0,611, р=0,586 и р=0,635 соответственно для 1-3 групп. Достоверность межгруппового различия для показателя эластичность в 4 группе составила р=0, 543, р=0,781 и р=0,682 соответственно для 1-3 групп. Достоверность межгруппового различия для показателя мимические морщины в 4 группе составила р=0,752, р=0,689 и р=0,624 соответственно для 1-3 групп. Достоверность межгруппового различия для показателя гравитационные морщины в 4 группе составила р=0,713, р=0,784 и р=0,635 соответственно для 1-3 групп.
Из представленного материала следует, что в группах 1, 2, 3 показатели ВАШ были достоверно хуже в указанные сроки, чем в основной группе (4 группа) (p 0,001 для всех групп).