Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 24
1.1. Теории старения 24
1.1.1 Теория старения Л.Хейфлика 24
1.1.2 Теломерная теория старения 26
1.1.3 Соматическая мутационная теория старения 28
1.1.4 Теория катастрофы ошибок и теория накопления повреждений ДНК 28
1.1.5 Свободно-радикальная теория старения Хармана 29
1.1.6 Митохондриальная и митохондриально лизосомальная теории старения 30
1.1.7 Теория окислительного стресса 31
1.1.8 Теория поперечных сшивок 32
1.1.9 Теория неэнзиматической гликозиляции 32
1.1.10 Эндокринная (элевационная) теория 33
1.2. Современные методы коррекции инволютивных изменений кожи 35
1.2.1 Инъекционные методы коррекции инволютивных изменений кожи 36
1.2.2. Аппаратные методы коррекции инволютивных изменений кожи 45
1.3. Микроигольчатая радиочастотная терапия (RF-терапия) 50
1.4. Терапия аутологичной плазмой с тромбоцитами 56
Глава 2. Материалы и методы диссертационного исследования 65
2.1. Дизайн исследования и характеристика пациентов, включенных в исследование 65
2.2. Методы исследования, использованные в работе 70
2.2.1 Методы оценки клинического эффекта терапии 70
2.2.2. Функциональные методы исследования 77
2.2.3. Морфологические методы исследования 80
2.2.4. Фотографирование пациентов 81
2.3 Методы лечения 81
2.3.1. Фракционная микроигольчатая радиочастотная терапия 81
2.3.2. Терапия аутологичной плазмой с тромбоцитами 83
2.4 Методы статистической обработки данных 86
Глава 3. Результаты собственных исследований 87
3.1. Результаты оценки эффективности коррекции инволютивных изменений кожи методом фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии 87
3.1.1. Результаты оценки клинического эффекта фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии по данным обработки ВАШ. 87
3.1.2. Результаты оценки клинического эффекта фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии на основании международной глобальной шкала эстетического улучшения Global Aesthetic Scale (GAIS) 90
3.1.4. Результаты объективной оценки динамики клинического эффекта фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии по данным цифровой дерматоскопии 94
3.1.6. Результаты оценки динамики функциональных параметров состояния кожи на фоне фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии 97
3.1.7. Результаты оценки динамики морфо-структурных параметров состояния кожи на фоне фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии 99
3.2. Результаты оценки эффективности коррекции инволютивных изменений кожи методом терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) 101
3.2.1. Результаты оценки клинического эффекта терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) по данным обработки ВАШ 101
3.2.2. Результаты оценки клинического эффекта терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) на основании международной глобальной шкала эстетического улучшения Global Aesthetic Scale (GAIS) 105
3.2.3. Результаты оценки явлений постпроцедурного периода, переносимости терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) 108
3.2.4. Результаты объективной оценки динамики клинического эффекта терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) по данным цифровой дерматоскопии 109
3.2.5. Результаты оценки качества жизни пациентов по данным анализа динамики показателей ДИКЖ до и после терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) 111
3.2.6. Результаты оценки динамики функциональных параметров состояния кожи на фоне терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) 112
3.2.7. Результаты оценки динамики морфоструктурных параметров состояния кожи на фоне терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии). 114
3.3. Результаты оценки эффективности коррекции инволютивных изменений кожи методом комбинированной терапии 117
3.3.1. Результаты оценки клинического эффекта комбинированной терапии по данным обработки ВАШ. 117
3.3.2. Результаты оценки клинического эффекта комбинированной терапии на основании международной глобальной шкалы эстетического улучшения Global Aesthetic Scale (GAIS) 120
3.3.3.Результаты оценки явлений постпроцедурного периода, переносимости комбинированной терапии 123
3.3.4. Результаты объективной оценки динамики клинического эффекта комбинированной терапии по данным цифровой дерматоскопии 125
3.3.5. Результаты оценки качества жизни пациентов по данным анализа динамики показателей ДИКЖ до и после комбинированной терапии 127
3.3.6. Результаты оценки динамики функциональных параметров состояния кожи на фоне комбинированной терапии 128
3.3.8. Результаты фотографирования пациентов 133
3.4. Результаты сравнительной оценки эффективности комбинированной терапии, фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии и терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами. 136
3.4.1. Результаты cравнительной оценки клинического эффекта комбинированной терапии, фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии и терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) 136
3.4.2. Результаты оценки явлений постпроцедурного периода, переносимости комбинированной терапии, фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии и терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) 139
3.4.3. Сравнительный анализ объективной оценки динамики клинического эффекта комбинированной терапии, фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии и терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP) по данным цифровой дерматоскопии 139
3.4.5. Результаты сравнительной оценки качества жизни пациентов по данным анализа динамики показателей ДИКЖ на фоне комбинированной терапии, фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии и терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) 142
3.4.6. Результаты сравнительной оценки динамики функциональных параметров состояния кожи на фоне комбинированной терапии, фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии и терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) 144
3.4.7. Результаты сравнительной оценки динамики функциональных параметров состояния кожи на фоне терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) 151
3.4.8. Перспективы дальнейшей разработки темы 158
Заключение 159
Выводы 169
Практические рекомендации 171
Список литературы 173
- Инъекционные методы коррекции инволютивных изменений кожи
- Методы оценки клинического эффекта терапии
- Результаты оценки клинического эффекта фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии на основании международной глобальной шкала эстетического улучшения Global Aesthetic Scale (GAIS)
- Результаты сравнительной оценки динамики функциональных параметров состояния кожи на фоне комбинированной терапии, фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии и терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии)
Инъекционные методы коррекции инволютивных изменений кожи
Инъекционные методы коррекции инволютивных изменений кожи представляют собой целую группу малоинвазивных манипуляций, которые подразумевают введение и доставку активных веществ в ткани посредством специальных косметических игл – канюлей [42, 43].
Широкое практическое распространение среди них получили технологии, основанные на интрадермальном введении препаратов нестабилизированной гиалуроновой кислоты, как в варианте монотерапии, так и в комбинации с аминокислотами, полинуклеотидами, коферментами, антиоксидантами и микроэлементами (мезотерапия, биоревитализация) [42,43, 334].
Гиалуроновая кислота (ГК) является одним из основных представителей гликозаминогликанов, участвующих в формировании структуры межклеточого матрикса кожи человека, постоянство которого поддерживается посредством непрерывного обновления его компонентов и обеспечивается посредством реализации фибробластами кожи своей синтетической функции [305]. Вследствие истощения данного пула клеток и их функциональной активности снижается эффективность синтеза компонентов межклеточного матрикса, нарушается баланс между процессами синтеза и деградации компонентов дермы, что в частности сопровождается кратным уменьшением концентрации гиалуроновой кислоты [23,91, 271]. Химическая структура её молекул позволяет связывать и удерживать большое количество воды, при этом образуется вязкий гель, который обеспечивает поддержание водно-электролитного баланса кожи и нормальное протекание физиологических процессов в коже.
Таким образом, возрастное снижение синтеза, а также ускорение деградации гиалуроновой кислоты в экстрацеллюлярном матриксе влечет за собой нарушение гидратации кожи и оказывает отрицательное влияние на её биомеханические свойства. Нарушение тургора, упругости и эластичности тканей выражается в развитии клинических признаков старения кожи [90,91].
Определенный вклад в формирование клинической картины вносят механизмы перераспределения жидкости в слоях кожи. В эпидермисе прогрессируют изменения, свидетельствующие о недостатке влаги, тогда как в дерме наблюдается обратный процесс. Рыхлое, неоформленное расположение коллагеновых пучков в дерме способствует аккумуляции в межструктурных пространствах тканей большого количества свободной воды, что в большей степени приводит к отеку дермы, чем к гидратации [32,51].
Интрадермальное введение препаратов нестабилизированной гиалуроно-вой кислоты позволяет увеличить объем основного вещества дермы и восполнить дефицит водного резерва, способствуя глубокому увлажнению и нормализации обменных процессов кожи, а также опосредованной стимуляции неоколла-генеза. Восстановление структуры межклеточного матрикса дермы внешне проявляется улучшением цвета, тургора и текстуры кожи [214, 267, 318].
При этом, результаты ультразвукового сканирования кожи демонстрируют выраженное увеличение толщины и акустической плотности дермы [238]. Несмотря на представленные данные и клинически выраженное омоложение кожи, вышеописанные изменения носят кратковременный характер. Препараты гиалу-роновой кислоты способствуют эффективной гидратации тканей, однако не оказывают существенного воздействия на пролиферативную и функциональную активность фибробластов, что подтверждается отсутствием статистически значимых гистологических и иммуногистохимических изменений в коже после проведенной терапии. Аналогичные результаты были получены при анализе эффективности технологий на основе комбинированных препаратов гиалуроновой кислоты, хотя в ряде исследований для некоторых из них была зарегистрирована способность модулировать фибробласты кожи человека в лабораторных условиях [103, 148, 158, 180, 208].
Несмотря на отсутствие в литературе убедительных данных в пользу стимулирующего воздействия на фибробласты, они зарекомендовали себя в качестве оптимальной биологической среды для доставки в ткани альтернативныех препаратов. Способность молекул гиалуроновой кислоты образовывать в растворе трехмерную сеть позволяет создать динамическую микросреду, в условиях которой возможно поддерживать жизнеспособность, распространение и миграцию клеток [179, 241].
Таким образом, благодаря свойствам гиалуроновой кислоты, достигается регуляция обмена воды в межклеточном матриксе, поддерживается тургор тканей, обеспечиваются адекватные условия для рецпторопосредованной передачи клеточных сигналов и реализации внутриклеточных процессов, а технология инъекционного введения препаратов на её основе может рассматриваться, как эффективная заместительная терапия в коррекции инволютивных изменений кожи [220]. Возрастные изменения кожи лица обусловлены не только снижением продукции собственной гиалуроновой кислоты, обеспечивающей волюметриче-ские характеристики молодой кожи, но и с явлениями гравитационного птоза, изменяющими архитектонику лица [40].
Распространенным методом объемной коррекции депрессивных косметических дефектов является технология инъекционного введения микроимплантов, для проведения которой современная эстетическая медицина располагает обширным арсеналом наполнителей, обладающих различными свойствами, в соответствии с характеристиками формообразующего материала.
Наиболее изучены свойства микроимплантов, изготовленных на основе гиалуроновой кислоты, коллагена, полиоксиэтилена, гидроксиапатита кальция, полиакриламида, силикона, а также их комбинаций [99].
Длительное время для объемного моделирования тканей активно внедрялись и использовались преимущественно синтетические наполнители, позволяющие производить пролонгированную и перманентную коррекцию. Однако, высокая частота осложнений, ассоциированных с введением чужеродных компонентов в ткани, существенно ограничила их применение [73].
В настоящее время предпочтение отдается естественным, содержащим коллаген или стабилизированную гиалуроновую кислоту, и аутологичным им-плантам, таким как жир. Вышеперечисленные наполнители в сравнении с синтетическими обладают значительными преимуществами: высокой биосовместимостью, многократно доказанной в исследованиях, что минимизирует риск возникновения осложнении, связанных с отторжением импланта, а также способностью к биодеградации, что позволяет осуществлять временную управляемую коррекцию возрастных изменений кожи [147].
Среди доступных эстетической медицине естественных микроимплантов большинством авторов выделяется гиалуроновая кислота, как наиболее высокоэффективный и безопасный «наполнитель» кожи. Благодаря тому, что химическая структура ГК одинакова у всех особей, вероятность возникновения нежелательных иммунологических реакций незначительна, что делает ГК подходящим веществом для использования в качестве дермального филлера.
Преимуществом применения наполнителей на основе гиалуроновой кислоты является простота управления клиническими эффектами, опосредованная возможностью осуществлять дополнительную коррекцию после аугментации мягких тканей путем введения гиалуронидазы.
Таким образом, достигаются качественные эстетические результаты с высокой степенью удовлетворенности пациентов [132, 308].
Важно отметить, что основная цель использования препаратов для контурной пластики – восполнение дефицита мягких тканей – позволяет выравнивать поверхность кожи как линейно, устраняя морщины, так и объемно в участках липодистрофии, рубцовой атрофии и гравитационного птоза [132].
Однако необходимо учитывать, что описанный метод коррекции возрастных изменений кожи не оказывает динамического воздействия на ведущие патогенетические механизмы старения органа [176]. Это объясняет причину формирования новых инволютивных изменений на фоне проводимой коррекции.
Методы оценки клинического эффекта терапии
Оценка клинического эффекта терапии у пациентов проводилась на основании динамики результатов неинвазивных субъективных и объективных методов исследований, психоэмоционального статуса пациентов по показателям качества жизни и включала фотографирование пациентов до и после проведения восстановительной коррекци.
Субъективная оценка клинического эффекта терапии: Оценка врачом признаков старения кожи и степени их выраженности по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), представленной в таблице 3 и основанной на бальной оценке от 1 до 10 следующих признаки старения кожи: ксероз, цвет, пигментация, эластичность, тургор, мимические морщины, гравитационные морщины.
Оценка проводилась у всех пациентов, включенных в исследование, до и после завершения коррекции инволютивных изменений кожи методами фракционной микроигольчатой терапии, терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) и комбинированой терапии. Использовалась для оценки результатов лечения через 3 и 6 месяцев после проведения коррекции на третьем этапе исследования.
Оценка врачом и пациентом реультата коррекции инволютивных изменений, на основании международной глобальной шкала эстетического улучшения Global Aesthetic Scale (GAIS). Критерии оценки результатов по указанной шкале представлены в таблице 4. Шкала GAIS применялась у всех пациентов, включенных в исследование, по окончанию восстановительной коррекции кожи лица. Использовалась для оценки результатов лечения через 3 и 6 месяцев после проведения коррекции на третьем этапе исследования. Исследователем отмечался результат лечения в баллах от -1 до 3 в поле «оценка врачом», пациенты аналогичным образом осуществляли оценку терапии в графе «оценка пациентом».
Оценка врачом постпроцедурного периода и переносимости процедуры по критериям жжение, эритема, отек, зуд, гематома. Степень выраженности сип-томов отмечалась в баллах от 1 до 4. Критерии оценки представлены в таблице 5.Объективная оценка клинического эффекта терапии: Цифровая дерматоскопия с использованием аппарата Aramo SG и програмного обеспечения «Skin XP Pro» с целью определения динамики степени выраженности морщин и пигментации (в условных единицах) на фоне коррекции инволютивных изменений кожи методами фракционной микроигольчатой терапии, терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) и ком-бинированой терапии. Степень выраженности морщин оценивалась по значениям параметров глубины и ширины после визуализации фрагментов кожи на экране монитора при увеличении линзой х10, уровень пигментации – при увеличении линза х60. Характеристики цифрового дерматоскопа Aramo SG (Южная Корея) представлены в таблице 6.
Оценка качества жизни пациентов: сегодня качество жизни пациентов рассматривается исследователями как один из важнейших индикаторов эффективности новых методов лечения. В настоящем исследовании качество жизни пациентов с инволютивными изменениями кожи оценивалось по результатам психодиагностического тестирования с использованием стандартной формы анкетирования, представленной в таблице 7 высоковалидного индекса качества жизни дерматологических больных (ДИКЖ) до и после проведения фракционной микроигольчатой терапии, терапии аутоло-гичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) и их комбинации.
Примечание: если без ответа было 2 и более вопросов, данные не учитывалась при статистической обработке.
При обработке данных результатов анкетирования использовался суммарный индекс (0ДИКЖ 30). Чем выше значение суммарного индекса, тем более выражено отрицательное влияние инволютивных изменений кожи на качество жизни пациента.
Результаты оценки клинического эффекта фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии на основании международной глобальной шкала эстетического улучшения Global Aesthetic Scale (GAIS)
Оценка эффекта терапии пациентами с использованием шкалы GAIS продемонстрировала относительно высокую степень удовлетворенности результатами коррекции инволютивных изменений кожи методом фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии, вне зависимости от возраста, и составила 66,6% (рисунок 9). Тем не менее, пациенты 1А подгруппы были в большей мере удовлетворены результатами терапии, по сравнению с пациентами 1В группы.
Среди пациентов1А подгруппы полностью или частично удовлетворены терапией (оценили результат на 2 и 3 балла по шкале GAIS) терапией 75%, тогда как в 1В подгруппе этот показатель составил только 59,1% (таблица 10).Большинство пациентов 1А подгруппы 15 чел. из 20 и 13 чел. из 22 2В подгруппы оценили результат лечения как хороший и выразили желание продолжить терапию.
Таблица 11 Распределение пациентов по степени удовлетворенности клиническим эффектом фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии (оценка врачом по шкале GAIS)Оценка клинического эффекта фрационной микроигольчатой радиочастот-ноой терапии врачом на основании шкалы GAIS практически совпала с мнением пациента (таблица 11). По мнению врача, клинический результат лечения в 1А подгруппе также оказался лучше, чем в подруппе 1В, как и по оценке пациентов (p 0,05). Однако врач в несколько меньшей степени был удовлетворен результатами лечения в каждой из подгрупп по сравнению с пациентами (рисунок 10).
Тем не менее, статистических различий между мнением врача и оценкой пациентов, как, в общем, так и в подгруппах не было выявлено.
Таким образом, по результатам оценки пациентами и врачом клинического эффекта фракционной микроигольчатой терапии на основании шкалы GAIS можно сделать вывод о том, что коррекция инволютивных изменений кожи методом фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии позволяет достичь видимого улучшения у большинства наблюдаемых в 1 группе пациентов с хорошим уровнем удовлетворенности результатами лечения. Клинический эффект фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии наиболее позитивно оценивали пациенты младшей возрастной подгруппы, чем старшей (p 0,05).
Результаты сравнительной оценки динамики функциональных параметров состояния кожи на фоне комбинированной терапии, фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии и терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии)
На рисунке 35 показана сравнительная динамика показателей корнеометрии у пациентов всех исследуемых групп. Комбинированное применение методов фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии и терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) продемонстрировало значительное преимущество по сравнению с каждым из методов в отдельности. Выявленные различия были статистически значимыми (p 0,01) у пациентов обеих возрастных подгрупп (таблица 33).
Комбинированная терапия показала наибольшую эффективность также в отношении нормализации показателя трансэпидермальная потеря влаги (рисунок 36). Статистически значимые различия (p 0,05-0,001) зафиксированы в обеих возрастных подгруппах как в сравнении с фракционной микроигольчатой радиочастотной терапией, так и в сравнении с терапией аутологичной плазмой с тромбоцитами (PRP-терапии) (таблица 34).Данные себуметрии также свидетельствуют о некоторых преимуществах метода комбинированной терапии. В таблице 35 и на рисунке 37 показаны выявленные различия (p 0,05=0,001).Аналогичные данные получены для кислотного показателя кожи (рисунок 38). Отмечено более значительное снижение pH кожи у пациентов старшей возрастной группы, получавших комбинированное лечение, по сравнению с пациентами той же подгруппы после изолированной фракционной микроигольчатой радиочастотной терапии и терапии аутологичной плазмой с тромбоцитами. Различия статистически значимы (p 0,01) (таблица 36).Данные кутометрии также позволяют судить о наибольшем улучшении, достигнутом при применении комбинированной терапии, которое наблюдалось в обеих возрастных подгруппах (таблица 37, рисунок 39).