Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Этиопатогенетические аспекты и проблемы лечения острых риносинуситов (Литературный обзор)
1.1. Этиология и патогенез острых верхнечелюстных риносинуситов 12
1.2. Роль и механизмы защиты слизистой оболочки верхних дыхательных путей
1.3. Основные принципы лечения верхнечелюстных риносинуситов 24
1.4. Физиотерапевтические методы лечения острых верхнечелюстных риносинуситов
1.5. Характеристика месторождения минеральной воды Талая 37
ГЛАВА 2. Материалы, методы исследования и лечебные факторы
2.1. Материал исследования 42
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 43
2.3. Методы исследования Клинико-функциональные методы исследования 50 Клинико-лабораторные методы исследования 51
2.4.Методы лечения 53
2.5.Методы экономической оценки эффективности лечения 57
2.6.Методы статистической обработки 59
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований 60
3.1. Заболеваемость риносинуситами среди населения г. Магадана 60
3.2. Эффективность комплексного лечения больных острым гнойным риносинуситом с включением локальной бальнеофизиотерапии
3.2.1. Эффективность стандартного лечения больных острым гнойным риносинуситом
3.2.2. Эффективность комплексного лечения больных острым гнойным риносинуситом с применением минеральной воды Талая
3.2.3. Экономическая эффективность комплексного лечения больных острым гнойным риносинуситом с применением местной бальнеофи-зиотерапии
Заключение 90
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы
- Основные принципы лечения верхнечелюстных риносинуситов
- Методы исследования Клинико-функциональные методы исследования 50 Клинико-лабораторные методы исследования
- Эффективность стандартного лечения больных острым гнойным риносинуситом
- Экономическая эффективность комплексного лечения больных острым гнойным риносинуситом с применением местной бальнеофи-зиотерапии
Введение к работе
Актуальность. Лечение риносинуситов, несомненно, является одной из актуальных медико-социальных и экономических проблем (Лопатин А.С. Гамов В.П., 2014; Ря-занцев С. В., 2014; Свистушкин В.М., Шевчик Е.А., 2014; Fokkens W.J., 2012). Острый ри-носинусит – наиболее распространенное воспалительное заболевание ЛОР-органов, которое встречается практически во всех возрастных категориях и нередко приводит к развитию ряда серьезных осложнений. За последнее десятилетие заболеваемость риносинуси-тами выросла в 3 раза (Сакович А.Р., 2009; Иванченко О.А. , Лопатин А.С., 2013; Anand V.K., 2009). Среди населения, проживающего на северных территориях России, уровень заболеваемости данной патологией составляет в среднем 42% от числа пациентов, обращающихся к оториноларингологу (Иванченко О.А. , Лопатин А.С., 2013; Колосов В.П. и др., 2013). В связи с этим сохраняет актуальность поиск высокоэффективных схем патогенетической терапии.
Ведущим звеном развития риносинусита является воспалительный отек, блокирующий соустье околоносовых пазух, что приводит к снижению пневматизации синусов и созданию в них отрицательного давления. Воспаление сопровождается перестройкой слизистой оболочки и заполнением полости носа транссудатом. Накопление вязкого секрета способствует нарушению функционирования реснитчатого эпителия, снижает эффективность мукоциллиарного транспорта, приводит к мукостазу. Исследованиями последних лет доказано, что развитие воспалительных заболеваний околоносовых пазух происходит на фоне ослабления иммунной защиты организма. Подавление местного иммунитета играет решающую роль в хронизации воспалительного процесса (Азнабаева Л. Ф. 2012; Безшапочный С. Б. и др., 2013; Beule A.G., 2010; Myller J.P. et al., 2013). Целесообразным является разработка методов лечения, оказывающие одномоментное воздействие на основные патогенетические механизмы риносинусита.
Ведущее значение в купировании воспалительного процесса при верхнечелюстных риносинуситах принадлежит местному лечению. Основными задачами при лечении острого гнойного риносинусита (ОГРС) являются эрадикация возбудителя, восстановление аэрации придаточных пазух, мукоцилиарного клиренса. Для элиминационной терапии используют водные растворы антисептиков, солевые растворы. В ряде работ показана высокая эффективность немедикаментозных средств, обеспечивающих быструю элиминацию возбудителей и аллергенов (Субботина М.В., 2010; и др., 2013). Необходимость комплексной терапии риносинуситов с включением физиотерапевтических методов подтверждена работами многих авторов (Зарипова Т.Н. и др., 2012; Буренок Е.И. и др., 2013; Герасименко М.Ю. и др., 2013, Кунельская Н.А. и др., 2013). Одним из эффективных физических факторов, стимулирующих защитные силы организма, является постоянный ток, который широко используется для лекарственного электрофореза при риносинуситах (Суслова Г.А., Руденко И.Я., Лиджиева Г.В., 2010; Абрамович С.Г., Ларионова Е.М., 2011). Несмотря на успехи, достигнутые в настоящее время в области лечения верхнечелюстных риносинуситов, вопросы физиотерапии остаются актуальными и находятся в
процессе постоянного пересмотра (Изотова Г.Н., и др., 2009; Улащик В.С., Пономаренко Г.Н., 2010; и др., 2013). Важное значение приобретают исследования, позволяющие повысить эффективность лечения этой категории больных. Тактика оптимизации профилактики и лечения риносинусита в условиях Крайнего Севера России, несомненно, имеет свои особенности (Ястремский А.П., 2002).
Степень разработанности темы. Высокая распространенность риносинуситов среди населения Крайнего Севера, большой процент хронизации острых воспалительных заболеваний синусов носа, обосновывают необходимость разработки методов, повышающих как клиническую, так и экономическую эффективность лечения ОГРС. В работах различных авторов указывается целесообразность разработки методов, основанных на применении региональных природных лечебных факторов, в комплексной терапии заболеваний органов дыхания (Зарипова Т.Н. и др., 2012, Дудченко Л.Ш. и др., 2014). На территории Магаданской области расположено месторождение минеральной воды Талая, где функционирует санаторно-курортное учреждение, находящееся на крайнем северо-востоке в зоне многолетних мерзлотных пород. Вода относится к минеральным кремнистым термам бальнеологического назначения (Кульдурский тип). Вместе с тем, Тальская вода довольно значительно отличается от Кульдурской. Она имеет более высокую минерализацию, содержит в 1,5 раза больше кремниевой кислоты, в ней присутствуют микроэлементы, которых нет в Кульдурской воде (литий, марганец, бор, теллур и др.) (Челнокова Б.И. и др., 2010). Вода применяется наружно и в качестве питьевой лечебно-столовой воды. Работы по изучению клинической эффективности минеральной воды Талая при различных заболеваниях относятся к 90-ым годам прошлого столетия. Это диктует необходимость научных исследований лечебных свойств данной минеральной воды, патогенетического обоснования методик ее применения.
При заболеваниях ЛОР-органов используются минеральные воды, оказывающие противовоспалительное действие. Теоретические аспекты противовоспалительного действия минеральных вод представлены в работах разных авторов (Иванов Е.М., Антонюк М.В., 2008; Шумакова И.И., 2010; Ежов В.В., Пяткина Л.И., 2014). Однако практически отсутствуют исследования влияния минеральной воды на факторы местной защиты, му-коцилиарную активность слизистой оболочки полости носа у больных риносунситом. Терапевтические эффекты и саногетенические механизмы действия минеральной воды Талая при комплексном лечении больных острым риносинуситом ранее не исследовались. Баль-неокомпоненты, входящие в состав данной воды, позволяют предположить саногенетиче-ское действие минеральной воды Талая при лечении патологии околоносовых пазух (ОНП). Выше изложенное и явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы
Научно обосновать применение азотной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой кремнистой воды месторождения Талая с целью повышения эффективности лечения ост-
рого гнойного верхнечелюстного риносинусита у лиц, проживающих в Магаданской области.
Задачи исследования
-
Оценить динамику заболеваемости риносинуситами населения г.Магадана за период с 2011 по 2013 гг.
-
Разработать технологию применения азотной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой кремнистой воды месторождения Талая для комплексного лечения больных острым гнойным верхнечелюстным риносинуситом.
-
Оценить клиническую эффективность применения минеральной воды Талая для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза в комплексном лечении больных острым гнойным риносинуситом.
-
Изучить мукоцилиарную активность эпителия слизистой оболочки полости носа и состояние местного иммунитета при использовании минеральной воды Талая для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза в комплексном лечении больных острым гнойным риносинуситом.
-
Изучить экономическую эффективность комплексного лечения больных острым гнойным риносинуситом, включающего применение минеральной воды Талая.
Научная новизна. Впервые на основании проведенных исследований научно обоснована целесообразность применения азотной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой кремнистой воды (месторождение Талая) в комплексном лечении больных острым гнойным риносинуситом. Впервые доказано, что элиминационная терапия и электрофорез минеральной воды Талая в комплексном лечении больных острым гнойным риносинуситом оказывает противовоспалительное действие, значительно улучшает транспортную функцию мерцательного эпителия слизистой, способствует нормализации содержания альбумина в смывах из верхнечелюстных пазух, снижению уровней IgA (р<0,003), sIg A (р<0,01), IgM (р<0,01), IgE (р<0,01).
Доказана высокая клиническая эффективность комплексного лечения больных острым гнойным риносинуситом, включающего местное применение азотной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой кремнистой воды, за счет быстрого купирования основных симптомов. Установлено, что комплексное лечение с включением минеральной воды сокращает сроки стационарного лечения с 10,39±0,56, дней до 8,77±0,25 дней (р<0,05), уменьшает прямые расходы на 14,7% (р<0,05) .
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные данные расширяют представления о механизмах действия кремнийсодержащих минеральных водах. Разработана методика применения азотной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой кремнистой воды для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза, повышающая эффективность комплексного лечении больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом. Медико-социальная значимость комплексного лечения, включающего локальное применение азотной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой кремнистой воды, обусловлена сокращением сроков стационарного лечения, при этом уменьшается количество ин-5
вазивных процедур, повышается комфортность лечения. Высокий клинический эффект, отсутствие побочных реакций применения минеральной воды Талая для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза расширяют спектр физиотерапевтических методик в отоларингологии.
Методология и методы исследования. Работа включала ретроспективный анализ заболеваемости риносинуситами и проведение проспективного открытого сравнительного исследования с использованием современных клинико-лабораторных, инструментальных, экономических и статистических методов анализа полученных данных. Материалом исследования явились годовые отчеты Магаданского медицинского информационно-аналитического центра, отдела статистики ГБУЗ «Магаданская областная больница», медицинские карты стационарных больных в отделении отоларингологии ГБУЗ «Магаданская областная больница» за период 2011-2013 гг. Экономический анализ выполнен методом минимизации затрат исходя из Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Магаданской области на 2012-2014гг.
Положения, выносимые на защиту
-
Комплексное лечение, включающее применение азотной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой кремнистой воды (месторождение Талая) для элиминацион-ной терапии и эндоназального электрофореза, позволяет эффективно купировать воспалительный процесс в верхнечелюстных пазухах и ускоряет сроки выздоровления больных острым гнойным верхнечелюстным риносинуситом.
-
Клиническая эффективность комплекса лечения, включающего локальное применение азотной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой кремнистой воды, у больных острым гнойным риносинуситом обусловлена улучшением мукоцилиарного клиренса слизистой верхних дыхательных путей, снижением воспалительной реакции, нормализацией местных факторов защиты.
-
Местное введение в пораженные околоносовые пазухи хлоридно-гидрокарбонатной натриевой кремнистой воды с последующим эндоназальным электрофорезом обосновано высоким терапевтическим эффектом, противоспалительным, имму-нокорригирующим действием, снижением экономических затрат и может быть рекомендовано в стандартный комплекс лечения больных острым гнойным риносинуситом.
Внедрение результатов исследования. По материалам диссертации разработана медицинская технология «Оптимизация лечения больных острым гнойным риносинуси-том» (Владивосток, 2014). Методика применения минеральной воды Талая для элимина-ционной терапии и эндоназального электрофореза внедрена в работу ГБУЗ «Магаданская областная больница», ЛОР-центра ООО «Галамед» (г. Владивосток).
В государственном реестре баз данных зарегистрирована электронная база данных № 2014620868 «Показатели местного иммунитета в смывах из верхнечелюстных пазух у больных острым гнойным синуситом». Основные положения и выводы диссертации включены в учебные материалы, предназначенные для ординаторов и аспирантов по спе-6
циальности «Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия» Владивостокского филиала ДНЦ ФПД-НИИМКВЛ.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов проведенного исследования определяется соответствием дизайна исследования критериям доказательной медицины, репрезентативным объемом клинических наблюдений, количеством выполненных клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Статистические методы адекватны поставленным задачам, основные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Основные положения и результаты работы представлены на межрегион. науч.-практ. конф. «Курортология и физиотерапия Сибири XXI века: достижения и перспективы» (Иркутск, 2010); науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2010); 2-й межрегион. науч.-практ. конф. «Камчатка - здравница северо-восточных регионов России» (Петропавловск-Камчатский, 2011); междунар. конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2012» (Москва, 2012); Первом регионального съезда реабилитологов Дальнего Востока с междунар. участием «Развитие медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2013); науч.-практ. конф. Российского общества ринологов (С.-Петербург, 2014); науч.-практ. конф. с междунар. участием «Актуальные вопросы физиотерапии и курортологии» (Ялта, 2014, 2015), IV Петербургском международном форуме оториноларингологов России (С.-Петербург, 2015), заседании общества физиотерапевтов Приморского края (Владивосток, 2014), межлабораторном заседании НИИ МКВЛ (Владивосток, 2015).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов исследований на соискание ученой степени кандидата наук, электронная база данных, зарегистрированная в государственном реестре (№ 2014620868 от 26.07.2014), медицинская технология.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка цитируемой литературы, включающего 178 источник отечественных и иностранных авторов, приложения. Текст работы иллюстрирован 28 таблицами и 11 рисунками.
Личный вклад автора. Автором лично проводился отбор больных для участия в исследовании в соответствии с критериями включения, осуществлялась курация пациентов, включающая общеклиническое и функциональное исследование (риноскопия, фарингоскопия, отоскопия, риноманометрия), анкетирование пациентов. Автор выполняла пункции, ЯМИК-катетеризацию синуса и подготовку пациента для проведения электрофореза минеральной воды. Автором сформирована база данных, проведена статистическая обработка результатов, анализ материала, внедрена разработанная технология в клиническую практику в ГБУЗ «Магаданская областная больница».
Основные принципы лечения верхнечелюстных риносинуситов
Синуситом называют воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух (ОНП). В зависимости от поражения тех или иных пазух различают верхнечелюстной синусит,этмоидит (воспаление пазух решетчатой кости), фронтит (воспаление лобной пазухи), сфеноидит (воспаление клиновидной пазухи), а также сочетанные поражения нескольких или всех пазух - полисинусит и пансинусит [36, 123]. Поскольку воспаление в ОНП неизменно сопровождается в той или иной степени выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки полости носа, к более широкому использованию некоторыми авторами рекомендован термин «риносинусит» [54].
В среднем около 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой синусита [29, 30, 103]. Риносинусит - один из наиболее распространенных диагнозов в амбулаторной практике. Он занимает 5 место среди заболеваний, по поводу которых назначаются антибиотики [17, 32, 73]. По самым скромным подсчетам, в России данное заболевание ежегодно переносят около 10 млн. человек [52, 54]. Однако реальное количество больных в несколько раз выше указанных цифр, т к. многие пациенты не обращаются к врачу при относительно легких катаральных формах заболевания. Чаще всего острый гнойный риносинусит развивается на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Однако лишь в 1-2% случаев течение острых респираторных заболеваний осложняется бактериальным синуситом,тем не менее, эти 2% составляют весьма внушительнуюдолю [32, 128].
Последние десятилетия заболеваемость синуситом увеличилась почти в 3 раза [54, 81]. Удельный вес госпитализированных больных ежегодно возрастает на 1,5 – 2%. В среднем около 5-15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой риносинусита. Эпидемиологические исследования как отечественных, так и зарубежных ученых свидетельствуют о повышении числа заболеваний полости носа и околоносовых пазух [38, 115]. По данным литературы, в России пациенты с риносинуситами составляют 15-36% среди всех госпитализированных в оториноларингологические отделения [81, 82]. При анализе данных зарубежной литературы интересным оказался подход к проблеме синусита в США, особенно в связи со сходством структуры климатических зон США и РФ. Риносинусит в США ежегодно регистрируется у 20 млн. человек и составляет 2% среди причин первичного обращения больных к врачу [145, 153, 162].
Согласно данным Американского национального бюро исследования здоровья, синуситом страдают 14,7% американцев [162]. Cредняя заболеваемость в странах Европейского союза составляет 3,4 на 100 тыс. населения в год [139]. При этом доля поражения верхнечелюстных синусов в структуре заболевания придаточных синусов носа составляет 56-73% [111]. В Германии за последнее десятилетие ставится от 7 до 10 млн. диагнозов острого и хронического синусита.
Актуальность проблемы острого синусита связана и с тем, что данное заболевание распространено преимущественно среди взрослого трудоспособного населения, что приводит к значительным финансовым потерям на лечение и период нетрудоспособности [88, 167]. Следует отметить, что адекватная терапия в условиях стационара, в том числе и стационара дневного пребывания, занимает в среднем до 7-10 дней, лечение острого синусита в поликлинике редко занимает менее 10 дней [79, 82].
В связи с этим сейчас лечение синуситов считают одной из самых актуальных проблем оториноларингологии. Так, в США в 2008 году расходы, связанные с диагностикой и лечением синуситов, составили более 6,1 млрд долларов [115, 162].
Длительный прием антибиотиков и деконгенсантов, как назначаемых врачами, так и самостоятельно применяемыми пациентами, приводит к известным осложнениям [42, 177]. Кроме того, данное заболевание часто рецидивирует, то есть возникает 2-4 эпизода острого риносинусита в течение одного года, особенно в холодный период. При некоторых анатомических, патофизиологических условиях, а так же отсутствии адекватной терапии может наступить хронизация процесса, которая характеризуется сохранением симптомов заболевания более 3 месяцев и наличием признаков воспаления на рентгенограмме в течение 4 недель [48, 64, 92, 103, 112, 161]. Необходимо упомянуть о таких тяжелых осложнениях гнойного синусита как флегмона орбиты, риносинусогенный арахноидит, абсцесс мозга, тромбоз пещеристого синуса, флебит продольной пазухи тврдой мозговой оболочки, а так же гнойный менингит [36, 172]. Эти осложнения могут вызвать инвалидизацию и гибель пациента.
По течению подразделяют синусит на острый, хронический и вазомоторный [36, 54]. Острый синусит, в свою очередь, и форме поражения делится, согласно данной классификации, на катаральный, гнойный и некротический. Традиционная классификация риносинусита основана на продолжительности симптомов заболевания и включает выделение следующих форм: 1) острый бактериальный риносинусит продолжительностью симпто мов более 10 дней, но менее 30 дней и полное исчезновение симптомов после выздоровления, 2) подострый бактериальный риносинусит с продолжительностью симптомов от 30 дней, до 90 дней (8-12 недель) 3) хронический бактериальный риносинусит с продолжительностью симптомов в течение более чем 8- 12 недель. 4) острый рецидивирующий бактериальный риносинусит (при наличии 3-4 и более эпизодов острого синусита в год, и при наличии бессимптомных периодов 10 и более дней, в этот период симптомы заболевания отсутствуют, лечение не проводится). Кроме того, по степеням тяжести выделяют синусит легкого течения (обычно катаральный, вирусный), средней степени тяжести и тяжелый. По-14 следние, как правило, являются гнойными и вызываются бактериальной флорой. В каждом конкретном случае степень тяжести оценивается по совокупной выраженности всех симптомов заболевания [52, 60, 134].
Сложно выделить конкретные формы острого гнойного воспаления околоносовых синусов в зависимости от локализации воспалительного процесса. Дело в том, что в отличие от хронических, острые изолированные поражения отдельных пазух редки, и более 80% воспалительных процессов протекают в форме полисинусита, т. е. в той ли иной степени охватывают одновременно несколько или все пазухи. Скорее следует говорить о формах с преимущественным поражением одной из пазух (верхнечелюстной, лобной и т. д.)
Наиболее популярна риногенная теория патогенеза острого синусита. Развитию воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух способствуют условия, как общего, так и местного характера [17, 63, 64]. К общим условиям можно отнести состояния индивидуальной реактивности, иммунные силы организма, а так же неблагоприятные факторы внешней среды. Местные в свою очередь делятся на анатомические и патофизиологические факторы [64, 79, 125, 148].
Методы исследования Клинико-функциональные методы исследования 50 Клинико-лабораторные методы исследования
К сожалению, серьезных научно-клинических исследований лечебных свойств Тальской минеральной воды никогда не проводилось. В санатории используются методики, позаимствованные в основном на курорте Кульдур. Вместе с тем, Тальская вода довольно значительно отличается от Кульдурс-кой (табл. 1). Она имеет более высокую минерализацию, содержит в 1,5 раза больше кремниевой кислоты, в ней присутствуют многие микроэлементы, которых нет в Кульдурской воде (литий, марганец, бор, теллур и др.) [56].
Анализ литературы показал, что, несмотря на широкий спектр лечебных методик, проблема острого риносинусита сохраняет свою медико-социальную значимость [29, 52, 114, 115]. Актуальным по-прежнему остается изучение патогенеза данного заболевания. Все больше внимания уделяется изучению роли местных иммунологических механизмов в развитии острого гнойного риносинусита. Перспективным становиться разработка патогенетически ориентированной комплексной терапии, направленной на восстановление проходимости естественных соустий, коррекцию мукоцилиарного транспорта, иммунологические факторы защиты. Восстановительному лечению отводиться существенная роль. Технологии восстановительного лечения способны оказывать влияние на патогенетические механизмы острого риносину-сита. Разработка методик локального применения минеральной воды в сочетании с преформированными физическими факторами в условиях стационара позволит добиться стойких результатов лечения, избежать иммуносупрес-сивного действия местной и системной антибиотикотерапии, рецидивов заболевания.
В настоящей работе исследовалась возможность оптимизировать восстановительное лечение больных острым гнойным верхнечелюстным рино-синуситом путем использования азотной хлоридно-гидрокарбонатной натри евой кремнистой воды месторождения Талая для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза
Материалом исследования явились годовые отчеты Магаданского медицинского информационно-аналитического центра, отдела статистики ГБУЗ «Магаданская областная больница», а также медицинские карты стационарных больных в отделении отоларингологии ГБУЗ «Магаданская областная больница» за период 2011-2013 гг. По всем документам проведено исследование случаев острого риносинусита и обострения хронического риносину-сита, осложнений, в том числе потребовавших оперативного вмешательства, а так же достоверных случаев хронизации процесса. Учет проводился согласно международной классификации болезней МКБ 10.
В исследовании на условиях добровольного информированного согласия участвовали 120 больных острым гнойным риносинуситом (ОГРС), получавших лечение в ЛОР-отделении ГБУЗ «Магаданская областная больница».
Исследование проводилось в соответствии с принципами, изложенны ми в Хельсинской декларации (2000).Критерием включения в исследование служил диагностированный острый гнойный верхнечелюстной синусит одно и двухсторонний, средней степени тяжести. При постановке диагноза руко водствовались классификацией Пискунова Г.З., Пискунова С.З. [36, 62], кли ническими рекомендациями Российского общества ринологов [71].Обязательным условием включения было личное информированное со гласие пациента.
Критериями исключения из наблюдения: возраст менее 18 лет и старше 65 лет, наличие у пациентов острого гнойного риносинусита тяжелой степени высоким риском развития осложнений, наличие деформации внутриносо-вых структур, препятствующих оттоку содержимого из верхнечелюстных синусов; аллергический риносинусит, полипозный процесс в полости носа и околоносовых пазухах, обострения хронических соматических заболеваний бронхо-легочной, желудочно-кишечной, мочеполовой систем, наличие противопоказаний для физиотерапевтического лечения, прием антибактериальных и иммунотропных препаратов до момента поступления на стационарное лечение.
Материалом исследования служили данные клинического обследования больных, результаты рентгенографии придаточных пазух носа, ринома-нометрии, бактериологического и иммунологического анализа смывов из ОНП.
Биологическим материалом являлась периферическая кровь, взятая из кубитальной вены; содержимое среднего носового хода в области естественного соустья с верхнечелюстной пазухой, взятое под эндоскопическим контролем; смывы из верхнечелюстной пазухи, полученные при пункциях верхнечелюстных пазух, либо использовался метод «перемещения» с помощью синус-катетера ЯМИК.
Группу контроля составили 15 условно здоровых добровольцев, обследованных в амбулаторных условиях, неимеющие острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей, без отягощенного аллергологическо-го анамнеза, сопоставимых по поло-возрастным признакам.
Эффективность стандартного лечения больных острым гнойным риносинуситом
Так, к концу курса лечения у больных основной группы, имеющих нарушения МЦТ I степени, время сахаринового теста сократилось на 52%, тогда как в группе сравнения 1 – на 44%, группе сравнения 2 – на 50%. При нарушении МЦТ II степени динамика данного показателя в анализируемых группах соответственно составила 46%, 34% и 30% (рис. 8).
Такая положительная динамика транспортной функции мерцательного эпителия может быть обусловлена выраженным противовоспалительным и противоотечным действием как минеральной воды, так и гальванического тока [1, 72, 94]. Под действием минеральной воды происходит нормализация продукции носовой слизи бокаловидными клетками, анион гидрокарбоната ощелачивает и разжижает назальный секрет. Немаловажную роль в механизме действия минеральной воды может играть азот. Растворенный в воде азот активно проникает в кровь, участвует в обмене веществ, вызывает изменение микроциркуляции, оказывает обезболивающее, десенсибилизирующее дей-74 ствие, усиливающееся на фоне гальванизации [28]. Микроэлементы, содер жащиеся в минеральной воде Талая (главным образом кремний), способ ствуют нормализации функции мерцательного эпителия и оказывает выра женное противовоспалительное действие, стимулирует репаратино регенеративные процессы [27] .
Анализ данных риноманометрии у больных основной группы при поступлении показал, что в 100% случаев имелись нарушения дыхательной функции полости носа. Исходные значения показатели СОП при синусите были ниже нормальных, а в то же время значение СС превышало значения в группе здоровых (табл. 20). После проведенной комплексной терапии с включением минеральной воды Талая у больных ОГРС наблюдалось статистически значимое увеличение СОП (p 0,01)и уменьшение СС (p 0,05). Динамика показателей зависела от степени нарушения дыхания. У пациентов с незначительным нарушением дыхания значение СОП увеличилось на 22,5%, при значительном нарушении дыхания – на 44,2%. Показатель суммарного сопротивления снизился соответственно на 21,9% и 41,1%.
Показатели риноманометрии у больных ОГРС на фоне комплексного лечения, включающего локальную бальнеофизиотерапию Показатель Здоровые n=15 Основная группа больных ОГРС основная группаn=50 Пациенты с незначительным нарушением дыхания, n=18 Пациенты со значительным нарушением дыхания,n=22 Суммарный объемный поток СОП, мл/с 560,67±28,93 351,46±36,18 495,80±36,19 422,62±21,37517,72±27,27 336,58±26,97 485,34±25,62 Суммарное сопротивление СС, Па мл/с 0,20±0,05 0,46±0,05 0,32±0,03 0,41±0,06 0,32±0,03 0,56±0,05 0,33±0,04 Примечание. В числителе – значение до лечения, в знаменателе – значение после лечения; -p 0,05, - p 0,01, - p 0,001– достоверность различий средних значений показателей по сравнению с данными до лечения
Сравнительный анализ показателей риноманометрииу пациентов ОГРС, получавших различное лечение, показал более существенную динамику СОП и СС в основной группе наблюдения (табл. 21, рис.9). При этом значение СОП, увеличившись к концу курса лечения на 41%, практически не отличалось от значений у здоровых лиц. В группах сравнения 1 и 2 аналогичный показатель увеличился соответственно на 28,1% и 35%. Выраженная позитивная динамика у больных основной группы по сравнению с группой 1 и 2 свидетельствует о нивелировании обструктивных явлений и улучшению носового дыхания.
Сравнение динамики показателей ринамонометрии у больных ОГРС после проведенного лечения, изменения в % Представленные данные свидетельствуют, что включение в общепринятую схему лечения больных ОГРС минеральной воды Талая для элимина-ционной терапии и эндоназального электрофореза обеспечивает восстановление полноценного дыхания через нос.
Анализируя абсолютные показатели периферической крови больных ОГРС в процессе лечения выявлена следующая динамика. Имеющиеся у больных сравниваемых групп признаки лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, сменились достоверным снижением уровня палочкоядерных нейтро-филов (табл.22).
Таким образом, проводимое лечение способствовало уменьшению проявлений системного воспалительного процесса, при этом местное применение минеральной воды Талая для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза не оказывало выраженного влияния на параметры кроветворной системы.
Анализ динамики показателей риноцитограммы в смывах из верхнечелюстных пазух показал, что у больных ОГРС комплексное лечение с применением минеральной воды оказывает позитивное влияние на показатели воспалительной реакции (табл. 23). В основной группе больных после курса лечения цитоз клеток значительно уменьшился, за счет снижения в 2 раза количества фагоцитирующих нейтрофилов (p 0,001) и лимфоцитов в 1,6 раз. Процент деструктированных фагоцитов снизился на 32,7% (p 0,01), отмечено уменьшение процента фагоцитоза аутофлоры (13.2%).
Сравнительный анализ показателей цитограммы назального секрета показал преимущество комплексного лечения больных ОГРС (рис.10). Так, применение гальванизации области носа и верхнечелюстных синусов в лечении больных ОГРС (группа сравнения 2) способствовал более выраженному снижению цитоза клеток и процента деструктивных клеток по сравнению с группой больных, получавших стандартное лечения (группа сравнения 1).
На фоне использования минеральной воды Талая для ирригационной терапии и электрофореза имело место статистически значимое отличие в сравнении с группой сравнения 1 и группой сравнения 2 в снижении таких параметров как цитоз, абсолютное содержание нейтрофилов, лимфоцитов, фагоцитоз аутофлоры и деструктивные фагоциты.
Экономическая эффективность комплексного лечения больных острым гнойным риносинуситом с применением местной бальнеофи-зиотерапии
Положительная динамика клинико-функциональных данных сопровождалась нормализацией исходно измененных иммунологических показателей назальных смывов и снижения показателей воспаления в смывах из околоносовых пазух, что подтверждается патогенетический эффект комплексного лечения с включением минеральной воды Талая.
Использование эндоназального электрофореза минеральной воды Талая в лечении ОГРС обеспечивало восстановление адекватного иммунного ответа за счет улучшения функции фагоцитов, уменьшения признаков воспаления в виде нормализации показателей цитоза, а также содержания нейтрофилов и лимфоцитов. На фоне применения минеральной воды в комплексном лечении больных ОГРС имело место снижение количества клеток с незавершенным фагоцитозом.
Иммуномодулирующее действие комплексного восстановительного лечения привело к снижению изначально повышенных концентраций иммуноглобулинов: Ig А на 19,5%, Ig М на 25,2%, Ig G на 12,4% (р 0,05). Схожие данные получены при использовании у больных ОГС иммунокорректоров, обладающих как заместительными, так и стимулирующими свойствами [6, 51, 66, 108].
Сравнительный анализ показал, что эндоназальный электрофорез минеральной воды Талая оказывает противовоспалительное, противоотечное воздействие на слизистую оболочку носа, медиальную стенку верхнечелюстной пазухи, передние клетки решетчатого лабиринта. Особенно важно лечебное действие на слизистую оболочку среднего носового хода, где находится полулунная щель, в нижнем отделе которой открывается соустье верхнечелюстной пазухи. Уменьшение отека слизистой оболочки носа, выраженный противовоспалительный эффект в области естественных соустий способствует улучшению оттока патологического содержимого из пазухи, аэрации придаточных синусов носа. В настоящее время вопросы фармакоэкономики приобретают перво степенное значение при включении лекарственных препаратов в действую щие на территории РФ Стандарты и регуляторные перечни. В данной работе экономические расчеты проводились согласно правилам клинико экономического исследования - вспомогательного вида клинико экономического анализа, которое определяется как изучение применения в клинической практике методов диагностики, профилактики, лекарственного и нелекарственного лечения, реабилитации, выполняемое с целью оценки со отношения результатов и связанных с ними затрат (Отраслевой стандарт. Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации Клини ко-экономические исследования. Общие положения 91500.14.0001-2002).
В ходе исследования показано, что комплексное лечение, включающее применение азотной хлоридно-гидрокарбонатной натриевой кремнистой воды Талая для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза, позволяет не только эффективно купировать воспалительный процесс в верхнечелюстных пазухах, но и ускорить сроки выздоровления больных острым гнойным верхнечелюстным синуситом. Так, на фоне локального применения минеральной воды Талая сроки стационарного лечения сократились с 10,39±0,56, дней до 8,77±0,23 дней, уменьшилось количество инвазивных процедур. Удовлетворенность лечением увеличилась в 1,3 раза. Внедрение разработанной методики позволило сократить непосредственные расходы. Удельная экономия от сокращения продолжительности пребывания в круглосуточном стационаре составила 7320 руб., в дневном стационаре – 392 руб., что в целом дает удельную экономию на 1 законченный случай заболевания от снижения затрат на стационарное лечение 7712 руб.
Таким образом, при разработке восстановительного комплекса для больных ОГРС были учтены основные патогенетические звенья развития острого риносинусита, сопутствующие иммунные нарушения, а также механизм и синергизм действия лечебных факторов, составивших комплекс. На основании изучения влияния локального применения минеральной воды в комплексном лечении на транспортную функцию слизистой оболочки, состояние местного иммунитета больных ОГРС дано патогенетическое обоснование применения минеральной воды Талая для элиминационной терапии и электрофореза в лечении ОГРС. Проведена оценка клинической и медико-социальной эффективности проводимого лечения. Применение азотной хло-ридно-гидрокарбонатной кремнистой минеральной воды месторождения Талая для элиминационной терапии и эндоназального электрофореза при лечении острых гнойных риносинуситов позволяет быстрее ликвидировать клинические симптомы заболевания, избежать инвазивных методов санации околоносовых пазух, сократить продолжительность пребывания больных в стационаре, стоимость лечения, а также улучшить комфортность лечебных ме-роприятий. Внедрение медицинской технологии позволяет минимизировать затраты на лечение больных острым гнойным риносинуситом.