Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль физиотерапевтической помощи в системе медицинского обеспечения военнослужащих вс рф в мирное время (обзор литературы) 14
1.1. Особенности служебной деятельности и медицинского обеспечения военнослужащих ВС РФ 14
1.2. Организация физиотерапевтической помощи в ВС РФ в мирное время 20
1.3. Применение лечебных физических факторов в системе медицинского обеспечения военнослужащих ВС РФ 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Дизайн и этапы исследования 33
2.2. Базы исследования 36
2.3. Оценка параметров системы организации физиотерапевтической помощи 37
2.3.1. Методы оценки структуры входящего пациентопотока и плановой нуждаемости военнослужащих в физиотерапевтической помощи 37
2.3.2. Методы изучения фактического охвата, структуры и объема физиотерапевтической помощи 38
2.3.3. Оценка обеспеченности и потребности физиотерапевтической службы в медицинском персонале и аппаратном оснащении 39
2.3.4. Изучение причин несоответствия плановой нуждаемости и фактического охвата физиотерапевтической помощью военнослужащих 41
2.4. Анализ эффективности физиотерапевтической помощи военнослужащим 42
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 43
Глава 3. Результаты собственных исследований 45
3.1. Анализ структуры входящего пациентопотока 45
3.2. Оценка нуждаемости в физиотерапевтической помощи 58
3.3. Исследование фактического охвата, объема и структуры физиотерапевтической помощи военнослужащим на различных этапах оказания им медицинской помощи 63
3.3.1. Анализ фактического охвата физиотерапевтической помощью военнослужащих на различных этапах оказания им медпомощи
3.3.2. Объем использования физических методов лечения у пациентов различного клинического профиля
3.3.3. Удельный вес различных физических методов лечения в структуре программ физиотерапевтической помощи .
3.4. Сравнительный анализ и изучение причин несоответствия нуждаемости и охвата военнослужащих различными видами физиотерапевтической помощи 82
3.5. Анализ потребности в силах и средствах для обеспечения физиотерапевтической помощи военнослужащим 90
3.5.1. Оценка кадровой потребности 90
3.5.1.1. Потребность во врачебном персонале 90
3.5.1.2. Потребность в среднем медицинском персонале 94
3.5.2. Изучение потребности в оснащении физиотерапевтическим оборудованием 97
3.6. Изучение эффективности физиотерапевтической помощи военнослужащим 102
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 107
Выводы 127
Практические рекомендации 130
Перспективы дальнейшей разработки темы 133
Список литературы .
- Организация физиотерапевтической помощи в ВС РФ в мирное время
- Методы оценки структуры входящего пациентопотока и плановой нуждаемости военнослужащих в физиотерапевтической помощи
- Исследование фактического охвата, объема и структуры физиотерапевтической помощи военнослужащим на различных этапах оказания им медицинской помощи
- Изучение потребности в оснащении физиотерапевтическим оборудованием
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Задача сохранения и укрепления
здоровья военнослужащих сохраняет свою актуальность в свете
реформирования ВС РФ последних лет и окончательного формирования их нового облика (Крупнов П.А. 2006; Громов М.С., 2010; Рябцев М.В., 2010; Фисун А.Я., 2015, 2016). Федеральный закон от 27 мая 1998 г. № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих» определил, что охрана здоровья военнослужащих обеспечивается, в том числе своевременным и качественным оказанием военнослужащим медицинской помощи (, 2009; Франк Д.Л., 2013).
В структуре медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской
Федерации в последние годы, существенно возросло значение
восстановительных и реабилитационных технологий, ведущую роль в которых играют физические методы лечения. Их применение составляет основу физиотерапевтической помощи как одного из видов специализированной медицинской помощи. Число больных, нуждающихся в применении восстановительных технологий, а также медицинских специалистов, регулярно использующих в своей профессиональной деятельности физические методы лечения, неуклонно возрастает во всех звеньях системы отечественного здравоохранения (Иванов В.В., 2008; Абрамович С.Г., 2013). Вместе с тем увеличение интенсивности боевой подготовки войск (сил) в последнее время приводит к возрастанию потребности в восстановлении и укреплении здоровья военнослужащих, которая не всегда адекватно может быть удовлетворена (Белевитин А.Б., 2010; Лишаков В.Б., 2013; Шелепов А.М., 2014).
Повышение эффективности охраны здоровья военнослужащих ВС РФ,
требует внедрения современных восстановительных технологий,
обеспечивающих широкие возможности для удовлетворения потребности
военнослужащих в физиотерапевтической помощи. Однако многие задачи по
организации физиотерапевтической помощи военнослужащим до настоящего
времени не решены. До конца научно не обоснованы параметры нуждаемости в
физиотерапевтической помощи, отсутствует унифицированный подход к
назначению лечебных физических факторов, обоснованию объемов их
применения, а также к разработке принципов использования физических
методов лечения, которые не включены в стандарты и клинические протоколы
по лечению многих социально-значимых заболеваний. Отсутствует научное
обоснование оптимальной потребности в силах и средствах
физиотерапевтической помощи военнослужащим, особенно с учетом условий их служебной деятельности в рамках меняющегося облика ВС РФ (Бунин С.А., Мирошниченко Ю.В., 2009; Фисун А.Я. 2015).
С учетом изложенного, анализ ключевых показателей и научное обоснование основных направлений совершенствования физиотерапевтической помощи военнослужащим ВС РФ имеет большое значение для разработки оптимальных современных форм организации медицинского обеспечения войск (сил) и составляет одно из важных направлений научных исследований в
области физиотерапии, восстановительной медицины, а также общественного здоровья и здравоохранения (Какорина Е.П., Слепушенко И.О., 2009). Решение этих задач состоит в осуществлении ряда организационных мероприятий, направленных на приведение системы медицинского обеспечения войск (сил) в соответствие с действующей структурой ВС РФ, что создаст предпосылки к переходу на более эффективные методы ведения хозяйственной деятельности с целью сокращения расходов военно-медицинских организаций, а также поможет усовершенствовать методы и способы оказания медицинской помощи (в том числе специализированной медицинской помощи) в лечебно-профилактических организациях Минобороны России.
Степень разработанности темы. В исследование вопросов организации
физиотерапевтической помощи внесли большой вклад отечественные ученые
Боголюбов В.М., Ясногородский В.Г., Ефанов О.И., Корчажкина Н.Б., Шеина
А.Н., Азов С.Х., Абрамович С.Г. Вместе с тем большая часть работ этих ученых
посвящена вопросам организации физиотерапевтической помощи отдельным
контингентам пациентов (работники атомной и газовой отрасли, лица с
профессиональными заболеваниями и др.) и санаторно-курортной помощи
пациентам. Существенный вклад в изучение вопросов организации
физиотерапевтической помощи и санаторно-курортного обеспечения
военнослужащих ВС РФ, а также в исследование опыта применения лечебных
физических факторов в локальных вооруженных конфликтах внесли такие
ученые как Клячкин Л.М., Щегольков А.М., Маев Э.З., Пономаренко Г.Н.,
Русева С.В., Нигмедзянов Р.А., Тишаков А.Ю., Гребенюк С.А. и другие.
Серьезные организационно-штатные изменения последних лет в рамках
реформирования и обретения ВС РФ нового облика, активное внедрение
контрактной военной службы повлекли за собой изменение структуры
пациентопотока военнослужащих на всех этапах оказания медицинской помощи, что диктует необходимость научно обоснованного пересмотра ключевых позиций системы организации физиотерапевтической помощи военнослужащим в мирное время.
Цель исследования: научное обоснование основных направлений
совершенствования организации физиотерапевтической помощи
военнослужащим ВС РФ в мирное время.
Задачи исследования:
-
Проанализировать структуру входящего потока пациентов на различных этапах оказания медицинской помощи военнослужащим и оценить их плановую нуждаемость в физиотерапевтической помощи.
-
Оценить фактический охват и объем оказанной физиотерапевтической помощи на различных этапах оказания медицинской помощи военнослужащим и проанализировать возможные причины их расхождения с плановыми показателями.
-
Изучить структуру программ физиотерапевтической помощи военнослужащим с наиболее распространенными заболеваниями на различных этапах оказания медицинской помощи.
-
Научно обосновать потребность во врачебном и среднем медицинском персонале для обеспечения оптимального охвата военнослужащих физиотерапевтической помощью.
-
Определить потребность физиотерапевтических подразделений ВС РФ в аппаратном оснащении на различных этапах оказания медицинской помощи военнослужащим.
-
Провести анализ эффективности физиотерапевтической помощи военнослужащим и научно обосновать пути ее совершенствования.
Научная новизна. Впервые последовательно изучены значение и роль физиотерапевтической помощи в системе мероприятий, направленных на охрану здоровья военнослужащих в мирное время. На основании анализа уровня и структуры заболеваемости военнослужащих ВС РФ определена потребность в объемах физиотерапевтической помощи, проанализирована структура физиотерапевтической помощи на войсковом и госпитальном этапах медицинского обеспечения военнослужащих. Выявлено, что фактический охват физиотерапевтической помощью военнослужащих на войсковом этапе составил 22%, а на госпитальном – 47% от общего числа пролеченных пациентов, что составляет 24% и 54% от плановой нуждаемости соответственно. Установлено, что основной причиной несоответствия плановой нуждаемости и фактического охвата военнослужащих в физиотерапевтической помощи является низкий уровень информированности врачей специалистов войскового и госпитального звена о современных эффективных физических методах лечения.
На основании проведенного анализа плановой нуждаемости и структуры оказываемой физиотерапевтической помощи определен состав сил и средств медицинской службы, необходимых для полноценного оказания данного вида помощи военнослужащим, сформулированы предложения для внесения изменений в перспективные нормы снабжения медицинских организаций ВС РФ, а также обоснованы предложения по изменению штатного обеспечения врачами и средним медицинским персоналом физиотерапевтических подразделений войскового и госпитального этапов оказания медицинской помощи военнослужащим.
Установлено, что эффективность физиотерапевтической помощи
военнослужащим на войсковом этапе составляет 85%, а на госпитальном этапе
– 79%. Эффективность физиотерапевтической помощи больных
пульмонологического профиля составляет 92% на войсковом и 83% на
госпитальном этапе, травматологического профиля - 90% и 72%,
дерматологического профиля - 84% и 88%, неврологического профиля - 85% и
82% соответственно. Разработан и научно обоснован комплекс
организационных мероприятий по совершенствованию оказания
физиотерапевтической помощи военнослужащим ВС РФ.
Теоретическая и практическая значимость. Научно обоснованы
основные направления совершенствования системы организации
физиотерапевтической помощи военнослужащим на различных этапах ее оказания, который включает внедрение эффективных технологий применения
физических методов лечения, оптимизацию организационно-штатной
структуры и материального обеспечения физиотерапевтических подразделений
военно-медицинских организаций, разработку системы обучения и
информирования врачей специалистов современным технологиям
эффективного применения лечебных физических факторов. Реализация данных направлений определена Указами Президента Российской Федерации №№ 597, 601, 603-605 от 7 мая 2012 г. и представляет большой интерес для решения целого ряда важных научных задач восстановительной медицины, физиотерапии, а также общественного здоровья и здравоохранения.
Разработанные предложения по изменению организационно-штатной структуры физиотерапевтической службы позволят обеспечить оптимальный охват военнослужащих данным видом специализированной медицинской помощи и существенно повысить качество оказываемой военнослужащим медицинской помощи в соответствии с современными потребностями ВС РФ. Научно обоснованы подходы к повышению информированности врачей о возможностях и направлениях применения современной физиотерапии и повышения охвата военнослужащих данным видом помощи. Предложенные на основании анализа потребности физиотерапевтической службы изменения в нормы аппаратного снабжения физиотерапевтических подразделений на мирное время позволят экономически эффективно расширить возможности охвата и качества оказания данного вида помощи, снизив затраты на закупку нового оборудования, в том числе с учетом аппаратной потребности в периоды сезонного пикового подъема пациентопотока.
Аргументированные предложения по информированию и обучению врачебного состава войскового и госпитального этапов оказания медицинской помощи военнослужащим современным физиотерапевтическим технологиям могут быть эффективно использованы в целях повышения качества медицинской помощи военнослужащим, уменьшения сроков госпитализации, трудопотерь и поддержания боеспособности ВС РФ.
Методология и методы исследования. Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне многостадийного комбинированного медико-статистического сравнительного исследования с использованием современных аналитических методов исследования. Выполнена корректная обработка результатов собственных исследований с применением методов экспертной оценки, вариационной статистики и современных методов математического анализа.
Положения, выносимые на защиту:
1. Плановая нуждаемость в назначении военнослужащим
физиотерапевтической помощи составляет 91% на войсковом этапе и 87% на госпитальном этапе. На войсковом этапе в структуре входящего потока пациентов преобладают заболевания дыхательной системы (41%), болезни костно-мышечной системы (16%), а также заболевания кожи и подкожной клетчатки (13%). На госпитальном этапе поток пациентов формируется преимущественно за счет заболеваний дыхательной
системы (59%), болезней системы кровообращения (8%) и заболеваний костно-мышечной системы (7%).
-
Эффективность физиотерапевтической помощи военнослужащим составляет 85% на войсковом и 79% на госпитальном этапах медицинского обеспечения военнослужащих и максимальна у пациентов пульмонологического, неврологического и травматологического профилей. Включение физических методов в программы лечения военнослужащих позволяет сократить продолжительность лечения на 2-4 суток.
-
В целях совершенствования организации физиотерапевтической помощи на войсковом этапе необходимо выделение одной штатной должности врача физиотерапевта и не менее двух специалистов среднего медицинского персонала на каждые 50 коек стационара медицинской роты либо на каждые 2500 человек закрепленного личного состава. На госпитальном этапе оказания медицинской помощи военнослужащим необходимо выделение двух штатных должностей врача физиотерапевта и не менее семи единиц среднего медицинского персонала на 300 коек госпитальной базы.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов обеспечена репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов и проанализированной медицинской документации, использованием современных методов сбора, обработки и анализа первичной документации, применением адекватных статистических методов оценки полученных в ходе исследования научных данных. Положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации грамотно аргументированы результатами выполненных исследований.
Результаты диссертационной работы внедрены в научную, учебную и лечебную работу кафедры курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации), кафедры общественного здоровья и экономики военного здравоохранения федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны РФ, кафедры физических методов лечения государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, научную работу Федерального государственного бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты РФ
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: - Российской научно-практической конференции «Экономика, менеджмент и маркетинг в военном и гражданском здравоохранении» (Санкт-Петербург, 2013);
Всероссийской научно-практической конференции «Современные высокотехнологические методы лечения и реабилитации на всех этапах медицинской помощи» (г. Сестрорецк, 2014);
Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» (г.Ялта, 2014);
VII Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2015);
XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2016).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах ВАК РФ.
Личное участие автора в получении результатов. Автором лично организован сбор информации на базах проведения исследования, разработаны анкеты для опроса специалистов, лично выполнен анализ медицинской документации (истории болезни, процедурные карты, журналы учета больных в амбулатории, медицинские книжки, годовые отчеты медицинской службы и др.). Диссертантом лично составлена электронная база данных полученных результатов и проведена их статистическая обработка, выполнено обобщение полученных результатов.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 22 рисунков и 16 таблиц. Список использованной литературы включает 202 источника, из которых 180 принадлежат отечественным, а 22 - иностранным авторам.
Организация физиотерапевтической помощи в ВС РФ в мирное время
Характер и содержание военного труда значительно отличаются от трудовой деятельности гражданского населения. Помимо регулярных физических и психоэмоциональных нагрузок деятельность военнослужащих осуществляется в сложных условиях жизни и быта. Указанные особенности включают в себя частыми нарушениями хроностереотипа трудовой нагрузки и ее рассогласованностью с базовыми суточными биологическими ритмами сна и бодрствования, частичной относительной изоляцией от внешнего мира, ростом доли учебной и боевой активности в ночное время суток. Важной особенностью труда военнослужащих является непосредственное взаимодействие с различной военной техникой, отсутствие регламентации продолжительности и интенсивности физических, умственных и психоэмоциональных нагрузок. В ходе осуществления учебной и боевой деятельности военнослужащие непосредственно контактируют с вредными и опасными факторами окружающей среды, а также подвергаются целому ряду других воздействий, с которыми организм человека не встречался в ходе естественной эволюции и к которым у него отсутствуют выработанные защитные реакции и механизмы адаптации. К таким факторам относят перегрузки, невесомость, проникающую радиацию, электромагнитные поля сверхвысокочастотного (СВЧ) диапазона, высокотоксичные агрессивные жидкости и т.п. Современная профессиональная деятельность военнослужащих включает как их узкоспециальный труд, так и специальные виды деятельности такие как огневая, строевая и физическая подготовка [13, 25, 67, 80, 107, 143]. Выполнение профессиональных обязанностей военнослужащего в современных условиях - это высокоспециализированная сложная деятельность, сопряженная с высоким психоэмоциональным напряжением, мощным потоком входящей информации и возникновением сложных задач, подлежащих оперативному анализу. К основным особенностям социальной стороны военного труда следует отнести их ограниченные возможности в отношении смены своего окружения, а также места и условий своей трудовой деятельности, что обусловлено в том числе их особым юридическим статусом, связанным с выполнением задач военной службы. Военный труд в современных условиях сопряжен в значительной степени с постоянным воздействием многочисленных вредных и опасных факторов внешней среды. Такие факторы принято классифицировать на факторы физической, биологической, химической и психофизиологической природы [24, 40, 67, 107].
К неблагоприятным факторам окружающей среды физической природы относятся высокие и низкие температуры воздуха и окружающей среды, механические факторы как основная причина травматизма (падение на людей тяжелых объектов и падение военнослужащих с высоты, движущиеся части машин и механизмов, такелажные работы, взрывы, давление сжиженных газов и т.п.), статическое электричество, электрические и магнитные поля, неионизирующие излучения электромагнитной природы (низкочастотное излучение, УФ излучение, ИК излучение, лазерное излучение, СВЧ излучение, радиочастотное излучение), ультразвук и ударные волны, шум, вибрация, ионизирующие излучения, газопламенная струя, разнонаправленные ускорения и перегрузки, пониженная освещенность, пониженное и повышенное атмосферное давление и др. [14, 27, 67, 69, 107].
Вредные и опасные факторы биологической природы представляют собой категорию таких биологических объектов, прямое или опосредованное действие которых на организм человека связано с их способностью размножаться и продуцировать патогенные биологически активные субстанции. К данной группе факторов относят различные патогенные микроорганизмы в виде живых клеток и/или их спор, такие как, простейшие, грибы, бактерии, риккетсии и спирохеты, а также вирусы, являющиеся возбудителями различных инфекционных заболеваний, либо накапливающиеся на объектах окружающей среды. Также в данную группу относятся многочисленные аэрополлютанты, пыльца и другие части ядовитых растений, кровососущие насекомые, ядовитые животные, а также лекарственные препараты (антибиотики, ферменты и др.) [24, 67, 107, 142]. Неблагоприятные факторы химической природы включают в себя воздействие различных технических жидкостей таких как антифризы, противообледенительные составы, разнообразные растворители, антидетонаторы, гидравлические и пусковые технические многокомпонентные среды, смазочные масла, различные виды топлив, а также продукты их сгорания, аккумуляторные жидкости, вредные примеси к вдыхаемому воздуху такие как аккумуляторные газы, пороховые и отработавшие газы, а также вещества, загрязняющие поверхность кожи и одежды, аэрозоли, образующиеся при электросварке и газосварке и т.п. [13, 67, 107].
Психофизиологические неблагоприятные факторы, воздействующие на организм военнослужащего включают в себя группу информационных и социально-психологических факторов. Группа информационных неблагоприятных факторов в первую очередь состоит из разномодальных символьных, знаковых, кодированных сигналов, поступающих из различных источников таких как мониторы приборов, шкалы, табло и т.п. Социально психологические неблагоприятные факторы определяются такими факторами как общая военно-политическая обстановка, справедливость задач и целей выполняемых боевых действий, ситуация на поле боя и боевая обстановка, характер личных отношений между военнослужащими, социализированность отдельного военнослужащего и его роль в воинском коллективе, стиль межличностных отношений, общая психологическая совместимость военнослужащих и лиц гражданского персонала, работающих вместе, наличие факторов опасности для жизни и здоровья, налаженность быта, психологическая атмосфера в семье военнослужащего и др.) [14, 27, 67, 107]. Комплекс воздействующих на организм военнослужащего неблагоприятных факторов существенно варьируется в зависимости от рода войск, географического положения места дислокации, поставленной боевой задачи и других многочисленных условий. Указанные положения делают необычайно важным исследование новых методов укрепления и поддержания здоровья военнослужащих, а также разработку новых перспективных методов лечения и реабилитации военнослужащих, с применением всего арсенала сил и средств медицинской службы ВС РФ [20].
В соответствии с Руководством по медицинскому обеспечению (РМО) и рядом других основных нормативных актов, определяющих структуру и функции медицинской службы в войсках «медицинское обеспечение Вооруженных Сил Российской Федерации (ВС РФ) — это система мер медицинского, научного, педагогического, воспитательного и административно-управленческого характера по сохранению и укреплению здоровья военнослужащих и граждан, призванных на военные сборы. Оно включает военно-медицинскую подготовку личного состава, гигиеническое обучение и воспитание военнослужащих, пропаганду здорового образа жизни, медицинский контроль за условиями жизнедеятельности личного состава; лечебно-профилактические мероприятия, снабжение медицинской техникой и имуществом. Медицинская служба Вооруженных Сил Российской Федерации является составной частью государственной системы здравоохранения и обеспечивает реализацию прав военнослужащих и других граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в соответствии с законодательством РФ. Она представляет собой систему органов военного управления медицинской службы, воинских частей и организаций обеспечения и охраны органов военного управления медицинской службы, медицинских воинских частей, организаций и подразделений. Медицинская служба ВС РФ осуществляет свою деятельность в соответствии с Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, законодательными и иными правовыми актами РФ, нормативными правовыми актами Министерства обороны РФ и Министерства здравоохранения РФ. Медицинские воинские части, организации и подразделения оказывают бесплатную медицинскую помощь военнослужащим, членам их семей, гражданам, призванным на военные сборы, а также другим гражданам, пользующимся таким правом в соответствии с законодательством РФ» [29, 34, 48, 103, 148].
Методы оценки структуры входящего пациентопотока и плановой нуждаемости военнослужащих в физиотерапевтической помощи
Оценку сил и средств, необходимых для оказания физиотерапевтической помощи на различных этапах оказания медицинской помощи военнослужащим проводили по следующим основным критериям [4, 44]: оценка потребности во врачебном персонале; оценка потребности в среднем медицинском персонале; оценка аппаратного обеспечения; оценка потребности в аппаратном оснащении по результатам анализа нуждаемости военнослужащих в физиотерапевтической помощи.
Обеспеченность и потребность в медицинских сестрах по массажу, а также потребность в оборудовании для медицинского массажа в данном исследовании мы не выполняли, так как данный лечебный метод не представлен на ВСК этапе оказания медицинской помощи военнослужащим.
Потребность во врачебном персонале, необходимом для оказания качественной физиотерапевтической помощи рассчитывали как для каждого класса заболеваний по МКБ Х отдельно, так и в целом по всем группам заболеваний по формуле [129]: [2.3.] , где Щзт - количество военнослужащих с данной нозологией, группой нозологий или классом заболеваний, которым показаны физические методы лечения, Тпр – время приема врачом физиотерапевтом одного пациента (в данном исследовании (по результатам предварительно проведенного хронометража) за среднее время приема взято 20 минут (0.33 часа)), Кповт – коэффициент потребности в повторном приеме, Чдень – количество рабочих часов врача физиотерапевта в день (6 часов), Дгод – количество рабочих дней в году (усредненный показатель составляет 250 рабочих дней в году).
Потребность в среднем медицинском персонале, необходимом для полноценного выполнения физиотерапевтических процедур рассчитывали как для каждого класса заболеваний по МКБ Х отдельно, так и в целом по всем группам заболеваний по формуле: , где Nфзт – количество военнослужащих с данной нозологией, группой нозологий или классом заболеваний, которым назначены физические методы лечения, Кед – усредненный коэффициент количества единиц при выполнении одной физиотерапевтической процедуры (в среднем, 1,1 ед.), Спрц – сумма всех назначенных процедур на курс (в среднем, 10 для ВСК этапа и 15 для ГСП этапа оказания медицинской помощи военнослужащим), Кгод – норма единиц выработки за год (15000 ед.) на одну ставку медицин по физиотерапии (Приказ МЗ СССР №999 от 11.10.1982 г., Приказ МЗ СР РФ №543н от 15.05.2012 г) [136]. Номинальную обеспеченность организаций медицинской службы аппаратными средствами для выполнения физиотерапевтических процедур определяли как отношение имеющегося числа аппаратов к количеству аппаратов, предусмотренных нормами снабжения данной организации на мирное время с учетом их коечной емкости.
Оценку фактической аппаратной потребности на различных этапах оказания медицинской помощи военнослужащим проводили в два этапа. На первом этапе проводили расчет коэффициентов аппаратного участия (Капп) на основе анализа современных стандартов физиотерапевтического лечения пациентов с различными нозологическими формами для каждой группы и класса заболеваний в соответствии с МКБ Х. Коэффициент рассчитывали как отношение числа пациентов с данной нозологической единицей, которым показано применение данного аппарата (физического метода лечения) к общему числу пациентов с данной нозологией, нуждающихся в назначении лечебных физических факторов [12]: [2.5.] , где Nапп – количество пациентов с данной нозологической формой (группой, классом заболеваний), которым показано применение данного аппарата (физического метода лечения), Nфзт – общее количество пациентов с данной нозологической формой (группой, классом заболеваний), которым показано физиотерапевтическое лечение.
На втором этапе непосредственно производился расчет количественной потребности для каждого аппарата с учетом пиковой загрузки в периоды наибольшего пациентопотока на различных этапах оказания медицинской помощи военнослужащим. [2.6.] , где Nфзт – общее количество пациентов, которым показано физиотерапевтическое лечение, Капп – доля пациентов из всех нуждающихся в физиотерапевтическом лечении, которым показано применение данного аппарата (лечебного физического фактора), Чпрц – средняя продолжительность процедуры в часах (в нашем исследовании для большинства методов - 15 мин или 0,25 часа), Пкурс – количество процедур на курс лечения, Чгод 42 суммарное максимальное время работы аппарата в год в часах (250 рабочих дней по 6 часов в день, итого 1500).
Одной из ключевых задач нашего исследования является научное исследование причин того, что фактический охват физическими методами лечения военнослужащих на ВСК и ГСП этапах оказания медицинской помощи существенно отстает от плановой нуждаемости в данном виде помощи. Так же безусловный интерес представляет.
Оценку причин расхождения плановой нуждаемости и фактического охвата проводили по следующим предполагаемым причинам: недостаток кадров (врачей физиотерапевтов, среднего медицинского персонала), недостаточная аппаратная укомплектованность (в том числе вследствие временного отсутствия неисправной аппаратуры), знание основной части врачебного состава лечащих врачей о возможностях физиотерапии в целом и аппаратном оснащении их лечебного учреждения, доверие лечащих врачей физическим методам лечения, наличие личного опыта успешного применения физиотерапии в лечении, профилактике и реабилитации военнослужащих, а также их осведомленность о современных схемах применения физиотерапии и клинических рекомендациях по их применению, составленных на основе принципов доказательной медицины, также нами оценивался такой показатель, как доступность информации для врачей, не имеющих специализации по физиотерапии информации о принципах и схемах назначения лечебных физических факторов
Исследование фактического охвата, объема и структуры физиотерапевтической помощи военнослужащим на различных этапах оказания им медицинской помощи
Следовательно, на ГСП этапе оказания медицинской помощи военнослужащим в структуре входящего потока также как на ВСК этапе преобладали заболевания дыхательной системы (59%). Другими наиболее распространенными заболеваниями в этой группе пациентов являются болезни системы кровообращения (8%), заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (7%), кожи и подкожной клетчатки (4%), болезни нервной системы и заболевания глаз (по 3%, соответственно).
Сравнительный анализ распределения пациентов по классам заболеваний в группах ВСК и ГСП показал наличие существенных отличий в структуре входящего пациентопотока на различных этапах оказания медицинской помощи военнослужащим, как в количественном плане по основным классам заболеваний в соответствии с МКБ Х, так и внутри каждого класса заболеваний. В целом закономерно на ГСП этапе наблюдается преобладание во внутриклассовом распределении пациентов с более тяжелыми формами заболеваний, по сравнению с ВСК этапом оказания медицинской помощи, а так же с заболеваниями требующими курации врачами узких специальностей (ЛОР, офтальмолог), так как в соответствии с преемственностью этапов оказания медицинской помощи в ВС РФ более сложные и тяжелые заболевания направляются на ГСП этап оказания медицинской помощи, с целью привлечения необходимых для курации таких пациентов расширенных лечебно-диагностических возможностей медицинской службы на этом этапе.
Существенное количество пациентов кардиологического профиля (второе по числу пролеченных пациентов после заболеваний дыхательной системы) на ГСП этапе объясняется тем, что госпитальное звено в большей степени вовлечено в медицинское обеспечение пенсионеров ВС МО РФ и членов их семей, представленных пациентами более старших возрастных групп, для которых характерен более высокий уровень заболеваемости патологией ССС. Этими же факторами определяется и преимущественное внутриклассовое распределение пациентов по основным группам заболеваний ЛОР органов (кондуктивная и нейросенсорная тугоухость), болезней глаз (заболевания хрусталика), болезней мочеполовой сферы невоспалительного генеза у женщин и ряду других групп заболеваний, представленных в меньшей степени у пациентов, обращавшихся за медицинской помощью на ВСК этап [178].
Анализ доли от общей заболеваемости по таким группам и классам болезней как микозы, заболевания кожи и подкожной клетчатки, болезни костно мышечной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта преимущественно функционального характера, болезни эндокринной системы и обмена веществ (в частности недостаточность питания и массы тела), показал, что на ВСК этапе эти пациенты представлены в большем (абсолютном и процентном от всего числа пролеченных пациентов) количестве, что обусловлено преимущественным успешным лечением пациентов с данной патологией в рамках ВСК этапа, без необходимости направления таких пациентов на следующий этап оказания медицинской помощи.
Анализ сроков стационарного лечения пациентов показал, что длительность пребывания пациентов на стационарном лечении существенно зависит от основного и сопутствующих заболеваний и составляет в среднем 7 и 15 суток соответственно для ВСК и ГСП этапов оказания медицинской помощи военнослужащим.
Важной характеристикой обращаемости является показатель числа пролеченных пациентов в месяц, отражающий сезонные колебания входящего пациентопотока. Данные колебания существенным образом влияют на потребность физиотерапевтической службы в силах и средствах, необходимых для бесперебойного оказания помощи в период пиковых нагрузок на фоне возросшего пациентопотока (см. главу 3.5.). Анализ сезонных колебаний пациентопотока на ВСК и ГСП этапах оказания медицинской помощи военнослужащим выявил следующие закономерности (см. рис. 3.3.).
На ВСК этапе оказания помощи верифицированы существенные внутригодовые колебания числа обратившихся за помощью военнослужащих. Наиболее высокими показатели пациентопотока в данной группе были в период с октября по март, с пиком на зимних месяцах, когда значительно возрастает заболеваемость пациентов болезнями, входящими в Х класс по МКБ Х. Еще одной особенностью колебаний пациентопотока на данном этапе является подъем заболеваемости в июле и декабре, связанный, в первую очередь, с прибытием молодого пополнения в части в данные периоды. Показатели обращаемости на данном этапе оказания медпомощи закономерно будут зависеть от кадрового состава подразделений и частей, однако описанная выше тенденция сезонных колебаний в целом сохраняется для различных видов и родов Вооруженных Сил. На показатели колебания обращаемости в различные месяцы в первую очередь будут влиять особенности и характеристики боевой подготовки личного состава, графики полевых выездов, особенности климатогеографических характеристик размещения частей, а также соотношение военнослужащих, проходящих военную службу по призыву и по контракту в данной части. янв фев мар апр май июн июл авг сен окт ноя дек Рисунок 3.3. Сезонные колебания обращаемости военнослужащих за медицинской помощью на ВСК и ГСП этапах ее оказания.
На ГСП этапе оказания медицинской помощи военнослужащим подъем обращаемости наблюдали преимущественно в зимние месяцы, летом обращаемость была ниже. В целом на ГСП этапе изменения обращаемости не имели других пиков, за исключением зимнего пика обращаемости, связанного с подъемом заболеваемости верхних дыхательных путей. В весеннее и осеннее время подъем обращаемости поддерживался обострением ряда хронических заболеваний суставов, сердечнососудистых заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта, составляющих на этом этапе существенную долю в общей структуре пролеченных больных. Такой профиль сезонных колебаний обусловлен как особенностями распределения заболеваний по классам МКБ Х на данном этапе, так и контингентом лиц, обращающимся за медицинской помощью в течение года на данном этапе оказания медпомощи.
Изучение потребности в оснащении физиотерапевтическим оборудованием
Потребность во врачебном персонале Одним из ключевых параметров организационной модели оказания физиотерапевтической помощи является оптимальная кадровая обеспеченность врачебным и средним медицинским персоналом.
В настоящее время на ВСК этапе оказания медицинской помощи (в медицинской роте) по штату не предусмотрено наличие должности врача-физиотерапевта. Назначение физиотерапевтических процедур выполняется лечащими врачами всех специальностей (как правило, без описания параметров выполнения процедуры), и проводится средним медицинским персоналом, который в данном случае берет на себя часть функций врача физиотерапевта по подбору оптимальных параметров дозирования воздействующего лечебного физического фактора. Как нами было показано в главах 3.2. и 3.4. такая схема организации физиотерапевтической помощи приводит к низкому охвату военнослужащих данным видом помощи, а также использованию зачастую неадекватных параметров применяемого лечебного физического фактора. Проведенный нами анализ потребности во врачебном персонале выполнен с целью поиска оптимальных вариантов решения данной проблемы.
Для оценки потребности во врачебном персонале и расчета данного показателя нами на предварительном этапе исследования был проведен ряд дополнительных мероприятий. В частности, для того, чтобы максимально учесть особенности работы врача физиотерапевта на каждом этапе оказания медицинской помощи нами был выполнен хронометраж проведения консультации, изучение состава консультативного приема, а также оценка нуждаемости пациента в повторных консультациях врача-физиотерапевта в период курсового лечения пациента.
Состав консультативного приема врача физиотерапевта включает в себя оценку жалоб пациента, анамнеза заболевания и анамнеза применения физиотерапевтических методов лечения в лечении пациента ранее, изучение данных инструментальных и лабораторных методов обследования и диагноза лечащего врача, проведение элементов физикального обследования уточняющего характера, оценку проводимого лекарственного/хирургического лечения и стадии течения заболевания, верификацию противопоказаний для назначения тех или иных лечебных физических факторов и подбор индивидуальной схемы физиотерапевтического лечения для данного пациента, заполнение медицинской документации, назначение дополнительных методов обследования при необходимости, разъяснение характера назначенного физиотерапевтического лечения и особенностей подготовки к выполнению процедур. По результатам выполненного нами хронометража проведение такой консультации у врача физиотерапевта занимает не менее 20 минут.
Нуждаемость в повторном приеме врача физиотерапевта в период курсового лечения для оценки эффективности проводимого лечения, замены либо дополнения схемы физиотерапевтического лечения, скрининга и предотвращения физиопатических реакций, а также дачи рекомендаций пациенту по продолжению физиотерапевтического лечения после стационарного периода лечения, по результатам анализа для обоих этапов оказания медпомощи военнослужащим составила 39%.
Оценку потребности во врачебном персонале на ВСК и ГСП этапах оказания медпомощи военнослужащим проводили двумя различными способами. Первый способ включал в себя расчет потребности без учета пиковых показателей пациентопотока в соответствующие периоды года, и выполнялся для каждого класса заболеваний по МКБ Х отдельно, а также суммарно по всем классам заболеваний с учетом усредненных показателей пациентопотока за год по формуле 2.3. (см. табл. 3.5.). Таблица 3.5.
Анализ потребности во врачебном составе на различных этапах оказания физиотерапевтической помощи военнослужащим (без учета пиковых показателей обращаемости) ВСК ГСП
Выполненные расчеты показали, что для оптимального обеспечения работы физиотерапевтического кабинета требуется одна единица врачебного персонала на ВСК этапе и 2 врачебные единицы на ГСП этапе оказания медпомощи военнослужащим.
Второй вариант расчета основывался на факте, что в период пиковой нагрузки потребность во врачебном приеме возрастает, и при расчете мы ориентировались на максимальные показатели обращаемости в период пиковой заболеваемости личного состава (см. рис. 3.3.). За количество рабочих дней врача физиотерапевта в пиковый месяц принимали среднее значение в 20 дней, продолжительность работы врача физиотерапевта, процент нуждаемости в повторной консультации физиотерапевта и длительность консультации были взяты для расчетов такими же, как при расчете без учета пиковой обращаемости (6 часов, 39% и 20 минут соответственно). Данные анализа потребности во врачебном составе для оптимальной организации физиотерапевтической помощи военнослужащим с учетом пиковых показателей обращаемости представлены в табл. 3.6.
Анализ потребности во врачебном составе на различных этапах оказания физиотерапевтической помощи военнослужащим (с учетом пиковых показателей обращаемости) ВСК ГСП Наименование класса МКБ Х Числонуждавшихсяв ФЗТпациентов впиковый месяц Количествонеобходимыхставок врачафизиотерапевта Числонуждавшихсяв ФЗТпациентов впиковый месяц Количествонеобходимыхставок врачафизиотерапевта ВСЕГО по всем классам 372 1,435 649 2,505 Полученные нами данные указывают на то, что в период пикового сезонного возрастания пациентопотока потребность во врачах-физиотерапевтах на ВСК и ГСП этапах растет на 0,5 ставки. Таким образом, учитывая характеристики медицинских подразделений и организаций, на базе которых мы оценивали потребность во врачебном физиотерапевтическом персонале, а также численность личного состава на ВСК этапе и число коек госпитальной базы на ГСП этапе оказания медицинской помощи военнослужащим, целесообразно выделение одной штатной должности врача физиотерапевта на каждые 2500 человек закрепленного личного состава, либо на каждые 50 коек стационара медицинской роты на ВСК этапе, и не менее двух штатных должностей врача физиотерапевта на 300 коек госпитальной базы.