Введение к работе
Актуальность темы исследования. В последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты хронических воспалительных заболеваний гортани (Лапченко А.С., 2016; , 2013; Bhattacharyya N., 2014;). Около 80–90 % больных с этой патологией составляют лица трудоспособного возраста (Аникеева З.И, 2011; Василенко Ю.С., 2013). Среди них особое место занимают пациенты, являющиеся профессионалами голоса, так как течение обострений хронического ларингита (ХЛ) у них значительно отличается от такового у лиц других профессий (Рудин Л.Б., 2013; Hocevar-Boltezar I., 2009): даже не тяжелое течение катарального ларингита требует освобождения от работы, так как их рабочий орган – голосовой аппарат – не может на должном уровне выполнять свою функцию. Это обусловливает рост продолжительности нетрудоспособности таких пациентов, требует увеличения объема лечебных мероприятий, приводя, соответственно, к удорожанию лечения, а иногда и потере пригодности пациентов к своей профессии (Осипенко Е.В., 2016; Radzionava V., 2014). Поэтому, вопросы о повышении качества лечения профессионалов голоса, о необходимости разработки новых подходов к их лечению, об использовании новых технологий лечения, - стоят очень остро (Рудин Л.Б., Чернявская Г.В., 2011; Василенко Ю.С., 2013; , 2013; , 2014)
Степень изученности вопроса. Для борьбы с воспалительными процессами в ЛОР-органах традиционно применяются антибиотики (Свистушкин В.М., 2013). Но это часто не обеспечивает завершенности воспаления, что ведет к длительному его течению. Кроме того наблюдается рост резистентности микроорганизмов к этим препаратам (Красильни-ков И.В., 2011; David R., 2012). В этой связи многие исследователи высказывают мнение о необходимости поиска альтернативы антибактериальным препаратам. Одним из таких новых подходов стал возврат к использованию бактериофагов (Мубаракшина О.А., 2013; Но-суля Е.В., 2015; Kalling K., 2014). Классические и новейшие клинические исследования, а также многочисленные эксперименты на животных показали, что фаготерапия является эффективной и безопасной альтернативой антибиотикам при лечении бактериальных инфекций (Урсова Н.И., Минухина Н.М., 2008; Kaur T, 2012). Однако широкого применения при лечении обострений хронического ларингита, особенно у профессионалов голоса, бактериофаги ранее не находили.
Воспалительный процесс в гортани всегда сопровождается нарушением крово- и лимфотока, нервно-мышечной проводимости, подвижности элементов гортани, что в конечном счете влечет за собой появление нарушений со стороны ее голосообразовательной функции в виде дисфоний и даже афоний. Поэтому очень важным компонентом лечения, особенно у лиц голосоречевых профессий, является использование средства, способного оказывать позитивное воздействие на перечисленные выше звенья патологического процесса. Таковым, на наш взгляд, является аппаратная вибрация. Известно, что этот физический фактор отвечает многим из указанных свойств (Креймер А.Я. с соавт., 2009; Понома-ренко Г.Н., 2008). Он широко и успешно используется в неврологической, гинекологической, пульмонологической практике, но весьма ограниченно применяется в работе врачей-
оториноларингологов (Зеленкин Е.М. с соавт., 2008). В частности, на сегодняшний день нет технологий лечения больных с обострением ларингита, использующих аппаратную вибрацию, тем более включающих в себя комплексное назначение последней и применение пиобактериофага и фонопедических упражнений. Указанное выше определило направленность данного научного исследования.
Цель исследования: разработка и научное обоснование метода лечения обострения хронического ларингита у представителей голосоречевых профессий с использованием аппаратной вибрации и комплексного пиобактериофага.
Задачи исследования:
-
Оценить выраженность клинических и функциональных нарушений, возникающих при обострении хронического ларингита у профессионалов голоса.
-
Оценить микробный пейзаж слизистой гортани больных с обострением хронического ларингита, его изменение в процессе лечения, а также чувствительность высеянной микрофлоры к препаратам бактериофагов.
-
Изучить ответные реакции голоса на действие однократных процедур вибрации области гортани у здоровых лиц и больных с обострением хронического ларингита с целью обоснования выбора частот при разработке методики курсового применения этого физического фактора.
-
Разработать новый способ лечения обострений хронического ларингита для представителей голосоречевых профессий, оценить регресс клинической симптоматики, восстановление голосообразующей функции гортани, непосредственные и отдаленные результаты применения разработанного лечебного комплекса.
Научная новизна. Впервые с помощью компьютерного анализа изучены ответные реакции голоса на действие однократной процедуры аппаратной вибрации области проекции гортани у здоровых лиц и у больных ХЛ в стадии обострения. Выявлено, что у здоровых людей действие вибрации с частотами 20, 40 и 60 Гц приводит к уменьшению в голосе звуковых «примесей», а также уменьшает частотную (20 Гц) и амплитудную (40 Гц) нестабильность, однако при фонации только низкочастотных («О») и среднечастотных («А») гласных. Влияние однократного вибрационного воздействия на голос больных ХЛ несколько шире за счет присоединения небольшого позитивного воздействия на фонацию более высокочастотной гласной «И». Однако и у них более существенно структура голоса улучшается под действием вибрации с частотами 20 и 40 Гц.
Бактерицидное действие лечение выявлено при бактериологическом исследовании слизистой гортани, которое показало, что у всех пациентов с обострением ХЛ до лечения высевается патогенная микрофлора с высокой степенью обсемененности. Почти в половине случаев это был золотистый стафилококк. С достаточно высокой частотой (29,8%) высеваются так же различного вида стрептококки, а также их ассоциации с условно патогенной и анаэробной микрофлорой. При этом у всех обследованных была диагностирована высокая чувствительность высеянной микрофлоры к поливалентному (комплексному) пиобактериофагу. После лечения частота высеваемости золотистого стафилококка
уменьшилась не значительно, однако обсемененность снизилась с V-VI ст. до I-II и не имела диагностической значимости. Другая патогенная микрофлора не высевалась. Бактерицидное действие лечения с использованием бактериофага не уступало по выраженности лечению антибиотиками.
Выявлено, что комплексное использование в лечении больных с обострением ХЛ ин-стилляций пиобактериофага, аппаратной вибрации и элементов фонопедической гимнастики, позволяет существенно сократить сроки лечения и, соответственно, временной нетрудоспособности по сравнению с данными аналогичных пациентов, получающих традиционную медикаментозную терапию (антибактериальные препараты, симптоматические средства). При этом за меньший период времени достигается более качественное восстановление голосообразующей функции гортани: увеличивается число пациентов с полным купированием клинических и функциональных нарушений, вызванных обострением, устанавливается более длительная ремиссия, значимо сокращается частота последующих обострений.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные при изучении действия однократных процедур аппаратной вибрации данные, с одной стороны, обосновывают целесообразность включения в лечебную методику всех трех изучаемых частот аппаратной вибрации, с другой стороны, позволяют предположить механизм восстановления голоса при воспалительных процессах гортани. В частности, они свидетельствуют о том, что восстановление голоса у больных с обострением ХЛ начинается с восстановления более низких звуков и под большим влиянием частоты вибрации 20 Гц, которая, вероятно, оказывает «тренирующее» воздействие на голосовой аппарат пациента, «навязывая» ему лучшее восприятие более высоких частот вибрационных колебаний (40 и 60 Гц) и фонацию более высокочастотных гласных звуков («И»). Кроме того, можно предположить, что аппаратная вибрация, усиливая крово- и лимфоток в зоне воспаления, способствует увеличению всасывания пиобактериофага, который за счет этого будет оказывать не только местное бактерицидное и противовоспалительное действие в области гортани, но и системное влияние на организм пациента.
В результате выполнения данного исследования оформлены две заявки на изобретения, новизна которых подтверждена выдачей патентов на изобретения (патент № 2474431, утв. 10.02.2013 «Способ лечения острого и обострения хронического ларингита» и № 2510757, утв. 05.02.2014 «Способ лечения обострений хронического ларингита»). Материалы исследования легли в основу оформления методических рекомендаций «Комплексная реабилитация лиц голосоречевых профессий с обострением хронического ларингита с применением аппаратной вибротерапии и препарата бактериофага», рег. №41-14, утв. ФМБА 14 мая 2014 г.
Для практических врачей предложены критерии, по которым может проводиться экспертиза временной нетрудоспособности у профессионалов голоса с обострением ХЛ. Разработана методика комплексной оценки лечения данной категории больных.
Методология и методы исследования. Работа клиническая. Набор групп осуществлен методом случайной выборки с параллельным набором основной группы, а также групп сравнения и контроля. В работе использовались клинические, бактериологические, функциональные (ларингостробоскопия, изучение продолжительности фонации гласных, компьютерный анализ голоса) методы исследования. На работу получено заключение этического комитета.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Среди больных с обострением ХЛ более 40% составляют лица голосо-речевых профессий. Они характеризуются высокой выраженностью дисфонии, существенными функциональными нарушениями голосообразования, четкой взаимосвязью обострения с инфицированием слизистой гортани патогенной микрофлорой, имеющей высокую чувствительность к препаратам бактериофагов.
-
Однократное воздействие на область проекции гортани аппаратной вибрации у здоровых людей и, особенно, у больных с обострением ХЛ улучшает функциональные характеристики голоса: уменьшает содержание в нем шумов, снижает амплитудную и частотную нестабильность. Наибольшая выраженность перечисленных эффектов присуща частотам 20 и 40 Гц, а восстановление голоса начинается с низкочастотных гласных: «А» и «О».
-
Использование в лечении больных с обострением ХЛ – профессионалов голоса ин-стилляций поливалентного бактериофага в гортань и воздействий аппаратной вибрации способствует ускорению восстановления функции голосообразования, повышает качество восстановления, снижает продолжительность временной нетрудоспособности и частоту последующих обострений.
Степень достоверности и апробация работы. Высокая степень достоверности результатов работы базируется на: получении всего фактического материала в соответствии с единым протоколом клинического исследования, достаточным его объемом и использовании современных методов статистической обработки и анализа полученного материала. Весь фактический научный материал подвергнут статистической обработке с помощью компьютерной программы SPSS 13.0 for Windows (лицензионный договор № 20100810-1).
Результаты исследования доложены и обсуждены на Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Оториноларингология ХХI века: от фундаментальных исследований к новым технологиям диагностики и лечения» (Новосибирск, 2010), ХХVI Всероссийской научно-технической конференции с международным участием «Энергетика: экология, надежность, безопасность» (Томск, 2010), Научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарные проблемы голоса» (Омск, 2011), на III Международном междисциплинарном конгрессе «Голос» (Москва, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции «Искусство пения – теория, педагогика, практика» (Томск, 2012); IV Международном междисциплинарном конгрессе «Голос». (Москва, 2013); Международной научной конференции «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия» (Москва, 2014); на заседании Об-
ластного общества оториноларингологов (Томск, 2015), заседании ученого совета Филиала ТНИИКиФ ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России (Томск, 2015).
Внедрение полученных результатов. Разработанная методика используется в практической работе клиники Филиала ТНИИКиФ ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России, консультативно-диагностической поликлиники филиала ФГУП «НПО Микроген» Минздрава России в г. Томске, ОГАУЗ «Поликлиника № 10» г. Томска, ОГАУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Томска. Результаты исследования включены в лекционный материал, используемый сотрудниками кафедры восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России» в учебном процессе.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 7 научных статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 220 источника (из них 157 – отечественных и 63 – зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 13 рисунками и содержит 16 таблиц.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно составлен план выполнения научного исследования, осуществлены все организационные мероприятия. Разработан новый способ лечения, оформлены заявки на два изобретения. Проведен набор здоровых лиц с целью расчета нормативных значений параметров компьютерного анализа голоса и оценки реакции последнего на вибрационное воздействие. Проведен набор, динамическое наблюдение и лечение больных – работников голосоречевых профессий с обострением хронического ларингита. Выполнены у них клинические и функциональные исследования, которые статистически обработаны, а полученные результаты – проанализированы. Составлены компьютерные базы данных, проанализирована литература по изучаемой проблеме, составлены методические рекомендации, написаны статьи, сделаны доклады по результатам выполненных исследований.