Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Роль дисбиотических нарушений влагалища в гестационном процессе 11
1.2. Формирование фетоплацентарного комплекса в условиях микробиологического неблагополучия и вторичного иммунодефицита 19
1.3. Современные немедикаметозные методы лечения плацентарной недостаточности 24
Глава 2. Объем материала и методы исследования 30
2.1. Дизайн исследования 30
2.2. Микробиологическое исследование вагинального микроценоза 32
2.3. Лабораторная диагностика бактериального вагиноза 33
2.4. Ультразвуковая диагностика 34
2.5. Исследование маточно – плацентарного кровотока 35
2.6. Кардиотокография плода 35
2.7. Иммунологические методы исследования 35
2.8. Исследование гормональной функции плаценты 36
2.9. Морфологические методы исследования 37
2.9.1. Методы статистической обработки результатов 38
Глава 3. Собственные исследования и их обсуждение 39
3.1. Клиническая характеристика обследуемых групп 39
3.2.Характеристика вагинальной микрофлоры у беременных с нормоценозом 45
3.3.Клинико – лабораторная характеристика беременных с различным состоянием микробиоценоза влагалища 48
3.4. Характеристика микрофлоры влагалища у беременных с бактериальным вагинозом 52
3.5. Состояние иммунной системы у беременных с фетоплацентарными нарушениями 54
3.6. Результаты УЗ – плацентографии у обследуемых беременных 59
3.7. Исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока 61
Глава 4. Эффективность комплексного немедикаментозного лечения плацентарной недостаточности у беременных с бактериальным вагинозом 64
4.1. Изменение микрофлоры влагалища у обследуемых беременных после терапии 67
4.2. Изменение показателей иммунной системы после лечения 69
4.3. Гормональная функция плаценты 73
4.4. Клиническая оценка состояния плодов 78
4.5. Результаты УЗИ-плацентографии и допплерометрии после лечения 80
4.6. Клиническая характеристика течения беременности, родов, послеродового периода после лечения 83
4.7. Оценка состояния новорожденных 90
4.8. Результаты морфологического исследования плаценты 94
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 101
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список используемой литературы 126
- Формирование фетоплацентарного комплекса в условиях микробиологического неблагополучия и вторичного иммунодефицита
- Состояние иммунной системы у беременных с фетоплацентарными нарушениями
- Гормональная функция плаценты
- Результаты морфологического исследования плаценты
Формирование фетоплацентарного комплекса в условиях микробиологического неблагополучия и вторичного иммунодефицита
Несмотря на полученные результаты использования новейших методов диагностики и лечения, плацентарная недостаточность (ПН) остается важнейшей проблемой современного акушерства и перинатологии. Это продиктовано тем, что фетоплацентарная недостаточность приводит к неблагоприятному воздействию на состояние плода и новорожденного, частота проявлений которых продолжает занимать ведущее место в структуре причин перинатальной патологии и смертности [И.С. Сидорова, 2005]. Происходящие негативные изменения в организме ребенка, при которых снижена способность поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода, являются непосредственной причиной повышенной соматической и инфекционной заболеваемости в 70% случаев. ПН характеризуется нарушением транспортной, трофической, эндокринной, метаболической функций плаценты. В основе ПН любой этиологии лежат нарушения плацентарного кровообращения, включая микроциркуляцию и обменные процессы, которые тесно связанны между собой и нередко взаимообусловлены. Доказанная многочисленными исследованиями последних лет ведущая роль плаценты в физиологии и патологии системы «мать-плацента-плод», вызывает несомненный интерес к дальнейшему изучению физиологии и патологии этого органа [Т.Н. Погорелова и соавт., 2006; В.Е. Радзинский, 2011].
Определение роли дисбиотических нарушений в развитии осложнений беременности, родов и послеродового периода, их взаимосвязь с функционированием фетоплацентарного комплекса, состоянием здоровья плода и новорожденного является актуальной проблемой современного акушерства и перинатологии. По данным ряда авторов, у беременных с признаками хронической плацентарной недостаточности на фоне инфекции имеет место высокая частота различных осложнений периода гестации, внутриутробного инфицирования плода, рождения недоношенных (33,8 %) и детей с гипотрофией (35,2%), реализация инфекции в раннем неонатальном периоде (40,8%), что нашло подтверждение при диагностировании нарушения функции плаценты при морфологическом исследовании [И.В. Берлев, Е.Ф. Кира, 2009; Ю.И. Барашнев, 2014; Е.А. Бутова,2015].
Автором Е.П. Калашниковой [1978], впервые получившей данные о причинах возникновения плацентарной недостаточности, была выявлена фаза устойчивой гиперфункции, как проявления компенсаторно приспосабительной реакции в ответ на влияние неблагоприятных факторов. В результате истощения адаптационных механизмов развивается фаза декомпенсации.
В предложенной классификации М.В.Федоровой и Е.П. Калашниковой [1978] различают первичную и вторичную плацентарную недостаточность. Было доказано, что первичная ПН развивается в сроки формирования плаценты (до16 недель беременности) и выявляется у женщин, страдающих отягошенным акушерско-гинекологическим анамнезом (привычное невынашивание, бесплодие и т.д.). Вторичная ПН возникает на этапе завершения процесса формирования плаценты и возникает чаще всего у беременных по причине имеющихся эксрагенитальных заболеваний. В основе патогенеза ПН лежит в первую очередь острое нарушение децидуальной перфузии, приводящей к значительным циркуляторным нарушениям в плаценте. Причиной возникшей острой плацентарной недостаточности является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с образованием зоны обширных инфарктов, следствием чего является острая внутриутробноя гипоксия или гибель плода.
В раннее проведенных работах Г.Т. Cухих и Л.В. Ванько [2009] выявлено, что при ПН наблюдается нарушение клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета в сторону преобладания перенапряжения иммунного статуса. В свою очередь, причиной снижения иммунореактивности могут стать инфекционные заболевания, изменения функции плацентарного барьера, вызывающие иммунодефицитные состояния организма беременной [Е.Л. Серебреник, 2007; Н.К. Левчик, 2014].
При декомпенсированной плацентарной недостаточности возникает срыв компенсаторно-приспособительных реакций, например, по причине, тяжелых форм преэклампсии, приводящих к синдрому задержки роста плода, хронической гипоксии плода [Б.Л.Гуртовой,2006;Н.В. Орджоникидзе, 2010]. Нарушение компенсаторных реакций на тканевом уровне характеризуется наряду с выраженными инволютивно дистрофическими, циркуляторными и воспалительными изменениями, резким снижением показателя васкуляризации, отсутствием функционирующих синцитиальных узлов и более чем в 80% терминальных ворсин, снижением количества синцитиокапиллярных узлов и синцитиокапиллярных мембран. Данные изменения часто сопровождаются отставанием плода в развитии и гибелью новорожденных [Н.И.Бубнова, 2006;В.Л.Тютюнник,2010].
Клиническими проявлениями декомпенсированной формы является хроническая гипоксия, отставание в росте плода (синдром задержки роста плода -ЗВУР), внутриутробная смерть плода. Хроническая плацентарная недостаточность (ХПН) диагностируется приблизительно у каждой третьей беременной группы высокого риска перинатальной патологии. При ХПН наблюдается длительное нарушение функции плаценты, при котором происходит компенсаторный прирост ее массы. В результате снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты при хронической плацентарной недостаточности происходит постепенное ухудшение децидуальной перфузии, появление очагового и диффузного склерозования их стромы, кровоизлияниями и обширными инфарктами.
При значительных объемах поражения развивается внутриутробная гипотрофия или наступает гибель плода в 60% случаев [Е.А.Бутова, Т.В. Кадцына, 2007; А.Н Стрижаков, 2008; М.Г. Бухтиярова, 2012]. Морфологические изменения в плаценте при ХПН обусловлены тромбозом сосудов ворсин и хориальных ворсин с последующей ишемией, отложением фибрина и развитием инфаркта, что приводит к нарушению перфузии плаценты и взаимодействию трофобласта с маточными сосудами плацентарной площадки, что делает их нечувствительными к большинству лекарственных препаратов.
При прогрессирующей плацентарной форме ХПН выявляется выраженное снижение массы тела плода (33,2%) с одновременным значительным дефицитом массы плаценты (43,7%), который объясняется незрелостью и прогрессирующим склерозом ворсин, редукции капиллярной их сети. Такое быстрое вовлечение в патологический процесс плацентарного барьера приводит к тяжелым формам гипотрофии плода и новорожденного, при которых достигается высокий уровень (40%) перинатальных потерь [Г.М. Савельева и соавт., 2011; Н.В. Орджоникидзе, Б.Л. Гуртовой, 2012].
При физиологической беременности в ранние ее сроки изменения в ситициотрофобласте расцениваются как компенсаторно-приспособительные в системе мать-плацента-плод. Изменения влагалищного биотопа у беременных женщин протекают на фоне нарущений общего иммуногомеостаза, что нашло подтврждения в многочисленных исследованиях [И.М. Ордиянц, Е.Л. Серебрянник, 2009].
В литературе последних лет [И.О.Макаров,2004; Н.В. Орджоникидзе, 2005] указывается о влиянии бактериальной инвазии на синтез цитокинов клетками амниона, хориона, децидуальными и плодовыми тканями. При вагинальных дисбиозах происходит размножение условно-патогенных микроорганизмов в амниотической жидкости (АЖ), повышенное количество липополисахаридов, которые в свою очередь стимулируют синтез цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10,ФНО) клетками трофобласта, проявлением системных эффектов ФНО. Таким образом, в настоящее время накоплены достаточно обширные данные роли различных цитокинов в развитии воспалительного процесса, в том числе и в условиях реализации ВУИ [И.В. Макаров, 2012].
На фоне инфекции высокая концентрация провоспалительных цитокинов в АЖ приводит к увеличению продукции простагландинов амниотическими оболочками, приводя к усилению сократительной маточной активности и началу преждевременных родов. У женщин с угрозой преждевременных родов, резистентных к токолитической терапии, выявлена высокая концентрация ИЛ-1, ФНО в околоплодных водах, полученных путем трансабдоминального амниоцентеза. Определено высокое содержание ИЛ-6 в околоплодных водах у беременных с выявленной бактериальной инфекцию и частотой преждевременных родов [А.А. Останин, 2010]. У таких беременных по мере нарастания дисгормональных нарушений отмечено снижение показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, а также снижение бактерицидной активности нейтрофилов.
Таким образом, при нарушениях вагинального биотопа и сопутствующей плацентарной недостаточности наблюдается глубокое подавление интерфероногенеза, при этом высокие или нормальные показатели сывороточного ИФ сочетаются с резко подавленной способностью иммуноцитов продуцировать и – ИФ, что свидетельствует о функциональной недостаточности клеточного звена иммунитета и интерфероногенеза, характерными для иммунодефицитного состояния.
Состояние иммунной системы у беременных с фетоплацентарными нарушениями
В соответствии с целью и задачами исследований нами изучены факторы клеточного и гуморального звеньев иммунитета, интерфероногенеза, уровни противовоспалительных и провоспалительных цитокинов, фактора некроза опухоли (ФНО). Было установлено, что у беременных с нарушениями в фетоплацентарной системе на фоне бактериального вагиноза определены изменения клеточного звена иммунитета, выражающиеся в достоверном уменьшении показателей Т-лимфоцитов (СД3+) (42,4%) и Т-хелперов (СД4+) (30,7%), а так же в снижении соотношения (СД4+/ СД8+) (табл. 12).
В то же время, важно отметить, что более выраженный лейкоцитоз достоверно определялся в группе беременных с течением заболевания до 1,5 лет. Столь низкие показатели иммунного статуса у беременных контрольной группы можно объяснить степенью выраженности инфекционно - воспалительного процесса на фоне прогрессирующей плацентарной недостаточности. Увеличение иммуноглобулинов А и М обычно сопровождает инфекционные процессы в организме. Однако, при БВ мы не наблюдаем выраженной воспалительной реакции, логическим проявлением которой являлось бы повышение указанных антител. Известно, что концентрация IgM повышается при инфекционных заболеваниях кишечного тракта. Следовательно, увеличение IgM может быть одним из проявлений общего дисбиотического процесса в организме. Кроме того, важно подчеркнуть, что у 39,4 % больных с бактериальным вагинозом имелись различные пищевые, бытовые и/или медикаментозные, в том числе и поливалентные, аллергические реакции, которые также могут сопровождаться увеличением антител (табл.13).
Учитывая перспективность изучения изменений в системе цитокинов, которые обеспечивают процессы межклеточной кооперации, гемопоэза, нейроиммунных взаимодействиях, нами были изучены уровни цитокинов в периферической крови у обследуемых пациенток. Цитокины представляют собой пептиды или гликопротеиды, которые состоят из 6 групп, имеющих различную направленность действий. В литературе последних лет [Н.В.Долгушина, 2008; А.А. Останин, 2010; М.Е. Ward, 2012] появились исследования, подтверждающие взаимосвязь бактериальной инвазии и синтеза цитокинов клетками амниона, хориона, децидуальной и плодовыми тканями. В то же время, изучение цитокинового профиля показало, что у беременных с нарушениями микробного пейзажа влагалища на фоне сопутствующей плацентарной недостаточности имеют место существенные иммунологические сдвиги, выражающиеся в повышении количества провоспалительных цитокинов и изменения соотношения оппозиционных пулов. Изучение показателей провоспалительных цитокинов клетками цельной крови у беременных исследумых групп выявило повышенную концентрацию ФНО и ИЛ- 1, ИЛ- 6 по сравнению с нормой, в то же время отмечалось опеределение низкого уровня ИЛ-4, ИЛ-10 (табл. 14).
Достоверное повышение ФНО у большинства пациенток с дисбиозами влагалища, осложненной плацентарной недостаточностью, свидетельствовало об активной фазе воспалительного процесса. ФНО является позитивным регулятором воспалительной реакции и пусковым фактором в цепи продукции цитокинов воспалительного каскада, в частности, при повышении его уровня происходит регуляция продукции других цитокинов. При этом, наряду с активизацией провоспалительных цитокинов, ФНО способен повышать уровень экспрессии гена ИЛ - 10, который является его наиболее значимым антагонистом и в норме подавляет продукцию ФНО и других провоспалительных цитокинов.
Некоторые авторы отмечают усиление синтеза ИЛ-1 в III триместре беременности, осложненной преэклампсией и плацентарной недостаточностью, а также значительное повышение соотношения ФНО (ИЛ-4 и ИЛ-1/ИЛ-4) [А.А.Воробьев,2010; Н.В.Орджоникидзе,2011]. Цитокиновая система обеспечивает ответ иммунной системы по клеточному и гуморальному типу при развитии антибактериальных, противовирусных, противоопухолевых процессов, т.е. выступает своебразным посредником в развитии воспалительных и иммунных реакций в системе мать — плацента — плод, проявляющихся нарушениями морфологических и функциональных свойств мембран, расстройством оксидативного процесса, истощением защитного резерва клеток.
Сопоставление изменений цитокинового профиля у беременных с нарушениями микробиоценоза влагалища, осложненных нарушениями в фетоплацентарной системе, позволило нам определить уровни компенсации данного патологического состояния, отражающие в первую очередь степень реализации и функциональный резерв различных механизмов сохранения гемостаза.
Так, при ПН легкой степени тяжести, возрастает продукция всех исследуемых цитокинов, за исключением ИЛ-10, в то время как при ПН средней и тяжелой степени продукции ИЛ-1 и ФНО начинает снижаться, уступая место дальнейшему повышению ИЛ-4 и ИЛ-10, замыкающего воспалительную реакцию и являющиеся антагонистами ИЛ-1 и ФНО. В этот период ограничивающая роль ИЛ-10 ослабевает, что проявляется в снижении его уровня относительно показателей при неосложненной беременности и свидетельствует о начавшемся снижении компенсаторных механизмов.
Таким образом, полученные данные о роли цитокинов в регуляции иммунного ответа, направленного против инфекционных процессов у беременных с выявленными изменениями в фетоплацентарной системе, дают возможность вплотную подойти к созданию схем физиологической иммунокоррекции, позволяющих избежать нежелательной антибактериальной нагрузки.
Гормональная функция плаценты
Своевременная диагностика угрожаемых состояний плода и дисфункции плаценты позволяет повысить эффективность мероприятий по снижению перинатальной патологии. Комплексное изучение нескольких показателей функционального состояния фетоплацентарной системы (фетальных и плацентарных факторов) позволяет получить наиболее полную и разностороннюю информацию о системе мать – плацента - плод, прогнозировать дальнейшее течение беременности и исход родов. Лабораторная диагностика обнаруживает доклинические признаки фетоплацентарной недостаточности, определяет необходимость патогенетически обоснованной терапии
Наиболее распространенным методом динамического контроля в антенальном периоде является определение эстриола (Е3) с мочой беременных женщин. Кроме того, для оценки функционального комплекса успешно используется измерение уровня трофобластического бета -глобулина (ТБГ), являющегося специфическим для беременности белком, синтезируемым плацентой и коррелирующим со сроком беременности. Учитывая, что белок поступает в материнский круг кровообращения, определение ТБГ и эстриола в сыворотке крови беременных может иметь значение для выявления плацентарной недостаточности. Кроме того, ранним признаком гипоксии, приводящей к усилению проницаемости плаценты и стимулированию "фетального кроветворения" является увеличение количества фетального гемоглобина (HbF) в крови матери.
Перечисленные диагностические тесты являются достаточно убедительными и надежными показателями угрожаемых состояний плода и плаценты при осложненной беременности, позволяют разработать критерии ранней диагностики нарушений в фетоплацентарном комплексе и эффективности проводимой терапии.
Экскреция эстриола (Е3) с мочой беременных
Исследование содержания эстриола в суточной моче проводилось у беременных исследуемых групп в различные сроки беременности и после проведенной терапии.
Анализируя динамику экскреции эстриола с мочой при нормально протекающей беременности нами установлено, что уровень гормона по мере прогрессирования беременности непрерывно возрастает от 1,61±0,27 мг/л до 20±2,74 мг/л в 33 - 40 недель. Увеличение уровня эстриола при неосложненной беременности характеризовалось "скачками" роста в 19 - 23 недели и 33 - 40 недель и свидетельствовало об активном включении в стероидогенез надпочечников плода и плаценты. Исследования содержания эстриола при беременности у женщин с плацентарной недостаточностью выявило значительное отставание количественного соотношения экскреции эстриола во все исследуемые сроки беременности.
В процессе проводимой традиционной терапии плацентарной недостаточности нами была выявлена монотонно низкая секреция экскреция эстриола при сравнительно удовлетворительной нормализации других показателей функционального состояния фето-плацентарного комплекса, что является важным диагностическим критерием проводимого лечения. Следовательно, выявленный дисбаланс в продукции плацентой эстриола указывает на несостоятельность защитных сил плацентарного барьера, приводя к возникновению риска трасплацентарного распространения инфекционных агентов с развитием в последующем декомпенсации адаптационных возможностей плода. В 1 подгруппе беременных, получавших магнитолазерную терапию, отмечалось увеличение уровня гормона до нормальных величин, причем, необходимо отметить, что с нарастанием срока беременности секреция гормона прогрессивно возрастала. Кроме того, у 12 беременных этой подгруппы наблюдалась значительная экскреция эстриола после лечения, превышающая показатели контрольной группы соответственно тех же сроков. Отсутствие повышения экскреции эстриола у некоторых беременных можно объяснить напряжением резервных возможностей в системе мать — плацента – плод (рис. 1).
В тоже время, у пациенток плацебо-контролируемой группы отмечалось незначительное увеличение экскреции эстриола с мочой в сравнении с беременными 2 подгруппы. Таким образом, комплексная немедикаментозная терапия, способствовала повышению уровня гормона у большинства беременных и более выраженной нормализации фето плацентарного комплекса. Диагностическая ценность данного метода определилась его чувствительностью, т. е. процентом низких значений экскреции эстриола после проведенного лечения среди неблагоприятных исходов для плода.
Уровень трофобластического бета1 - глобулина (ТБГ)
Наряду с изучением экскреции эстриола, мы провели определение количественного содержания трофобласт - специфического 1 - глобулина в сыворотке крови беременных исследуемых групп в динамике в разные сроки беременности. При неосложненном течении беременности по мере прогрессирования беременности уровень ТБГ непрерывно возрастал, достигая в 24 - 40 нед. 252,9±32,9 мкг/мл, что превысило исходную концентрацию белка более чем в 20 раз. Установлено, что содержание ТБГ нарастало более интенсивно в 32 - 36 недели беременности (табл. 24).
При исследовании содержания ТБГ у беременных 2 подгруппы сравнения обнаружено статистически достоверное снижение его концентрации в сыворотке крови по сравнению с 1 подгруппой. Уровень ТБГ составил в 33 - 40 недель – 81,9±14,8 мкг/мл. Резко сниженной концентрации ТБГ оказалось у 35 (70%) беременных, умеренно сниженной у 15 (30%) женщин. Вместе с тем, у 17 (27,4 %) женщин 1 подгруппы содержание ТБГ практически не отличалось от значений нормы в те же сроки беременности. Учитывая, что основным источником ТБГ является плацента, снижение его уровня во время беременности свидетельствует о нарушении синтеза белка синцитио-трофобластическими клетками, следовательно, о дисфункции плаценты
Изучение динамики ТБГ выявило, что у 28,7 % беременных 2 подгруппы даже после проведенной терапии имело место медленное возрастание концентрации белка или отсутствие изменений в его содержании в сыворотке крови. В тоже время, прогрессивное увеличение концентрации белка при беременности, характеризующее полноценность функциональных резервов фетоплацентарного комплекса на доклиническом этапе нарушений в системе мать- плацента - плод, отмечалось у 76,4 % беременных после проведенной комплексной терапии с применением магнитолазерной терапии (табл.25).
При исследовании уровня ТБГ у пациенток плацебо-контролируемой группы в 65% случаев отмечалось также прогрессивное увеличение концентрации белка. Таким образом, комплексная терапия, включающая немедикаментозную терапию и лечение, направленное на коррекцию антенатальных нарушений, способствовала возрастанию уровня ТБГ у беременных 1 подгруппы и плацебо-контролируемой групп, что может достоверно служить контролем эффективности проводимого лечения.
Результаты морфологического исследования плаценты
Эффективность предложенного лечения, доказанная вышеприведенными клиническими данными, была подтверждена морфологическим исследованием последа. Морфологическое исследование последа большинство авторов считают «золотым стандартом» в диагностике ВУИ [В.Б. Цхай 2010;В.Л. Тютюнник, 2012]. В обеих группах на фоне проводимого лечения отмечалось усиление васкуляризации ворсин с формированием синцитио-капиллярных мембран (табл. 36).
При проведении полного комплекса лечебно-профилактических мероприятий с применением немедикаментозного лечения патологические изменения занимали не более 10% площади плаценты и были полностью компенсированы хорошо развитыми приспособительными процессами, а воспалительный инфильтрат имел очаговый характер. Кроме того, традиционная монотерапия фетоплацентарных нарушений привела лишь к частичному снижению интенсивности воспаления, ликвидации морфологических признаков плацентита, что, в свою очередь, провоцировало персистенцию вируса (рис.2).
Таким образом, несостоятельность защитных сил плацентарного барьера способствует возникновению риска трансплацентарного распространения инфекционных агентов с развитием декомпенсации адаптационных возможностей плода. При ХПН наблюдается длительное нарушение функции плаценты, при котором происходит компенсаторный прирост ее массы. Анализ инфекционного поражения последа выявил, что у беременных исследуемых групп наиболее часто определялись аномалии развития последа (58,3%, 62,5%, 44,2%), диспластическое развитие ворсин плацент (34%, 42,6%, 37,2%), избыточное отложение межворсинчатого фибриноида и массивных кальцификатов в ткани плаценты (49,8%, 61,3% и 55,8%) соответственно. Очаги хаотических склерозированных ворсин отмечались в зоне прикрепления пуповины при краевом, оболочечном и боковом вариант (табл.37).
Диспластические нарушения строения ворсин выражались в фиброзировании стромы и снижении степени васкуляризации, что указывало на нарушение барьерной функции плаценты, приводящей к развитию острой или хронической плацентарной недостаточности. Проявлениями плацентарной недостаточности также явилось определение очаговых отложений кальцификатов децидуальной пластинки, сливающихся в некротические плотные, белесоватые очаги, которые были отмечены в 22 случаев 1 подгруппы группы (41,6%), в 38 случаях контрольной группы (76%), а также в 30 случаях в плацебо Рис.3. Очаговые инфильтраты в базальной пластинке. Окраска гематоксилин эозином, х 100 контролируемой группе (60%) (p 0,001). Со стороны сосудов плода у беременных исследуемых групп чаще отмечались резкая гиперемия и кровоизлияния в строму ворсин (32,3%, 55,2% и 45,6% соответственно) (p 0,005). Все это указывало на проявления острой плацентарной недостаточности у женщин на фоне дисбиотических нарушений микробиоценоза влагалища [А.П.Милованов,1999;В.Л. Тютюнник, 2002]. В обследованных плацентах выраженных инволютивно – дистрофических процессов (p 0,001) представлены в основном повышенным отложением фибриноида в хориальной и базальной пластинах, в межворсинчатом пространстве, выраженным фиброзом стромы ворсин, дистрофий больших децидуальных клеток, дистрофий и гибелью синцитиотрофобласта (рис.3).
Наряду с инволютивно-дистрофическими процессами отмечалось снижение компенсаторно-приспособительных реакций у беременных 2 подгруппы, которое проявлялось уменьшением числа терминальных ворсин, синцитиальных узлов в сравнении с 1 подгруппой. Преобладание в данной подгруппе выраженных деструктивных процессов позволяет расценить изменения в фетоплацентарном комплексе как абсолютную плацентарную недостаточность, которая в дальнейшем реализовалась патологическим течением как для матери, так и для плода По сравнению с беременными исследуемых подгрупп, в плацебо-контролируемой группе отмечались более развернутые пролиферативные изменения в синциотиотрофобласте и сосудистом русле ворсин в центральной и периферической частях плаценты, что сочеталось с увеличением количества терминальных ворсин. Это способствовало усилению трансплацентарного обмена веществ, так как увеличивалась общая поверхность диффузии.
У беременных, получавших комплексное лечение фетоплацентарных нарушений с примением магнитолазерной терапии, в 28% случаев отмечались слабо выраженные признаки деструктивных изменений с небольшими зонами кровоизлияний и фибриноидных некрозов. Повышение компенсаторных сосудистых реакций сохранялось за счет увеличения объема маточно - плацентарного кровотока, при этом значительно уменьшались проявления воспалительной реакции (85%), увеличение толщины, массы плаценты, повышение кровенаполнения межворсинчатых пространств. Все это приводило к усилению васкуляризации ворсин, формированию синцитио-капиллярных мембран, возрастанию плотности синцитиальных почек и клеток цитотрофобласта.
Необходимо отметить, что по данным морфологического исследования у пациенток 1 подгруппы и плацебо-контролируемой группы не было выявлено декомпенсированного, а так же острого течения плацентарной недостаточности. В тоже время у беременных 2 подгруппы число случаев декомпенсированных форм отмечалось в 8 случаях.
Полученные данные патоморфологических исследований плацент у 89% обследованных беременных на фоне нарушения микробиоценоза влагалища позволили сделать вывод, что на фоне комплексной терапии с применением магнито-лазерной происходила происходила активизация функций плаценты. При значительных объемах поражения развивается внутриутробная гипотрофия или наступает гибель плода в 60% случаев. В результате снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты при хронической плацентарной недостаточности происходит постепенное ухудшение децидуальной перфузии, появление очагового и диффузного склерозования их стромы, кровоизлияниями и обширными инфарктами (табл.38). .
Нарушение компенсаторных реакций на тканевом уровне характеризуется наряду с выраженными инволютивно-дистрофическими, циркуляторными и воспалительными изменениями, резким снижением показателя васкуляризации, отсутствием функционирующих синцитиальных узлов и более чем в 80% терминальных ворсин, снижением количества синцитиокапиллярных узлов и синцитиокапиллярных мембран. Данные изменения часто сопровождаются отставанием плода в развитии и гибелью новорожденных [Н.И.Бубнова, 2006; В.Л.Тютюнник, 2010]
Клиническими проявлениями декомпенсированной формы является хроническая гипоксия, синдром задержки роста плода, внутриутробная смерть плода. Морфологические изменения в плаценте при ХПН обусловлены тромбозом сосудов ворсин и хориальных ворсин с последующей ишемией, отложением фибрина и развитием инфаркта, что приводит к нарушению перфузии плаценты и взаимодействию трофобласта с маточными сосудами плацентарной площадки.
Таким образом, проведение комплексной немедикаментозной терапии плацентарной недостаточности у беременных на фоне бактериального вагиноза, направленной на коррекцию патологических состояний беременности, позволяя существенно уменьшить риск формирования тяжелых форм плацентарной недостаточности, оптимизировать перинатальные исходы, а также снизить лекарственную нагрузку на организм беременной.