Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе шейной дорсалгии 10
1.2. Актуальные аспекты терапии шейной дорсалгии 24
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 35
2.2. Методы исследования 40
2.3. Методика мануальной терапии при шейной дорсалгии 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Распределение больных с шейной дорсалгией в зависимости от методов ее коррекции 53
3.2. Сравнительная характеристика эффективности различных методов лечения шейной дорсалгии 75
3.3. Отдаленные результаты применения мануальной терапии проводимой в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами у пациентов с шейной дорсалгией 87
Галава 4. Обсуждение результатов исследования 95
Заключение 102
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 106
- Современные представления об этиологии и патогенезе шейной дорсалгии
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Распределение больных с шейной дорсалгией в зависимости от методов ее коррекции
- Отдаленные результаты применения мануальной терапии проводимой в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами у пациентов с шейной дорсалгией
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди решения основных задач восстановительной медицины, актуальной на сегодняшний день является тема «Дорсал-гий». Научное обоснование эффективных методов коррекции болей в позвоночнике и переартикулярных тканей не утратили своего значения (Баринов А.Н., Пархоменко Е.В., Махинов К.А., 2014; Benyamin R.M., Manchikanti L., Parr A.T., 2012). Болевой синдром имеет прямое отношение к проблеме дорсал-гий, составляющих более половины наблюдений от всех болезней нервной системы (Свиридова Н.К., Чуприна Г.М., Парнікоза Т.П., Середа В.Г., Кусткова Г.С., 2015; Abbot J.H., 2014).
Медико-социальное и экономическое значение этой патологии определяется ее распространенностью и клиническими проявлениями, результатом которых является временная утрата нетрудоспособности и кратковременный лечебный эффект к подавляющему большинству методов воздействия (Яхно Н.Н., Баринов А.Н., Подчуфарова Е.В., 2008).
Болевой синдром сопровождает вертеброгенные заболевания нервной системы, которые в настоящее время широко распространены в развитых странах, и по данным экспертов ВОЗ встречаются более чем у 90% населения (Singh G., Alekseeva L., Alekseev V., 2014). Приблизительно 28,4% населения России в возрасте от 20 до 45 лет страдает болями в области шеи и мышц верхнеплечевого пояса. 84% пациентов переживают относительно длительный эпизод боли в заинтересованном отделе, хотя бы раз в течение жизни (Bialosky J.E., George S.Z., Horn M.E., Price D.D., Stand R., Robinson M.E., 2014).
Предложенные ранее многочисленные терапевтические методы, не обеспечивают тенденции к сокращению сроков заболевания (Campbell P., Foster N.E., Thomas E., Dunn K.M., 2013). Короткие сроки ремиссии, рост нетрудоспособности, высокая инвалидизация пациентов (до 14,6%), указывают на недостаточную эффективность методов лечения и профилактики шейной дорсалгии (Бадалян О.Л., Савенков А.А., 2013; Young J.L., Walker D., Snyder S., Dely K.,
2014). При лечении часто не принимаются во внимание причины, патогенез и механизм возникновения шейной дорсалгии. Реабилитационные мероприятия, носят преимущественно симптоматический характер, и направлены на уменьшение интенсивности боли (Nijs J., Girbes E.L., Lundberg M., Malfliet A., Sterling M., 2015).
Медикаментозная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами до сих пор остается ведущим методом в лечении шейной дорсал-гии. Однако длительное применение этих препаратов влечет за собой ряд серьезных, гастродуоденальных осложнений, таких как - диспепсические расстройства, язвообразование, кровотечение и др. (Маркин С.П., 2012; George S.Z., 2013).
В настоящее время продолжается поиск новых методов коррекции данной патологии. Одним из таких методов лечения является сочетанное применение мануальной терапии совместно с медикаментозными препаратами, вводимыми в область акупунктурных точек или в миофасциальный триггерный пункт (Jung H.-S., Kang S.-Y., Park J.-H., Cynn H.-S., Jeon H.-S., 2015). Таким образом, объединяя физический и медикаментозный компоненты в единый комплекс, мы получаем эффективный метод лечения шейной дорсалгии (Агасаров Л.Г., Кузьмина И.В., Чигарев А.А., Марьяновский А.А., 2015.; Hutson P., Backonya M., Knurr H., 2015).
В доступной литературе нам не удалось найти ответы на вопросы, касающиеся, сочетанного применения мануальной терапии совместно с локальными миофасциальными инъекциями триггерных зон медикаментозными препаратами в комплексном лечении пациентов с шейной дорсалгией, что собственно и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Целью исследования явилось научное обоснование и разработка комплексного лечения больных с шейной дорсалгией с применением метода мануальной терапии совместно с локальными миофасциальными инъекциями триг-герных зон медикаментозными препаратами.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние мануальной терапии проводимой методом редрессации у больных с шейной дорсалгией на купирование болевого синдрома.
-
Провести сравнительный анализ применения мануальной терапии проводимой методом редрессации и мануальной терапии проводимой методом постизометрической релаксации в лечении больных с шейной дорсалгией.
-
Оценить эффективность сочетанного применения мануальной терапии проводимой методом редрессации и мануальной терапии проводимой методом постизометрической релаксации в сочетании с локальными миофасциальными инъекциями триггерных зон медикаментозными препаратами в комплексном лечении больных с шейной дорсалгией в отдаленном периоде.
Научная новизна
Впервые разработано и научно обосновано применения мануальной
терапии проводимой методом редрессации в сочетании с локальными
миофасциальными инъекциями триггерных зон медикаментозными
препаратами в комплексном лечении пациентов с шейной дорсалгией.
Результаты лечения больных с шейной дорсалгией с применением
мануальной терапии проводимой методом редрессации в сочетании с
локальными миофасциальными инъекциями триггерных зон
медикаментозными препаратами оказались достаточно высокими (48%), т.е. на 28% выше по сравнению с использованием только мануальной терапии.
В результате проведенного анализа отдаленных результатов применения мануальной терапии проводимой методом редрессации совместно с локальными миофасциальными инъекциями триггерных зон медикаментозными препаратами у больных с шейной дорсалгией доказано, что частота обострения данного заболевания достоверно сократились в 2,5 раза по сравнению с лицами, которым проводилась только традиционная медикаментозная терапия.
Практическая значимость работы
Предложено и научно-обосновано применение мануальной терапии проводимой методом редрессации совместно с локальными миофасциальными инъекциями триггерных зон медикаментозными препаратами в комплексном лечении пациентов с шейной дорсалгией, которое повышает эффективность лечения данной категории больных на 70% в сравнении с традиционной медикаментозной терапией.
Применение мануальной терапии проводимой методом редрессации совместно с локальными миофасциальными инъекциями триггерных зон медикаментозными препаратами у пациентов с шейной дорсалгией достоверно (р<0,05) быстрее приводит к купированию болевого синдрома и улучшению показателей тензоалгометрии, ЭМГ-активности мышц шеи, и как следствие, к повышению качества жизни пациентов, а учитывая его простоту и доступность, может широко применяться в амбулаторно-поликлинических и санаторно-курортных учреждениях.
Теоретическая значимость работы заключается в научно-теоретическом обосновании применения мануальной терапии проводимой методом редрессации совместно с локальными миофасциальными инъекциями триггерных зон медикаментозными препаратами в комплексном лечении пациентов с шейной дорсалгией.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Применение мануальной терапии проводимой методом редрессации в лечении пациентов с шейной дорсалгией повышает клиническую эффективность лечения данной категории больных.
-
Комплексное применения мануальной терапии, проводимой методом редрессации совместно с локальными миофасциальными инъекциями триггер-ных зон медикаментозными препаратами у пациентов с шейной дорсалгией позволяет существенно снизить выраженность болевого синдрома, вызывает стойкие отсроченные терапевтические эффекты и повышает качество жизни пациентов с шейной дорсалгией после лечения и в отдаленном периоде.
Методология и методы исследования
В работе было разработано комплексное лечение пациентов с шейной дорсалгией с сочетанным применением мануальной терапии проводимой методом редрессации совместно с локальными миофасциальными инъекциями триг-герных зон медикаментозными препаратами, проведена оценка эффективности данного способа лечения на основании современных клинико-функциональных методов исследования.
Реализация результатов исследования
Результаты работы внедрены в практику работы реабилитационного комплекса ГБУСО «Санаторий Поволжье»; ФГКУ «426-ВГ» МО РФ, ООО «Клиника компьютерной рефлексотерапии Гавриловой» г. Самары, а также в учебный процесс на кафедре клинической медицины с врачами-интернами и клиническими ординаторами «Медицинского университета «Реавиз».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на XIII международной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты развития современной науки» (Москва, октябрь 2014); на Самарской региональной конференции рефлексотерапевтов (Самара, октябрь 2014); на 1-ой Поволжской конференции рефлексотерапевтов (Самара, март 2015).
Апробация работы состоялась на заседании межкафедрального совещания кафедр морфологии и патологии, клинической медицины Медицинского университета «Реавиз» (Самара, декабрь 2016).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных научных работ, из них, 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 учебно-методических пособия, получено Свидетельство государственной регистрации программы для ЭВМ № 2016617800 от 14 июля 2016г.
Личный вклад автора в выполнении работы
Основные идеи работы, цель и задачи разрабатывались автором на основании его собственных исследований. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с привлечением отдельных специалистов по профилю исследования.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 36 таблицы и 1 рисунок. Список литературы включает 314 источника, из них 174 - отечественных и 140 – зарубежных авторов.
Современные представления об этиологии и патогенезе шейной дорсалгии
Проблема мышечной боли (МБ) давно является предметом пристального изучения специалистов. Этой проблеме посвящены фундаментальные работы таких отечественных ученых, как А.М. Василенко, Л.А. Захарова (2000); Я.Ю. Попелянский (2002); М.Л. Кукушкин, Н.К. Хитров (2004); Л.А. Богачева, Е.П. Снеткова (2005); Д.Г. Боренштейн (2005); Ф.А. Хабиров (2006); Г.А. Иваничев (2007); А.А. Скоромец (2007); А.Б. Ситель (2010); Г.Р. Табеева (2012); Л.Г. Агасаров, И.В. Кузьмина (2015). Проблема мышечной боли (МБ) подробно освящена в работах таких зарубежных ученых, как Simons D.G. (2004); Van Tulder M.W., Becker A., Bekkering T., Breen A., Gil del Real M.T., Hutchinson A., Koes B., Laerum E., Malmivaara A. (2004); Russell I.J., A.T. Perkins, J.E. Michalek (2009); C.M. Kopruszinski, R.C. Reis, J.G. Chichorro (2012). Но, несмотря на это, ряд принципиальных вопросов проблемы миогенной боли остаются открытыми и дискутабельными. Типичным примером в этом отношении могут служить миофасциальный синдром (МФС) и фибромиалгия (ФМА) (Меркулова Д.М., 2005; Маркин С.П., 2005). Оба термина часто встречаются в специальной литературе, однако критерии, позволяющие классифицировать их как самостоятельные заболевания, или аргументы в пользу рассмотрения их в качестве единого патологического процесса остаются дискуссионными (Mense S., 2003., Muller R., Giles L.G., 2005). В настоящее время многие ученые мира до сих пор не могут прийти к единому мнению об этиопатогенезе хронической мышечной боли (Василенко А.М., 2000; Вейн А.М., 2003; Боренштейн Д.Г., 2005; Васильева Л.Ф., 2007; Есин Р.Г., Есин О.Р., Ахмадеева Г., 2010; Bennet M., 2005; Arnold L.M., Russell I.J., Diri E.W., 2008). Возрастающий с каждым годом интерес врачей к проблеме мышечно - фасциальных болей (МФБ) объясняется ростом объема информации о данной патологии и выявлением большого числа больных разного возраста. Согласно результатам Европейского эпидемиологического исследования наиболее частой причиной хронической неонкологической боли являются боли в суставах (45%) и в спине - дорсалгии шейного и поясничного отделов позвоночника (24%) (Arnold L.M., Clauw D.J., Wohlreich M.M., 2009). В Российской Федерации дорсалгия шейного отдела позвоночника имеет широкое распространение и в 27,5% случаях является причиной обращения больных трудоспособного возраста в поликлинику. В зависимости от причин возникновения боли в спине подразделяют на специфические и неспецифические (Кузнецов В.Ф., 2004; Камчатнов П.Р., 2004). Основной причиной неспецифических болей в спине в большинстве случаев считают дегенеративно – дистрофические изменения позвоночника (межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов с последующим вовлечением в процесс связок, мышц, сухожилий и фасций (Airaksinen O., Brox J.I., Cedraschi C., Hildebrandt J., Klaber–Moffett J., Kovacs F., Mannion A.F., Reis S., Staal J.B., Ursin H., Zanoli G., 2004). К факторам риска развития неспецифических болей в спине относятся - трудоспособный возраст, избыточный вес, профессиональные факторы (тяжелая физическая работа, неподвижная статическая нагрузка на позвоночник, вибрации, монотонный физический труд), аномалии развития скелета (ассимметрия тела, сакролизация, люмбализация и др. (Buskila D., Sarzi–Puttini P., 2006).
Как правило, неспецифические боли в спине носят доброкачественный характер и связаны с «механической» причиной – результат перегрузочного воздействия на связки, мышцы, межпозвонковые диски и суставы позвоночника (Барташевич В.В., 2005; Боренштейн Д.Г., 2005).
Болевой синдром - считается одним из самых распространенных патологических состояний. По данным российских авторов от 30% до 85% населения страдают болевым синдромом различной степенью выраженности (Широков В.А., Юн О.П., Бахтерева Е.В. 2009; Есин Р.Г., Есин О.Р., Ахмадеева Г., 2010). Болевой синдром сопровождает и другие вертеброгенные заболевания нервной системы. Статистические оценки распространенности хронической боли в человеческой популяции колеблются от 7,6% до 45% (Tofferi J.K., Jackson J.L., O Malley P.G., 2004). Исследования, проведенные в США и Испании показывают, что болевой синдром при шейной дорсалгии по своей распространенности занимают второе место, уступая первенство головным болям (Staud R., Nagel S., Robinson M.E., 2009). Среди болевых синдромов в спине, боль в шее (включая цервикалгию, цервикокраниалгию и цервикобрахиалгию) занимает второе место (30,2%) после боли в нижней части спины (42,0%), и в подавляющем большинстве случаев приводит к временной утрате трудоспособности у людей моложе 45 лет, что является серьезной социально – экономической проблемой во всем мире. В среднем продолжительность боли составляет около 10 дней, у 70% пациентов болевой синдром регрессирует в течение 1 мес., а в 10% случаев боль носит хронический характер и длится более 3 мес. (Богачева Л.А., Дубровина Е.В., Алексеева Л.А., 2008; Богачева Л.А., 2012).
Под дорсопатией понимается болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски), фасции, мышцы, сухожилия, связки) с возможным вовлечением смежных структур (Федин А.И., 2002). Дорсалгия, (как проявление дорсопатии) является чрезвычайно актуальной проблемой современной медицины, так как, эпизоды болей в спине ежегодно развиваются у почти половины молодого и трудоспособного населения (Герасимова О.Н., Парфенов В.А., 2009; Clauw D.J., Mease P., Palmer R.H., Gendreau R.M., Wang Y., 2008).
Западными учеными (Dunn K.M., 2006; Rhee J.M., Yoon T., Riew K.D., 2007) была рассмотрена этиологическая полифакториальность болезни, имеющая общие патогенетические механизмы, причем отмечено, что при дальнейшем прогрессировании заболевания этиологические факторы теряют свою специфичность. Причины болей в спине весьма разнообразны и многочисленны. Наиболее часто у пациентов встречаются миофасциальные, спондилогенные, висцерогенные, психогенные, в связи, с чем дорсалгии делят на две большие группы: первая - спондилогенные и вторая - неспондилогенные (Веселовский В. П., 2000; Данилов А.Б., 2003; Алексеев В.В., 2004; Frank A.O., 2001; Frost R., 2002).
К спондилогенным факторам, приводящим к боли в спине, относят нарушения соотношений отдельных структурных элементов позвоночно-двигательных сегментов, так называемые гипермобильность и нестабильность позвоночно – двигательного сегмента (ПДС) (Зозуля І.С., Бредихін К.О., Бредихін О.В., Зозуля А.І., 2007; Ferreira M.L., 2007; Hassett A.L., Gevirtz R.N., 2009). Формированию болевого синдрома в спине так же способствуют климактерические проявления и другие виды гормональных нарушений. Причем отмечена особая стойкость и тенденция к прогрессированию с возрастом дистрофических нарушений опорно-двигательной системы, связанные с остеопорозом (Акарачкова Е.С., Зайцева И.А., 2012; Thomas W., 2008; Skoffer B., 2008).
Спондилогенная дорсалгия (СД) в 60-90 % случаев обусловлена дегенеративно-дистрофическими процессами в позвоночнике, а именно в позвонках, межпозвоночных суставах, дисках, связочном аппарате, лежащими в основе развития спондилеза, спондилоартроза и остеохондроза (Ульрих Э.В. 2002; Зозуля І.С., Бредихін К.О., Бредихін О.В., Зозуля А.І., 2007; Исайкин А.И., 2011).
Клиническая характеристика обследованных больных
Основу наших наблюдений составили данные клинического и лабораторно-инструментального обследования 250 больных с шейной дорсалгией, находившихся в 2010-2012 годах на амбулаторном лечении в ГБУСО Санаторий «Поволжье» г. Самары. Исследование проводилось на водителях грузового автотранспорта.
Факт наличия шейной дорсалгии у пациентов устанавливался нами в соответствии с рекомендациями Московского общества неврологов (Москва, 1995г.). Наличие шейной дорсалгии у всех обследованных больных было подтверждено ранее проведенным амбулаторным обследованием.
Все обследованные лица были мужчинами (что обусловлено спецификой данной работы) в возрасте от 25 до 35 лет. Средний возраст составил - 28,7±0,4 года. В каждом случае шейной дорсалгии проводилось комплексное обследование пациентов с целью исключения таких спондилогенных форм заболевания, как межпозвонковая грыжа, перелом позвонков и/или ребер, онкологические заболевания, воспалительные мышечно-скелетные и невральные поражения соединительной ткани, метаболические заболевания костей, патологические процессы во внутренних органах. Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие болевого синдрома и активных миофасциальных триггерных пунктов в области мышц плечевого пояса при шейной дорсалгии. Критериями исключения являлось наличие дорсопатии шейного отдела позвоночника, межпозвонковых грыж и протрузий в шейном отделе позвоночника, а так же противопоказаний к проведению мануальной терапии, таких как: опухоли, а также острые воспалительные процессы в суставах, головном и спинном мозге; ревматическое поражение соединительной ткани мышечно-суставного аппарата; свежие травмы позвоночника и суставов, свежие переломы (до 6 месяцев); остеопороз 3-4 степени; острые нарушения работы внутренних органов, в том числе мозгового и сердечного кровообращения; психические заболевания.
Длительность анамнеза заболевания у большинства пациентов с шейной дорсалгией представлена в таблице 1.
Вследствие длительного переохлаждения у 33 человек (13,2%) наблюдалось воспаление мышечных волокон разгибателей головы и шеи, грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и коротких ротаторов шейного отдела позвоночника. У 51 человека (20,4%) выявлялись результаты легких микротравм мышечно-связочного аппарата верхне-плечевого пояса в виде растяжений ременных мышц головы и шеи. В результате неполноценного сна, нерегулярного приема пищи, сверхурочной рабочей нагрузки у 35 (14%) обследуемых наблюдалось периодическое напряжение заинтересованных миофасциальных структур. Из-за вредных привычек, таких как, курение за рулем и употребление после смены спиртных напитков у 217 человек (86,8%) усугублялись ранее беспокоившие боли в заинтересованных мышцах шеи (табл. 2). Все обследованные нами пациенты предъявляли жалобы на боль и ригидность в мышцах шеи. В результате проведенного неврологического обследования было выявлен ряд пациентов, которые предъявляли жалобы на головные боли и различные нарушения вегетативной нервной системы. Так, наличие головной боли отмечали 103 (41,2%) обследуемых лиц. Такие вегетативные нарушения, как, неприятные ощущения в области сердца встречались у 70 человек (28%), общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, подавленность отмечалась у 137 (54,8%) человек, бессонница – у 77 (30,8%) больных и жалобы на рассеянность внимания и снижения памяти предъявляли 71 (28,4%) больных (табл. 3). В результате проведенного кинестезического исследования у всех пациентов были выявлены триггерные зоны, которые располагались ротаторах мышц шеи, кивательных мышцы шеи, ременные мышцах головы и шеи.
Всем пациентам с целью измерения порога боли проводили тензоалгометрию, значение которой составило – 1,8±0,04 кг/см2.
Для исследования нервно-мышечной системы всем пациентам проводили «глобальную» (неинвазивную) поверхностную ЭМГ мышц шеи, в результате которой было установлено, что при шейной дорсалгии со стороны больных мышц шеи, регистрируются уреженные (до 20—40 кол./с), часто высокоамплитудные осцилляции, которые чередуются с очень частыми и изменчивыми по ритму низкоамплитудными колебаниями (100±0,04мкВ), что соответствовало II B типу по классификации Ю.С. Юсевич (1963). Анализ ЭМГ-активности вовлеченных в патологический процесс мышц больной стороны шеи выявил значительное снижение амплитуды электрических потенциалов и снижение частоты мышечных сокращений при сравнении с такими же показателями гомогенных мышц здоровой стороны (500±0,01мкВ). Частотные же характеристики ЭМГ мышц больной и здоровой стороны не различались. Таким образом, снижение только площади спектральной мощности ЭМГ-сигналов вовлеченных в патологический процесс мышц шеи свидетельствовало о формировании шейной дорсалгии, без видимых деструктивных изменений в моторных путях, реализующих мышечное сокращение. Снижение же величины мышечного сокращения было связано, по-видимому, с защитным торможением, формирующим боль. В данном случае боль может быть результатом раздражающего фактора (отека нервного корешка), воздействующего на участок чувствительных путей, располагающихся между чувствительным ганглием и спинным мозгом, который практически сложно оценить общепринятыми методами. Выраженность болевого синдрома до начала лечения оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и по Мак-Гилловскому болевому опроснику. В результате чего были получены следующие значения: показатели выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале до начала лечения составили - 6,2±0,05 балла, а по Мак-Гилловскому болевому опроснику число слов-дескриптеров составило - 11,5±0,06, а сумма рангов составила – 33,4±0,05.
Для исключения грубой патологии позвоночника, все наши испытуемые проходили рентгенографическое исследование, результаты которого представлены в таблице 4.
Распределение больных с шейной дорсалгией в зависимости от методов ее коррекции
Обследованные нами больные поступали на амбулаторное лечение в дневной стационар с ранее установленным диагнозом шейной дорсалгии в результате проводимого диспансерного обследования. Клинико-инструментальное обследование всех пациентов проводилось как при поступлении их в дневной стационар, так и на всем протяжении проведения комплексной терапии миофасциального болевого синдрома шейного отдела позвоночника.
В зависимости от проводимой терапии все обследованные нами пациенты (n =250) были подразделены на 5 групп. I группу составили 50 человек, получавших лечение мануальной терапией методом постизометрической релаксации (ПИР) с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг. Во II группу вошли 50 обследованных лиц, которым проводилась лечение мануальной терапией методом редрессации с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг. III группу составили 50 человек, получавших лечение мануальной терапией методом постизометрической релаксации (ПИР) в сочетании с локальными инъекциями миофасциальных триггерных пунктов миорелаксанта центрального действия «Мидокалм» внутримышечно в дозе 1 мл (по 0,5мл в триггерный пункт) с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг. В IV группу вошли 50 обследованных лиц, которым проводилась лечение мануальной терапией методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов миорелаксанта центрального действия «Мидокалм» внутримышечно в дозе 1 мл (по 0,5мл в триггерный пункт) с дополнительным назначением нестероидного противовоспалительного препарата «Найз» 2 раза в сутки в объеме 100 мг. В V группу (группу контроля) вошли 50 пациентов получавших только традиционную медикаментозную терапию препаратами, «Мидокалм» («Толперизон гидрохлорид») перорально по 150 мг в сутки, «Мильгамма» 2,0 мл в/м в сутки и «Найз» 100 мг 2 раза в сутки.
Распределение больных по группам проводилось слепым случайным методом. С целью оценки эффективности различных методов проводимой терапии группы были рандомизированы по возрасту и клиническим симптомам. Перед проведением процедуры рандомизации каждому планируемому для включения в исследование пациенту были объяснены цель и задачи исследования, вероятные осложнения, а также потенциальные преимущества, связанные с участием больного в исследовании. Каждый из включенных в группу пациентов дал письменное согласие на участие в исследовании. Распределение больных по группам осуществлялось с помощью метода непрозрачных запечатанных и последовательно пронумерованных конвертов.
Средний возраст больных I группы составил 28,8 ± 0,3 года. Длительность анамнеза заболевания у большинства пациентов с шейной дорсалгией представлена в таблице 6.
Вследствие длительного переохлаждения у 5 человек (10%) наблюдалось воспаление мышечных волокон разгибателей головы и шеи, грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и коротких ротаторов шейного отдела позвоночника. У 11 человек (22%) выявлялись результаты легких микротравм мышечно-связочного аппарата верхне-плечевого пояса в виде растяжений ременных мышц головы и шеи. В результате неполноценного сна, нерегулярного приема пищи, сверхурочной рабочей нагрузки у 9 (18%) обследуемых наблюдалось периодическое напряжение заинтересованных миофасциальных структур. Из-за вредных привычек, таких как, курение за рулем и употребление после смены спиртных напитков у 45 человек (90%) усугублялись ранее беспокоившие боли в заинтересованных мышцах шеи (табл. 8).
Все обследованные нами пациенты предъявляли жалобы на боль и ригидность в мышцах шеи. В результате проведенного неврологического обследования было выявлен ряд пациентов, которые предъявляли жалобы на головные боли и различные нарушения вегетативной нервной системы. Так, наличие головной боли отмечали 18 (36%) обследуемых лиц. Такие вегетативные нарушения, как, неприятные ощущения в области сердца встречались у 15 человек (30%), общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, подавленность отмечалась у 25 (50%) человек, бессонница – у 14 (28%) больных и жалобы на рассеянность внимания и снижения памяти предъявляли 11 (22%) больных (табл. 8). В результате проведенного кинестезического исследования у всех пациентов были выявлены триггерные зоны, которые располагались ротаторах мышц шеи, кивательных мышцы шеи, ременные мышцах головы и шеи.
Всем пациентам с целью измерения порога боли проводили тензоалгометрию, значение которой составило – 1,8±0,04 кг/см.
В результате проведенной «глобальной» (неинвазивной) поверхностной ЭМГ мышц шеи у всех пациентов с больной стороны были зарегистрированы уреженные (до 20—40 кол./с), часто высокоамплитудные осцилляции с очень частыми и изменчивыми по ритму низкоамплитудными колебаниями (98±0,3мкВ), что соответствовало II B типу по классификации по классификации Ю.С. Юсевич (1963). Выраженность болевого синдрома до начала лечения оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и по Мак-Гилловскому болевому опроснику. В результате чего были получены следующие значения: показатели выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале до начала лечения составили - 6,2±0,05 балла, а по Мак-Гилловскому болевому опроснику число слов-дескриптеров составило - 11,5±0,03, а сумма рангов составила – 33,2±0,05.
Отдаленные результаты применения мануальной терапии проводимой в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами у пациентов с шейной дорсалгией
Одновременно с проведением лечения мы осуществляли контроль за субъективным состоянием у пролеченных больных. Динамическое наблюдение осложнялось тем, что все наши пациенты были водителями грузового автотранспорта, работа которых связана с постоянными длительными командировками. Под динамическим наблюдением находился 105 пациента с шейной дорсалгией (42% от всех пролеченных больных) в течение 12 месяцев после лечения различными методами. Пациентам I, II, III и IV групп находящимся под динамическим наблюдением проводились поддерживающие курсы соответствующего лечения 2 раза в год (весной и осенью) по 12 процедур проводимых через день.
Анализ отдаленных результатов был проведен по динамике параметров тензоалгометрии, выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли и по опроснику МакГилла, данным анализа ЭМГ-активности мышц шеи (табл.34). Так в отдаленном периоде было установлено, что повышение порога боли, по данным тензоалгометрии, увеличение ЭМГ-активности мышц шеи, выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и по опроснику МакГилла достоверно улучшались в группе пациентов, которым проводилась мануальная терапия методом редрессации в сочетании с блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами в сравнении с пациентами которым проводилась традиционная медикаментозная терапия миофасциального синдрома при шейной дорсалгии.
Следовательно, применение мануальной терапии проводимой методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами в лечении пациентов с шейной дорсалгии дает хороший и длительный эффект. Кроме того, нами было установлено, что частота повторных обострений заболевания пациентов с шейной дорсалгией сократились в исследуемых группах, примерно, в 1,5 раза по сравнению с лицами которым проводилась только традиционная медикаментозная терапия.
Изучение качества жизни, т.е. социально-психологический раздел исследований у больных с шейной дорсалгией, базировалось на анализе показателей качества жизни с помощью опросника Medical Out Comes Study Chort Form (SF-36), разработанного J.E. Ware в 1993 году в сравнении с пациентами, в лечении которых использовалась традиционная медикаментозная терапия. Опросник состоит из 11 разделов, включающих 36 вопросов. Результаты в виде оценок в баллах от 0 до 100 по 8 шкалам подвергались статистической обработке. Каждый из показателей качества жизни рассчитан индивидуально, вычислено среднее значение, которое характеризовало уровень показателей качества жизни больных по окончании курса лечения и на протяжении длительного временного промежутка (до 1 года после лечения). Все показатели сгруппированы в 2 суммарных измерениях: физического и психического компонентов здоровья. В составе физического компонента объединены показатели общего здоровья (GH), физического функционирования (PF), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP), интенсивности боли (BP), психический компонент качества жизни сформирован из показателей ролевого функционирования, обусловленного психическим состоянием (RE), социального функционирования (SF), жизнеспособности (VT) и самооценки психического здоровья (табл.35)
Оценку качества жизни пациентов с шейной дорсалгией пролеченных мануальной терапией методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами проводили после курса лечения и через 12 мес. (табл.36).
Оценивая качество жизни пациентов по группам по окончании курса лечения и через 12 мес., можно отметить, что результаты, полученные в группе пациентов пролеченных мануальной терапией методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами, превосходили результаты, полученные в группе пациентов, в лечении которых использовалась традиционная медикаментозная терапия по показателям физического и психического здоровья в 1,6 раза.
Таким образом, полученные нами результаты проведенного исследования свидетельствует о высокой эффективности мануальной терапии проводимой методом редрессации в сочетании с локальными блокадами миофасциальных триггерных пунктов медикаментозными препаратами в лечении и поддержании оптимального состояния здоровья в течение длительного периода у больных миофасциальным синдромом при шейной дорсалгии.