Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11-53
1.1 Современные взгляды на этиологию и патогенез остеоартроза
1.2 Современные принципы консервативного лечения остеоартроза коленного сустава
1.3 Современные возможности радонотерапии в медицинской реабилитации
1.4. Современные возможности применения экстакорпоральной ударно-волновой терапии в лечении пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 54-59
2.1 Материалы исследования 54-55
2.2 Методы исследования 55-57
2.3 Методики проведения восстановительного лечения 58
2.4 Статистические методы исследования 59
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1 Влияние разработанных методик восстановительного лечения на клинико-функциональные показатели опорно-двигательного аппарата
3.2 Результаты исследования психоэмоционального состояния и качества жизни пациентов
3.3 Отдаленные результаты применения комплексного восстановительного лечения пациентов с гонартрозом
3.4. Разработка алгоритма применения разработанных методик восстановительного лечения
Заключение 85-89
Выводы 89-91
Практические рекомендации 92-93
Список сокращений 94
Список литературы 95-122
- Современные возможности применения экстакорпоральной ударно-волновой терапии в лечении пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата
- Методики проведения восстановительного лечения
- Результаты исследования психоэмоционального состояния и качества жизни пациентов
- Разработка алгоритма применения разработанных методик восстановительного лечения
Современные возможности применения экстакорпоральной ударно-волновой терапии в лечении пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата
Остеоартроз - наиболее распространенное заболевание суставов, являющееся одной из основных причин временной нетрудоспособности, ранней инвалидизации больных с патологией опорно-двигательного аппарата, ведущее к ухудшению качества жизни (КЖ) и требующее значительных финансовых затрат [77].
ОА является широко распространенным заболеванием, по данным статистики в США оно встречается в популяции в 1 % случаев. В России распространенность ОА составляет 6,43 %, коррелирует с возрастом и достигает максимальных значений (13,6 %) у лиц старше 45 лет. Остеоартроз составляет 55% обращений среди всех ортопедических заболеваний, одна треть приходится на коленный сустав и достигает 33,3% случаев [76, 85].
Социальная значимость ОА определяется ростом связанной с ним нетрудоспособности и инвалидности, особенно в старших возрастных группах, а также резким снижением качества жизни.
Утрата трудоспособности у больных гонартрозом (ГА) пожилого возраста сравнима с таковой у страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и выше, чем при других заболеваниях у этого контингента пациентов. Своевременное и эффективное лечение остеоартроза приобретает огромное социальное и экономическое значение [84, 85, 87].
Анализ статистики увеличения распространенности ОА в Российской Федерации показал, что ОА приводит к инвалидизации по меньшей мере 50% людей после 50 лет [87].
В настоящее время ОА рассматривают как органное заболевание, поскольку в патологический процесс вовлекается не только хрящ, но и субхондральная кость, капсула, синовиальная оболочка, мениски, связки и периартикулярные мышцы. Заболевание характеризуется значимым ухудшением качества жизни больных из-за постоянного болевого синдрома [2]. Именно боль является ведущим клиническим симптомом и служит непосредственной причиной обращения больного к врачу. Для ОА наиболее характерна ноцицептивная боль, которая возникает при раздражении периферических болевых рецепторов - ноцицепторов, локализованных практически во всех органах и системах [51].
Постоянный болевой синдром, функциональные нарушения отрицательно влияют на качество жизни больного, ограничивают его в повседневной и профессиональной деятельности [6,98,116]. В развитии патологического процесса при ОА существенная роль отводится метаболическому, анатомическому, травматическому и воспалительному факторам, среди которых на первом месте стоят метаболические нарушения в хондроцитах и матриксе хряща. Деградации хрящевой ткани способствует ее повреждение протеиназами, гликозидазами, эндогенными металлопротеазами, тканевыми пептидазами [76].
Извращение синтетической активности хряща затрагивает и продукцию гиалуроновой кислоты, что многими авторами расценивается как одна из причин дальнейшей его дегенерации [76, 185].
Патогенетические механизмы деструкции хряща при ОА включают в себя такие важные звенья, как нарушение гидрофильности хрящевой ткани – ее высушивание или, наоборот, оводнение, активацию перекисного окисления липидов и накопление свободных радикалов. Существенная роль в развитии и прогрессировании ОА отводится расстройству кровообращения в синовиальной оболочке и субхондральной кости, приводящему к капилляротрофической недостаточности. Воспаление часто становится причиной гипоксии суставных тканей, сенсибилизирует нервную ткань, вследствие чего усиливается болевой синдром [74, 76, 190, 196, 215]. В последние годы появились сообщения об иммунологических нарушениях при ОА. В синовиальной жидкости обнаруживаются иммунокомпетентные клетки, антитела к антигенам суставных тканей и антитела к протеогликанам и к гликозаминогликанам. Их наличие объясняют участием в "ремонте" участка, расположенного в месте сближения хряща и кости. Данный феномен имеет непосредственное отношение к формированию остеофитов так же, как и к прогрессированию артроза [76, 142, 171, 196].
Макушиным В.Д. и соавт. 2005г. на основе анализа экспериментальных и патоморфологических данных в комплексе с собственными клиническими, ангиосцинтиграфическими и лабораторными исследованиями изложена концепция патогенеза гонартроза, основу которой составляют сосудистый и биомеханический факторы. Авторами предложена классификация, рассматривающая три типа (А, В, С) структурных изменений при гонартрозе, в которых доминантный клинический признак коррелируется с анатомическим по рентгенограммам [82].
Все описанные нарушения в значительной степени генетически детерминированы. Это подтверждается тем, что в семьях, отягощенных заболеваемостью ОА, его встречаемость превышает контрольные цифры почти в 2 раза. Оказалось, что при ОА с увеличением плотности кости выявляется отчетливое перераспределение частей генотипов FFВВ, гена VDR, Нh, Coll 2 al, Rsal гена, Coll a2 [5, 76].
Что касается влияния внешних неблагоприятных факторов на течение ОА, то среди них ведущее место занимают механические нагрузки, получившие название “механический стресс”. Вследствие изменений в хряще и субхондральной кости сустав теряет устойчивость по отношению к ним, так что любая физическая работа провоцирует дальнейшее прогрессирование заболевания. В число факторов риска ОА входят курение, сахарный диабет, лечение сульфаниламидами, тироксином, длительный прием оральных контрацептивов, содержащих эстрогены, несбалансированная диета. В качестве патогенного фактора может выступить и стресс. Стрессовые воздействия извращают морфофункциональную организацию соединительной ткани различных органов, поначалу способствуют накоплению свободного коллагена, а в последующем резко снижают его уровень и приводят к распаду биополимеров межклеточного матрикса. Интересным представляется тот факт, что на мембранах хондроцитов обнаруживаются рецепторы, чувствительные к серотонину, дофамину, гистамину, и это позволяет обсуждать их участие в неспецифической активации хондроцитов при ОА [10, 31, 76, 157, 164, 193, 214].
Методики проведения восстановительного лечения
Данные мета-анализа, проведенного Falkenbach A. и соавт. 2005, показали положительный эффект радонотерапии на болевой синдром при ревматических заболеваниях. При этом, объединенные данные мета-анализа не показали никакой разницы в исследуемом показателе сразу после лечения (р = 0,13). В тоже время, существенные различия в уменьшении боли в радоновой группе, по сравнению с контрольной группой были отмечены через 3 месяца (р = 0,02) и 6 месяцев (р = 0,002) после лечения [161].
Шкляр А.П. и соавт. 2009г. сообщают о положительном влиянии радонсодержащих термальных вод курорта «Нилова Пустынь» в лечении и профилактике обострений болезней костно-мышечной системы у пациентов с поражениями различных отделов позвоночника. Авторы отмечают, что через 25 недель положительный эффект от применения бальнеотерапии по индексу M. Leguesne сохранялся у 55,5% больных [136, 137].
Дубилей Г.С. и соавт.2009г. показали, что при сочетанном применении радонотерапии и дозированных физических нагрузок повышается уровень адаптации пациентов с симпатикотоническим течением Синдрома вегетативной дистонии при Дисплазии соединительной ткани за счет нормализующего действия радонотерапии на регуляторные процессы вегетативной нервной системы и тренирующего действия дозированных физических нагрузок на сердечно-сосудистую систему [49].
Herold M. И соавт. 2008 в результате рандомизированных контролируемых клинических испытаний отметили положительный эффект использования радоновых штольн у пациентов с болезню Бехтерева в условиях санаторно-курортного лечения. Авторы отмечают, что положительный эффект сохранялся в сроки до 40 недель после проведенного лечения [172]. Горбуновым Ф.Е. и соавт. 2011г. была показана высокая эффективность комплексной физиобальнеотерапии с применением низкочастотной импульсной терапии в комплексе с радоновыми ваннами у пациентов с неврологическими проявлениями дегенеративного поражения шейного отдела позвоночника. Наиболее выраженный результат был получен авторами в группе пациентов с цервикобрахиалгическим синдромом при обострениях остеохондроза шейном отделе позвоночника по сравнению с пациентами с рецидивирующим течением цервикобрахиалгического синдрома, обусловленного дегенеративно-дистрофических поражений в шейном отделе позвоночника и дископатией. Авторами было особо отмечено, что в основе различий данных результатов лежит не только выраженность дегенеративно-дистрофических поражений в шейном отделе позвоночника пациентов, но и выраженность исходных изменений психоэмоциональной сферы [45].
Горбунов Ф.Е. и соавт. 2011-2013гг. также отмечают высокую терапевтическую эффективность применения водных радоновых ванн в комбинации с низкочастотными импульсными токами у пациентов с недостаточностью кровообращения в вертебробазилярной системе, а также эффективность комплексного применения световакуума и суховоздушных радоновых ванн в лечении пациентов с цервикальной дорсопатией за счет улучшения церебрального и регионарного кровообращения, нормализации функций соматической и вегетативной нервной системы, улучшения психологического статуса пациентов [44, 46].
Сичинава Н.В. и соавт. 2011г. отмечают также положительное влияние использования комбинированной физиотерапии (световакуумной, ультразвуковой терапии) и радоновых ванн на степень восстановления нервно-мышечного аппарата и микроциркуляции у больных неврологическими проявлениями дегенеративных поражений позвоночника и. Совокупная оценка эффективности лечения показала выраженный анальгетический, миорелаксирующий, нейротрофический эффекты комплексов и единые механизмы действия воздушных и водных радоновых ванн [117].
Остапов A.Д. и соавт. 1993г. отмечают положительное влияние радонотерапии у больных с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий [106]. Korchinski V.S. 1995г. отмечали, что применение радоновых ванн у пациентов I и II стадией гипертонической болезни при эукинетическом и гипокинетическом типом гемодинамики приводило к значительному снижению среднего показателя артериального давления и улучшению микроциркуляции, в то время, как у пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики было отмечено значительное снижение сердечного индекса и увеличение удельного периферического сопротивления [180]. Миненков А.А. и соавт. 2005г. отмечают эффективность применения радонотерапии в лечении гипертензионного синдрома при хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите [89]. Клеменков С.В. и соавт.1999г. отмечали эффективность водных радоновых ванн у пациентов с ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией (функциональный класс I и II) с экстасистолией [65]. Яшиной Л.М. и соавт. 2011г. была отмечена тенденции к уменьшению уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, а также значительное увеличение уровня холестерина в сыворотке крови и липопротеидов высокой плотности с одновременным снижением индекса атерогенности в результате применения радоновых ванн у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниям с сопутствующей дислипопротеинемии. При этом клинически желаемый уровень артериального давления был достигнут у 77,2% больных [141].
Результаты исследования психоэмоционального состояния и качества жизни пациентов
По показателю «Активность» отмечалось снижение показателей в отдаленном периоде в основной группе в среднем на 12,1%, в группах сравнения и контрольной группе на 17,0% и 18,6% соответственно. При этом, пациенты отмечали снижение двигательной активности различной степени выраженности. Снижение показателей в категории «Настроение» в отдаленном периоде в основной группе составило в среднем 11,9 %, в группах сравнения и контрольной группе - 12,9% и 14,0% соответственно. При этом пациенты отмечали уменьшение чувства уверенности в себе, формирование более пессимистичного взгляда на будущее, снижение настроения.
Особо следует отметить, что все исследуемые показатели в отдаленном периоде были выше исходных только в основной группе (p 0,05), в то время, как в группе сравнения исследуемые показатели в отдаленном периоде Таблица 12 Показатели психоэмоционального состояния на основании результатов проведения теста САН в различные периоды наблюдения р 0,05 - достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями основной группы находились на уровне исходных значений, а в основной группе – были ниже исходных значений в категории «Активность» и «Самочувствие». Следует также отметить, что в отдаленном периоде все показатели в группе сравнения и контрольной группе были достоверно ниже аналогичных показателей в основной группе.
В отдаленном периоде также нами было отмечено снижение показателей качества жизни пациентов (таблица 13).
Оценивая в целом качество жизни пациентов в сравнительном аспекте по группам через 12 мес. после лечения следует отметить, что результаты, полученные в основной группе превосходили результаты, полученные в группе сравнения в среднем в 1,7 раза и в контрольной группе в среднем в 2,5 раза
Результаты исследований в отдаленном периоде подтверждают вывод о том, что комплексное применение радонотерапии и ударно-волновой терапии в восстановительном лечении пациентов с гонартрозом позволяет существенно улучшить психоэмоциональное состояние пациентов и повысить качество жизни данной категории больных по сравнения с изолированным применением радонотерапии и стандартной терапией и в отдаленном периоде.
Результаты проведенного восстановительного лечения через 1 год. Повторное обострение в срок до 12 мес., при котором возникал рецидив болей интенсивностью больше, чем 7,0 баллов по шкале ВАШ было отмечено у 23% пациентов контрольной группы, у 12% пациентов группы сравнения и у 5% пациентов основной группы (рис. 9). Оценивая отдаленные результаты лечения через 12 мес. стойкая ремиссия была отмечена у 36% пациентов контрольной группы, у 64% пациентов группы сравнения и у 82% пациентов основной группы.
Анализ отдаленных результатов исследования показал, что комплексное применение радоновых ванн и экстракорпоральной ударно-волновой терапии у пациентов с гонартрозом позволяет сохранить выраженную положительную динамику по показателям выраженности болевого синдрома, толерантности к физической нагрузке и функциональной активности коленного сустава, а также добиться стойкой ремиссии у 82% пациентов, что позволяют рекомендовать данный метод восстановительного лечения в рамках медицинской реабилитации пациентов с деформирующим артрозом коленного сустава.
В процессе проведения восстановительного лечения было выявлено, что на динамику исследуемых клинико-функциональных показателей выраженное влияние оказывали выраженность болевого синдрома, исходное функциональное состояние суставов (на основании результатов индекса Лекена), оценка толерантности к физической нагрузке по данным 6-мнутной пробы. По результатам корреляционного анализа нами было выявлено наличие отрицательной корреляционной зависимости средней степени между эффективностью проведенного лечения и выраженностью болевого синдрома 81 (r=-0,56; p 0,05), исходным функциональным состоянием суставов (r=-0,49; p 0,05), и исходными результатами теста толерантности к физической нагрузке (r=-0,61; p 0,05), что позволило нам считать данные показатели предикторами эффективности разработанных методик восстановительного лечения у пациентов с гонартрозом (таблица14).
Результаты корреляционного анализа у пациентов с гонартрозом Показатели Коэффициент корреляции (r) Достоверность различий (P) Эффективность лечения/ выраженность болевого синдрома -0,56 0,021 Эффективность лечения/ функциональное состояние суставов -0,49 0,042 Эффективность лечения/ толерантность к физической нагрузке -0,61 0,029 Комплексный углубленный анализ полученных результатов позволил выработать алгоритм применения радонотерапии и ударно-волновой терапии в зависимости от выраженности болевого синдрома, функционального состояния суставов и толерантности к физической нагрузке что позволит применять индивидуальный подход в лечении пациентов с гонартрозом (рис.10). Оценивая в целом полученные результаты, следует отметить что у пациентов cо II стадией гонартроза при выраженности болевого синдрома до 6 баллов, и индексом Лекена менее 7 баллов на фоне снижения результатов 6-мнутной пробы менее, чем на 25% для получения оптимального результата достаточно проведения стандартной терапии, при снижении показателей 6-мнутной пробы более 25% - рекомендовано применение радонотерапии на фоне стандартной терапии.
Разработка алгоритма применения разработанных методик восстановительного лечения
Оценивая полученные результаты в целом необходимо отметить высокую эффективность комбинированного применения радоновых ванн и экстракорпоральной ударно-волновой терапии в восстановительном лечении пациентов с деформирующим артрозом коленного сустава, что выражалось в существенном уменьшении болевого синдрома, увеличении амплитуды движений в коленных суставах и улучшении качества жизни в целом, сохранением полученных результатов в срок до 6 месяцев.
К важным особенностям экстакорпоральной ударно-волновой терапии следует отнести высокий анальгезирующий эффект, раннее восстановление объёма активных движений в коленном суставе. При этом, высокая эффективность комбинированного применения данных методов лечения расценивалась нами не только как результат потенцирования лечебного эффекта от применения комбинации физических факторов, но и их компорантностью т.е. воздействием на различные звенья патогенеза.
Оценивая в целом непосредственную эффективность проведенного лечения в целом, нами было отмечено, что «хорошие результаты лечения», при которых отмечали выраженное снижение дискомфорта и болевых ощущений при максимальной физической нагрузке, а также существенное увеличение подвижности сустава и улучшение качества жизни в основной группе составило 82% пациентов, контрольной группе и группе сравнения 48 % и 74% соответственно. «Удовлетворительный результат лечения» в контрольной группе составил - 35 %, в то время, как в группе сравнения и основной группе – 19% и 15% соответственно. «Неудовлетворительный результат лечения», который характеризовался отсутствием выраженной положительной динамики по исследуемым показателям составил по группам 17 %, 7% и 3% соответственно
Оценивая отдаленные результаты лечения через в отдаленном периоде было отмечено, что стойкая ремиссия сохранялась у 36% пациентов получавших стандартную терапию, у 64% пациентов которым проводилась изолированная радонотерапия и у 82% пациентов, которые получали комплексное воздействие ударно-волновой терапии и радонотерапии.
Оценка эпизодов повторного обострения заболевания, при котором возникал рецидив болей интенсивностью больше, чем 7,0 баллов по шкале ВАШ было отмечено у 23% пациентов контрольной группы, у 12% пациентов группы сравнения и у 5% пациентов основной группы, что так же указывает на существенно более высокую эффективность комплексного применения ударно-волновой терапии и радонотерапии.
Всесторонний анализ отдаленных результатов исследования показал, что комплексное применение радоновых ванн и экстракорпоральной ударно-волновой терапии у пациентов с гонартрозом позволяет сохранить выраженную положительную динамику по показателям выраженности болевого синдрома, толерантности к физической нагрузке и функциональной активности коленного сустава, а также добиться стойкой ремиссии у 82% пациентов.
Углубленное исследование результатов восстановительного лечения позволило нам выявить предикторы эффективности разработанных методик восстановительного лечения у пациентов с гонартрозом.
Так, результаты проведенного корреляционного анализа позволили нам считать предикторами эффективности разработанных методик восстановительного лечения с применением ударно-волновой терапии и радонотерапии у пациентов с гонартрозом выраженность болевого синдрома, исходное функциональное состояние суставов, исходные результаты теста толерантности к физической нагрузке.
Комплексный углубленный анализ полученных результатов позволил выработать алгоритм применения радонотерапии и ударно-волновой терапии в зависимости от выраженности болевого синдрома, функционального состояния суставов и толерантности к физической нагрузке, что позволит применять индивидуальный подход в лечении пациентов с гонартрозом и добиваться наилучших результатов лечения.
Таким образом, результаты настоящего исследования показали возможность и эффективность применения ударно-волновой терапии и радонотерапии в восстановительном у пациентов с гонартрозом с целью улучшения клинико-функциональных показателей опорно-двигательного аппарата и улучшения качества жизни данной категории пациентов.
Следует также отметить, что наибольшая эффективность лечения отмечалась при комплексном применении ударно-волновой терапии и радонотерапии как непосредственно после лечения, так и в отдаленном периоде. Улучшение результатов лечения при комплексном применении физических факторов по отношению к приемении радонотерапии как монофактору выражалось в основном в достоверном различии показателей выраженнности болевого синдрома, показателей толерантности к физической нагрузке, а так же функциональном состоянии суставов в различные периоды наблюдения.
Разработанные физико-фармакологические методы лечения пациентов с комплексным использованием физических факторов различных по природе и механизму действия (ударно-волновая терапия и радонотерапия), оказывают влияние на различные стороны патологического процесса, позволяя суммировать и потенцировать терапевтический эффект лечения, делая их применение патогенетически обоснованным, высокоэффективным и безопасным методом лечения у больных с остеоартрозом, что позволяет рекомендовать их для применения в широкой клинической практике рамках этапов медицинской реабилитации у пациентов с гонартрозом.