Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Эпидемиология и этиопатогенетические аспекты ишемического инсульта 12
1.2 Основные методы реабилитации больных с ишемическим инсультом в остром периоде 18
1.2.1. Медикаментозная терапия больных с ишемическим инсультом в остром периоде 18
1.2.2. Лечебная физкультура больных с ишемическим инсультом в остром периоде 21
1.2.3. Физиотерапевтические методы лечения больных с ишемическим инсультом в остром периоде 25
1.2.4. Патогенетическое обоснование применения транскраниальной магнитной стимуляции в комплексной реабилитации больных
с ишемическим инсультом в остром периоде 28
Глава 2 Материалы и методы исследования 35
2.1 Материал исследования 35
2.1.1. Клиническая характеристика больных с ишемическим инсультом в остром периоде 39
2.2 Методы исследования 42
2.2.1. Клиническое исследование 43
2.2.2. Нейропсихологическое исследование 44
2.2.3. Оценочные шкалы 45
2.2.4 Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов 48
2.2.5. Статистическая обработка 49
2.3 Методы лечения 50
2.3.1. Медикаментозная терапия больных с ишемическим инсультом
в остром периоде з
2.3.2. Немедикаментозная терапия больных с ишемическим инсультом в
остром периоде 52
Глава 3 Эффективность транскраниальной магнитной стимуляции в комплексном лечении больных с ишемическим инсультом в остром периоде 60
3.1 Динамика клинических проявлений у больных с ишемическим инсультом в остром периоде 60
3.2 Динамика показателей когнитивного функционирования у больных с ишемическим инсультом в остром периоде по данным нейропсихологического теста MMSE 66
3.3 Динамика показателей кратковременной памяти у больных
Динамика оценки показателей повседневной активности у больных с ишемическим инсультом в остром периоде
Динамика психоэмоционального статуса по шкале HADS
Изменения показателей церебральной гемодинамики у больных с ишемическим инсультом в остром периоде на фоне применения транскраниальной магнитной стимуляции 76
Результаты катамнестического исследования у больных с ишемическим инсультом в остром периоде 78
Результаты катамнестического исследования клинических симптомов через 6 месяцев после комплексного стационарного лечения больных с ишемическим инсультом 78
4.2 Результаты исследования когнитивных нарушений через 6 месяцев
после курса комплексного лечения у больных, перенесших ишемический инсульт 80
4.3 Результаты исследования повседневной активности по индексу мобильности
Ривермид через 6 месяцев после курса комплексного лечения у больных, перенесших ишемический инсульт 82
Заключение 85
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список сокращений 97
Список литературы
- Лечебная физкультура больных с ишемическим инсультом в остром периоде
- Нейропсихологическое исследование
- Динамика показателей когнитивного функционирования у больных с ишемическим инсультом в остром периоде по данным нейропсихологического теста MMSE
- Результаты катамнестического исследования у больных с ишемическим инсультом в остром периоде
Лечебная физкультура больных с ишемическим инсультом в остром периоде
Организация реабилитационного процесса осуществляется в соответствии с приказом Минздрава РФ № 1705н от 29.12.2012 года «О порядке организации медицинской реабилитации».
Особое значение имеет внедрение в практику ведения больных с инсультом системы ранней реабилитации, так как чем раньше начаты восстановительные мероприятия, тем они эффективнее (Скворцова В.И. с соавт., 2006; Афошин С.А. с соавт., 2011; Иванова Г.Е., 2013; Прилипко Н.С., 2012). Основные принципы реабилитации постинсультных нарушений заключаются в раннем начале, адекватности, этапности, длительности, комплексности, преемственности и максимально активном участии больного (Варлоу Ч. П. с соавт., 2001; Камаева О.В., Монро П., 2003; Скворцова В.И. с соавт., 2011; Шахпаронова Н.Н., 2012; Иванова Г.Е., 2013; Ковальчук В.В. с соавт., 2014).
С первых часов пребывания больного в стационаре необходимо контролировать положение тела пациента в кровати, так как информация от глубоких проприорецепторов поступает в ЦНС постоянно, вне зависимости от состояния пациента и проводимых лечебных мероприятий. Лечение положением включает укладку парализованных конечностей в следующих положениях пациента: на здоровом боку, на парализованной стороне, в положении противоположном позе Вернике-Манна, в положении на животе (Гудкова В.В. с соавт., 2007; Скворцова В.И. с соавт., 2010).
На сегодняшний день в исследованиях доказана эффективность ранней мобилизации больного в первые 24 часа от развития повреждения мозга. Цель вертикализации – ортостатическая тренировка, поддержание афферентации от суставных и мышечно-сухожильных рецепторов при замыкании суставов конечностей и позвоночника, сохранения должного влияния на позно-тоническую и динамическую активность вестибулярных и постуральных рефлекторных реакций и автоматизмов (Гусев Е.И. с соавт, 2013; Самосюк с соавт., 2012; Скворцова В.И. с соавт., 2013; Селиверстов Ю.А., 2014).
Дыхательная гимнастика направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, формирование устойчивого нормального динамического стереотипа дыхания. Значительное место в системе лечебной гимнастики занимают различные формы афферентации (проприо- и экстероцептивной, зрительной, слуховой и вестибулярной) – система PNF (Кэбота), система Карела и Берты Бобат, система Войта (Скворцова В.И. с соавт., 2010; Самосюк И.З. с соавт., 2012; Скворцов Д.В. с соавт., 2012; Иванова Г.Е., 2013). Б.А. Поляев с соавт. (2005) разработали и запатентовали методику «Баланс» (патент РФ №2040922 от 09.08.1995), суть которой заключается в восстановлении координационных взаимоотношений мыщц, осуществляющих сложные комплексные движения в конечностях и туловище в исходных положениях, сходных с позициями туловища на последовательных этапах онтогенеза.
В настоящее время становится популярным восстановление двигательной функции, основанное на принципе биологической обратной связи. Так, С.В. Котов с соавт. (2013) проводили тренировку пациентов в вертикальной позе на стабилометрической платформе с биологической обратной связью в течение 2-15 минут. Затем на пациента надевали костюм аксиального нагружения и продолжали занятие на стабилометрической платформе в костюме с постепенным увеличением времени до 40 минут. Способ обеспечивает повышение эффективности за счет инициального снижения рефлекторной активности вестибулярных образований, уменьшения амплитуды постсинаптического потенциала возбуждения, с дополнительным воздействием на проприоцепторную триггерную афферентную систему с нормализацией регуляции тонуса позных мыщц. Несмотря на высокую эффективность лечения указанным способом, мы считаем, что данная методика имеет ограничение в применении у больных пожилого и старческого возраста, так как ишемический инсульт имеет последствия не только в виде двигательных ограничений, но и когнитивных нарушений.
Л.А. Черникова с соавт. (2014) предлагает активно использовать метод искусственной коррекции ходьбы и ритмических движений посредством программируемой электростимуляции мыщц во время активного выполнения движений у больных с последствиями инсульта.
В последние годы появились компьютерезированные роботы-ортезы (Lokomat), которые в начале обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях, имитируя шаг. По мере восстановления движения доля активного участия больного в локомоции увеличивается (Шахпоронова Н.Н., 2012). Улучшение временных (периода опоры и переноса) и кинематических (амплитуд сгибания-разгибания и отведения-приведения в тазобедренном суставе, а также угловой скорости сгибания-разгибания в коленном суставе и отведения-приведения в тазобедренном суставе) характеристик шага, в том числе внутри- и межсуставных взаимоотношений, являются основными причинами повышения мобильности при ходьбе при использовании роботизированной системы Lokomat (Черникова Л.А., 2014). Внедрение данной технологии, к сожалению, ограничено, так как компьютерезированные роботы-ортезы – дорогостоящее оборудование и не может быть использовано в широкой лечебной практике.
С.В. Котов с соавторами (2014) предложили использовать в реабилитации больных, перенесших инсульт, биоинженерный комплекс, состоящий из электроэнцефалографа, персонального компьютера с программным обеспечением в сочетании с экзоскелетом кисти руки. После курса занятий отмечены положительная динамика в неврологическом статусе, значимое увеличение объема и силы движений в паретичной руке. Однако данный метод актуален только для реабилитации пациентов с постинсультными парезами верхней коненчности.
Нейропсихологическое исследование
Предварительный анализ данных отечественной и зарубежной литературы, посвященной опыту нейропсихологического исследования неврологических больных показал, что когнитивные функции оцениваются как наиболее важные для профессиональной и бытовой деятельности. Под когнитивными функциями понимают восприятие, переработку, запоминание и хранение значимой для человека информации, языковую деятельность, принятие решений, выражение и применение знаний в подходящих для этого ситуациях (Захаров В.В., Вахнина Н.В., 2011; Гусев Е.И., Боголепова А.Н., 2012; Campbell N. et al., 2015). Для выполнения задач нашего исследования был выбран следующий тест – Краткое Исследование Умственного Состояния («Mini Mental State Examination – MMSE») (Folstein M.F. et al., 1975) (приложение 1).
Нейропсихологическое тестирование проводилось у пациентов на фоне ясного сознания. Оценивалась общая ориентация во времени и пространстве, степень осознания болезни, эмоциональное состояние. Особо отмечались как активные, так и выявляемые при расспросе жалобы на ухудшение памяти, способности сосредоточиться, снижение работоспособности.
Первичное тестирование пациенты проходили на 3-4 день пребывания в стационаре. Повторное исследование проводилось на 19-20 день. При исследовании динамики восстановления мозговых функций помимо изменений результатов тестирования учитывалась субъективная оценка состояния самим больным. Тест включает оценку памяти, внимания, ориентации. Методология использования теста предполагает подсчет суммарного балла по всей шкале. В то же время правомерно анализировать ответ на каждый воспрос, так как категории, отраженные в тесте, достаточно различны.
Максимально в тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее высоким когнитивным способностям. При этом балл, равный 24, считается пограничным для разграничения нормы и патологии. Чем меньше результат теста, тем более выражен когнитивный дефицит.
Методы исследования нарушений памяти. Методика «Память на числа». Методика предназначена для оценки кратковременной зрительной памяти, её объема и точности. Испытуемому демонстрировали в течение 20 секунд таблицу с 12 двузначными числами, которые нужно запомнить и после того, как таблица убрана, записать на бланке. Оценку кратковременной зрительной памяти производили по количеству правильно воспроизведенных чисел. Норма взрослого человека – 7 и выше.
Методика «Память на образы». Предназначена для изучения образной памяти. Испытуемому экспонировалась таблица с 16 образами в течение 20 секунд. Образы необходимо запомнить и в течение 1 минуты воспроизвести на бумаге. Оценку результатов тестирования производили по количеству правильно воспроизведенных образов. Нормой считали 6-7 правильных ответов и более.
Обязательным требованием к ведению больных с острым нарушением мозгового кровообращения в специализированных сосудистых отделениях является использование оценочных шкал. Никакое, даже самое подробное описание неврологического статуса не позволяет настолько объективно отслеживать динамику состояния пациента, как шкальные оценки (Стаховская Л.В., Котов С.В., 2014).
Функциональные шкалы включают измерения инвалидизации или зависимости в повседневной жизненной активности и измерение функциональной независимости. Эти шкалы позволяют объективизировать динамику симптомов и функциональных нарушений, оценить эффективность реабилитационных мероприятий, необходимость в использовании вспомогательных приспособлений
Шкала Рэнкин (Rankin Scale). Шкалы, измеряющие расширенные функции повседневной жизни, позволяют оценить не только телесное самообслуживание, но и возможность пользования предметами обихода, что необходимо для проживания в обычных условиях. Для измерения функций повседневной жизни мы использовали Шкалу Рэнкина (Rankin Scale) (Rankin J., 1957; Wade D., 1992). Тест позволяет оценить степень нарушения функций и выраженность нарушений жизнедеятельности (приложение 3).
Индекс мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index). У больных с поражением центральной нервной системы двигательные нарушения в случае их возникновения обычно затрагивают не одну, а несколько мышечных групп и часто носят характер гемипареза, что подтверждается нашим исследованием. В таких случаях оценивают нарушение двигательной функции не только пораженной конечности, но и всего тела. Для детальной количественной оценки сложных двигательных актов мы использовали тест – Индекс мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index) (Collen F.M., 1991; Wade D., 1992) (приложение 4).
Больному были заданы 15 вопросов и проведено наблюдение. За каждый положительный ответ ставится 1 балл. Максимальный балл, соответствующий норме, равен 15.
Шкала инсульта Национального института здоровья. Шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) была разработана для количественной оценки тяжести неврологической симптоматики на ранней стадии течения заболевания (Vuadens P., Boogousslavsky J., 1998). В Шкале инсульта Национального института здоровья все связанные с инсультом нарушения суммированы в единую шкалу, которая может применяться для оценки пациента, как в сознании, так и в бессознательном состоянии. Она обладает достаточной прогностической точностью для сравнения клинических данных с фактическим размером инфаркта (Белова А.Н., 2010). Валидность данной шкалы подтверждена рядом исследований. Использование шкалы позволяет объективно оценить тяжесть состояния пациента, дать прогноз жизни и восстановления пациента (приложение 5).
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, приложение 6) была разработана как инструмент выявления и оценки тяжести депрессии в общемедицинской практике. Адаптирована для использования в отечественной практике М.Ю. Дробижевым. Пункты шкалы отобраны из числа наиболее характерных жалоб и симптомов, при этом исключены те симптомы, которые могли бы быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головная боль, головокружение и т.д.). Всего в шкале имеется 14 утверждений, при этом пункты (1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13) составляют субшкалу тревоги, а четные (2, 4, 6, 8, 10, 12, 14) – субшкалу депрессии. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). Итоговая сумма баллов подсчитывается раздельно для субшкалы тревоги и для субшкалы депрессии. Выделяют следующие области значений суммарного балла по каждой субшкале (Бевз И.А., 1999): 0-7 баллов – норма, 8-10 баллов – субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и более баллов – клинически выраженная тревога/депрессия.
К основным достоинствам теста относятся простота его применения и обработки получаемых данных. Шкала прошла исследования по валидизации, подтвердившие удовлетворительные психометрические свойства данного инструмента (Botega N. et al., 1995).
Динамика показателей когнитивного функционирования у больных с ишемическим инсультом в остром периоде по данным нейропсихологического теста MMSE
Следует отметить, что после лечения количество пациентов, не имеющих когнитивных нарушений (28-30 баллов по тесту MMSE) увеличилось в основной группе на 65,6% (р 0,05), в группе сравнения 1 – на 16,7% (р 0,05), а группе сравнения 2 – на 36,6% (р 0,05). Количество пациентов, имеющих деменцию легкой степени в основной группе, снизилось на 46,8% (р 0,05), в группе сравнения 1 на 26,7% (р 0,05), в группе сравнения 2 – на 26,7% (р 0,05). Увеличилось количество пациентов с преддементными нарушениями в основной группе на 18,7% (р 0,05), в группе сравнения 1 – на 33,4% (р 0,05), в группе сравнения 2 – на 26,6% (р 0,05). Это прогностически благоприятный признак для дальнейшего восстановления когнитивных функций. Ни один из обследуемых пациентов после лечения по данным нейропсихологического теста не показал результата, соответствующего деменции умеренной степени. При сравнительном анализе результатов после лечения между группами выявлено, что в основной группе количество пациентов, не имеющих когнитивных нарушений было достоверно выше на 48,9% (р 0,05) по сравнению с группой сравнения 1 и на 29,0% (р 0,05) по сравнению с группой сравнения 2. Количество пациентов с деменцией легкой степени достоверно меньше, чем в группе сравнения 1 на 30,3% (р 0,05) и группе сравнения 2 – на 13,7% (р 0,05) соответственно.
По окончании курса терапии установлено достоверное улучшение показателей когнитивного функционирования у пациентов основной группы (средний балл составил – 27,8±0,6) и 2-й группы сравнения (средний балл – 24,8±0,5). Однако у больных, получавших ТМС, результаты оказались достоверно выше (таблица 12).
Главной клинической особенностью сосудистых когнитивных нарушений является расстройство управляющих функций в виде снижения скорости психических процессов, нарушения произвольного внимания, инертности при смене деятельности, «застревании», импульсивности. Патофизиологической основой данного нейропсихологического дефекта является функциональное разобщение между лобными долями, ответственными за управление произвольной деятельностью, и другими церебральными структурами вследствие диффузного поражения глубинных отделов белого вещества. ТМС биологически активна, как в тканях непосредственно под катушкой, так и в отдаленных участках за счет транссинаптических связей. За счет комбинации разных зон воздействия в нашей методике, в том числе на левую фронтальную область, отмечается достоверный регресс когнитивных нарушений у пациентов основной группы.
Динамика показателей кратковременной памяти у больных в остром периоде ишемического инсульта на фоне применения транскраниальной магнитной стимуляции
При исследовании кратковременной памяти по данным тестов «Память на числа», «Память на образы» выявлены нарушения, как в непосредственном воспроизведении образов, так и псевдозапоминания и повторы.
Анализ таблицы 13 показал, что после лечения в основной группе максимальное количество запоминаемых образов увеличилось на 32,5% (р 0,05), количество повторений снизилось на 70,7% (р 0,05) и псевдозапоминаний на 36,1% (р 0,05). Таблица 13 – Результаты исследования памяти по тесту «Память на образы» (М±m)
Показатель «Образы» Основная группа (n=32) Группа сравнения 1 (n=30) Группасравнения2 (n=30)
Анализ таблицы 14 показал, что после лечения в основной группе количество запомненных чисел увеличилось на 29,8% (р 0,05), количество псевдозапоминаний на 39,1% (р 0,05) и повторений на 40,8% (р 0,05). В группах сравнения также отмечалась положительная динамика, но достоверно ниже, чем в группе с включением ТМС.
Анализ нейропсихологического тестирования с помощью тестов «Память на образы», «Память на числа» показал эффективность комплексного лечения в исследуемых группах. В основной группе до лечения среднее количество запомненных образов по тесту «Память на образы» составило: 3,8±0,2 (р 0,05); в группе сравнения 1 – 3,7±0,1 (р 0,05) и группа сравнения 2 – 3,9±0,2 (р 0,05). Среднее количество запомненных чисел по тесту «Память на числа» составило: основная группа – 3,3±0,2 (р 0,05); группа сравнения 1 – 3,6±0,2 (р 0,05) и группа сравнения 2 – 3,4±0,3 (р 0,05), что соответствовало умеренному нарушению кратковременной памяти. Показатели были сопоставимы и не имели различий между группами сравнения.
После проводимого курса комплексного лечения количество запоминаемых чисел и образов улучшилось у больных исследуемых групп. Кратковременная память по тесту «Память на образы» улучшилась в основной группе на 26,9% (p 0,05), динамика показателей по тесту «Память на числа» также показала достоверное улучшение на 29,8% (p 0,05), что соответствует нормативным показателям. В группе сравнения 1 показатели по тесту «Память на образы» улучшились на 5,1% (p 0,05), по тесту «Память на числа» – на 7,7% (p 0,05), но с меньшей достоверностью, чем в основной группе, что характеризует II степень нарушения памяти (легкое органическое). В группе сравнения 2, пациенты которой получали низкоинтенсивную магнитотерапию, по тесту «Память на образы» показатели улучшились на 15,2% (p 0,05), по тесту «Память на числа» на 24,8% (p 0,05) (легкое органическое), достоверность была меньше, чем в основной группе.
Анализ полученных выше данных не позволил выявить, с чем связана достоверная динамика нарушений памяти у пациентов освной группы: с непосредственным влиянием транскраниальной магнитной стимуляции или с редукцией депрессии.
Результаты катамнестического исследования у больных с ишемическим инсультом в остром периоде
Полученные результаты свидетельствуют об эффективности комплексного лечения с включением транскраниальной магнитной стимуляции, которая вызывает изменения возбудимости как тонических, так и фазических мотонейронов, обеспечивает влияние на мышечный тонус и произвольные движения. Это влияние отражается, прежде всего, в уменьшении степени парезов и увеличении объема движений.
В реализации когнитивных функций принимает участие дорсолатеральный префронтальный контур, который также участвует в регуляции и поддержании внимания, кратковременной и эпизодической памяти, семантической памяти и в лингвистических процессах. Воздействие ТМС активирует разные нейрональные структуры префронтальной коры и, таким образом, реализуется терапевтический эффект (Лукомский И.В. с соавт., 2015).
По окончании лечебного процесса зафиксировано, что в основной группе количество пациентов, не имеющих когнитивных нарушений по шкале MMSE, было достоверно выше на 48,9% (р 0,05) по сравнению с группой сравнения 1 и на 29% (р 0,05) по сравнению с группой сравнения 2. Количество пациентов с деменцией легкой степени достоверно меньше, чем в группах сравнения на 30,3% (р 0,05) и 13,7% (р 0,05) соответственно. Также по окончании курса терапии установлено достоверное улучшение показателей когнитивного функционирования у пациентов основной группы (средний балл составил – 27,8±0,6) и 2-й группы сравнения (средний балл – 24,8±0,5). Однако у больных, получавших ТМС, результаты оказались достоверно выше.
Кратковременная память по тесту «Память на образы» улучшилась в основной группе на 26,9% (p 0,05), динамика показателей по тесту «Память на числа» также показала достоверное улучшение на 29,8 (p 0,05), что соответствует нормативным показателям. В группе сравнения 1 показатели по тесту «Память на образы» улучшились на 5,1% (p 0,05), по тесту «Память на числа» – на 7,7% (p 0,05), показатели были достоверно ниже, чем в основной группе, что характеризует II степень нарушения памяти (легкое органическое). В группе сравнения 2, которая получала низкоинтенсивную магнитотерапию, по тесту «Память на образы» показатели улучшились на 15,2% (p 0,05), по тесту «Память на числа» – на 24,8% (p 0,05) (легкое органическое), показатели были достоверно ниже, чем в основной группе.
В основе терапевтического эффекта ТМС у пациентов с ишемическим инсультом, вероятно, лежат универсальные механизмы стимуляции процессов нейропластичности и ассоциативных взаимодействий в структурах лимбико-ретикулярного комплекса (Цукарзи Э.Э., 2013; Евстигнеев В.В., Кистень О.В, 2014).
При обследовании пациента с ОНМК для оценки его состояния и дальнейшего динамического наблюдения применяют клиничекие шкалы.
Положительная динамика по шкале Рэнкина отмечалась в основной группе и группе сравнения 2, показатель улучшился на 69,8% (р 0,05) и 66,0% (р 0,05) соответственно. В основной группе по этой шкале балл повысился до 1,3±0,1 (р 0,05). После лечения в основной группе установлено достоверное улучшение повседневной активности по индексу мобильности Ривермид (средний балл 10,5±0,2 (р 0,05), пациенты могут ходить по палате без дополнительных средств опоры. В группе сравнения 1 средний балл равен 8,3±0,2 (р 0,05), что соответствует возможности пациента подняться по лестнице на один пролет. В группе сравнения 2 средний балл увеличился до 9,9±0,2 (р 0,05), что соответствует возможностям пациента ходить по ровной поверхности. По NIHSS в основной группе после лечения с включением ТМС отмечалась положительная динамика. Инсульт по окончании курса терапии соответствовал легкой степени тяжести (средний балл 3,1±0,1 (р 0,05). В группах сравнения также отмечалась положительная динамика, но в основной группе она была достоверно выше.
Депрессивные расстройства у пациентов с инсультом встречаются в 28–54% случаев. В целом постинсультная депрессия ухудшает прогноз течения заболевания, затрудняет участие человека в реабилитационных мероприятиях, снижая их эффективность, и, в конечном итоге, способствует увеличению смертности после инсульта.
После курса лечения с включением ТМС отмечалось достоверное снижение уровня тревожности и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS у пациентов в основной группе до 9,4±1,1 баллов (р 0,05) по шкале тревоги, 12,3±0,7 баллов (р 0,05) – по шкале депрессии. В группах сравнения также отмечалась положительная динамика, но она была достоверно ниже, чем у пациентов основной группы.
При воздействии ТМС частотой более 5 Гц, по данным литературы, отмечается выраженное усиление кровотока и степень его нарастания обратно пропорциональна увеличению расстояния между койлом и структурами мозга (Сорочинский А.А., 2010).
После комплексного лечения основной группы отмечена нормализация скорости кровотока во внутренней сонной артерии на стороне очага – 58,1±2,6 см/с (р 0,05), что достоверно выше, чем в группах сравнения.
Изучение нами отдаленного результата лечения через 6 месяцев у больных, перенесших ишемический инсульт, позволяет сделать вывод о наибольшей эффективности и целесообразности комплексного лечения с включением транскраниальной магнитной стимуляции. Данное комплексное лечение в большей степени усиливает регресс двигательного дефицита, улучшения психоэмоционального статуса и повседневной активности, восстановления когнитивных функций
Неинвазивность, отсутствие побочных действий и хорошая переносимость процедуры транскраниальной магнитной стимуляции дает возможность применять данный метод терапии у больных с ишемическим инсультом в остром периоде в условиях медицинских учреждений, реабилитационных центров.