Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы оказания помощи пациентам с депрессивными расстройствами непсихотического уровня характеристика
Социально-эпидемиологическая депрессивных расстройств
Этиология и патогенез депрессивных расстройств
Нейрохимические основы депрессий
Нейрофизиологические основы депрессий
Фармакотерапия непсихотических депрессий
Нелекарственные методы в реабилитации пациентов с непсихотическими депрессиями
Организация лечебно-реабилитационного процесса пациентов с непсихотическими депрессиями.
Материалы и методы
Общая характеристика обследуемого контингента
Методики проведения восстановительного лечения
Методы исследования
Методика проведения статистической обработки результатов исследования
Результаты исследований
3.1. Социально-демографическая характеристика обследованных пациентов.
3.2. Исходное клинико-психопатологическое состояние обследованных пациентов
3.3. Динамика показателей объективной степени тяжести депрессии пациентов под воздействием восстановительного лечения
3.4. Динамика показателей субъективной оценки депрессии под воздействием восстановительного лечения
3.5. Результаты сравнительной оценки регрессии объективных и субъективных показателей депрессии под воздействием восстановительного лечения
3.6. Динамика психофизиологических показателей пациентов в результате восстановительного лечения
3.7. Результаты исследования психоэмоционального состояния пациентов
3.8 Отдаленные результаты применения разработанных 83
методик восстановительного лечения
3.9. Разработка алгоритма применения разработанных методик восстановительного лечения
Заключение 98
Выводы 109
Практические рекомндации 111
Список сокращений 114
Список литературы
- Нейрохимические основы депрессий
- Нелекарственные методы в реабилитации пациентов с непсихотическими депрессиями
- Методики проведения восстановительного лечения
- Результаты сравнительной оценки регрессии объективных и субъективных показателей депрессии под воздействием восстановительного лечения
Нейрохимические основы депрессий
Основными этиологическими факторами аффективных расстройств являются: эндогенный (генетически обусловленная предрасположенность к аффективным расстройствам) психогенный (депрессия — наиболее типичная реакция человека на психическую травму) и органический (резидуально-органическая неполноценность, последствия перенесенных нейроинфекций, интоксикации, травм головы и т.п., формирующих нарушение эмоционально-волевой сферы) [8,9].
Основную роль в патогенезе аффективных расстройств играют: нарушения обмена биогенных аминов, эндокринные сдвиги, изменения водно-солевого обмена, патология циркадных ритмов, влияния пола и возраста, конституциональных особенностей. Основанные на этих данных различные гипотезы этиологии и патогенеза аффективных психозов отражают не только общие представления о физиологической сущности заболевания, но и представления о роли отдельных факторов в формировании клинических особенностей болезни. 1.2.1. Нейрохимические основы депрессий
Наиболее обоснованным является положение о том, что ключевые этиопатогенетические механизмы депрессии связаны с функциональным дефицитом серотонинергической системы и со сложной дисрегуляцией норадренергической системы. Кроме того, обе системы тесно взаимодействуют с дофаминергической, холинергической, глутаматергической и ГАМКергической системами [79, 83, 236, 238]. В последние годы появились данные об участии в патогенезе депрессий регуляторных пептидов, в первую очередь кортикотропин рилизинг-фактора (КРФ). Кортикотропин рилизинг-фактор синтезируется клетками гипоталамуса и вызывает выделение в кровь из передней доли гипофиза адренокортикотропного гормона (АКТГ), который, в свою очередь, провоцирует выброс кортизола корой надпочечников. В норме кортизол тормозит функционирование гипоталамо-гипофизарной системы по механизму отрицательной обратной связи. При депрессии этот механизм нарушается, в результате чего в крови большинства больных постоянно повышено содержание АКТГ и кортизола, причем концентрация последнего прямо коррелирует с тяжестью депрессии [183].
Другой нейропептидной системой, связанной с развитием депрессий, является система эндогенных опиоидных пептидов, о чем свидетельствуют изменение плотности опиоидных рецепторов в мозге депрессивных больных и снижение у них порога болевой чувствительности, что может объяснять различные алгии, отмечаемые при соматизированных депрессиях [127, 128].
Большой интерес представляет мелатониновая теория депрессий, основоположником которой является A. Lewi (1980). При изучении сезонных аффективных расстройств он показал, что секреция гормона шишковидной железы (эпифиза) — мелатонина подчинена четкому циркадному ритму. Симпатические влияния через адренорецепторы пинеалоцитов регулируют синтез мелатонина в четком циркадном ритме: минимум его образования приходится на светлую часть суток, а максимум на темную. С помощью мелатониновых рецепторов, обнаруженных в различных мозговых структурах и периферических органах, гормон контролирует состояние таламо-гипофизарной системы и активность многих эндокринных желез [190, 204, 220].
Играя важнейшую роль в жизни человека, эмоции обеспечивают интегральную субъективную оценку внешних и внутренних стимулов в плане их биологической значимости, участвуя тем самым в организации целесообразного адаптивного поведения [167, 180, 195].
Одна из теорий патогенеза аффективных расстройств подчеркивает значение нарушений биологических ритмов, что проявляется в изменениях ритмической структуры многих физиологических функций — десинхронозе [182, 193].
Для депрессивных больных характерно снижение общей продолжительности ночного сна, значительное сокращение длительности его медленноволновых стадий и укорочение циклов сна. При этом фаза сна с быстрыми движениями глаз (REM sleep) не угнетается, напротив, наблюдается существенное сокращение латентного периода наступления первой фазы REM (примерно с 65 минут в норме до 20 минут при тяжелой депрессии), что является одним из биологических маркеров депрессии [202, 210].
Непосредственное отношение к нейрофизиологии аффективных расстройств имеют представления о межполушарной асимметрии. Многочисленные клинические и нейрофизиологические исследования локальных поражений головного мозга позволили сформировать представление о том, что полушария мозга специфически связаны с регуляцией эмоционального состояния, причем, левое полушарие «ответственно» за проявления положительных, а правое — отрицательных эмоций [205]. В результате проведения электрофизиологических исследований установлено, что у больных депрессией, по показателям фоновой ЭЭГ, асимметрии реакций ЭЭГ и КГР на сенсорные стимулы, а также при выполнении различных заданий, выявляется относительно более высокий уровень активации правого полушария. По данным ПЭТ, при депрессиях выявляется снижение метаболизма в передних отделах левого полушария[162,215, 234]. Функциональная специализация полушарий находит подтверждение и в их нейрохимической асимметрии [205].
Практика применения лекарственных препаратов является основным методом лечения в общемедицинской сети [170, 171, 175, 179, 184]. Для лечения депрессий активно применяются фармацевтические препараты: психостимуляторы, транквилизаторы, ноотропы, антидепрессанты, нейролептики [3,4, 14, 83, 101, 116]. В терапии депрессивных расстройств необходимо учитывать повышенную чувствительность к побочному действию фармакологических средств, характерную для этого контингента больных [185, 188, 194, 197].
В этой связи рекомендуется щадящая терапия с применением относительно небольших, либо очень малых доз фармакологических препаратов.
Препаратами первого выбора являются медикаменты, в наибольшей мере соответствующие требованиям общемедицинской сети [127], обладающие наименьшими побочными эффектами, - антидепрессанты [200, 201, 209, 211, 222, 224, 225]. Из них группа селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) является предпочтительной в выборе антидепрессантов и наиболее широко используется в связи с минимальными побочными эффектами, по сравнению с остальными представителями антидепрессантов [46, 65, 147, 165, 169, 218, 223, 226, 229, 236]. Представители данной группы: флуоксетин (прозак, портал, профлузак); сертралин (золофт); пароксетин (паксил); флувоксамин (феварин); циталопрам (ципрамил). Лечение антидепрессантами - весьма долгий процесс, реакция на лекарство обычно проявляется в течение 4 недель, в дальнейшем - многомесячная поддерживающая терапия и длительный прием в качестве вторичной профилактики. Уменьшение дозы способствует удлинению продолжительности лечебного процесса [12, 13, 147, 165, 237, 238, 244, 246, 247].
Нелекарственные методы в реабилитации пациентов с непсихотическими депрессиями
Всем пациентам проводились следующие методы исследования: 1.Клинико-психопатологическое обследование с использованием традиционного психопатологического анализа заболевания и изучением типологической структуры депрессивного симптомокомплекса.
Психометрическая динамическая оценка степени выраженности депрессивных расстройств пациентов проводилась в ходе терапии с использованием стандартизованной клинической шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton Depression Rating Scale) (HAM-D). Шкала включала 17 пунктов по основным депрессивным симптомам и заполнялась врачом в соответствии с объективным статусом и предъявляемым жалобами больного. Данная шкала применялась для оценки тяжести депрессивного расстройства, структуры и выраженности отдельных компонентов, составляющих депрессивный симптомокомплекс, а также для оценки остаточной симптоматики. Каждый симптом оценивался в баллах от 0 (отсутствие) до 4 (сильная выраженность). Определялся суммарный балл и выраженность баллов по субшкалам: тревога/соматизация (п. 10-13, 15, 17), когнитивные нарушения (п. 2, 3, 9), психомоторная ретардация (п. 1, 7, 8, 14), диссомния (п. 4-6) (Hamilton М., 1960).
Суммарный балл определяется по первым 17 пунктам (9 из которых оцениваются по баллам от 0 до 4, а 8 — от 0 до 2). Суммарный балл первых 17 пунктов от 0 до 7 баллов оценивался как норма, от 8 до 13 баллов – как лёгкое депрессивное расстройство, от 14 до 18 баллов - как депрессивное расстройство средней степени тяжести, от 19 до 22 баллов – как депрессивное расстройство тяжелой степени, более 23 — как депрессивное расстройство крайне тяжёлой степени.
Анализ субъективной оценки больным выраженности симптомов депрессии и их динамики в процессе лечения проводился по шкале для самооценки депрессии Бэка (BECK DEPRESSION INVENTORY). Шкала для самооценки депрессии Бэка включала 21 вопрос и заполнялась больным без участия врача. Каждый признак в перечне симптомов, направленных на выявление снижения моторной и вербальной активности, а также интеллектуальной и эмоциональной заторможенности, оценивался пациентом в градации от 0 до 4 баллов. Результаты теста интерпретировались следующим образом: от 0 до 9 баллов — отсутствие депрессивных симптомов, от 10 до 15 баллов — легкая депрессия (субдепрессия), от 16 до 19 баллов — умеренная депрессия, от 20 до 29 баллов — выраженная депрессия (средней тяжести), от 30 до 63 баллов — тяжёлая депрессия.
Психоэмоциональное состояние пациентов оценивали по опроснику САН (Самочувствие, Активность, Настроение).
Психофизиологические характеристики пациентов оценивались при помощи клинико-физиологического метода с использованием пакета «Ягуар», входящего в батарею тестов «Эффектон», которая включает коллекцию тестов, направленных на изучение психофизиологических качеств человека – изучение точностных, скоростных качеств и работоспособности человека. Оценка данных качеств производилась на основе измерения свойств восприятия, сенсомоторных реакций и работоспособности в различных условиях. Структура пакета составлена из тестов, включающих оригинальные разработки, основанные на использовании новейших достижений в области современной психодиагностики. Все тесты реализованы в игровой форме с привлечением широкого диапазона аудиовизуальных средств, что существенно повышает мотивацию испытуемых при выполнении заданий тестирования. При исследованиях оценивалась такие показатели, как точность восприятия размеров, пространства, времени, уровень бдительности, скорость зрительно-моторной реакции, скорость аудио моторной реакции.
Субъективная оценка ситуационной и личностной тревожности проводилась на основании теста самооценки тревожности Спилбергера-Ханина.
Опросник оценки качества жизни SF-36 - относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни (КЖ), он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни.
Опросник "SF-36 health status survey" - состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ.
Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, таким образом, более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ. Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.
Количественно оцениваются следующие показатели: General Health (GH) – общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения; Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.); Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности); Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.); Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение); Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома; Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным); Mental Health (MH) - самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).
Все исследования выполнены в соответствии со статьями 5, 6, 7 «всеобщей декларации о биоэтике и правах человека».
Применяемые методы комплексной оценки эффективности терапии депрессивных расстройств являлись адекватными и наиболее часто используемыми в исследовательской практике.
Методики проведения восстановительного лечения
Сравнительный анализ влияния применяемых в работе восстановительных на уровень тревожности у больных с непсихотическими депрессиями позволил установить, что наиболее выраженное его снижение наблюдалось в основной группе, при методике комбинированного применения интегративных методик психотерапии и цветоимпульсной терапии, что проявлялось увеличением числа лиц до 90% с низким и средним уровнем тревожности, которое характерно для практически здоровых лиц и лишь у 10% оставался повышенный уровень тревожности до средних значений (рис. 16).
У больных групп сравнения также отмечалось снижение уровня тревожности до низких и средних величин. Так, если количество пациентов с низким и средним уровнем тревожности до лечения составляло в первой группе сравнения 53%, то после лечения уже 72%, а во второй группе сравнения в процессе лечения количество пациентов с низким и средним уровнем тревожности увеличилось – с 52% до 87%. После лечения высокий уровень тревожности в 1 и 2 группах сравнения соответствовал 28% и 13% соответственно. 100% 80% 60% 40% 20% 0% до и после до и после до и после до и после лечения лечения лечения лечения контроль сравнения 2 сравнения 1 основная низкий средний высокий Рис. 16 Влияние интегративной психотерапии и цветоимпульсной терапии на уровень тревожности у больных с непсихотическими депрессиями по группам У больных контрольной группы были получены, хотя и менее значимые результаты, однако они также свидетельствуют об улучшении психоэмоционального состояния больных. Это проявлялось в увеличении пациентов с низким и средним уровнем тревожности с 15% до 25% и с 35% до 43% соответственно.
Подобные результаты были получены и при изучении у пациентов с непсихотическими депрессиями такого психоэмоционального показателя как эмоциональная стабильность.
Это проявлялось снижением в исходном состоянии у 75% пациентов эмоциональной стабильности до низкого и среднего уровня, лишь у 25% определялся высокий уровень эмоциональной стабильности.
Наиболее выраженное позитивное влияние на уровень эмоциональной стабильности также оказало комплексное применение интегративной психотерапии и цветоимпульмной терапии, что проявлялось повышением эмоциональной стабильности до высокого уровня у 80% больных и до среднего - у 20% . В группах сравнения 1 и 2 эти повышение эмоциональной стабильности до высокого уровня было отмечено у 65% и 60% больных соответственно. В контрольной группе – лишь у 25% отмечался высокий уровень стабильности, в 40% случаев отмечался средний, и в 35% случаев низкий уровень стабильности.
Подобная картина наблюдалась и при оценке такого показателя как устойчивость к стрессу.
Таким образом, совместное применение психо и физио-коррекционного воздействия, по всей видимости, обусловливает взаимное потенцирование эффекта примененных методов, способствует достижению оптимального регресса астено-невротической симптоматики у пациентов в более короткие сроки от начала лечения.
При исследовании адаптации у всего контингента до и после лечения в основной группе выявлено значительное увеличение числа лиц с полной (с 7,2% до 28,3%) и неполной (с 29,4% до 59,7%) адаптацией 1 степени, снижение числа лиц с неполной адаптацией 2 и 3 степени (с 63,4% до 12%) .
Таким образом, достижение устойчивой положительной динамики большинства показателей функционального и психофизиологического состояния пациентов на фоне улучшения соматического здоровья, позволяет считать целесообразным включение новых интегративных методов комплементарной медицины с использованием современных технологий в систему восстановительного лечения данного контингента.
Оценка степени тяжести депрессии по шкале Гамильтона через 12 мес. после лечения показала, что в целом по группам разброс показателей находился в пределах от 6 до 15 баллов (в диапазоне от «нормы» до депрессивного расстройства средней степени тяжести), средний балл по группам в целом составил 8,85±0,13 балла. (таблица 18 ).
Субъективная оценка депрессии по шкале Бэка через 12 мес. после лечения показала, что в целом по группам разброс показателей находился в пределах от 7 до 17 баллов (в диапазоне от отсутствие депрессивных симптомов до умеренной депрессии), средний балл по группам в целом составил 7,70±0,21 балл (таблица 19).
Оценивая динамику показателей объективной степени тяжести депрессии (шкала Гамильтона) и динамику субъективной оценки депрессии (шкала Бека) по группам следует отметить, что во всех исследуемых группах по двум шкалам отмечалось некоторое снижение показателей, полученных непосредственно после лечения.
Достоверно значимых различий между показателями объективной оценки выраженности депрессивного расстройства и субъективной оценки депрессии между первой и второй группами сравнения не было отмечено и через 12 мес. после окончания лечения.
Наличие существенных различий в показателях объективной оценки степени выраженности депрессии и субъективной оценки депрессии между основной группой и группами сравнения (p 0,05) через 12 мес. после окончания лечения указывает на существенно более высокую эффективность комплексного применения интегративной психотерапии и цветоимпульсной терапии по сравнению с применением БОС-тренажера и изолированного применения интегративной психотерапии в отдаленном периоде.
Оценка психофизиологических характеристик пациентов через 12 мес. после лечения показала незначительное снижение показателей, полученных непосредственно после лечения. Однако в группах сравнения и основной группе, и в отдаленном периоде исследуемые показатели оставались существенно выше исходных (p 0,05) (таблица 20).
Результаты сравнительной оценки регрессии объективных и субъективных показателей депрессии под воздействием восстановительного лечения
Анализ отдаленных результатов исследования показал, что комплексное применение интегративной психотерапии и цветоимпульсной терапии у пациентов с непсихотическими депрессиями позволяет сохранить выраженную положительную динамику по показателям объективной степени тяжести депрессии (шкала Гамильтона), субъективной оценки депрессии (шкала Бека), а также психофункциональным и психоэмоциональным показателям.
Стойкая ремиссия была отмечена у 46% пациентов контрольной группы, у 58% пациентов первой группы сравнения, у 64% пациентов второй группы сравнения и у 82% пациентов основной группы.
Оценка эффективности разработанных методик восстановительного лечения в отдаленном периоде показала, что эффективность комплексного применения интегративной психотерапии и цветоимпульсной терапии превышает эффективность стандартной терапии в среднем в 2,8 раза, эффективность применения БОС-тренажера в 1,7 раза и эффективность изолированного применения интегральной психотерапии в 1,4 раза.
Таким образом, достижение устойчивой положительной динамики большинства показателей функционального и психофизиологического состояния пациентов на фоне улучшения соматического здоровья, позволяет считать целесообразным включение новых интегративных методов комплементарной медицины с использованием современных технологий в систему восстановительного лечения данного контингента.
Комплексный углубленный анализ полученных результатов позволил выработать алгоритм применения интегративной терапии и цветоимпульсной терапии у пациентов с депрессивными расстройствами в зависимости от характера течения заболевания, степени длительности депрессивного расстройства, количества перенесенных эпизодов и объективной оценки степени выраженности депрессивного расстройства, что позволило применять индивидуальный (дифференцированный, персонифицированный) подход к лечению данной категории пациентов и выбору наиболее эффективной методики лечения данной категории пациентов.
Таким образом, результаты настоящего исследования показали возможность, эффективность и безопасность применения интегративной психотерапии и цветоимпульсной терапии в восстановительном лечении пациентов с непсихотическими депрессиями.
Анализируя полученные результаты исследования в целом необходимо отметить, что наибольшая эффективность лечения отмечалась при комплексном применении интегративной психотерапии и цветоимпульсной терапии как непосредственно после лечения, так и в отдаленном периоде. Улучшение результатов лечения при комплексном применении по отношению к изолированному применению интегративной психотерапии и БОС тренажера выражалось в основном в достоверном различии клинико психопатологических, психофизиологических и психоэмоциональных показателей. Эффективность комплексного применения интегративной психотерапии и цветоимпульсной терапии непосредственно после проведенного восстановительного лечения превышала эффективность лечения в контрольной группе в 1,93 раза, в первой группе сравнения (БОС-тренажер) – в 1,39 раза, и во второй группе сравнения (интегральная психотерапия) – в 1,34 раза (таблица 19). В отдаленном периоде эффективность комплексного применения интегративной психотерапии и цветоимпульсной терапии превышала 108 эффективность лечения в контрольной группе в 2,35 раза, в первой группе сравнения (применение БОС-тренажера) – в 1,62 раза, и эффективность во второй группе сравнения (применение интегральной психотерапии) – в 1,41 раза.
Полученные результаты позволяют рекомендовать данный метод восстановительного лечения к применению практике в рамках медицинской реабилитации пациентов с непсихотическими депрессиями.