Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзорлитературы 19-51
1.1 Современные представления об этиологии и патогенезе гипертонической болезни 19-26
1.2. Современные подходы к лечению больных гипертонической болезнью 26-34
1.2.1. Немедикаментозные методы лечения гипертонической болезни 27-34
1.3. Современное представление о действии магнитных полей и обоснование их применения у больных гипертонической болезнью 34-36
1.3.1. Основные клинико-биофизические реакции организма при взаимодействии постоянного магнитного поля (ПМП) 36-39
1.3.2. Особенности биологического и терапевтического действия переменного магнитного поля 39-43
1.3.3. Особенности влияния низкочастотного переменного магнитного поля на организм человека 43-46
1.3.4. Особенности влияния высокоинтенсивного импульсного магнитного поля (ВИМП) на организм человека 46-48
1.3.5. Обоснование последовательного применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей на воротниковую зону у больных гипертонической болезнью 48-51
Глава 2. Материал и методы исследования 52-73
2.1. Исходная характеристика больных с гипертонической болезнью 52-60
2.2. Специальные методы исследования 63
2.2.1. Определение систолического и диастолического артериального давления 63-64
2.2.2. Изучение содержания прессорных гормонов 63
2.3. Функциональные методы исследования 63-64
2.3.1. Изучение центральной гемодинамики методом эхокардиографии и ультразвуковой допплерографии 64-68
2.3.2. Методы исследования функциональных резервов вегетативной нервной системы 64
2.3.2.1. Методика проведения клиностатической пробы и ее интерпретация 64
2.3.2.2. Методика проведения ортостатической пробы и ее интерпретация 65-68
2.3.3. Кардиоинтервалография (КИГ) 68-71
2.4. Оценка психологического статуса больных гипертонической болезнью с помощью опросника САН 71
2.5. Методики лечения 71-72
2.5.1. Методики магнитотерапии 71-72
2.6. Критерии оценки терапевтической эффективности 71-72
2.7. Методы статистической обработки результатов исследований 73
Глава 3. Результаты собственных исследований 74-105
3.1. Особенности влияния высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей на основную клиническую симптоматику у больных гипертонической болезнью 74-78
3.2. Особенности гипотензивного эффекта и основные гемодинамические механизмы его формирования под влиянием комплексного применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей у больных гипертонической болезнью 78-82
3.3. Особенности влияния высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей на содержание прессорных гормонов у больных гипертонической болезнью 82-86
3.4. Особенности влияния высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей на центральную гемодинамику у больных гипертонической болезнью 86-91
3.5. Особенности влияния высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей на вегетативную нервную систему у больных гипертонической болезнью 92-98
3.6. Особенности влияния высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей на психо-эмоциональное состояние больных гипертонической болезнью 98-101
3.7. Оценка терапевтической эффективности применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей у больных гипертонической болезнью по данным непосредственных и отдаленных результатов 101-105
Заключение 106-124
Выводы 125-126
Перспективы дальнейшего развития 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129-151
- Современные представления об этиологии и патогенезе гипертонической болезни
- Обоснование последовательного применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей на воротниковую зону у больных гипертонической болезнью
- Особенности гипотензивного эффекта и основные гемодинамические механизмы его формирования под влиянием комплексного применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей у больных гипертонической болезнью
- Оценка терапевтической эффективности применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей у больных гипертонической болезнью по данным непосредственных и отдаленных результатов
Современные представления об этиологии и патогенезе гипертонической болезни
Гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, частота встречаемости которой достигает 25-30% у населения России, нанося значимый ущерб здоровью населения, составляя от 20 до 50% от общей смертности [24,33,41,49,50,53,165,171,182,185,198,207].
Актуальность и значимость определяется тем, что АГ является одной из основных причин развития различной патологии сердечно сосудистой системы и наряду с высоким ее распространением особого внимания заслуживают возможные осложнения приводящие либо к стойкой и длительной инвалидизации, либо к смерти. Так, среди лиц с повышенным АД в 3-4 раза чаще, чем у нормотоников, развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще мозговой инсульт [5,41,53,131,161,172,176,192]. При этом вероятность развития как мозгового инсульта, так и ИБС находится в прямой зависимости от уровня АД [6,167,208]. Подтверждением значимости дальнейшего изучения патогенеза артериальной гипертонии (АГ) и ГБ являются данные 6-летнего проспективного исследования MRFIT, которые свидетельствуют о том, что наименьшая вероятность смерти от ИБС возникает у мужчин среднего возраста с исходным систолическим АД ниже 115 мм. рт. ст. и диастолическим АД ниже 75 мм. рт. ст. и повышается на 20-90% - при уровнях систолического АД от 115 до 139 мм. рт. ст. и диастолического АД от 80 до 89 мм. рт. ст., которые принято считать нормальными, что и определяет медико-социальную значимость данной проблемы.
По данным ряда авторов, в основе представлений об основных патогенетических механизмах формирования сердечно-сосудистой патологии лежат стресс-реакция и стрессорные повреждения [3,11,35,106,107,199,209].
За последние годы существенно изменились взгляды на патогенез эссенциальной гипертонии, которая рассматривается уже не только как болезнь хронически повышенного АД, но и как сложный механизм взаимосвязанных гемодинамических и нейро-гуморальных нарушений [23,49,50,98]. Внимание исследователей было сконцентрировано на изучении состояния прессорных и депрессорных, гуморальных и нейрогуморальных систем регуляции артериального давления, изменений общей и регионарной гемодинамики. При этом авторами широко использовались различные функциональные нагрузки (физические, эмоциональные, фармакологические, гормональные и др.), что позволило с высокой степенью достоверности не только судить о характере и выраженности изменения функциональных возможностей системы кровообращения, но и вскрыть основные механизмы регуляции артериального давления и функциональных и структурных повреждений различных органов, которые вовлекаются в патологический процесс. При этом, основными направлениями этих исследований явилось сравнительное изучение патофизиологии и клиники лабильных и стабильных стадий артериальной гипертонии с целью выявления факторов и механизмов, определяющих процесс становления и стабилизации АГ [6,49,50,174,183,187,196].
Центральным звеном патогенеза развития и становления артериальной гипертонии общепризнана гиперреактивность центров симпатической нервной системы с гиперсекрецией катехоламинов. Установлено, что на начальных этапах становления ГБ ведущим механизмом патогенеза является нарушение нейрогенной регуляции уровня АД, что проявляется нарушением аминергических механизмов в центральной нервной системе и развитием вегетативной дисфункции, в частности гиперсимпатикотонии, которая связана с увеличением количества и /или чувствительности адренорецепторов и снижением парасимпатических влияний на сердечно-сосудистую систему [6,173,191,194,203,205]. При этом отмечается гиперсекреция катехоламинов, что способствует стимуляции соподчинённых нейрогуморальных систем с выбросом вазопрессина, ренина, ангиотензина и альдостерона и АКТГ, в результате чего развивается гиперсекреция катехоламинов и стимуляция силы и ЧСС, метаболизма миокарда и прессорного действия на все периферические сосуды - при этом повышаются ОПСС, САД и ДАД, а как результат повышенная активность САС, которая, по мнению авторов лежит в основе одного из главных механизмов формирования гиперкинетического типа гемодинамики с резко увеличенным сердечным выбросом (СВ) и тахикардией [175,184,197].
Повышение активности симпатико-адреналовой системы, в свою очередь, способствует изменению гемодинамики по гиперкинетическому типу с увеличением сердечного выброса при малоизмененном общем периферическом сопротивлении. Кроме того, активизация САС при артериальной гипертонии (АГ) сопровождается одновременным повышением уровней АКТГ и вазопрессина с последующим увеличением секреции ренина, а повышение симпатического тонуса способствует уменьшению амплитуды ночного, снижения артериального давления и сдвигу суточного профиля в сторону более высоких цифр и их стабилизации [49,50].
Увеличение секреции ренина приводит к стимуляции сопряженных нейрогуморальных систем: ангиотензин П, альдостерон, вазопрессин. В процессе прогрессирования АГ активность ренина падает, а ренин – ангиотензин П – альдостероновая система продолжает оказывать влияние на уровень АД независимо от длительности заболевания.
Развивающиеся гемодинамические сдвиги характеризуются увеличением почечного сосудистого сопротивления и общего периферического сопротивления на фоне уменьшения сердечного выброса, в связи с чем, ведущим механизмом повышения уровня АД становится увеличение общего периферического сосудистого сопротивления [49,50].
В последние годы было проведено достаточное количество исследований, в которых было научно обосновано еще одно звено патогенеза - изменения в системе кровообращения, которые приводят к снижению её адаптационных возможностей, и как следствие, к уменьшению толерантности к психо-эмоциональным и физическим нагрузкам и работоспособности в целом [177,181,193,204].
На основании обобщения экспериментальных данных и клинического изучения предпосылок к развитию артериальной гипертонии значительно расширены представления о влиянии состояния длительного неадекватного психоэмоционального перенапряжения, как одного из факторов, способствующих возникновению и прогрессированию заболевания, за счет нарушения метаболизма центральной нервной системы и повышения возбудимости ретикулярной формации гипоталамуса [98], а также влияющих на эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Результаты исследований последних десятилетий показали, что у больных ГБ имеются напряжённость и нестабильность эмоционального фона и астено-ипохондрический синдром [3,11,35]. Что подтверждается исследованиями ряда авторов, которые для оценки психо эмоционального состояния применяли тесты Спилбергера-Ханина и шкалу Бека и выявили повышение уровня реактивной и личностной тревожности и наличие тревожно-депрессивных расстройств, частота и тяжесть которых находилась в прямой зависимости от степени АГ [71,97].
При изучении изменений качества жизни у больных АГ I-II ст. по данным теста САН также выявлялось снижение показателей самочувствия и активности при высоких показателях настроения [35]. Таким образом, была доказана роль психо-эмоционального состояния в развитии и прогрессировании АГ.
Рядом авторов была изучена роль ЦНС в развитии и прогрессировании артериальной гипертонии. В результате проведения исследований было доказано, что уменьшение тонуса коры головного мозга и подкорковых образований приводит к усилению симпатических влияний на периферии и формированию устойчивой симпатической доминанты, что в последующем способствует развитию неадекватной реакции организма на изменения кровообращения и неспособности нервных центров, четко адаптировать деятельность сосудистой системы к изменяющимся условиям, что рассматривается как патогенетическая предпосылка для развития и прогрессирования АГ [24,49,50,178,186,195,200]. Ими было показано, что имеются различные причины, вызывающие изменения трофики и метаболизма мозговой ткани, такие как хроническая циркуляторная гипоксия мозга (гипотония, шейный остеохондроз с вертебробазилярной недостаточностью, асимметрия сосудистого тонуса, атеросклероз сосудов мозга, гиперкоагуляция с нарушением реологических свойств крови, нарушение оксигенации крови, интоксикации и др., а так же возрастная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур мозга (после 40-45 лет), которые приводят к функциональным нарушениям в ЦНС и способствуют развитию артериальной гипертонии.
Обоснование последовательного применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей на воротниковую зону у больных гипертонической болезнью
Приоритетным направлением современной физиотерапии с целью повышения клинической эффективности является не только разработка новых высокоэффективных методов сочетанного применения преформированных лечебных физических факторов, но и оптимизация уже существующих методик путем сочетания 2-х или нескольких факторов или подбора при использовании одного фактора индивидуальных параметров в зависимости от ожидаемого эффекта и состояния организма больного и их чередования, в результате такого подхода происходит не только повышение эффективности лечения, прежде всего, за счет сложения физических эффектов, иными словами, взаимопотенцирования их физиологического и лечебного действия, но и увеличение периода последействия и интенсивности физиологических реакций.
Достаточно хорошо изучены в настоящее время механизмы повышения эффективности сочетанной магнитолазерной терапии, в частности при различных сосудистых заболеваниях. Так, была применена сочетанная магнитолазерная терапия включающая низкочастотное ПеМП и инфракрасное низкоинтенсивное лазерное излучение, при ишемических, мелкоочаговых геморрагических и смешанных поражениях мозга. Им были доказаны гипоагрегационный, гипокоагулирующий и афибринолитический эффекты разработанного метода без развития микрогемморагических осложнений. Другими авторами также было установлено, что применение низкочастотного ПеМП в методиках сочетанной магнитолазерной терапии у больных с церебральным инсультом характеризуется способствовало потенцированию и комплементарности действия каждого из них и усилению терапевтического эффекта, что проявлялось максимальным развитием в системе церебральной гемодинамики коллатерального кровообращения и церебрального гемодинамического резерва, а комплементарность – артериодилатирующим венотоническим эффектами.
Улащику В.С. в своих исследованиях удалось доказать взаимопотенцирующее действие эффекта лазерного излучения, который усиливался в постоянном магнитном поле за счет увеличения поглощения инфракрасного излучения и благодаря взаимному дополнению свойств обоих факторов удалось значительно уменьшить не только дозу облучения, но и число процедур и проводить лечение более глубоко расположенных патологических очагов, обеспечивая большую терапевтическую эффективность [149-152,153,169].
Если говорить о наиболее обоснованной локализации для лечения больных гипертонической болезнью, то следует указать воротниковую область, которая является наиболее патогенетически обоснованной для воздействия преформированными физическими факторами на центральную и вегетативную нервную систему, так как является одной из важнейших зон вегетативной регуляции функции сердца и мозга.
В практической физиотерапии достаточно широко используется низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона (0,89 мкм), в том числе на воротниковую область, при этом воздействия осуществляются по трем точкам паравертебрально на шейный отдел позвоночника CII, CIII-IV и CVIIIV непрерывным или импульсным лазерным излучением с частотой 1500 Гц.
В качестве обоснования применения 2-х различных магнитных полей в одной методике для лечения больных гипертонической болезнью можно представить данные многочисленных исследований по применению магнитотерапии. Была установлена целесообразность применения общей магнитотерапии у больных пожилого возраста с гипертонической болезнью и изолированной систолической артериальной гипертензией. Авторами было показано, что она положительно влияла на состояние конечного кровотока и периферическое сосудистое сопротивление, что способствовало снижению АД на фоне уменьшения потребности миокарда в кислороде и урежения сердечного ритма, значительно улучшая при этом качество жизни больных [68,69,70]. Другими авторами в многочисленных клинических исследованиях были доказаны многообразные физиологические эффекты, включая седативный, гипотензивный, спазмолитический, противоотечный, болеутоляющий, трофический, иммуномодулирующий [18,47,48,56,81,129].
Для повышения эффективности лечения учитывая данные литературы о суммировании и потенцировании действия магнитотерапии предлагается последовательно применить высокоинтенсивное и низкоинтенсивное магнитные поля на воротниковую зону у больных гипертонической болезнью. Основанием для этого послужили данные экспериментальных исследований, свидетельствующие об усилении биологической активности низкочастотного магнитного поля в присутствии параллельного ему постоянного магнитного поля [149-153]. Хотя, по данным авторов этот эффект проявляется лишь на определенных частотах переменного магнитного поля, прямо пропорциональных величине постоянного магнитного поля и связанных с ним формулой циклотропной частоты для того или иного биологически активного иона. Однако ими было установлено, что при таком сочетании постоянного и переменного магнитных полей может меняться внутри- и внеклеточная концентрация кальция, а также условно-рефлекторная деятельность.
На основании вышеизложенного представляется целесообразным проведение настоящего исследования по изучению возможности последовательного применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей на воротниковую зону у больных гипертонической болезнью.
Особенности гипотензивного эффекта и основные гемодинамические механизмы его формирования под влиянием комплексного применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей у больных гипертонической болезнью
Принимая во внимание, что у больных гипертонической болезнью основным клиническим проявлением является повышение, как систолического, так и диастолического давления, нами была проведена сравнительная оценка гипотензивного эффекта комплексного применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей, по сравнению с моновоздействиями высокоинтенсивным и низкоинтенсивным магнитными полями и особенно с процедурами «плацебо»,
Полученные результаты представлены в таблице 9.
Как свидетельствуют данные таблицы 9, средний уровень систолического АД у обследуемых больных был равен 177,1±2,9 мм рт.ст., а диастолического АД – 106,9±3,2 мм рт.ст., в то время как у практически здоровых лиц этот показатель был достоверно ниже и составил 126,2±1,4 мм рт.ст. и 88,7±1,8 мм рт.ст., соответственно (р 0,05).
При проведении сравнительного анализа влияния различных методик магнитотерапии у обследованных больных основной группы был установлен более выраженный гипотензивный эффект комплексного применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей, о чем свидетельствует достоверное снижение систолического (с 177,1±2,9 до 144,7±3,1 мм рт.ст., р 0,01), и диастолического АД (с 106,9±3,2 до 94,8±2,7, р 0,05) уже при однократном воздействии (на 18,6% и 12,6% соответственно, р 0,05), которое было даже несколько более выраженным через час (на 20,3% и 14,9% соответственно), что может быть расценено как предиктор эффективности применения разработанной методики.
В то время как, при применении моновоздействий высокоинтенсивным и низкоинтенсивным магнитными полями гипотензивная реакция на однократную процедуру, хотя и была достоверной, однако уступала результатам в основной группе. У пациентов, которые получали процедуры «плацебо» существенной динамики уровня ни систолического, ни диастолического АД не наблюдалось.
Следует указать, что при изучении стойкости полученного результата после 5 процедур и после курса лечения, наиболее стойкое снижение как систолического (на 24,1% и 21,55% соответственно, р 0,05), так и диастолического АД (на 16,1% и 18,95% соответственно, р 0,05) также наблюдалось у больных основной группы. Менее выраженные результаты (без достоверных различий) были получены под влиянием моновоздействий высокоинтенсивным и низкоинтенсивным магнитными полями, в группе контроля, хотя и отмечалось некоторое снижение САД, однако оно было недостоверным.
Для наглядности полученные результаты представлены на рис.5 и 6.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что комплексное (последовательное) применение высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей вызывает более выраженный гипотензивный, по сравнению с моновоздействиями высокоинтенсивным и низкоинтенсивным магнитными полями и особенно с процедурами «плацебо», эффект у больных гипертонической болезнью, вызывая достоверное снижение систолического и диастолического давления как под влиянием однократных процедур, так и наиболее стабильно после 5 процедур, становясь более выраженным к концу курса лечения.
Оценка терапевтической эффективности применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей у больных гипертонической болезнью по данным непосредственных и отдаленных результатов
Терапевтическая эффективность применяемых методов лечения проводилась на основании совокупной оценки динамики АД, клинической симптоматики и результатов специальных методов обследования после курса лечения и через 6 и 12 месяцев после проведенного лечения.
Полученные результаты выявили более высокую эффективность по данным непосредственных результатов (рис.14) сочетанного применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей (92%) по сравнению с моновоздействиями высокоинтенсивным (76%) и низкоинтенсивным магнитных полями (72%) и, особенно с процедурами «плацебо» (64%).
О более высокой эффективности сочетанного применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей по сравнению с моновоздействиями высокоинтенсивным и низкоинтенсивным магнитных полями и, особенно с процедурами «плацебо», свидетельствуют не только количественные, но и качественные результаты (рис.15).
Как свидетельствуют данные рисунка 15, у больных основной группы в 34,5% отмечалось «значительное улучшение» и у 65,2% - «улучшение», в группах сравнения 1 и 2 были получены менее выраженные результаты «значительное улучшение» было отмечено в 15,8% и в 11,1% соответственно и «улучшение» у 89,2% и 88,9% соответственно, «незначительного улучшения» или «ухудшения» ни в одной из 3-х групп не отмечалось, в то время как у больных группы коонтроля «значительное улучшение» не было отмечено ни у одного больного, «улучшение» отмечалось у 68% и «незначительное улучшение» - у 25% и ухудшение у 1 больного, что составило 7%. Изучение отдаленных результатов проводилось катамнестически у пациентов, закончивших лечение с положительными результатами.
При оценке отдаленных результатов через 6, 9 и 12 месяцев, также было выявлено преимущество сочетанного применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей по сравнению с моновоздействиями высокоинтенсивным и низкоинтенсивным магнитных полями и, особенно с процедурами «плацебо» (рис.16). Так, наиболее длительная ремиссия (в течение 1 года) наблюдалась у 91,3% больных основной группы и характеризовалась отсутствием обострений, у 8,7% отмечалось обострение заболевания через 9 месяцев.
Менее значимые, но схожие результаты были получены при применении моновоздействий высокоинтенсивным магнитным полем (73,7% - в течение 1 года и 26,3% до 9 месяцев) и при применении моновоздействий низкоинтенсивным магнитным полем (72,2% и 27,8% соответственно). При этом, ни у одного больного как из основной группы, так и из групп сравнения 1 и 2, обострений в сроки до 6 месяцев не наблюдалось, в то время как у больных контрольной группы были получены достоверно менее значимые результаты – у 43,8% ремиссия сохранялась до 4-6 месяцев и у 52,5% - не более 7-8 месяцев.
Таким образом, разработанный немедикаментозный метод, основанный на сочетанном применении высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей можно рассматривать не только как высокоэффективный и патогенетически основанный метод лечения больных гипертонической болезнью, но и как метод вторичной профилактики.