Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Этиопатогенез нарушений функций височно-нижнечелюстного сустава при ревматоидном артрите и методы его коррекции(аналитический обзор)
1.1. Ревматоидный артрит как предиктор поражений височно-нижнего челюстного сустава .
1.2. Этиология и патогенез поражений височно-нижнечелюстного сустава
1.3. Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава .
1.4. Механизмы терапевтических эффектов импульсного низкочастотного электростатического поля .
Глава 2 Общая характеристика объема и методов исследования
2.1. Этапы и основные направления исследования
2.2. Клинические методы обследования пациентов .
2.3. Методы лечения .
2.3.1. Медикаментозное лечение ревматоидного артрита .
2.3.2 Методика применения импульсного низкочастотного электростатического поля у больных ревматоидным артритом височно-нижнечелюстного сустава .
2.4. Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава
2.5. Электромиографическое исследование околосуставных мышц
2.6. Оценка микроциркуляции тканей лица методом лазерной допплеровской флоуметрии .
2.7. Лабораторные методы исследования
2.8. Методы статистической обработки результатов исследований
Глава 3 Результаты и их обсуждение
3.1. Оценка клинико-функционального состояния височно-нижне-челюстного сустава на ранней стадии ревматоидного артрита при применении импульсного низкочастотного электростатического поля
3.1.1. Динамика клинических проявлений заболевания и функционального состояния ВНЧС
3.1.2. Оценка рентгенологических показателей .
3.1.3. Динамика состояния околосуставных мышц
3.2. Влияние переменного импульсного электростатического поля на показатели микроциркуляторного русла тканей, окружающих височно-нижнечелюстной сустав .
3.3. Влияние импульсного низкочастотного электростатического поля на динамику лабораторных показателей при патологии височно-нижнечелюстного сустава у больных ревматоидным артритом .
3.3.1. Влияние на динамику процессов ПОЛ и факторов антиоксидантной защиты .
3.3.2. Влияние на динамику цитокинового профиля .
3.4. Предикторы эффективности применения ИНЭСП у больных ревматоидным артритом височно-нижнечелюстного сустава .
3.5. Отдаленные результаты применения ИНЭСП у больных ревматоидным артритом височно-нижнечелюстного сустава .
Заключение .
Выводы .
Практические рекомендации .
Список литературы .
- Этиология и патогенез поражений височно-нижнечелюстного сустава
- Клинические методы обследования пациентов
- Динамика клинических проявлений заболевания и функционального состояния ВНЧС
- Влияние на динамику цитокинового профиля
Этиология и патогенез поражений височно-нижнечелюстного сустава
Ревматоидный артрит это хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита (Насонова В.А., Астапенко М.Г., 1989). Заболевание отличается прогрессирующим хроническим течением с вовлечением в процесс различных суставов, быстрым развитием деструктивного процесса в суставах уже в течение первых 2-5 лет болезни, с нередким развитием в конечной фазе анкилозирования, выраженным нарушением функционального статуса, что создаёт условия для нарастающей потери трудоспособности и ранней инвалидизации этих больных (Гусейнова Т.Г. с соавт., 1971, 1972; 1978; Гусейнов М.И., 1990; Гусейнов М.И. с соавт., 1991). Всё возрастающее социальное значение ревматоидного артрита определяется широким распространением его, особенно среди лиц трудоспособного возраста, склонностью в большинстве случаев к прогрессирующему течению и значительному проценту инвалидизации заболевших.
Этиология ревматоидного артрита в настоящее время не может считаться окончательно выясненной. К предполагаемым причинно действующим факторам относятся наследственная предрасположенность, воздействие инфекционных агентов (стрептококки, вирусы), дефекты иммунной защиты (Чергештов Ю.И. с со-авт., 1993, 2000). В основе морфологической картины заболевания лежит дезорганизация соединительной ткани. Как указывают Насонова В.А., Астапенко М.Г (1989, наиболее характерной чертой ревматоидного артрита является сочетание свежих и старых процессов дезорганизации соединительной ткани, что обуславливает нарушения сосудистой проницаемости в сочетании с генерализованным повреждением сосудов микроциркуляторного русла.
Безусловно, такое заболевание, как ревматоидный артрит, основным патоморфологическим процессом при котором являются системные поражения соединительной ткани, сопровождаются возникновением и развитием иммунопатологических процессов в органах и тканях челюстно-лицевой области, ВНЧС (Иванов А.С. с соавт., 1989). В свою очередь, заболевания полости рта и ВНЧС могут быть пусковым либо поддерживающим фактором в развитии системной патологии. Как следует из анализа доступной нам литературы, суставной синдром в целом как один из ведущих признаков заболевания, а также общие закономерности клинико-рентгенологических изменений суставов конечностей при ревматоидном артрите изучены довольно подробно. Однако, ВНЧС, находящиеся на стыке изучения двух различных специальностей (стоматологии и ревматологии), изучены очень слабо. О поражении ВНЧС при ревматоидном артрите имеются весьма немногочисленные сообщения. Среди этих источников данные о частоте поражения и несколько более подробное, по сравнению с другими, описание клинико-рентгенологической картины поражения ВНЧС приводят лишь в отдель-ных работах (Гусейнова Т.Г. с соавт., 1972; Каламкаров Х.А., Петросов Ю.А., 1982), которые обнаружили воспалительные и дистрофические изменения в них.
В отношении остальных работ следует указать, что одни из них основаны на малом числе наблюдений (Яковлев В.М. с соавт., 2000); другие же, касающиеся частоты указанных поражений, противоречивы и дают просто огромный разброс данных - от 0,3% (Чепой В.М., 1990) до 90% (Blackwood H.J., 1961).
Рентгенографически у пациентов с ревматоиднымп артритом определяется: псевдорасширение суставной щели, нечеткость и деструкция суставных поверхностей. Исходом остеолиза является развитие ложного сустава или фиброзного анкилоза (В.М. Гринин. А.В. Смирнов. 1996 г.). Вследствие разрушения суставных головок выявляется псевдорасширение суставной щели с истончением кортикальных пластинок, а затем и лизосом костных структур суставной головки. Резко уменьшенная в размерах суставная: головка вследствие тяги мышц, поднимающих нижнюю челюсть (прп прежних размерах суставной ямки или даже несколько увеличенных из-за остеолиза), перемещается кверху, заполняя собой суставную ямку. При этом суставной отросток, ветвь и угол низшей челюсти приподнимается кверху и кзади, а передняя часть опускается книзу и кзади (т.е. имеет место вращательный момент на уровне окклюзионных контактов 3-х или 2-х верхних моляров). Вместе с тем тело нижней челюсти деформируется, несколько «изгибаясь» кверху, с целью компенсаторного сохранения, возможно более полного окклюзионного контакта (Сарпгяо П. 1990; В.М.Гринин 1997г.)
Степень деформации зависит от активности и характера прогрессирования процесса (В.М.Гринин, 1995; В.А.Хватова, 1989, 1993; Н.В.Чичасова, 1987). При быстро прогрессирующем ревматоидном артрите выраженная фронтальная дизоккпюзия развивается за 2-3 месяца. Характерно, что без лечения основного заболевания провести полноценную коррекцию прикуса невозможно. Постоянно протекавшая деструкция костных элементов височно-нижнечелюстных суставов неуклонно приводит к развитию «открытого прикуса» даже после проведения ортопедического лечения (В.М. Гринин. 1995; Н.М. Аничков и др.. 1989; В.Н. Дымкова и др.. 1980; С.А. Зизевский. 1992; В.А.. Хватова, 1993). Умеренная боль, скованность н ограничение движений в височно-челюстном суставе при откусывании шипи п жевании наблюдается в разные периоды РА не менее , чем у 10% больных, но как правило не отличается стойкостью и после обычной терапии исчезает. Острая; боль в височно-челюстном суставе с его припухлостью и невозможностью плотно сойплуть зубы возникает редко. Иногда боль, связанная с этим суставом, иррадирует в область лба, рта или уха, что приводит к ошибочному диагнозу. Рентгенологически в ряде случаев удается обнаружить эрозии как на мыщелке нижней челюсти, так н на существующей суставной поверхности височной кости. В результате прогрессирующего патологического процесса в ВНЧС за короткий период времени образуется дизокклюзия передних зубов. асимметрия окклюзионных контактов зубов справа и слева, ретрузия нижней челюсти. Прогрессирующее разрушение суставных головок ВНЧС и связанное с ним нарушение окклюзии встречается в любом возрасте и зависит от характера и длительности заболевания: чем раньше поставлен диагноз и начато лечение , тем меньше развиваются окклюзионные деформации
Клинические методы обследования пациентов
В медикаментозном лечении РА нами были использованы следующие груп-пы препаратов: - нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - диклофенак. Этот препарат, являясь производным фенилуксусной кислоты, способен ингиби-ровать циклооксигеназу (ЦОГ) - фермент, инициирующий каскад превращений от арахидоновой кислоты до простагландинов и тромбоксанов. Вследствие этого предупреждается синтез простагландинов - прямых медиаторов воспаления, а также простагландинов, относящихся к другим классам и имеющих значение в разнообразных молекулярных гомеостатических реакциях. Данные многочислен-ных экспериментальных и клинических испытаний свидетельствуют о том, что диклофенак обладает мощной анальгетической активностью, более выраженной, чем активность других представителей группы НПВС.
Клинически важной особенностью диклофенака является быстрое наступление эффекта, что обусловлено достижением максимальной концентрации в крови через 10-30 мин после внутримышечного введения и через 0,5-2 ч после приема внутрь (независимо от формы выпуска). Одной из фармакокинетических особенностей диклофенака является способность дольше и в более высоких концентрациях, чем в крови, находиться в синовиальной жидкости и синовиальной ткани. Важнейшим преимуществом диклофенака является низкая частота побочных реакций. В нашем исследовании больные РА принимали таблетированную форму диклофенака однократно по 50 мг/сут; - глюкокортикостероиды - преднизолон. Это стероидное (гормональное) противовоспалительное средство не только уменьшает воспаление, но и обладает свойствами базисных препаратов. Показано, что при РА кратковременный (до 14 дней) прием низких доз преднизолона уменьшает боль в суставах и болезнен-ность при их пальпации эффективнее, чем НПВС, и увеличивает силу мышц кис-ти в большей степени, чем плацебо (Е.Л.Насонов с соавт., 2013; Каратеев Д.Е. с соавт., 2013). В нашем исследовании больные РА принимали преднизолон по 5 мг/сут в течение двух недель; - базисные препараты (БП) - метотрексат. Метотрексат рассматривается в настоящее время как золотой стандарт терапии, поскольку по сравнению с други-ми БП это лекарственное средство обладает наилучшим соотношением эффектив-ность/токсичность. Он относится к группе антиметаболитов, являясь антагони-стом фолиевой кислоты (ингибирует дигидрофолатредуктазу), с чем связано его антипролиферативное действие, также обладает и противовоспалительным эф-фектом. Метотрексат назначали 1 раз в неделю в дозе 7,5 мг, используя дробный прием с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы.
Методика применения импульсного низкочастотного электроста-тического поля у больных ревматоидным артритом височно-нижнечелюстного сустава
Воздействия импульсным низкочастотным электростатическим полем (ИНЭСП) проводили с помощью многофункциональной терапевтической системы «Хивамат-200». Процедуры выполняли с помощью ручного аппликатора, который располагали в околоушно-жевательной области. Длительность процедуры составляла 10 мин при частоте следования импульсов 160 Гц и 10 мин - при 60 Гц. Курс состоял из 15 ежедневных процедур.
Уникальным действующим фактором ИНЭСП являются сагиттальные воз-вратно-поступательные смещения всей толщи подлежащих тканей тела пациента («глубокая осцилляция тканей»), которые происходят во время импульсов тока только на участках соприкасающихся с ручным аппликатором: поверхность при-тягивается в месте касания аппликатора и отпускается после его перемещения в сторону. Субъективно при этом пациент ощущает вибрацию. Воздействие рас-пространяется на подлежащие под аппликатором участки кожного покрова с под-кожной клетчаткой и скелетной мускулатурой в поясничной и подвздошной об-ластях, что способствует не только непосредственной, но и рефлекторной стиму-ляции (через зоны Захарьина-Геда) сократительной функции гладкой мускулату-ры почки и верхних мочевыводящих путей и ускоренному выведению конкремен-тов из них (В.М.Боголюбова, 2008).
Частота следования импульсов 80-200 Гц оказывает выраженное обезболи-вающее действие, 25-80 Гц - миостимуляцию, улучшение кровообращения, 5-60 Гц - лимфодренаж, стимуляцию процессов регенерации (А.А.Ушаков, 2009).
Терапевтический эффект достигается возникающим электростатическим полем согласно эффекту Джонсона–Рабека, подача тока происходит в виде би-фазных импульсов и в каждый момент времени поверхность аппликатора и боль-ного имеют разноименные заряды. Наличие активной разрядки в аппарате гаран-тированно исключает накопление на коже участников лечения статического элек-тричества.
Рентгенологическое исследование ВНЧС проводили по общепринятым ме-тодикам Schuller и Parma с открытым и закрытым ртом с использованием цифро-вого ортопантомографа Kodak 8000 (Trophy) при соблюдении следующих усло-вий: напряжение 70-80 кВ, сила тока 10 мА, экспозиция 1-2 с. Оценивалось наличие увеличения в объёме околосуставных мягких тканей, околосуставного остеопороза, сужения суставных щелей, кистовидной пере-стройки костной ткани, эрозивных изменений. Рентгенологическая стадия РА оценивалась по классификации Штейнброкера (О.Steinbrocker et al., 1949).
Для уточнения возможных деформаций нижней челюсти измеряли длину ветви и тела нижней челюсти с каждой стороны. Для оценки степени изменений в суставе на разных уровнях проводили то-мографию сустава в прямой и боковой проекциях. На полученных томограммах измеряли ширину отдельных участков суставной щели, а также следующие пара-метры ВНЧС: - ширину суставной ямки: а) у основания ямки по линии АВ, соединяющей нижний край слухового прохода и вершину суставного бугорка; б) на уровне вершины головки нижней челюсти по линии CD; - глубину ямки по перпендикуляру KL, восстановленному от линии АВ к самой глубокой точке дна суставной ямки; - ширину головки нижней челюсти по линии А1В1; - высоту головки нижней челюсти (степень погружения) по перпендикуляру КМ, восстановленному от линии АВ к самой высокой точке вершины головки.
Метод электромиографии является одним из признанных объективных и информативных методов определения функционального состояния мышц; он ос-нован на регистрации биопотенциалов, возникающих в мышцах в момент возбу-ждения.
В наших исследованиях регистрацию электромиографии осуществляли с помощью четырехканального электромиографа "Синапсис" (Нейротех). Во всех случаях обследования функционального состояния жевательных мышц создавались максимально удобные условия для пациентов, исключающие эмоциональные воздействия на результаты физиологических исследований: запись осуществлялась в специально отведенном помещении при отсутствии посторонних лиц, проводилась предварительная подготовка к электромиографическому исследо-ванию (пациентам объяснялось безвредность этого исследования и его значение для предотвращения рецидивов).
Для регистрации биоэлектрической активности мышц челюстно-лицевой об-ласти: собственно жевательных, височных, над- и подъязычных мышц использова-лись поверхностные, стандартные электроды, которые располагались накожно на моторной площади исследуемых мышц. Для отведения биопотенциалов использова-ли стандартные круглые поверхностные электроды, которые фиксировали в области точек наибольшего напряжения.
Кожу в области расположения электродов обрабатывали спиртом с целью уменьшения межэлектродного сопротивления. Применяли биполярный метод реги-страции биопотенциалов. Оба электрода помещали в области двигательной точки исследуемой мышцы, при этом область «двигательной точки» является максимально возбудимым участком мышцы. Места фиксации электродов определялись пальпа-торно - наиболее выступающие точки мышц, при сжатии челюстей. Преимуществом биполярного метода отведения является четкая, дифференцированная характери-стика колебаний биопотенциалов каждой исследуемой мышцы, так как оба отводя-щих электрода расположены в пределах ее двигательной точки. Электроды с помо-щью лейкопластыря фиксировались накожно, межэлектродное расстояние во всех исследованиях было постоянным и равнялось 15 мм. Для уменьшения кожного со-противления использовали токопроводящий электродный гель. Зажим с заземляю-щим электродом фиксировался на тыльной поверхности нижней трети предплечья. Биотоки исследуемых мышц регистрировались в состоянии физиологического по-коя, при максимальном, волевом сжатии зубных рядов в положении центральной окклюзии и при глотании.
Электромиографическую активность жевательной группы мышц регистриро-вали одновременно с двух сторон. Для объективизации изменений в жевательной мускулатуре у больных с РА мы посчитали достаточным проведение глобальной электромиографии со стандартными пробами (максимальное волевое сжатие, гло-тание, выдвижение) и исследование функции жевания как разновидности одной из методик глобальной электромиографии, так как для суждения о функции жева-тельного аппарата достаточно суммарных показателей его функционирования, их взаимоотношения друг с другом и аналогичными показателями с противоположной стороны.
Динамика клинических проявлений заболевания и функционального состояния ВНЧС
Одной из характерных черт клинического течения РА является прогресси-рование деструктивных изменений суставов. Рентгенологическое исследование служит основным методом визуализации этого процесса. Важность получения информации о рентгенологических изменениях в суставах связана еще и с тем, что данные изменения являются одним из семи критериев диагноза достоверного РА.
В нашей работе рентгенографическое исследование ВНЧС проведено всем 93 больным РА. Рентгенографию сустава производили по общепринятым методи-кам Schuller и Parma с открытым и закрытым ртом с использованием цифрового ортопантомографа Kodak 8000 (Trophy). Полученные результаты представлены в таблице 6.
Анализ частоты рентгенологических изменений в ВНЧС при РА показал, что самым ранним симптомом заболевания был околосуставной остеопороз (35,5%), который по данным некоторых авторов выявляются уже в первые недели развития суставной патологии (Беляева И.Б., 2007; Насонов Е. Л., 2012). Наряду с ним наблюдали атрофии и истончение субхондральной кортикальной пластинки суставных поверхностей (27%) и размытую структуру костной ткани эпифиза, которая указывает на развитие остеопороза. Следует также отметить, что в ранней РА на рентгенограмме нами были отмечены уплотнение и утолщение периарти-кулярных тканей, что обусловлено экссудативно-пролиферативными процессами. При этом появление выпота в суставной полости сопровождалось снижением чет-кости контура и структуру сустава. Указанные симптомы являются наиболее час-тыми рентгенографическими признаками поражения ВНЧС при РА.
Дальнейшее разрушение суставного хряща при РА приводит к сужению суставной щели, которая в дальнейшем может совсем исчезать. В нашем иссле-довании этот рентгенологический признак имел место у40,8% пациентов.
Наиболее характерным для ревматоидного артрита является образование эрозий и узур на суставной поверхности в результате разрушения субхондраль-ной кости грануляционной соединительной тканью - паннусом. В нашем исследо-вании множественные поверхностные эрозии отмечались у 28% пациентов. В пер-вую очередь образуются краевые поверхностные узуры, поскольку паннус начи-нает разрушать кость с краев суставной поверхности. Отмеченные нами на рент-генограммах узуры имели нечеткие края, вследствие чего суставные поверхности выглядели неровными, изрытыми и нечеткими. Сужение суставных щелей на рентгенограммах дополнялось появлением на краях поверхности ВНЧС остеофитов (16%), которые представляют собой небольшие костные разрастания по краям суставов, имеющие заостренную форму. Также у 8 больных (9%) при рентгенологическом исследовании нам удалось выявить костные уплотнения под хрящом сустава - субхондральный остеосклероз. Принято считать, что он возникает при сильном сужении суставной щели, когда из-за усиленно протекающей дегенерации хряща или полного его отсутствия происходит трение между обнаженными поверхностями костей сустава (Беляева И.Б., 2007).
У 3 пациентов (3%) были зафиксированы микрокисты различных размеров. Остеолиза (разрушения суставных поверхностей вплоть до полного их исчезнове-ния), а также признаков асептического некроза нами выявлено не было.
Как известно, системные нарушения минерального обмена, проявляющиеся в виде обеднения костной ткани солями кальция -остеопении и остеопороза, яв-ляются довольно ранним симптомом различных заболеваний, протекающих пре-имущественно с общим или локальным поражением соединительной ткани. В то же время наличие системного снижения минеральной плотности костной ткани существенно отягощает течение ревматического заболевания. Нами было изучено возможное влияние системного снижения минеральной плотности костной ткани (остеопении и остеопороза), обусловленного РА, на состояние ВНЧС.
В таблице 7 представлены результаты проведенного корреляционного анали-за, демонстрирующие тесную взаимосвязь между выраженностью остеопении и остеопороза при РА и отдельными параметрами патологии ВНЧС. Установлено, что наличие и тяжесть остеопении и остеопороза были достоверно связаны с тя-жестью поражения ВНЧС (р 0,005), а также с более ранним сроком вовлечения ВНЧС в патологический процесс - в течение первых трёх лет заболевания (р 0,05).
Динамика показателей рентгенологических изменений у больных РА с поражением ВНЧС представлена в таблице 8. В качестве основных рентгенологических показателей нами рассматривались два: количество эрозий и индекс рентгенологического прогрессирования Ларсена. Последний первоначально был предложен автором для оценки изменений в коленных суставах. В варианте 1977 г. Ларсен выделил 6 степеней этих изменений: 0 — норма, 1 — слабовыраженные изменения (припухлость периартикулярных мягких тканей и/или околосуставной остеопороз), 2 — умеренные изменения (признаки, характерные для 1 степени и /или слабовыраженное сужение межсуставных щелей), 3 — 5 степени — деструктивные изменения по мере их нарастания. В нашем исследовании мы использовали модификацию подсчета по методу Ларсена, предложенную Грининым В.М. (2003).
Принимая во внимание прогрессирующий характер течения РА и неуклон-ное нарастание негативных рентгенологических проявлений этого заболевания, об эффективности того или иного метода лечения можно судить лишь по отсут-ствию достоверного прироста основных рентгенологических признаков. В то же время, как отмечают многие авторы, оценить положительное влияние нового подхода к лечению РА удается лишь через 6-12 месяцев терапии.
Влияние на динамику цитокинового профиля
Установлено, что на роль предикторов эффективности лечения этого за-болевания в большей степени претендуют три параметра: нагрузочное воздей-ствие на жевательную мышцу (жевание и максимальное волевое сжатие) и вре-мя биоэлектрического покоя жевательной мышцы. При этом наибольшая эф-фективность применения стандартного метода лечения, дополненного им-пульсным низкочастотным электростатическим полем, отмечалась у пациентов, у которых в исходном состоянии были минимальные проявления интенсивно-сти боли и суставного шума при жевании на фоне максимальных значений дли-тельности времени биоэлектрического покоя жевательной мышцы.
Разработка показаний и противопоказаний в практической медицине яв-ляется очень не простой задачей, чаще всего решаемой на интуитивном уровне, большом опыте врача, и основывается на результатах правильно спланирован-ного научного исследования. Значительно реже для этого применяется стати-стический анализ, и это объясняется либо минимальными знаниями медиков в этой области, либо трудностью в работе со специализированными программ-ными продуктами. Тем не менее, в последнее время появились единичные ра-боты по математическому анализу предикторов эффективности лечения (На-горнев С.Н. с соавт., 2013), что особенно важно для восстановительной меди-цины, поскольку ее методический арсенал связан с факторами слабой интен-сивности, доказательство клинической эффективности которых иногда превра-щается в серьезную проблему.
Ранее было установлено, что физические факторы могут эффективно применяться при лечении ревматоидного артрита (Хайбуллина Р.Р., 2007; Кильметов Р.Ф., 2010), поэтому поиск предикторов их эффективности является актуальной и своевременной проблемой. Для решения некоторых вопросов этой проблемы предлагается объединить некоторые принципы системного ана-лиза и современных алгоритмов статистической математики. Первоначально, проводя анализ дисперсий и сравнивая вариабельность клинической эффектив-ности с вариабельности параметров, описывающих исходное состояние боль-ных (т.е., до лечения), можно сделать предварительный вывод о перспективно-сти поиска предикторов эффективности: существенное увеличение коэффици-ента вариации показателей, характеризующих клинический эффект, свидетель-ствует в пользу этого предположения. Полагаем, что применение корреляцион-ного анализа (обязательно с использованием непараметрических алгоритмов) позволяет определить наиболее вероятный круг параметров, которые могут считаться кандидатами в предикторы эффективности проводимого лечения, а расчет коэффициента множественной корреляции может способствовать мате-матическому описанию функциональной системы плеяды предикторов. Регрес-сионный анализ рекомендуется проводить не с абсолютными значениями ис-следуемых показателей, а их нормированными и центрированными значения-ми, что значительно повышает информативность –коэффициентов уравнения множественной регрессии. Результаты настоящего исследования подтверждают правильность такого подхода и позволяют прогнозировать достижение максимального терапевтиче-ского эффекта при комплексном лечении с применением курсового воздейст-вия импульсным низкочастотным электростатическим полем нарушений в дея-тельности височно-нижнечелюстного сустава в зависимости от исходного со-стояния больных импульсным низкочастотным электростатическим полем.
В целом, результаты проведенного исследования позволяет заключить следующее. Проблема анализа предикторов эффективности может быть ус-пешно решена при применении специального алгоритма статистических вы-числений, когда информация последовательно накапливается путем исследова-ния вариабельности результирующих признаков (показателей, которые в наи-большей мере интегрируют клинический эффект), проведением непараметриче-ского корреляционного анализа с расчетом коэффициентов множественной корреляции, позволяющих вычленить кластер (плеяду) взаимосвязанных пара-метров, и на завершающем этапе – построение уравнения множественной рег-рессии, в котором –коэффициенты отражают истинный вклад каждого из по-казателей в конечный терапевтический результат. При соблюдении этих доста-точно простых правил, многие вопросы определения показаний и противопока-заний к применению той или иной лечебно-профилактической методики реша-ются в соответствии с принципами доказательной медицины, что позволяет с высокой степенью вероятности определить наиболее оптимальную область эф-фективного воздействия.