Введение к работе
Актуальность проблеми. Значительным вкладом в развитие пе-
| теской анестезиологии за последние десятилетия явилось внедрение в практику неингаляционных видов анестезии, среди которых ведущее место занимает внутривенная анестезия с применением препаратов, обладающих минимальной токсичностью и большой широтой терапевтического действия (Михельсон В.А., 1987). В этой связи большинство авторов (Бунятян А.А. и соавт.,1981; Острей-ков И.І. и соавт., 1981; Гологорский В.А. и соавт., 1988 и др.) повышенное внимание уделяют разработке методов общего обезболивания с использованием анестетиков, избирательно блокирующих проведение и восприятие боли и одновременно оказывая минимальное угнетающее влияние на другие отделы центральной нервной системы.
Достижения фармакологов и патофизиологов значительно расширили возможности анестезиологии. После применения в 1959 г.^е Catitro и Mundoieor сильного анальгетика фентанила дальнейшие поиски избирательного подавления боли привели к открытии группы веществ фенциклидшюпого ряда, обладающих такими свойствами,среди которых наиболее элективным оказался кетамин-гидрохлорид (а.сэг-паоа, 1970; Дарбинян Т.М., 1976; Попова Т.Г. ,1930; Георгиу Н.К., 1982; Михельсон В.А., ІУ87).
Кетамин - первый общий анестетик, имеющий селективное влияние на центральную нервную систему. Минимальная токсичность, стимулирующее влияние на сердечно-сосудистую систему, незначительное воздействие на спонтанное дыхание и большая терапевтическая широта действия вызывают особый интерес к данному препарату.
Как в нашей стране, так и за рубежом анестезин с использованием котамина уже получила достаточно широксо распространение, будучи, однако, разработанной в основном для обезболивания взрослых (iJoir.itio et al., 1965; ^. Corn r, en, 1967; і". Fa и an о, 1970; Бунятян Л.А. и соавт., 1972; Дарбинян Т.Г.'. и соавт.,1972-1990; Колосов М.И., 19'31; Малышев В.Д., 1987; ilaukikaia at аі., I960; -Ьими-! ь'. о; лі., 1989; Цыганки .А.И. и соавт., 1990; "амчур Б.И., 1991).
Изучению функционального состояния организма при применении кеташнопой анестезии у взрослых посвящено множество работ (Бунятян А.Л. и соавт., 198І-І99І; Erouc е., 1981; lievalder
et ai., 1981; Гриценко Т.Ф. и соавт., 1985; Данилевич Е.Я. и соавт., Г987; Дарбинян Т.М., І98І-І99І и др.).
В силу общей тенденции осторожного применения новых лекарственных веществ и методов в педиатрической практике кетамино-ьый ларкоз у детей только в последние года получил широкое применение (Михельсон В.А. н соавт., 1980-1990; Георгиу Н.К. и соавт., 1983; Острейков И.Ф. и соавт., 1987; Лазарев В.В.,1991) В то же время такое важное свойство кетамина как способность быстро ьиаивать общую анестезию с сохранением самостоятельного дыхания не только при внутривенном, но и при внутримышечном введении - делает зтот препарат весьма респектабельным для обезболивания детей.
Одна на важних проблем анестезиологии является предупреждение развития нарушений постоянства ьпутрвнней среды организма, вызванной разными стросеорными агентами. Проблема предвидения перехода адаптациошю-компшсаторных реакций в патологичес-. кие тесни связаны с решением вопроса об объективных методах экспресс-диагностики стрессоьых состояний. Поэтому прогресс современной анестезиологии определяется, в большей степени, исследованием и внедрением в клиническую практику объективных,информативных и доступных методов оценки адекватности анестезиологических мероприятий, направленных на профилактику и лечение хирургического стресса (Клецип С.З., 1984; Гринонко Т.Ф. и соавт., 1985; Дарбинян Т.М. и соавт., 1986; Михельсон В.А. и соавт., 1987; Довженко Ю.М., 1987; Дьнчкова Г.И., 1989 и др.). Для проведении объективной диагностики функционального состояния организма и дифференцированной коррекции глубины анестезии, при применении кетамина с целью обезболтвания, наряду с изучением клинических проявлении, актуальным является исследование клинико-физиологических соотношений в динамике. В доступной литературе имеются лишь единичные сообщения (и.-веп et ai., 1970; Попова Ї.Г., I960; ft-ву н.,1981; Михельсон В.А. и соавт., 1987; Kaiii I., tWetoja о., 1908), где опубликованы результаты элоктроэнцефалографпческих проявлений, состояние симпато-адреналовой, дыхательной систем и гемодинамики.
Общеизвестно, что регуляция функций организма может быть представлена тремя системами, тесно связанными между собой -корой головного мозга, гуморально-гормональной системой рогу-
— 3-
ляции и вегетативной нервной системой. Функциональное состояние центральной нервной системы может быть определено при помощи электроэнцефалографии, психофизиологическими и психометрическими тестами (Егорова И.С., 1973; Бунятян А.А. и соавт.,1989; Сазонова В.И. и соавт., 1991). Гуморально-гормональная система регуляции - количественным исследованием катехоламинов.кор-тикостероидов и других биологически активных веществ в крови и моче (Михельсон В.А., 1987; Робу А.И., 1989; Фурдуй Ф.И., 1990); вегетативную нервную системы и вегетативные реакции организма - анализом основных вегетативных функций (параметры сердечно-сосудистой и дыхательной систем), высокая информативная ценность которых в оценке стрессовых состояний показана в исследованиях баевского P.M. (1984).
Функциональная незрелость п соответствующее ей несовершенство регуляторних защитно-приспособительных механизмов у детей обуславливают высокую повреждаемость и лабильность функциональных связей, что требует своевременной и адекватной оценки состояния ребенка для проведения целенаправленных экстренных коррегирующих терапевтических мероприятий. Для решения данных проблем необходимы новые методы определения нейровегетативных и нейрогуморальних реакций организма в реальном масштабе времени, основанные на современном представлении механизмов адаптации организма к воздействию экстремальных факторов.
Сведений о состоянии регуляторних систем организма у детей в возрастном аспекте в условиях кеташп''В0Й анестезии на основе математического анализма ритма сердца в реальном масштабе времени в литературе отсутствуют.
В то же время комплексный подход к проблеме оценки регуляции функций организма во время хирургической операции на основе использования полифункциональных методов исследования, открывает новые возможности определения клинико-физиологичес-кого состояния организма, которые могли бы быть использованы в качестве критериев оценки адекватности анестезии во время хирургического вмешательства.
Разрешению этих вопросов и посвящена данная работа.
Целью настоящего исследования являлось "определение функционального состояния центральной нервной (коры головного мозга, вегетативного отдела), сердечно-сосудистой и дыхательной систем в качестве объективных показателей оценки эффективности
- ч -
обезболивания кетамином у детей во время хирургического вмешательства.
Задачи исследовшіия:
изучить биоэлектрическую активность головного мозга у детей в возрастном аспекте при применении кетамина в дозах, вьн зьшаюіцих обезболивание;
исследовать влияние кетамина на симпато-адреналовую систему, параметры ритма сердца, гемодинамику, дыхание и газообмен
выяснить изменения функционального состояния вегетативных компонентов симпатического и парасимпатического отделов нервной системи в возрастном аспекте при действии кетамина на организм;
определить &і1«|)ЄКїиьность применении кетамина для предопэ рационной медикаментозной подготовки, общего обезболивания и установить юшнико-фушщиональнук) симптом.тіку у детей разных возрастных групп.
Основный результати исследования и ихнппизнп:
получены новые данные о влиянии кетамина на центральную нервную, симпато-адреналовую и сердечно-сосудистую системы у детей в возрастном аспекте;
доказана возможность синхронного использования методой оценки биоэлектрической активности мозга, математического анализа ритма сердца, гемодинамики, дыхания, газообмена для диагностики и прогнозирования анальгезирующего действия кетамина;
выявлены возрастные особенности биоэлектрической активности мозга детей при использовании кетамина ь дозах, вызывающих общую анестезию;
впервые установлены оптимальные дозы использования кетамина в комбинации с другими анестетиками для обезболивания длительных оперативных вмешательств у детей.
Теоретическое значение работы состоит в раскрытии закономерностей действия кетамина в дозах, вызывающих общую анестезию на различные системы организма у детей в возрастном аспекте, что является не только вкладом в физиологию человека, но и нацеливает на поиск и проведение мероприятий, направленных на коррекцию гомеостаза организма, смещенного анестезией.
Практическая значимость работы заключается в определении эффективности кетамина как анестетика у детей разных возрастных групп;- установление доз для моно- и комбинированной анестезии при внутримышечном и пнутриргчшом применении котамииа. Выяснена клинико-физиологичоскян каптнпа кота-миновой анестезии у детей в возрастном аспекте. Інтвлннл окс-просс-диагностичоские критерии глубины анестезии.
Разработаны методики однокомпонентного и комбинированного применения кетамина для обезболивания у детей в возрастном аспекте.
Положения, выносимые на защиту.
Оценка функционального состояігип организма, диагностика анальгетического действия котамииа и прогнозирование критических состояний во время анестезии возможны на основе данных, полученных при комплексно-синхронном применении методов автоматизированного анализа биоэлектрической активности мозга и ритмов сердца, состояние симпато-адроналовой системы, гемодинамики, дыхания и газообмена.
Степень влияния кетамина на функциональное состояние организма в значительной мере зависит от возраста детой.
Кетамин у детей оказнваот ди^хЬузиое влияние на различные образования мозга, стимулирующее действие на симпато-адренало-вую и сердечно-сосудистую системы, и тормозящее воздействие на парасимпатическую нервную систему.
Различные фазы анальгозирующего действия Истомина характеризуется свойственной каждой из них олек*грознцефалогра|ической ритмикой и имеют возрастную специфику.
Комбинированное использование котамииа п сочетании с перч-дуральной анестезией тримокаипом дает оптимальный анольгеэирую-ций пЗДект и мсньшо послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены п практику в следующих формах: монография - I, рационализаторские предложения - 4. Разработанные методики кетаминовой анестезии и способы оценки функционального состояния организма у детей' внедрены в практику работы клиники НИИ охраны здоровья матери и ребенка МЗ Республики Молдова, городской детской клиническое больницы МЗ Республики Молдова, городскоіі детской клинической больницы К- 3 г.Кишинова. Теоретические и практические результаты исследования ис-
пользуются в педагогическом процессе на кафедрах хирургии детского возраста и анестезиологии и реаниматологии Государственного медицинского университета им. Н.А.Тестемицану Республики Молдова.
Апробация диссертационного материала.
Основные положения диссертации были представлены и отражены в докладах на: пятом съезде хирургов МССР (Кишинев, 1979); второй съезде физиологов МССР (Кишинев, 1980); заседании республиканского научного общества анестезиологов и реаниматологов Молдавии С1980); республиканской научно-практической конференции педиатров и детских хирургов МССР (1981); васедании научного общества анестезиологов и реаниматологов Москвы и Московской области П98І); втором Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Красноярск, 1981); третьем Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Рига, 1983); второй республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов (Кишинев,1983); первой Всесоюзной конференции по детской анестезиологии и реанимации (Волгоград, 1986); Третьей научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов ССР Молдова (Кишинев,1990); седьмом съезде хирургов Молдовы (Кишинев, 1991).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 22 научные работы, в том числе одна монография.
Объем диссертации. Диссертационная работа, состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, списка (340 назв.) литературы.