Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 19-50
1.1. Некоторые аспекты этиопатогенеза спастичности и объяснение механизмов нейропластичности, как основы восстановления нарушенных функций головного мозга при инсульте 19-22
1.2. Современные подходы к реабилитации больных с постинсультным парезом верхней конечности . 23-34
1.3. Основные эффекты фото-вибро-акустической терапии и обоснование ее применения у больных ишемическим инсультом 34-50
Глава 2. Материал и методы исследования 51-62
2.1. Материал исследования 51-54
2.2. Методы исследования 55
2.2.1. Шкала А.В.Swanson 56
2.2.2. Модифицированная шкала спастичности Ашфорт 56
2.2.3. Метод гониометрии 56-57
2.2.4. Пятибальный тест для Руки Френчай 57
2.2.5. Тест с 9 колышками NHPT (Nine Hole Peg Test) 58
2.2.6. Шкала Рэнкина 58
2.2.7. Индекс Активности Повседневной Жизни Бартела 59
2.2.8. Шкала функциональной независимости FIM 60
2.2.9. Оценка мышечной силы пораженной верхней конечности в баллах 60
2.3. Оценка периферической микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) 61
2.4. Методики реабилитации 61
2.4.1. Методика сочетанной фото-вибро-акустической терапии 61
2.4.2. Методика ботулинотерапии 62
2.5. Статистическая обработка полученных результатов 62
Глава 3. Клинико-функциональная характеристика больных с постинсультной спастичностью верхней конечности в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта 63-104
3.1. Характеристика основных клинических проявлений, включаяболевой синдром и их динамика у больных, с постинсультнойспастичностью верхней конечности в раннем восстановительномпериоде после ишемического инсульта под влиянием различныхметодов лечения 63-66
3.2. Показатели спастичности, мышечной силы и объема движений в верхней конечности в исходном состоянии у больных с постинсультной спастичностью верхней конечности в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта 66-70
3.3. Влияние фото-вибро-акустической терапии на мышечную силу и выраженность спастичности верхней конечности у больных в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта 70-80
3.4. Влияние комплексного применения фото-вибро-акустической терапии на функциональную активность верхней конечности и объем активных и пассивных движений у больных, с постинсультной спастичностью верхней конечности в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта 80-94
3.5. Влияние комплексного применения фото-вибро-акустической терапии на возможности повседневной функциональной независимости, сферу самообслуживания, уровень инвалидизации и качество жизни у больных, с постинсультной спастичностью верхней конечности в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта 94-100
3.6. Влияние фото-вибро-акустической терапии на состояние периферической микроциркуляции у больных с постинсультной спастичностью верхней конечности в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта по данным лазерной допплеровской флоуметрии 101-104
Глава 4. Оценка клинической эффективности применения фото-вибро-акустической терапии в комплексном лечении больных с постинсультной спастичностью верхней конечности в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта 105-108
Заключение 109-137
Выводы 138-139
Перспективы дальнейшей разработки темы 140
Практические рекомендации 141-142
Список литературы 143-161
Приложения 1-5 162-176
- Современные подходы к реабилитации больных с постинсультным парезом верхней конечности
- Характеристика основных клинических проявлений, включаяболевой синдром и их динамика у больных, с постинсультнойспастичностью верхней конечности в раннем восстановительномпериоде после ишемического инсульта под влиянием различныхметодов лечения
- Влияние комплексного применения фото-вибро-акустической терапии на возможности повседневной функциональной независимости, сферу самообслуживания, уровень инвалидизации и качество жизни у больных, с постинсультной спастичностью верхней конечности в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта
- Оценка клинической эффективности применения фото-вибро-акустической терапии в комплексном лечении больных с постинсультной спастичностью верхней конечности в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта
Современные подходы к реабилитации больных с постинсультным парезом верхней конечности
В последние десятилетия физиотерапия и лечебная физкультура достаточно широко применяются в лечебных и реабилитационных программах пациентов как в острейшем [93], остром периоде ишемического инсульта [57,69,85,87,88] и на стационарном этапе реабилитации [62], так и в более поздние сроки при развитии постинсультного спастического гемипареза, а также для профилактики вторичного инсульта [96,105] и представляют наиболее эффективное направление в связи с тем, что способствуют улучшению движений в паретичных конечностях и предотвращению контрактур [87,88,208,210,224].
В качестве наиболее часто используемых реабилитационных технологий применяются лечение положением, обучение больных с помощью дополнительных средств и самостоятельно стоянию, сидению и ходьбе, бинтование конечности и тейпинг, использование ортопедических аппаратов, тепловые воздействия и грязевые аппликации на спастичные мышцы, а также различные методы физиотерапии [99,102,103], основанные на применении различных токов (электрическая стимуляция определенных мышечных групп [93], электростимуляция и электродиагностика СМТ [5], динамическая электронейростимуляция [69,72], программная многоканальная электромиостимуляции [109], экзогенная биорезонансная терапия фиксированными частотами [21], чрескожная динамическая электронейростимуляция [47], различные методы традиционной медицины (пунктурная, магнитотерапия и лазеропунктура, рефлексотерапия [68], а также кинезиотерапия [10] и электростатический массаж [123,153,160,164,165,201].
Однако, при применении различных электрофизиотерапевтических методик (диадинамотерапия, амплипульстерапия) довольно быстро возникает адаптация возбудимых тканей к применяемым токам, что является одной из причин ограниченной эффективности. Рядом авторов было доказано, что в основе угасания физиотерапевтического эффекта лежит развитие нейрофизиологического процесса адаптации, что проявляется в уменьшении частоты и выраженности электроинформационного ответа клетки на повторяющиеся внешние электрические стимулы [93]. Исследователи провели ряд попыток использования для уменьшения адаптации токов различной модуляции и их комбинаций, однако не получили значимого положительного эффекта.
Это объясняется тем, что информационная матрица нервной системы всегда запоминала используемые комбинации, которые при различных комбинациях все же носили регулярный характер стимулов [25]. Это продиктовало необходимость разработки и внедрения новых физиотерапевтических технологий, обладающих аналгезирующим, спазмолитическим, трофостимулирующим, противоотечным и другими эффектами. В двухтысячные годы достаточно большой клинический интерес представляло применение новых неинвазивных и финансово малозатратных технологий, в частности микротоковой терапии, которая основана на использовании силы тока менее 1 мА в сочетании со сложномодулированным сигналом, в следствие чего не развивается феномен привыкания и практически отсутствуют противопоказания [25]. Наибольшую популярность приобрело одно из направлений микротоковой терапии — динамическая электронейростимуляция (ДЭНС), при воздействии которой на прямую проекцию патологического очага, активные рефлексогенные зоны и акупунктурные точки короткими импульсами тока, постоянно реагирующими трансформацией своей формы на изменение сопротивления кожи в подэлектродной зоне [25,27] не развивается феномен аккомодации, что позволяет путем повышения адаптационного потенциала организма, оптимизировать результаты проводимой терапии.
Поддубняковой В. А., (2011) была применена динамическая электронейростимуляция в лечении пациентов с нарушением функции кисти в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта и было доказано, что включение разработанной методики способствует значительному снижению повышенного тонуса паретичных мышц, улучшению показателей периферической микроциркуляции, уменьшению дисбаланса в системе перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, уменьшению болевого синдрома в конечностях, увеличению объема активных и пассивных движений в лучезапястном суставе и улучшению функциональной возможности кисти, что привело к улучшению активности в повседневной жизни и снижению уровня инвалидизации [72].
Результаты комплексного исследования Яшенко Т.А. (2005) позволили получить углубленное представление о клинических особенностях двигательных нарушений и их улучшении в восстановительном периоде ишемического инсульта под влиянием программной многоканальной электромиостимуляции в зависимости от локализации патологического очага, особенностей мышечно-тонических расстройств в парализованных конечностях и от давности инсульта [109].
При составлении программы реабилитации пациентов в комплекс лечебных мероприятий по ее устранению всегда должен включать базисные медикаментозные средства [94], включая медикаментозные и рефлекторные блокады, физиотерапевтические воздействия холодом или теплом, электростимуляцию периферических нервов и спинного мозга, ортезирование; физическую реабилитацию, медицинский массаж и электростатический массаж [205,207,217,223], лечебную физкультуру [33,71,90], нейропсихологию [221], хирургическое лечение по показаниям.
В последние десятилетия в неврологической практике для фиксации, разгрузки, коррекции и активизации функций поврежденной конечности достаточно широко стали использоваться ортезы, но при их применении следует учитывать, что при неправильно подобраном артезе может приводить к образованию различного рода мацерации кожи и эрозий.
В настоящее время для повышения эффективности лечения постинсультных больных стали разрабатываться и внедряться новейшие технологии, позволяющие получить стойкий терапевтический эффект.
Большое внимание в последние годы уделяется изучению различных роботизированных технологий, включая роботизированную механотерапию [39] в реабилитации пациентов с постинсультным парезом для восстановления функции верхней конечности которые, в подавляющем большинстве оснащены биологической обратной связью (БОС). [33,87,88,124,136,140,174,206,213,219,226]. Разработка таких электромеханических устройств, вывела реабилитацию на новый уровень, так как через различные датчики (проприо-, окуло-, аудио-), посредством считывания информации с тактильных рецепторов в процессе занятия производится контроль качества исполнения задачи и создаются условия для получения адекватного моторного ответа и реорганизации моторной коры головного мозга [162,226].
Еще в двухтысячные годы Бернштейн Н.А. важную роль в формировании стереотипа движения, наряду с амплитудой движений, уровнем болевого синдрома и показателями силы и тонуса мышц отдавал психофизическим качествам движения, таким как, точность, скорость и плавность движения и пространственная координация или ловкость движений.
Значительное число научных исследований было посвящено тренировкам сложноорганизованных движений для увеличения функциональной активности верхней конечности у больных после инсульта [121,167,183,204]. По данным ряда исследователями [224,162], включение БОС-тренировок пространственной координации движения способствует моторному переобучению и значительному уменьшению постинсультного моторного дефицита верхней конечности, но до настоящего времени эти методики недостаточно внедрены в клиническую практику.
Другими зарубежными авторами [204], были проведены исследования у больных после инсульта, в результате которых было доказано, что во время занятия с использованием роботизированной тренировки при выполнении упражнений для улучшения плавности и точности движения, более высокий функциональный результат достигался наименьшими энергозатратами, что является важным научно-практическим результатом в связи со значимостью плавности движения верхней конечности в общей характеристике физиологического, "здорового" движения.
Характеристика основных клинических проявлений, включаяболевой синдром и их динамика у больных, с постинсультнойспастичностью верхней конечности в раннем восстановительномпериоде после ишемического инсульта под влиянием различныхметодов лечения
По данным литературы основными жалобами, встречающимися у всех больных при посткплении являются боль в руке, особенно в кисти, спастика мышц в пораженной конечности, и, как следствие, скованность и ограничение движений в ней. Наличие болевого синдрома отрицательно сказывается на проведение реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление движений и самообслуживания и это, зачастую связано с развитием трофических нарушений и артропатий, которые нередко развиваются в первые месяцы после инсульта [37,38,72,102,103. И, хотя, по мнению ряда авторов, болевой синдром верхней конечности при постинсультных гемипарезах встречается не всегда, однако его наличие значительно затрудняет как проведение реабилитации, так и дальнейшее восстановление функции кисти [140].
Оценка интенсивности болевого синдрома оценивалась нами при движении в лучезапястном суставе по шкале Swanson (1978) и в исходном состоянии в среднем по группе составила 2,31±0,13 балла. Далее интенсивность болевого синдрома оценивалась нами ежедневно (рис.1).
Как свидетельствуют данные рисунка 1, наиболее значимое снижение выраженности болевого синдрома по шкале Swanson отмечалось у больных основной группы, у которых уже после 3-4 процедур отмечалось снижение изучаемого показателя с 2,31±0,13 балла до 2,0±0,1 баллов (на 12,8%), чего не наблюдалось нив группе сравнения, ни в контроле, в которых болевой синдром сохранялся практически на прежнем уровне.
Как свидетельствуют данные таблицы 5, после 5 процедур отмечалась более значимая динамика и изучаемый показатель в основной группе снизился уже на 34,8% и составил 1,5±0,1 балла по сравнению с 2,31±0,13 балла в исходе (р 0,05), что более значимо, чем у больных группы сравнения, где снижение показателя составило 17,4% (1,9±0,16 балла по сравнению с 2,3±0,2 балла в исходе) и контроля, где показатель снизился лишь на 4% и составил 2,2±0,17 балла.
После курса лечения выраженность боли снизилась в 1,65 раза (0,83±0,03 балла; р 0,01), что было достоверно выше показателей в группе сравнения и, особенно контроля, где болевой синдром был еще равен 1,23±0,2 балла (р 0,05) и 1,73±0,3 балла (р 0,05) соответственно.
Через 3 месяца у больных основной группы наблюдалось положительная динамика и показатель уже составил 0,42±0,01 балла, что было на 50% ниже, чем после курса лечения - 0,83±0,03 балла (р 0,001), в то время как в группе сравнения показатель был уже на 8% выше, чем после курса лечения (1,31±0,09 балла по сравнению с 1,23±0,2 балла), аналогичные результаты были получены и в контрольной группе 1,81±0,1 балла по сравнению с 1,9±0,05 баллов после курса лечения (+5,6%).
Через 6 месяцев отмечалась подобная динамика, и лишь у больных основной группы отмечался стойкий анальгетический эффект, что подтверждалось, хоть и незначительным, но снижением показателя за период с 3-х до 6-и месяцев (0,3±0,01 балла, по сравнению с 0,41±0,01 баллами) в группе сравнения и контроля показатель был чуть ниже и составил 1,4ё±0,1 балла и 1,9±0,05 балла соответственно по сравнению с 1,3±0,09 балла и 1,8±0,1 балла соответственно.
Следует отметить, что включение в реабилитационную программу лечения больных, с постинсультной спастичностью руки в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта, курса комплексного применения высокоинтенсивного и низкоинтенсивного магнитных полей, позволили уже с 5 процедуры сократить прием анальгетических препаратов и, что особенно важно, за счет снижения боли, расширить активность курса реабилитационных мероприятий.
Влияние комплексного применения фото-вибро-акустической терапии на возможности повседневной функциональной независимости, сферу самообслуживания, уровень инвалидизации и качество жизни у больных, с постинсультной спастичностью верхней конечности в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта
По данным многих авторов (Белова А. Н., Шепетова О. Н., 2003; Иванова Г.Е., 2006-2012), у больных после ишемического инсульта в большинстве случаев развивается стойкая инвалидизация, в связи с чем, основной задачей реабилитации в раннем восстановительном периоде является снижение инвалидизации. В оценке качества жизни больных после мозгового инсульта важное значение представляет эффективность социально-трудовой и бытовой реабилитации пациентов.
В связи с этим, нами были изучены степень инвалидизации по Шкале Рэнкина, степень независимости в повседневной жизни с помощью Индекса Активности Повседневной Жизни Бартела и шкалы FIM.
При изучении полученных данных шкалы Бартела (табл.16), которая характеризует возможности повседневной функциональной независимости у больных с постинсультной спастичностью руки после ишемического инсульта под влиянием различных методов лечения было выявлено более значимое значимое расширение повседневной функциональной независимости, что подтверждалось увеличением в 1,16 раза изучаемого показателя, который составил 72,8±3,5 по сравнению с 62,5±1,6 в исходе (р 0,05), у больных групп сравнения и контроля после курса лечения отмечалась лишь положительная тенденция к увеличению показателя (65,2±3,3 и 64,9±4,1 соответственно).
Через 3 и 6 месяцев отмечалась однонаправленная положительная динамика. Так, у больных основной группы изучаемый показатель увеличился в 1,22 раза и в 1,35 раза соответственно (84,0±2,7 (р 0,01) и 78,3±4,1 (р 0,001) соответственно по сравнению с 62,5±1,6 в исходе.
В группе сравнения в эти периоды также отмечалось повышение показателя, однако менее выраженное (в 1,16 раза (р 0,05) и в 1,25 раза (р 0,01) соответственно).
У больных группы контроля и через 3 месяца и через 6 месяцев после курса лечения отмечалась лишь положительная тенденция к увеличению показателя (66,4±2,4 и 65,2±2,3 соответственно).
Полученные результаты представлены на рисунке 19.
При изучении динамики показателей шкалы FIM (табл.17) у больных с постинсультной спастичностью руки после ишемического инсульта, под влиянием различных методов лечения которая характеризует сферу самообслуживания и качество жизни в целом наибольшая положительная динамика во все изучаемые периоды отмечалась у больных основной группы, что подтверждалось достоверным повышением показателей в 1,76 раза (р 0,001) после курса лечения, в 1,94 раза – через 3 месяца (р 0,001), в 2,1 раза – через 6 месяцев (р 0,001).
В группе сравнения хотя и были получены достоверно значимые результаты, однако они были менее выраженные. Так после курса лечения изучаемый показатель был увеличен в 1,37 раза (р 0,05), через 3 месяца - в 1,55 раза (р 0,01) и через 6 месяцев - в 1,63 раза (р 0,01). У больных контрольной группы во все периоды изучаемый показатель хотя и был выше, однако это расценивалось только как положительная тенденуия.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что разработанный комплекс способствует значительному повышению качества жизни больных ишемическим инсультом со спастичностью руки.
Кроме того, нами были оценены количественная и качественная характеристика инвалидизации у лиц, включенных в исследование под влиянием различных методов лечения и в различные сроки после лечения с помощью Шкалы Рэнкина (табл.18).
Как свидетельствуют данные таблицы 18, в исходном состоянии у обследованных больных степень инвалидизации была значительной и составила в целом по группе - 2,6±0,1 балла по 5-и бальной шкале.
После курса лечения наиболее выраженная динамика отмечалась у больных основной группы, где произошло достоверное снижение уровня инвалидизации в 1,44 раза и показатель был равен 1,8±0,01 балла (р 0,01), в группе сравнения, тоже отмечалась положительная динамика, однако она была менее выраженной и показатель снизился в 1,24 раза и составил 2,1±0,01 (р 0,05), у больных контрольной группы отмечалась положительная тенденция (2,4±0,02 балла по сравнению с 2,6±0,1 балла в исходе).
Оценка клинической эффективности применения фото-вибро-акустической терапии в комплексном лечении больных с постинсультной спастичностью верхней конечности в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта
При оценке клинической эффективности применения разработанных методов в комплексном лечении больных с постинсультной спастичностью руки в раннем восстановительном периоде после ишемического инсульта в различные сроки лечения, на основании полученных результатов, наиболее выраженные результаты были получены у больных основной группы, где применялась фото-вибро акустическая терапия на шейно-воротниковую область и на спастичные мышцы пораженной верхней конечности в сочетании с ботулиническим токсином типа А, что проявлялось в более быстром регресс всех жалоб и клинических проявлений заболевания, включая уменьшение степени выраженности болевого синдрома на 34,8% уже после 5 процедур и на 65% после курса лечения. При этом через 3 месяца отмечалось дальнейшее снижение еще на 50% ниже, чем после курса лечения и далее стойкий анальгетический эффект до 6 месяцев и более, что позволило уже с 5 процедуры сократить прием анальгетических препаратов и, что особенно важно, за счет снижения боли, расширить активность курса реабилитационных мероприятий. В группе сравнения, где применялась фото-вибро-акустическая терапия как моновоздействия и, особенно контроля были получены достоверно менее значимые результаты, что говорит о необходимости включения в реабилитационный комплекс немедикаментозных технологий для лечения болей у лиц, перенесших инсульт, возникающих при повышении мышечного тонуса.
Кроме того, на основании результатов проведенного исследования следует отметить выраженный вазокорригирующий и спазмолитический эффекты разработанного метода лечения, что подтверждается улучшением микроциркуляторных процессов на уровне капилляров и снижением повышенного мышечного тонуса паретичных мышц, как в проксимальных, так и дистальных отделах пораженной конечности, о чем свидетельствует достоверное увеличение мышечной силы и объема активных и пассивных движений в лучезапястном суставе в различных плоскостях у больных с постинсультной спастичностью верхней конечности в раннем восстановительном периоде после инсульта по данным модифицированной шкалы спастичности Эшфорта (MAS) и бального теста RМA (Rivermead Motor Assesment), что, на наш взгляд, лежит в основе восстановления двигательной функции руки.
Снижение болевого синдрома и уменьшение спастичности у больных способствовало более позитивному восприятию реабилитационных мероприятий больными, что дало возможность увеличить тренировочные нагрузки на паретичную конечность, не причиняя дискомфорта пациенту.
Принимая данные литературы о том, что при появлении спастичности первыми утрачиваются наиболее тонкие произвольные движения и за счет повышения тонуса верхней конечности значительно затрудняется двигательная активность руки и функциональная возможность кисти (Белова А. Н., 2000), нами были проведены реабилитационные мероприятия для снижения мышечного тонуса.
Полученные результаты показали, что наиболее выраженное снижение мышечного тонуса отмечалось у больных основной группы, тоже позволило значительно увеличить функциональные возможности кисти (за счет активации двигательных функций руки, увеличения мышечной силы, объема движений в суставах, улучшения моторики кисти) и повседневную независимость у больных с постинсультной спастичностью руки после ишемического инсульта. При этом пациенты испытывали значительно меньше затруднений при выполнении различных гигиенических процедур, при переодевании и приготовлении пищи, что подтверждалось данным тестов Френчай и NHPT, шкалы FIM и индекса Активностей Бартелла, что способствовало достоверному снижению уровня инвалидизации (по Шкале Рэнкина) и улучшению качества их жизни в восстановительном периоде после инсульта.
На основании комплексной оценки регресса клинической симптоматики и результатов специальных методов исследования наиболее высокая терапевтическая эффективность отмечалась у больных основной группы - 90%, в то время как в группе сравнения она составила 80%, а в контрольной группе – 67,5%.
При этом к эффективному лечению относили больных со «значительнм улучшением» и «улучшением», т.е. а лица закончившие лечение с «незначительным улучшением» вошли в группу неэффективного лечения.
Таким образом, на основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что разработанный метод, основанный на применении фото-вибро-акустической терапии на шейно-воротниковую область и на спастичные мышцы пораженной верхней конечности в сочетании с ботулиническим токсином типа А является высокоэффективным и патогенетическим методом и может быть рекомендован для широкого использования в реабилитации больных с постинсультной спастичностью верхней конечности в специализированных лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях неврологического профиля.