Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время основной моделью медицины стала экологическая, в соответствии с которой болезни рассматриваются как результат повреждающего действия факторов внешней среды [Дильман В.М., 1987]. Ухудшение экологической обстановки в мире приводит к увеличению частоты травматических повреждений костей скелета, а также способствует росту врожденной и приобретенной ортопедической патологии, требующей оперативного лечения. Следует подчеркнуть, что именно у данной категории больных чаще всего развиваются гемокоагуляционные осложнения в посттравматическом и послеоперационном периодах. Особенно велика частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочных артерий среди больных с переломами костей тазового пояса и у пациентов, подвергшихся крупным ортопедическим операциям на тазобедренном, коленном суставах или позвоночнике. По данным различных авторов, она достигает 16-75% [Лавринович Т.С. и соавт., 1976; Мал'о-ва Ы.Н., Кузьмин В.В., 1978; Балуда В.П. и соавт., 1992; Бо-карев И.Н., 1992; Шорох Г., Баешко А., 1994а,б; Tillberg В., 1974; Salzman E.W., Harris W.H., 1976; Pedegana L.R. et al., 1977; Nillius A.S., Hylander G., 1979; Hohler P., Gruber U., 1981; Borow M., Goldson H., 1981; Lotke P.A. otal.,1984; Stulberg B.N. et al.., 1984; Verstraete H., Vermylen J.,1986; Merli G.J., Martinez J., 1987; Gallus'A.S., 1989]. Кроме то-, го, у 18,5% больных коксартроэом, подвергшихся оперативному лечению, в интра- и раннем послеоперационном периодах возникают кровотечения, обусловленные коагулопатическим синдромом [Іаденов И.И. и соавт.,1983; Ильиных СП., Цыпкин Ю.И.,1984; Пучиньян Д.Н. и соавт.,1989].
По современным воззрениям послеоперационные тромботи-ческие и геморрагические осложнения являются результатом клинической манифестации тромбогеморрагического синдрома (ТГС), который у большинства больных в дооперационном периоде протекает латентно, а в ряде случаев после дополнительной
травмы (операции, сложной диагностической или лечебной манипуляции) приобретает подострое или острое течение [Мачабе-ли М.С., 1970, 1981; Баркаган З.С., 1988; Зербино Д.Д., Лу-касевич Л.Л., 1989].
.В связи с этим, проблема диагностики доклинических форм коагулопатических состояний становится особенно важной. Следует отметить, что острая форма синдрома чаще всего является результатом отсутствия настороженности врача к возможности развития гемокоагуляционных осложнений, поздней диагностики доклинических форм синдрома, следствием необоснованной выжидательной тактики в отношении проведения противотромботи-ческой профилактики [Баркаган З.С.,1988; Пучиньян Д.М. и со-авт., 1989]. Переход латентной, хронической и подострой форм ТГС в острую, по нашему мнению, во многом определяется состоянием адаптационных механизмов системы гемостаза. Поэтому мы считаем, что при проведении профилактики и лечения гемокоагуляционных нарушений необходимо обязательно учитывать функциональное состояние и резервные возможности системы гемостаза.
' Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Целью работы является физиологическое обоснование тактики проведения профилактики .послеоперационных гемокоагуляционных осложнений на дооперационном этапе для повышение ее эффективности у лиц с травматическими повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата .
Задачи и. сследования:
изучить в динамике коагуляционно-литические свойства крови при травматологических повреждениях костей скелета;
изучить коагуляционно-литические свойства крови и оценить состояние системной микроциркуляции у обследуемых лиц с дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренных суставов в зависимости от тяжести, распространенности и скорости прогрессирования патологического процесса;
определить характер изменения коагуляционно-литических свойств крови при динамическом послеоперационном наблюдении за обследуемыми лицами с дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренных суставов;
разработать алгоритм прогноза возникновения проявлений тромбогеморрагического синдрома у данной группы лиц;
разработать и апробировать методы диагностики латентной формы тромбогеморрагического синдрома и определения типов регулирования системы гемостаза;
физиологически обосновать тактику проведения профилактики клинических проявлений тромбогеморрагического синдрома с учетом функционального состояния системы гемостаза и типа ее регулирования.
Научная новизна
-
Разработан "Способ диагностики синдрома диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания крови" (Авт. св. СССР N 1520450), основанный на использовании тромбоэластографи-ческого метода регистрации процесса свертывания крови. Сущность способа заключается в выявлении сближения хронометрических показателей тромбоэластограмм крови и плазмы для ранней диагностики латентной формы тромбогеморрагического синдрома.
-
Разработан электрокоагулографический "Способ диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови" (Патент Российской Федерации N 2033611), суть которого заключается в выявлении феномена сближения хронометрических параметров процесса свертывания крови и плазмы. Способ обеспечивает экспресс-диагностику латентной формы тромбогеморрагического синдрома.
-
Разработан "Способ определения функционального состояния системы гемостаза" (положительное решение НИИГПЭ от 29.0?.94 г. о выдаче Патента по заявке N 5056681, приоритет от 28.07.92 г.), в основу которого заложен принцип динамического определения in vitro корригирующей гемокоагуляцион-ной способности эритроцитов.
-
Предложен алгоритм прогнозирования интра- и послеоперационных коагулопатических кровотечений и тромботических осложнений.
-
Разработана рациональная системы отбора больных для проведения профилактики тромбогеморрагического синдрома с целью предупреждения развития гемокоагуляционных осложнений в послеоперационном периоде.
Теоретическое значение работы
-
На примере изучения посттравматических и послеоперационных изменений в системе гемостаза у травматологических больных показано, что достижение однотипного конечного результата действия (гемокоагуляционного потенциала) системы в процессе адаптационной перестройки происходит у разных индивидуумов за счет различных по характеру внутрисистемных сдвигов. При тяжелой травме хирургические вмешательства не вызывают существенного изменения гемокоагуляционного состояния, что свидетельствует о предельном напряжении адаптационных механизмов у данной группы больных.
-
Установлено, что выраженность изменений коагуляциопных свойств крови зависит от тяжести, распространенности и скорости прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренных суставах. Показана роль изменений коа-гуляционных свойств крови, нарушений кикроциркуляции в патогенезе как самого заболевания, так и тромботических и геморрагических осложнений при оперативном лечении коксартроза.
-
Впервые открыт и описан феномен сближения хронометрических и структурных показателей процесса свертывания крови и плазмы, характерный для развития тромбогеморрагического синдрома.
-
Впервые показана роль эритроцитов в развитии тромбогеморрагического синдрома, подчеркнуто адаптационное значение красных кровяных телец в поддержании адекватного гемокоагуляционного потенциала.
-
Впервые на основании изучения компенсаторно-корригирующей гемокоагуляционной способности эритроцитов выделены
.типы регулирования системы гемостаза.
-
Впервые на основе ретроспективного анализа состояния коагуляциопных свойств крови перед операцией и клинического протекания интра- и послеоперационного периода показана возможность прогнозирования коагулопатических кровотечений, обусловленных хирургическим вмешательством.
-
Заложен фундамент для разработки нового направления в гемостазиологии - адаптационной превентивной коагулологии, которая позволит создать управляемую систему профилактики гемокоагуляционных осложнений.
5 Практическое значение работы,
-
На основании выполненных исследований подтверждена зависимость степени выраженности гемокоагуляционных расстройств от тяжести травмы и ее локализации. Наиболее тром--боопасными днями являются 7-14 сутки послеоперационного периода, к этому времени у всех больных независимо от характера направленности процесса свертывания крови до операции и в первые сутки после нее развивается выраженная гиперкоагуле-мия. Полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения в обязательном порядке этим больным противотромботи-ческой профилактики.
-
Показана необходимость коррекции коагуляционных свойств крови при консервативном лечении больных коксартро-зом с целью улучшения микроциркуляторного статуса и стабилизации патологического процесса в тканях тазобедренного сустава, а также в предоперационном периоде для профилактики осложнений тромботического и геморрагического характера.
-
Определены прогностические гемокоагуляциошше критерии возможного развития послеоперационных геморрагических и тромбоэмболических осложнений. Создан алгоритм прогноза их развития.
-
Разработаны простые, доступные и информативные инструментальные экспресс-методы диагностики латентной формы тромбогеморрагического синдрома.
-
Разработан' способ определения типа регулирования системы гемостаза, позволяющий выявлять нормальный, компенсированный и субкомпенсированный характер поддержания гемо-коагуляционного потенциала.
-
Физиологически обоснованы новые принципы профилактики послеоперационных гемокоагуляционных осложнений, основанные на оценках адаптационно-компенсаторных возможностей системы гемостаза и ее функционального состояния. Это позволяет на дооперационном этапе спрогнозировать вероятность развития послеоперационного тромбоза или кровотечения и выбрать тактику проведения профилактических мер.
-
Своевременная, диагностика нарушений в системе гемостаза и оценка ее компенсаторных возможностей в предоперационном периоде являются основой для выявления больных с не-
благоприятным прогнозом развития послеоперационных гемокоагуляционных осложнения. В связи с этим в клинической практике создаются условия дифференцированного отбора больных для оперативного лечения с минимальным риском возникновения нежелательных осложнении тромбоэмболического и геморрагического характера. Кроме того, появляются обьективные критерии определения объема профилактических мероприятий, направленных на предупреждение возможного развития тромбозов и коагу-.лопатических кровотечений.
(Основные положения, выносимые на защиту:
-
Реакции в системе гемостаза на острый (травма, оперативное вмешательство) и хронический стресс (дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава, сопровождающиеся болевым синдромом, гипокинезией) носят универсальный характер и одновременно имеют отличительные особенности, связанные с адаптационными возможностями системы и организма в целом.
-
Эритроциты являются мощным механизмом,' корригирующим гемокоагуляционный потенциал. Адаптационные возможности красных кровяных телец в 'значительной степени определяют реальность развития гемокоагуляционных осложнений в интра- и послеоперационных периодах.
3.. Некоторые дооперационныэ сдвиги в системах свертывания крови и фибринолиза являются прогностическими критериями развития послеоперационных геморрагических и тромботических осложнений. ,
4.' Функциональное состояние системы гемостаза и тип ее регулирования определяют выбор тактики проведения доопера-ционной профилактики послеоперационных гемокоагуляционных осложнений.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования были представлены в виде публикаций и докладов на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике" (Москва, 1987), XY съезде Всесоюзного физиологического общества имени И.П.Павлова (Кишинев,1987), V Всесоюзном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации" (Моек-
7 ва, 1988), IV Всесоюзной конференции "Противотромботическая терапия в клинической практике. Вопросы фибринолиза и тром-болиза" (Москва, 1990), I Всесоюзном симпозиуме "Патология экстремальных состояний" (Москва,1991), IV Всесоюзном симпо-' эиуме "Стресс, адаптация и дисфункции" (Кишинев, 1991), Всесоюзной конференции "Физиология и патология гемостаза" (Полтава, 1991), I съезде ревматологов России (Оренбург, 1993), Республиканской . научной конференции, посвященной 95-летию со дня рождения М.В.Сергиевского (Самара, 1993), 3-м (16) съезде физиологического общества при РАН (Пушино, 1993), 17 Международном региональном симпозиуме по реологии (Саратов, 1994), Всероссийской научно-практической конференции "Амбулаторная травматолого-ортопедичеокая помощь. Новое в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы" (Иош-кар-Ола,1994), Первом Пленуме Ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации (Краснодар, 1994), V Российском съезде специалистов по лабораторной диагностике (Москва, 1995), Российской конференции "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии" (Санкт-Петербург, 1995), XVth Congress of the International Cociety on Thrombosis and Haemo-stasis (Jerusalem, 1995), Конференции "Физиологические механизмы развития экстремальных состояний" (Санкт-Петербург, 1995), Конференции "Физиологические основы гемостаза" (Санкт-Петербург, 1995).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 39 работ, из них 2 монографии. Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Республиканского артрологического центра на базе Саратовского НІШ травматологии и ортопедии, станции скорой помощи Саратовской больницы скорой медицинской помощи. Саратовского онкологического диспансера, Волгоградской областной больницы, Дагестанской республиканской больницы (г.Махачкала), Пензенской областной больницы имени Н.Н.Бурденко, кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ при Саратовском медицинском университете, НИИ травматологии и ортопедии и Республиканского гематологического центра (г.Ереван).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 таблицами и 42 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований,; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 335 источников, из которых 236 отечественных и 99 иностранных авторов.