Введение к работе
Актуальность темы. Исследования последних лет свидетельствуют, что эстеохоидропатия головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса) іредставляет достаточно большую проблему (М.В.Волков с соавт., 1972; Ю.А.Веселовский, 1993; Е.С.Тихомнров, 1986; В.А.Фафенрот, 1990; В.М.Чипиков, 1981; Е.П. Кузнечих.ш, С.Н. Моисеев,1994; Jinnan, 1986 и др.). Несмотря на то, что заболевание известно давно и достигнуты определенные успехи в его лечении, значительный процент неудовлетворительных исходом лечении, частота которых колеблется от 19,9% до 56,9% (Н.С.Апд-рушко, В.Т.Кабанов, 1967; Kats, 1969; З.А.Ларичева, В.С.Диментман, И.АЛопов, 1970; Catteral, 1971; Ramanowski, 1972; М.И.Тимофеева, 1980; Косії, Lippol, 1987; Mcister, 1987), определяет актуальность проблемы. Тем более, что развивающаяся в дальнейшем деформация головки бедра кости приводит к развитию у 10-11,7% больных деформирующего коксартроза (Л.И.Петухопа, 1992; Г.И.Сауцкая, 3.И.Бондарь, Л.Д. Гончарова, 1977; И.Б. Героева, 1995).
Неоднозначность подхода к этнологии и патогенезу болезни Легга-Кальве-Пгртеса (БЛКП) у детей привела к широкому многообразию методов лечения этого заболевания, иногда взаимоисключающих друг друга: от применения исключительно консервативных до только хирургических методов лечения, от полной иммобилизации пораженной конечности до сохранения опорной па-грузки. Наконец, одних только методик хирургического лечения БЛКП па сегодняшний день предложено более десяти вариантов (Х.З.Гофав, Л.С.Андреев, 1985; Р.Ф.Ахматьянов, 1987; Б.И. Превозниченко, 1987; С.Н. Моисеев, 1994; и др.), что свидетельствует о целесообразности разработки при БЛКП сочетаппых терапевтических и хирургических мероприятий.
Следует отметить, что в комплексном лечении БЛКП одно из важных мест
занимает лечебная физкультура. В работах, которые посвящены восстановительному лечению больных с патологией тазобедренного сустава отмечается, что существенную роль играет разгрузка пораженного тазобедренного сустава и создание условий для его максимального покои. Основное внимание обращается на восстановление функции мышц, амплитуды движений, трофики тканей. Особенности данного контингента больных, с нашей точки зрения, требуют специального подхода: наличие определенных стадии заболевания, достаточно длительных по времени и ведущих к вторичным изменениям как в суставе, так и во всем организме, диктует необходимость разработки новых оптимальных средств реабилитации, учитывающих биомеханические условия, в которых оказывается сустав в момент лечения.
В тоже время, в доступной медицинской литературе мы не встретили публикаций о применении средств и методов АФК при болезни Пертеса, построенных с учетом морфофункциональных характеристик пораженного сустава, свойственных раз \ ічньїм стадиям заболевания.
В различных работах указывается на необходимость «дозированной» вертн-кализацин (постепенно нарастающей опорной нагрузки) у детей с БЛКП в связи с поражением одного или двух тазобедренных суставов, и выпу?кдеипой длительной иммобилизацией в горизонтальном положении. Однако мы не паніли ни одной конкретно разработанной методики, за исключением обучения ходьбе на опорных брусьях и столах с системой вертикализацин, что практически невозможно применять у детей с БЛКП.
В связи с этим, несмотря на безусловную актуальность изучения и разработки новых методов лечения болезни Пертеса, мноіііе аспекты физической реабилитации в лечении этого заболевания практически не освещены в доступной литературе и поэтому представляют большой интерес для исследователей
и работников практического здравоохранения.
Учитывая вышеизложенное, целью нашей работы явилась разработка и клшшко-физиологическое обоснование методики физической реабилитации у детеіі с остеохондропатиен головки бедренной кости на различных этапах лечения. Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
І.Дать клинико-физиологическое обоснование дифференцированного подхода к лечению детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса в зависимости от периода заболевания.
2.Изучить динамику внутрикостного и внутрисуставного давления в пораженном суставе в различных положениях нижней конечности и на основе полученных данных разработать оптимизированную методику лечебной гимнастики для применения на ранних стадиях БЛКП.
3.Разработать и онтогенетически обосновать метод дозированной вертикальной опорной нагрузки у детей после длительной иммобилизации.
4.Изучить клинический эффект используемых комплексов лечебной гимнастики у детей с данной патологией.
Научная новизна и практическая значимость. В работе впервые разработана и научно обоснована методика изометрической гимнастики, применяемой на ранних стадиях БЛКП с учетом оптимальных исходных положений, основывающихся на анализе результатов измерений внутрикостного и внутрисуставного давления и тазобедренном суставе. Впервые разработана и научно обоснована методика дозирования вертикальной нагрузки у детеіі после длительной иммобилизации. Изучены и исследованы особенности онтогенеза двшателыюй функции и на этом основании предложен дифференцированный подход к назначению средств физической реабилитации у детей с БЛКП.
Практическая значимость заключается в том, что доказана необходимость
применения средстп лечебной гимнастики на ранних стадиях БЛКП с учетом морфофункциональных особенностей пораженного сустава. Разработана специальная методика изометрической гимнастики, уменьшающая побочные аффекты, возникающие при длительной иммобилизации, гиподинамии, улучшающая трофику и объем движений в пораженном суставе.
Разработанная методика постепенной вертикальной нагрузки у детей с заболеваниями тазобедренного сустава, позволяет более физиологично восстанавливать сложные сочетания мышечных сокращении, обеспечивающих этапы вертикализацнн у детей, что значительно сокращает сроки лечения у детей с данной патологией и формирует динамический стереотип "правильной" походки.
Положения, выносимые на защиту.
Лечение болезни Легга-Кальве-Псртеса должно проводиться дифференцированно, с учетом периодов клинического течения заболевания.
В докрнтическом и и критическом периодах показано применение лечебной гимнастики в режиме изометрического сокращения мышц в сочетании с исключением опорной нагрузки на пораженную конечность, а также с массажем и физиотерапевтическими процедурами, улучшающими трофику в области тазобедренного сустава. Изометрическая гимнастика должна проводиться в определенных положениях пораженной конечности, которые обеспечивают минимальную нагрузку на головку бедренной кости.
В посткритическом периоде целесообразно проведение «дозированной» вертикализаиии с постепенным увеличения опоры на пораженную конечность за счет уменьшения площади опоры.
Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику отделений реабилитации, травматологии и ортопедии Ресиубликан-
ской детской клинической больницы, детской клинической больницы №13 г. Москвы, используется в учебном процессе на кафедре реабилитации и спортивной медицины, на кафедре детской хирургии Российского государственного медицинского университета.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедр детской хирургии, реабилитации и спортивной медицины Российского государственного медицинского университета, отделений реабилитации, травматологии п ортопедии Российской детской клинической больницы г. Москвы.
Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 90 отечественных и 30 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 5 таблицами, 3 схемами и 9 рисунками.