Введение к работе
Актуальность темы.
Среди причин временной нетрудоспособности и инвалидности повреждения конечностей занимают одно из ведущих мест. Это обусловлено неуклонным ростом удельного веса травмированных больных и большой продолжительностью и частыми неудовлетворительными исходами при лечении переломов и их последствий традиционными методами (Девятов А. А., 1990).
При переломах костей создаются сложные биомеханические условия, так как костные отломки подвергаются воздействию меняющейся динамической системы сил параоссальных тканей. Особенно сложны и изменчивы эти условия при переломах длинных трубчатых костей, на которые воздействуют наиболее мощные мышечные группы, которые в свою очередь находятся под нейротрофическим контролем.
Если вопросы репозиции и фиксации костных отломков в последние десятилетия могут считаться достаточно разрешенными, то проблема сохранения и восстановления двигательной функции (нервно-мышечного аппарата) травмированной конечности до сих пор далека от окончательного решения.
Нарушения в системе микроциркуляции, которые имеют место при иммобилизации. вызывают ослабление реакции со стороны надкостницы и ее участия в образовании регенерата, главным образом эндоста и костного мозга и преобладание явлений резорбции. Нарушения крово-и лимфообращения в конечности и микролимфо-гемоциркуляторная недостаточность являются важными патогенетическими механизмами нарушений трофического гемостаза (Горизонтова М.П.. 1996: Xujian S., 1990; Lewis D.H., 1991). В этих условиях наблюдается запаздывание окончательной дифференциации клеточных элементов мозоли в костную ткань.
Иммобилизация на фоне механического повреждения конечности
усиливает интенсивность некоторых защитных реакций непосредственні
ПОСЛе ТраВМЫ. ДИЗрегуЛЯЦИЯ фИЗИОЛОГИЧеСКИХ ПрОЦеССОВ И СООТВЄТС-
твующих функций может иметь место на всех уровнях структурно-функциональной организации организма, начиная с внутриклеточного і кончая высшими системными отношениями (Крыжановский Г.Н., 1996).
Посттравматические контрактуры крупных суставов конечностеї являются в основном осложнениями переломов длинных трубчатых костей. Общеизвестно, что лечение переломов длинных трубчатых КОСТЄ1 включает три основных принципа: репозицию костных отломков, надеж ную их фиксацию и восстановление нормальной функции конечности Если учесть, что продолжительность лечения большинства перелома трубчатых костей нередко исчисляется месяцами, то необдимость затрачивания времени на восстановление функции пораженной конечності доказывает большую медико-социальную значимость данной проблемы.
Следует подчеркнуть, что доминирующим принципом при леченш посттравматических контрактур является воздействие непосредственні на сустав. Даже при отсутствии рентгенологических признаков пора жения сустава, которые появляются лишь в артрогенной стадии разви тия контрактуры, весь арсенал физических методов нацелен на об ласть сустава. Это обусловлено концепцией, согласно которой пост травматическая контрактура является вариантом пассивной контракту ры (то есть таким видом контрактуры, при которой ограничение дви жений обусловлено патологией в самом суставе). На двигательный ап парат, приводящий в действие сустав, воздействуют исключительн массажем и комплексом лечебной физкультуры. Отдельные исследовате ли (Атаев З.М., 1969; Шимбарецкий А.Н., 1986) усовершенствовав ме тодику лечебной физкультуры за счет внедрения изометрической гим настики и специальных тренажеров достигли определенных успехов: н это не повлекло за собой коренной перестройки системы реабилитаци больных с посттравматическими контрактурами крупных суставов.
Целью настоящего исследования является теоретическое и клини ческое обоснование комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий направленных на предупреждение нарушений и восстановление двига тельных функций у больных с контрактурами крупных суставов конеч ностей.
Задачи исследования.
-
Выявить диагностические критерии нарушения двигательной функции при контрактурах крупных суставов конечностей.
-
Изучить динамику клинико-электромиографических характеристик контрактур локтевого, коленного и голеностопного суставов в процессе реабилитации.
-
Разработать методику электромиостимуляции ОС) в сочетании со средствами лечебной физической культуры на иммобилизационном этапе чрескостного остеосинтеза с целью предупреждения контрактур.
-
Провести сравнительную оценку комплекса реабилитационных мероприятий на иммобилизационном и на постиммобилизационном периодах лечения.
-
Разработать дифференцированные патогенетические схемы восстановительного лечения двигательных функций при контрактурах крупных суставов конечностей с учетом миогенного компонента.
Научная новизна исследования.
-
Впервые на основе современных теоретических знаний систематизирован и клинически апробирован комплекс медицинских мероприятий, эффективного восстановления двигательных функций конечностей при постиммобилизационных контрактурах.
-
Впервые предложена и апробирована схема методик раннего воздействия ЭС на параоссальные ткани травмированной конечности с целью предупреждения контрактуроформирования и других осложнений на иммобилизационном этапе лечения длинных трубчатых костей методом чрескостного остеосинтеза (ЧКОС).
-
Предложен нейроортопедический критерий оценки контрактур крупных суставов.
-
Впервые предложен метод сочетанной волевой и ЭС активации нейромышечного аппарата.
-
Предложен алгоритм использования лечебно-реабилитационного комплекса с учетом миогенного компонента контрактур разных суставов.
Практическая значимость работы.
1. Разработаны специальные индивидуально подобранные комплексы лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с различной ло-
кализацией контрактур крупных суставов конечностей.
-
Предложенные методы позволяют уменьшить степень нарушений двигательных функций, связанных с ограничением движений.
-
Внедрение разработанного комплекса позволяет сократить сроки восстановления двигательных функций у больных с контрактурами крупных суставов.
На защиту выносятся положения:
-
Результаты инструментальных и нейроортопедических исследований выявляют особенности течения и степень выраженности нейроми-огенного компонента контрактурообразования в крупных суставах, і зависимости от длительности и характера лечебной иммобилизации н; пораженной конечности при ЧКОС.
-
В зависимости от локализации перелома длинных трубчаты: костей (ДТК) и длительности ортопедической интервенции при ЧК01 предложен дифференцированный подход в применении средств лечебно физкультуры и физических факторов в косплексе лечебно-реабилитаци онных мероприятий.
-
Адекватный комплекс средств лечебной физкультуры и физи ческих факторов в аппаратном периоде ЧКОС при переломах ДТК позво ляет значительно снизить степень формирования нейромиогенного кон понента в процессе контрактурообразования.
-
Предложенная методика ранней ЭС параоссальных тканей явля ется эффективным методом предупреждения контрактурообразовани травмированной конечности.
Внедрение. Результаты исследований применяются в реабилитацн больных научно-исследовательского центра Татарстана "Восстанови тельная травматология и ортопедия". Материалы диссертации исполі зуются в учебном процессе на кафедре неврологии, лечебной физкуль туры и врачебного контроля и рефлексотерапии КГМУ, на кафедрах р« абилитации и спортивной медицины КТМА, кафедре вертеброневролоп КГМА. По материалам диссертации изданы методические рекомендащ "Диагностика и лечение контрактур крупных суставов" (Казані 1995).
Апробация. Результаты исследований были доложены на итогов» научно-практической конференции ШЩТ "ВТО" "Современные аспек
травматологии и ортопедии" (Казань, 1994), на итоговой научно-практической конференции НИЦТ "ВТО" "Травматология и ортопедия. Вопросы теории и практики" (Казань.1996), на заседании Ассоциации спортивной медицины и реабилитации больных и инвалидов Республики Татарстан (1996), на совместном заседании сотрудников кафедры неврологии, лечебной физкультуры, врачебного контроля и рефлексотерапии КГМУ, кафедры реабилитологии и спортивной медицины КГМА (1997).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 111 отечественных и 102 зарубежных источников. Иллюстрирована 6 рисунками. 23 таблицами.