Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Аналитический обзор
Современные представления об этиопатогенезе хронического панкреатита
Морфофункциональная характеристика поджелудочной железы
Современные представления о классификации, диагностике и клиническим проявлениям хронического панкреатита
Основные принципы и методы лечения больных хроническим панкреатитом
ГЛАВА II Материалы и методы исследования
Методы исследований
Методы лечения
Критерии оценки эффективности лечения
Статистическая обработка материала
ГЛАВА III Клинико-функциональное состояние больных хроническим панкреатитом. данные лабораторных и функциональных исследований в исходном состоянии
ГЛАВА IV Непосредственные результаты восстановительного лечения на курорте больных хроническим панкреатитом
ГЛАВА V Отдаленные результаты восстановительного лечения на курорте больных хроническим панкреатитом
Обсуждение результатов исследования
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Морфофункциональная характеристика поджелудочной железы
- Современные представления о классификации, диагностике и клиническим проявлениям хронического панкреатита
- Критерии оценки эффективности лечения
- Непосредственные результаты восстановительного лечения на курорте больных хроническим панкреатитом
Морфофункциональная характеристика поджелудочной железы
Актуальность проблемы хронического панкреатита обусловлена тем, что эта патология является одной из наиболее распространенных поражений органов пищеварения — 5,1-9% [5, 88, 151].
Хронический панкреатит — это длительно текущее, прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы. Как правило, развивается очаговая или диффузная деструкция ткани железы с постепенным замещением её соединительной тканью [39, 207]. Необратимые морфологические изменения вызывают упорный болевой синдром и /или стойкое снижение функции поджелудочной железы [37, 57]. Частота заболеваемости хроническим панкреатитом имеет тенденцию к росту [75, 94].
Распространённость хронического панкреатита в России составляет 27-50 случаев на 100 тысяч населения. В мире заболеваемость хронического панкреатита колеблется в пределах 23 случаев на 100 тысяч населения в год [164, 182, 208, 209].
Осложнённое течение хронического панкреатита наблюдается у 2/3 больных, причём, число случаев инвалидизации составляет 15%, а летальность при данной патологии достигает 5,5 – 11,9% [111, 182, 208]. Особенно драматично увеличение показателей распространенности хронического панкреатита в России среди лиц молодого возраста: за последние 10 лет уровень заболеваемости вырос в 4 раза [75, 105, 111, 123, 151]. Все указанные обстоятельства обусловлены, главным образом, сохранением значимости основных этиологических факторов ХП: злоупотребление алкоголем (преимущественно у мужчин), наличие заболеваний желчевыводительной системы и печени (желчнокаменная болезнь, дискинезия сфинктера Одди, вирусные гепатиты и циррозы), желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, гастриты, дуодениты), а также усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (психологические стрессы, токсические вещества, лекарственные препараты — аспирин, гипотиазид), травмы. Другими причинами развития хронического панкреатита считаются наследственные заболевания поджелудочной железы: мутации гена катионического трипсиногена, гена CFTR [32, 204], мутации N34S [187] и аллергические факторы. Есть мнение, что зависимость между гиперлипидемией и хроническим панкреатитом не установлена, однако другие авторы [3, 54, 70, 172] считают, что гиперлипидемия занимает важное место в генезе панкреатитов. К доказанным причинам хронического панкреатита относятся: хроническая почечная недостаточность и гиперпаратиреоз, ишемическое поражение при атеросклерозе мезентериальных сосудов [180]. Таким образом, подводя итоги об этиологии заболевания панкреатитом можно сослаться на современную классификацию TIGAR–O [171] согласно которой выделяют: токсический/метаболический ХП, идиопатический, наследственный, аутоиммунный, ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита, обструктивный. Среди воспалительных заболеваний поджелудочной железы различают острый и хронический панкреатит, нередко тесно связанных между собой. Острый и хронический панкреатит чаще всего обусловливаются одними патогенными факторами (алкоголь, заболевания желчных путей и другие), причем, хронический панкреатит может переходить в острый и острый – в хронический.
В основе патогенеза панкреатита лежит повреждение ткани железы ею же продуцируемыми пищеварительными ферментами. Эти ферменты (липаза, трипсин, амилаза, хемотрипсин и др.) пребывают в протоках в неактивном виде. При поступлении их в двенадцатиперстную кишку они переходят в активную форму с помощью желчи и кишечных ферментов. Большинство авторов выделяют три главных патогенетических фактора, способствующих аутогрессии ферментов в поджелудочной железе: затруднение оттока секрета поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и внутрипротоковая гипертензия; высокие объем и ферментативная активность сока поджелудочной железы; рефлюкс в протоковую систему железы содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи [81, 82, 83, 134]. В повреждении ткани поджелудочной железы при панкреатите считают виновным фермент-трипсин, который становится очень опасным после активации ею предшественника трипсиногена цитокиназой поврежденных клеток или энтерокиназой двенадцатиперстной кишки. Активированный трипсин расщепляет внеклеточные элементы соединительной ткани, кроме того, воздействует на сосуды интерстиция поджелудочной железы, в связи, с чем возникает геморрагический характер панкреонекроза у больных. Большое значение в последнее время придают фосфолипазе А, активируемой из профермента желчными кислотами. Этот фермент разрушает живые ацинарные клетки, расщепляя их фосфолипидные мембраны [152]. Поджелудочная железа кроме трипсина секретирует фермент-амилазу, участвующую в расщеплении крахмала и гликогена, и фермент липазу, которая катализирует расщепление триглицеридов до жирных кислот и моноглицерида. Помимо ферментов поджелудочная железа также секретирует их ингибиторы, которые выполняют контроль за поддержанием гомеостаза соответствующих ферментов и находятся с последними в постоянном динамическом равновесии. Нарушение этого равновесия приводит к развитию патологического процесса [35].
Современные представления о классификации, диагностике и клиническим проявлениям хронического панкреатита
Упорный болевой синдром и стойкое снижение функции поджелудочной железы напрямую связаны с необратимыми морфологическими изменениями паренхимы, выявляемые методами визуализации. В то же время персистенция клинических проявлений хронического панкреатита нередко зависит и от состояния билиарной дисфункции. Абдоминальные боли при панкреатите, усиливая давление в панкреатических протоках, вызывают спазм сфинктера Одди, что является причиной возникновения гипокинезии желчного пузыря, модификация которой должна обеспечить нормальный пассаж секрета ПЖ. Из методов визуализации мы применяли трансабдоминальное УЗИ, при котором выявились типичные для ХП изменения [65]. У 67(83,8%) пациентов при ультрасонографии были отмечены неравномерность контуров железы, гиперэхогенность ткани органа, дилатация панкреатического протока. Помимо этого у 62 (72,5%) больных определялась гипокинетическая дисфункция желчного пузыря. Таким образом, выявленные моторнотонические расстройства могут поддерживать воспалительный процесс в поджелудочной железе и вызывать застойные явления в билиарном тракте.
Немалую роль в развитии клинических проявлений и возникновению обострений хронического панкреатита отводят психоэмоциональным нарушениям. С целью оценки уровня тревожности были использованы «Методика измерения уровня тревожности по Дж. Тейлору» и «Шкала реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л.Ханина», которые служат для оценки общего уровня тревожности. Психологическое тестирование проведено у всех 80 пациентов, были выявлены тревожно-депрессивные расстройства различной степени выраженности. Наиболее характерными отмечались невротические состояния в виде беспокойства, напряженности, раздражительности, невротической депрессии, ипоходричности. По шкале Тейлора средний уровень тревожности в I контрольной группе определялся у 67,5% больных, во II основной – у 75%, высокий уровень тревоги определялся в обеих группах в 20% случаев. При оценке выраженности тревожных проявлений по тесту Спилбергера-Ханина у двух третей больных уровень тревожности составлял 25-30 баллов (табл. 7). По эмоциональной направленности депрессивные состояния характеризовались тревожной окраской, наличием фобических и тревожно-ипохондрических переживаний, присутствием симптомов, указывающих на соматические проявления тревоги (обильное потоотделение, головные боли, сухость во рту, боли и ощущение тяжести в эпигастрии, снижение аппетита), сенесталгическими проявлениями (жжение, давление).
Высокая тревожность(баллы) 12 (30) 49,8±2,6 10 (25) 51,8±2, Депрессивные расстройства в I контрольной группе наблюдались у 32 (80%) человек, во II основной группе – у 34 (85%), в сумме – у 66 (82,5%) пациентов. Проведенный корреляционный анализ выявил, что показатели психологического тестирования по шкалам Тейлора, Спилбергера-Ханина были статистически значимо связаны с длительностью заболевания (r=+0,64; 0,001) и с выраженностью болевого синдрома по ВАШ (r =+0,74; 0,001), что согласуется с данными других исследователей о взаимосвязи хронической боли и тревожно-депрессивных расстройств [2, 73, 126, 135, 139].
Известно, что уровень здоровья человека ставится в прямую зависимость от адаптации индивида к среде обитания. Большое количество стрессогенных факторов, необходимость переработки значительного количества информации приводят к возрастанию уровня психоэмоциональной напряженности, что при определенных условиях может способствовать срыву адаптивных возможностей человека, и усугублять состояние патологического процесса различных соматических заболеваний [68, 76, 112, 115]. В современных условиях при проведении оценки эффективности проводимого лечения рекомендуется включать специальные показатели качества жизни. Понятие «продолжительность здоровой жизни», подразумевающее активность в социальном и экономическом плане, на сегодняшний день становится приоритетным. Область исследования, где целью ставится изучение личности пациента (влияние заболевания и проводимого лечения на повседневную жизнь больного), получила название «качество жизни, относящееся к здоровью». Исследование показателей качества жизни является важным звеном в проведении разнообразных клинических исследований при различных заболеваниях, а рост интереса к этой проблеме является показателем стремления к целостному восприятию человека [99, 125, 140, 150].
Критерии оценки эффективности лечения
По данным УЗИ отек головки поджелудочной железы исчез во II основной группе у 86,4% больных, в I группе сравнения – лишь у половины наблюдаемых.
Был проведен сравнительный анализ ферментативной активности поджелудочной железы после курортного лечения, в зависимости от примененного лечебного комплекса. Хотя при применении обоих лечебных комплексов наблюдались положительные сдвиги показателей ферментов, однако частота и степень позитивных эффектов были различными. Нами было отмечено явное отставание частоты улучшения показателей у больных, принимавших традиционную курортную терапию (I контрольный лечебный комплекс). Отмечено снижение активности липазы крови у 80% основной группы больных против 56,3% в контрольной группе (р1-2 0,05), соответственно амилазы крови – у 84,6% против 66,7% (р1-2 0,05), амилазы мочи – у 83.3% против 63,6% (р1-2 0,05), соответственно. Подобная динамика наблюдалась и при повышении фекальной эластазы-1 в 1,7 раза чаще во II основной группе по сравнению с первой. Данные представлены в таблице 11.
Таким образом, оптимальным методом коррекции нарушений функционального состояния поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом явилось комплексное применение бальнеопитьевого лечения и ДЭНС-терапии, что способствовало торможению секреторной активности поджелудочной железы у 82,6% в основной группе против 62,2% - в контрольной и снижению развития внешнесекреторной недостаточности (по эластазе-1) у 73,7% против 44,4% больных по группам, соответственно.
Столь положительная динамика объясняется выраженным позитивным влиянием ДЭНС-терапии на функциональное состояние поджелудочной железы, обеспечивающее развитие целого ряда лечебных эффектов, основными из которых являются: обезболивающий, спазмолитический, противоотечный, противовоспалительный [3, 4].
Проведенное курортное лечение обеспечило изменение нарушений углеводного обмена и коррекцию гормонального профиля у пациентов хроническим панкреатитом (табл. 12). При исследовании у 87,5% больных I контрольной группы отмечено снижение уровня глюкозы крови с 6,6±0,25 ммоль/л до 4,7±0,16 ммоль/л (p 0,05), в то время как во II основной группе произошло достоверное улучшение в 88,9% случаев с 7,2±0,31 ммоль/л до 4,5± 0,12 ммоль/л (p 0,05). Повышение базальной концентрации инсулина отмечалось у 84% больных II группы с 6,4±1,25 мкЕ/мл до 7,9±0,84 мкЕ/мл (p 0,05) и у 72% I контрольной, где повышение данного показателя произошло с 6,7±1,48 мкЕ/мл до 7,9±1,24 (p 0,05).
Динамика показателей глюкозы крови и секреции гормонов у больных хроническим панкреатитом до и после курортного лечения в зависимости от применяемого лечебного комплекса
Коррекция гликемического профиля пациентов и изменение функциональной активности инсулярного аппарата, достигнутые в результате применения бальнеопитьевых факторов в сочетании с ДЭНС-терапией, подтвердили их благоприятное влияние на процессы гормонально-метаболических реакций, направленных на компенсацию нарушений секреторной функции поджелудочной железы. Проведенный корреляционный анализ выявил, что повышение уровня базальной инсулинемии сопровождалось снижением гиперферментемии у больных хроническим панкреатитом (r=+0,58; p 0,001). Улучшение показателей углеводного обмена (глюкоза и инсулин) произошло в обоих ЛК, что можно объяснить применением питьевых МВ и УМВ, благотворно влияющих на гликогомеостаз. Полученные данные совпадают с мнением Б.Г. Кузнецова и В.А. Картазаевой (1976) [62], Л.И. Новожиловой (1980) [95], Н.Д. Полушиной и В.К. Фролкова (1996) [102] о гормономодулирующем действии питьевых минеральных вод.
Статистически значимое снижение секреции кортизола во II основной группе больных по частоте проявления (в 4,3 раза; p 0,02) превосходило таковое в контроле (в 1,9 раза; p 0,05), в результате чего И/К коэффициент в основной группе превышал показатель контрольной группе в 2,3 раза (р1-2 0,05), что свидетельствовало о способности сочетанного лечебного комплекса (бальнеопитьевая и ДЭНС-терапия) регулировать секрецию гормонов и повышать адаптационно-компенсаторные возможности организма пациентов. Полученные данные объясняют и улучшение показателя неспецифической резистенции за счет уменьшения состояния хронического стресса у больных II основной группы в 3,9 раза (с 77,5% до 20%; р 0,01) и в контрольной в 1,9 раза (с 75% до 40%; р 0,05), то есть регресс состояния хронического стресса у больных II основной группы в 2 раза превышает аналогичные показатели в I контрольной группе. Эти данные отражены на рисунке 8.
Проведенный корреляционный анализ показал четкую прямую взаимосвязь между снижением стрессового хронического состояния у больных и уменьшением болевого абдоминального синдрома (r=+0,71; р 0,001).
Преимущество II ЛК с дополнительным назначением ДЭНС-терапии подтверждалось данными оценки динамики показателей психологического тестирования (табл.13). К концу курса лечения редукция тревожности по шкале Тейлора произошла у 75,8% пациентов II основной группы, при применении I ЛК выраженность тревоги уменьшилась всего у 48,5% наблюдаемых (р1-2 0,05).
По шкале Спилбергера-Ханина уменьшение выраженности тревоги при дополнительном применении ДЭНС-терапии наблюдалось в 77,3% случаев, в I контрольной группе – только в 50,5% (р 0,05). По проценту улучшения показателя депрессии между I и II ЛК определилась статистическая достоверность р1-2 0,05. Для оценки результатов лечения больных хроническим панкреатитом мы исследовали качество жизни по опроснику MOS SF-36 (табл.14).
При анализе изменений качества жизни по нозологически-неспецифическому опроснику SF-36 на фоне лечения была выявлена положительная динамика у пациентов, получавших комплексное лечение с применением курортных факторов и ДЭНС-терапии. В этой группе отмечалась нормализация показателей как физического, так и психологического здоровья, тогда как у больных I контрольной группы по параметрам физического и психологического здоровья наблюдалась только тенденция к их улучшению. Следовательно, в ходе лечения при оценке качества жизни пациентов хроническим панкреатитом с помощью анкеты SF-36 выявлено, что приоритетными были шкалы эмоционального функционирования, физической боли и ролевого физического функционирования, которые на фоне лечения с ДЭНС-терапией дали наиболее высокие показатели, были достоверно значимы. При применении корреляционного анализа была обнаружена обратная зависимость показателей качества жизни от степени выраженности клинических проявлений патологического процесса: при снижении выраженности болевого и диспепсического синдромов у больных хроническим панкреатитом качество жизни было выше (r=+0,74; р 0,001).
Была отмечена четкая прямая взаимосвязь между показателями качества жизни и нормализацией когнитивных функций у больных (r=+0,71; р 0,05). Эффективность восстановительного лечения больных хроническим панкреатитом в I и II лечебных группах представлена в таблице 15.
Непосредственные результаты восстановительного лечения на курорте больных хроническим панкреатитом
Вопросы изучения особенностей патогенеза, клинических проявлений, функционального состояния поджелудочной железы, изыскание эффективных методов лечения хронического панкреатита в настоящее время приобретают высокую активность, учитывая значительную распространенность данного заболевания, которая в России и других странах составляет 27-50 случаев на 100000 населения [164, 182, 208, 209]. Особенно драматично увеличение показателей распространенности хронического панкреатита в России среди лиц молодого возраста: за последние 10 лет уровень заболеваемости вырос в 4 раза [75, 105, 111, 123, 151]. Осложненное течение хронического панкреатита наблюдалось у 2/3 больных, причем, число случаев инвалидизации достигает 15% [111, 182, 208]. Все указанные обстоятельства обусловлены, главным образом, сохранением значимости основных этиологических факторов хронического панкреатита: злоупотребление алкоголем (преимущественно у мужчин), наличие заболеваний желчевыделительной системы и печени (желчнокаменная болезнь, дискинезия сфинктера Одди, вирусные гепатиты и циррозы) желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, дуодениты, дивертикулез), а также усилением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (психологические стрессы, токсические вещества, лекарственные препараты – аспирин, гипотиазид, травмы).
Поджелудочная железа – это важный орган пищеварения. Именно с помощью ферментов поджелудочной железы, гидролизирующих белки, жиры и углеводы, осуществляется полостное пищеварение. Протеины (трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза) расщепляют белки до аминокислот. Липазы расщепляют нейтральный жир на жирные кислоты и глицерин (этот процесс активируется желчными кислотами). Амилаза действует на крахмал и гликоген, расщепляя их до дисахаридов. При перемещении ферментов поджелудочной железы к терминальным отделам тонкой кишки их активность снижается, однако протеазы и амилаза обладают большей устойчивостью, чем липаза. Этим объясняется тот факт, что нарушение переваривания жиров развивается раньше, чем крахмала и белков [37, 57, 153]. Хронический панкреатит (ХП) – медленно прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся фокальными некрозами в сочетании с фиброзом и проводящее к прогрессирующему снижению экзо- и эндокринной функции органа (даже после прекращения воздействия этиологического фактора) [16, 81, 207].
В связи с наличием у пациентов ХП постоянных жалоб (болевой синдром, метеоризм, нарушение стула), ухудшающих качество жизни и приводящих к социальной дезадаптации, им приходится назначать на длительный срок или пожизненно дорогостоящие фармакопрепараты, что затрудняет контроль их взаимодействия с различными функциями организма и может вызывать аллергические проявления. Весьма очевидна необходимость разработки научно обоснованных методов восстановительного лечения, направленного на коррекцию основных патогенетических звеньев ХП. Перспективны в этом плане курортные методы лечения, которые способны воздействовать на основные звенья патогенеза различных заболеваний человека, снимая напряженность метаболических процессов, формируя повышение адаптационных резервов и восстановление трудовой и медицинской реабилитации больных. В работах многих курортологов сообщается о стимулирующем действии минеральных вод Железноводского курорта на секрецию поджелудочной железы при ХП, повышение пищеварительных свойств дуоденального сока, активацию панкреатических ферментов вследствие усиления продукции гормонов пищеварительной системы секретина-панкреозимина [26, 93, 100, 106, 128, 132]. В методах курортного лечения применялись внутренний прием маломинерализованной минеральной воды, минеральные ванны, грязевые аппликации, физиотерапия (ДДТ, СМТ, УЗ). Однако проведенная курортная реабилитация пациентов хроническим панкреатитом недостаточно продемонстрировала должную эффективность и имела ряд противопоказаний и побочных действий. Как подчеркивают Г.И. Константиновская и Б.П. Хинчагов (2001) [61], в процессе лечения на курорте наиболее часто обострения встречаются именно у пациентов хроническим панкреатитом на применение традиционных лечебных методов, особенно при пелоидотерапии.
Единственным условием достижения лечебного эффекта является соответствие силы действующего фактора наличным резервам функциональной системы. Функциональная система несет достаточно широкий набор метаболических и регуляторных возможностей, главным содержанием которых является направленность на неспецифическую активацию саногенетических процессов. В саногенетических системах широко представлены обратные связи между их отдельными элементами, поэтому эти функциональные системы не несут негативного потенциала для организма в целом.
Научными исследованиями последних лет [39, 80, 104] доказано, что саморегуляция экзокринной функции поджелудочной железы, как функциональной системы, осуществляется по принципу обратной связи, которые при наличии достаточных резервов позволяют рассчитывать на получение желаемого результата.
Для достижения положительного терапевтического эффекта при курортном лечении пациентов хроническим панкреатитом нами было решено применить в комплексе с лечебными курортными факторами физиотерапевтический метод - динамическую электронейростимуляцию. ДЭНС-терапия имеет официальный статус новой медицинской технологии (регистр. удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС №2005/004 от 04.03.2005 и ФС №2010/015 от 02.01.2010), предназначенной для лечения и профилактики широкого спектра заболеваний.