Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные патогенетические аспекты и основные принципы лечения хронического эндометрита с нарушением репродуктивной функции 12
1.2. Физические методы в лечении и реабилитации больных хроническим эндометритом 20
1.2.1. Характеристика метода электроимпульсной высокотоновой терапии 20
1.2.2. Характеристика природного месторождения глин - тереклитов РСО-Алания 25
Глава 2. Материал и методы исследования 28
2.1. Дизайн исследования 28
2.2. Методы лечения 32
2.3. Методы исследования 35
2.4. Статистическая обработка полученных результатов 44
Глава 3. Результаты собственных исследований 45
3.1. Клинико-лабораторные и морфофункциональные показатели у женщин с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции в исходном состоянии 45
3.2. Результаты дифференцированной этапной медицинской реабилитации женщин c хроническим эндометритом и невынашиванием беременности 68
3.2.1. Эффективность терапевтических мероприятий на I этапе медицинской реабилитации 69
3.2.2. Эффективность терапевтических мероприятий на II этапе медицинской реабилитации 72
3.2.3. Эффективность терапевтических мероприятий на III этапе медицинской реабилитации 75
Глава 4. Оценка отдаленных результатов исследования 83
Глава 5. Обсуждение полученных данных 91
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 115
- Современные патогенетические аспекты и основные принципы лечения хронического эндометрита с нарушением репродуктивной функции
- Клинико-лабораторные и морфофункциональные показатели у женщин с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции в исходном состоянии
- Эффективность терапевтических мероприятий на III этапе медицинской реабилитации
- Обсуждение полученных данных
Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным разных авторов, более чем в 70% случаев причиной невынашивания беременности (НБ) становится хронический эндометрит (ХЭ) [Сидельникова В.М., 2011; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2013; Краснопольский В.И. и соавт., 2014; Kitaya K., 2011; Sweet R.L., 2012; Сarvalbo F.M. et al., 2013]. Cопряженность хронического эндометрита с ранними репродуктивными потерями делает проблему воспалительного процесса в матке актуальной во всем мире, как с медицинской, так и с социальной стороны [Кулаков В.И. и соавт., 2011; Fatemi H.M. et al., 2009; Johansson M.et al., 2011].
Учитывая высокий уровень репродуктивных потерь, ХЭ и НБ являются одной из актуальных проблем и в родовспоможении Республики Северная Осетия-Алания.
До сих пор в акушерско-гинекологической практике игнорируется необходимость адекватной реабилитационной терапии в раннем постабортном периоде, что в 40% случаев приводит к формированию привычного невынашивания [Валькевич О.М. и соавт., 2008; Петров Ю.А., 2012; Радзинский В.Е, 2014; Kitaya K., 2011]. Поэтому разработка комплексной системы реабилитационной терапии ХЭ, оптимально сочетающей применение доступных, экономичных и эффективных методов восстановительного лечения на стационарном, амбулаторном и санаторно-курортном этапах, является важным вектором решения проблемы сохранения репродуктивного потенциала у женщин с ХЭ [Радзинский В.Е. и соавт., 2009; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2011; Селихова М.С., 2012; Boudhraa K. еt al., 2009; Giordano G., 2009; Sweet R.L., 2012].
Степень разработанности темы. Выше сказанное создает предпосылки для проведения исследований с целью поиска новых инновационных технологий лечения и реабилитации женщин, страдающих хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями. [Силантьева Е.С., 2007; Ярустовская О.В., 2009]. В последние годы в лечебной практике все шире используется новый метод электротерапии – электроимпульсная высокотоновая терапия (ЭлВТТ) [Wyss O., 1967; May H.U., 2002]. Патогенетическим обоснованием применения ЭлВТТ в прегравидарной подготовке больных ХЭ послужили сведения о противовоспалительном, трофостимулирующем, аналгезирующем, антистрессовом действии этого метода [Логачев М.Ф. и соавт., 2007; Христофору Т.А. и соавт., 2007; Яшков А.В. и соавт., 2013; Волотовская А.В., Козловская Л.Е., 2016]. В доступной нам литературе мы не обнаружили каких-либо данных о влиянии электроимпульсной высокотоновой терапии на морфофункциональное состояние, толщину, рецепторный аппарат и кровоснабжение эндометрия при лечении хронического эндометрита ассоциированного с невынашиванием беременности.
Природные факторы в реабилитации гинекологических больных занимают особое место, зарекомендовав себя как необходимый этап, повышающий клиническую эффективность восстановительного лечения [Стругацкий В.М., 2005; Боголюбов В.М., 2009; Ярустовская О.В., 2009]. Внедрение в практику лечебных учреждений РСО-Алания глин-тереклитов местного месторождения, близких по своему составу и свойствам к лечебным грязям и рассматриваемых как их нетипичные представители [Требухов Я.А.,
2000], позволяет во многом расширить сферу медицинских услуг, оказываемых женщинам с репродуктивными потерями по месту жительства.
В лечебно-профилактических учреждениях РСО-Алания преобладают в основном традиционные лекарственные и в 10-15% случаев физиотерапевтические методы лечения. Не используются в должной мере местные курортные факторы, нет общепринятых форм этапного и преемственного лечения этой категории больных. Настоящая работа посвящена решению обозначенных проблем.
Целью настоящего исследования явилось снижение частоты репродуктивных потерь у женщин, страдающих хроническим эндометритом, путем разработки методологии их прегравидарной подготовки на основе комплексного и дифференцированного проведения реабилитационных мероприятий на стационарном, амбулаторном и санаторно-курортном этапах.
Задачи исследования
-
Определить степень структурно-функциональных изменений в эндометрии, степень нарушения перфузии эндометрия, показателей системного и местного иммунитета, показателей экспрессии рецепторов стероидных гормонов и качества жизни у пациенток с хроническим эндометритом и невынашиванием беременности.
-
Оценить эффективность традиционных медикаментозных методов лечения и квантовой гемотерапии на характер течения раннего постабортного периода по результатам микробиологического и иммунологического исследований на первом (стационарном) этапе реабилитационных мероприятий.
3. Изучить клиническую эффективность электроимпульсной высокотоновой терапии
в комплексе реабилитационных мероприятий у больных с хроническим эндометритом и
невынашиванием беременности на втором (амбулаторном) этапе с учетом клинических
данных, морфофункционального состояния эндометрия, показателей маточного кровотока,
данных гистохимического анализа, уровня эндометриальных белков и качества жизни.
4. Проанализировать влияние санаторно-курортного лечения с использованием
местного месторождения глин-тереклитов на клинические проявления и основные
патогенетические механизмы хронического эндометрита в процессе этапной
реабилитации.
5. Провести сравнительный анализ эффективности реабилитационных мероприятий
на больничном, амбулаторном, санаторно-курортном этапах прегравидарной подготовки и
оценить отдаленные результаты лечения у больных с хроническим эндометритом и
невынашиванием беременности.
6. Разработать и научно обосновать новый комплекс этапных реабилитационных
мероприятий с использованием современных немедикаментозных технологий для больных
хроническим эндометритом с целью предотвращения репродуктивных потерь.
Научная новизна. Разработана патогенетически обоснованная комплексная 3-этапная система дифференцированных лечебно - реабилитационных прегравидарных мероприятий для больных хроническим эндометритом и невынашиванием беременности,
основное место в которой отведено немедикаментозным методам лечения, включающим
использование высокотоновой электроимпульсной терапии и пелоидов местного месторождения. Доказана медицинская и экономическая целесообразность разработанной системы.
Теоретическая и практическая значимость. Впервые для лечения больных с хроническим эндометритом была применена разработанная методика электроимпульсной высокотоновой терапии (ЭлВТТ). Научно обоснована результативность применения ЭлВТТ в составе комплексной этапной прегравидарной реабилитации данной категории больных, показано позитивное влияние ЭлВТТ на морфофункциональное состояние эндометрия, его перфузию и рецептивность.
Эффективность немедикаментозных методов лечения была существенно повышена
за счет разработки и внедрения на этапах предгестационной подготовки глин-тереклитов
Северо-Осетинского месторождения. Показана взаимная интегрирующая роль
электроимпульсной высокотоновой терапии и глин-тереклитов на морфофункциональное
состояние эндометрия, показатели системного и местного иммунитета, маточного
кровотока, экспрессии рецепторов стероидных гормонов, гликоделина и качества жизни пациенток с хроническим эндометритом и невынашиванием беременности.
Применение комплексной 3-этапной системы дифференцированных лечебно -
реабилитационных прегравидарных мероприятий у больных хроническим эндометритом и невынашиванием беременности на стационарном, амбулаторном и санаторно-курортном этапах, с использованием современных физиотерапевтических и санаторно-курортных технологий позволило восстановить структуру и функциональный потенциал эндометрия, достоверно снизить частоту репродуктивных потерь и улучшить перинатальные исходы.
Обосновано применение ранее не использовавшихся в медицинской реабилитации больных хроническим эндометритом немедикаментозных технологий (электроимпульсной высокотоновой терапии, глин-тереклитов), а также системы их этапного комплексного воздействия, что позволило оптимизировать лечение ХЭ, значительно уменьшить медикаментозную нагрузку и повысить повседневную жизненную активность пациенток.
Установлены показания и противопоказания к назначению высокотоновой электроимпульсной терапии и глинолечения, разработаны методики проведения процедур, их количество и продолжительность.
Значимость исследования оценивается и возможностью использования местных природных лечебных факторов в практической деятельности лечебно-профилактических учреждений РСО-Алания. Это позволяет во многом расширить сферу медицинских услуг, оказываемых женщинам с репродуктивными потерями по месту жительства.
Методология и методы исследования. Диссертационные исследования выполняли в несколько этапов. (рис.1).
С учетом проводимых этапных реабилитационных мероприятий из числа наблюдаемых пациенток с хроническим эндометритом и невынашиванием беременности, были сформированы клинические группы. Основная группа (ОГ), состояла из 82 женщин с хроническим эндометритом, которой в подготовке к планируемой беременности проводилась дифференцированная этапная медицинская реабилитация с использованием медикаментозной терапии и немедикаментозных методов лечения, в том числе природных
факторов РСО-Алания. В основной группе (ОГ) на I (больничном) этапе
восстановительного лечения назначалась традиционная медикаментозная терапия и
внутривенное лазерное облучение крови; на II (амбулаторном) этапе на фоне
метаболической терапии назначалась электроимпульсная высокотоновая терапия. С целью оценки эффективности 3-х этапной системы реабилитационных мероприятий основная группа (ОГ) на 3 этапе прегравидарной подготовки была разделена на 2 подгруппы (ОГ1 – 38 чел. и ОГ2 – 44 чел.). В группе ОГ2 дополнительно проводился III (санаторно-курортный) этап восстановительного лечения с использованием глин-тереклитов СевероОсетинского месторождения. К контрольной группе (КГ) отнесены 30 женщин, подготовка которых к беременности на больничном и амбулаторном этапах ограничивалась методами лекарственной терапии и восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических и санаторно-курортных факторов им не проводилось. Все группы были сопоставимы по возрасту, паритету, перенесенным соматическим и гинекологическим заболеваниям. Период наблюдения составил 3 года (2014 -2017 гг.).
2 этапЦ|3 этап
кг
метаболическая терапия
КГ
сан.-кур. леч. не проводилось
ог
метаболическая терапия + ЭлВТТ
сан.-кур. леч. не проводилось
ОГ2
сан.-кур.леч. пелоидотерапия
Рис. 1. Схема проведенных этапов исследования
Исследования проводились в динамике после каждого из этапов реабилитационного лечения. Ряд изучаемых параметров сравнивался с показателями здоровых фертильных женщин репродуктивного возраста, которые не имели гинекологических заболеваний.
Контроль эффективности терапии ХЭ проводили в условиях специализированного приема по окончании всех этапов реабилитационных мероприятий. За критерии эффективности принимались: купирование клинических симптомов заболевания, элиминация патогенной микрофлоры из полости матки, подтвержденная результатами бактериологического и ПЦР исследований, нормализация менструальной функции, восстановление системного и местного иммунитета, восстановление эхографической
картины эндометрия, кровотока в сосудах матки, восстановление морфологической структуры, подтвержденное гистологическим исследованием эндометрия на 7-10-й день менструального цикла, отсутствие в эндометрии плазматических клеток (CD138+), восстановление экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эпителиальных и стромальных клетках, восстановление содержания альфа-2- микроглобулина фертильности (АМГФ) – гликоделина, улучшение показателей качества жизни пациенток. Нами проведено также проспективное наблюдение за течением беременности, исходов родов у 86 женщин, у которых после проведения реабилитационного лечения в течение 2-х лет наступила запланированная беременность.
В процессе выполнения работы использовались:
Клинико-лабораторные методы исследования: комплексное микробиологическое исследование микроценоза влагалища, цервикального канала и эндометрия; изучение системного иммунитета по унифицированной методике лабораторно-иммунологического обследования и местного иммунитета, определяемого иммуногистохимическим методом; морфологическое исследование биоптатов эндометрия с целью верификации диагноза ХЭ. В иммуногистохимические исследования также были включены: определение экспрессии маркера плазматических клеток syndecan-1 – CD138; оценка экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона (ER-, PR); иммуноферментным методом проводилось определение содержания эндометриальных белков альфа-2- микроглобулина фертильности (АМГФ) – гликоделина на 2-3 день менструального цикла.
Инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование органов малого таза и эндометрия с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией сосудов матки; гистероскопия.
Анкетный метод диагностики качества жизни (КЖ) пациентов.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общепринятых методов параметрической и непараметрической статистики с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа “STATGRAFICS FOR WINDOWS“, отечественного программного продукта “STADIA” и пакета ”EXCEL”. В работе использовались IBM PC Pentium – 400. Результаты исследований подвергали статистической обработке, определяли средние величины вариационного ряда, применяли однофакторный дисперсионный анализ и множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферони и критерии достоверности различий в результатах исследований (р). Различия между двумя средними величинами считались достоверными при значениях р<0,05. Для интерпретации получаемых результатов применяли методы визуализации на основе пакета “EXCEL”.
Методы лечения
I этап реабилитации (больничный) проводился в гинекологических стационарах
сразу после опорожнения матки и включал назначение (в соответствии со стандартами
Европейского руководства по воспалительным заболеваниям органов малого таза,
адаптированных для применения в Российской Федерации, рекомендациями
Краснопольского В.И. и соавт., 2007, 2014; Кулакова В.И, 2011; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2011.) этиотропных препараты широкого антибактериального спектра действия, противовоспалительных препаратов, иммуномодулирующей терапии, а также средств, способствующих сокращению матки. В основной группе пациенток наряду с медикаментозной терапией с целью противовоспалительного, иммуномодулирующего действия нами использовалось внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Продолжительность первого этапа составляла 14 дней.
-
этап реабилитации (амбулаторный) – ранняя прегравидарная подготовка проводился в поликлиническом отделении Республиканского центра медицинской реабилитации непосредственно после стационарного лечения и был направлен на восстановление морфофункционального потенциала ткани и устранение последствий вторичных повреждений: коррекцию метаболических нарушений и последствий ацидоза, восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия. Реабилитационные мероприятия II этапа включали назначение метаболической терапии, рекомендовался 6 месячный прием комбинированных оральных контрацептивов с высокоактивным гестагеновым компонентом (Регулон) по стандартной контрацептивной схеме. В основной группе пациенток наряду с медикаментозной терапией с 7 дня очередного менструального цикла проводилась электроимпульсная высокотоновая терапия (ЭлВТТ) с помощью аппарата HiToP (Германия), которая базируется на физиологически обоснованной, так называемой «горизонтальной стимуляции», реализующейся посредством плавного изменения несущей частоты от 4 кГц до 32 кГц - при одновременном изменении амплитуды. При проведении ЭлВТТ использовались локальная и общая методики в сочетании с музыкотерапией. Продолжительность II этапа составляла 1-2 месяца.
-
этап реабилитации (санаторно-курортный) проводился по окончания II этапа (после очередной менструации) в санаторно-курортных учреждениях. В основной группе использовалось местное месторождение пелоидов (тереклиты). В контрольной группе санаторно-курортное лечение не проводились.
Положения, выносимые на защиту:
1. Включение физических методов лечения (лазерной терапии) в программу
реабилитационных мероприятий на стационарном этапе наряду с традиционной
медикаментозной терапией достоверно повышает эффективность противовоспалительного
лечения эндометрита, способствует нормализации вагинального микробиоценоза,
обеспечивает выраженную коррекцию иммунных нарушений.
-
Применение электроимпульсной высокотоновой терапии на амбулаторном этапе, глин-тереклитов на санаторно-курортном этапе в комплексе с медикаментозной терапией дает положительные лечебно-профилактические эффекты благодаря их взаимно потенцирующему влиянию на морфофункциональное состояние и перфузию эндометрия, его рецептивность, продукцию эндометриальных белков, оптимизации иммунного статуса, позитивного влияния на качество жизни женщин репродуктивного возраста.
-
Внедрение в практику родовспоможения Республики Северная Осетия – Алания предложенной методологии оказания помощи женщинам с невынашиванием беременности позволило снизить частоту репродуктивных потерь. Основным преимуществом предложенной системы реабилитации больных ХЭ являются преемственность, постоянный контроль и возможность коррекции проводимых лечебных мероприятий.
Степень достоверности и апробация результатов
Основные положения диссертационной работы доложены на итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России (г. Владикавказ 2015, 2016 гг.), на научно – практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» г. Владикавказ 2015 год, на межрегиональной научно - практической конференции «Репродуктивное здоровье семьи» г. Магас 2017г., на межкафедральном заседании сотрудников кафедр акушерства и
гинекологии №1, медицинской реабилитации и восстановительной медицины, внутренних болезней №5 ФГБОУ ВО СОГМА Минздрава России от 14 ноября 2016 г, протокол № 5.
Автором осуществлялись: выбор направления исследования, разработка цели и задач, ведение и консультирование больных, обобщение и статистический анализ результатов исследования, расчет критериев клинической эффективности использования различных реабилитационных комплексов. Ряд исследований проводились совместно с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии. Результаты исследований представлены в совместных публикациях. Доля участия автора в сборе информации – более 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.
Список основных работ, опубликованных по теме диссертации: всего опубликовано 8 научных работ, из них по теме диссертации – 5, в том числе 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации
Материалы диссертации представлены на 141 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 173 отечественных и 65 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 12 рисунками.
Разработанные технологии лечения больных хроническим эндометритом и невынашиванием беременности внедрены в практическую работу родовспомогательных учреждений г. Владикавказа, Республиканского центра медицинской реабилитации, а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО СОГМА.
Современные патогенетические аспекты и основные принципы лечения хронического эндометрита с нарушением репродуктивной функции
В настоящее время бездетные браки продолжают оставаться важной медицинской и социальной проблемой [135; 141; 145; 204; 208]. При этом наиболее актуально в современном акушерстве звучит проблема невынашивания беременности (НБ). Обусловлено это, прежде всего, тем, что НБ является одной из главных составляющих репродуктивных потерь [13; 49; 76; 122; 135; 141; 145; 169]. Расстройство репродуктивной функции женщин может быть следствием множества причин, среди которых «маточный фактор» составляет 24-62% [121; 135; 146; 191; 224; 231]. По данным литературы у женщин с патологией репродуктивной системы отмечена высокая частота ХЭ [13; 34; 51; 61; 83; 110; 158; 169].
Хронический воспалительный процесс эндометрия – одна из наиболее острых проблем современной гинекологии [13; 25; 47; 51; 59; 71; 100; 169]. При этом в последние годы отмечается рост числа хронических воспалительных процессов внутренних половых органов, в том числе, хронического эндометрита, частота которого превышает распространенность других заболеваний матки более чем в 2 раза [140; 158], составляя в популяции от 2,6% до 51% [83; 205; 221]. В работах В.М. Сидельниковой (2011), Г.Т. Сухих, А.В. Шуршалиной (2013) и других авторов подчеркивается, что у женщин с невынашиванием беременности частота встречаемости хронического эндометрита доходит до 70% [34; 49; 100; 111; 122; 135; 142; 146; 147]. Среди различных форм невынашивания беременности особое место занимает неразвивающаяся беременность, полиэтиологичность факторов развития которой не вызывает сомнения, а частота среди самопроизвольных абортов на ранних сроках в последние годы возросла до 88,6% [122; 124]. Распространенность ХЭ среди пациенток с неразвивающейся беременностью достигает 100% [34; 39; 111; 122]. Согласно рекомендациям International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) диагноз «Неразвивающаяся беременность» акушер-гинеколог должен продолжать словами «…Хронический эндометрит» без дополнительного обследования [77; 121; 122; 124; 208].
Хронический эндометрит является отдельной нозологической формой, что отражено в Международной статистической классификации болезней и причин смерти Х пересмотра (МКБ-10). Г.Т. Сухих, А.В. Шуршалина (2013) определяют хронический эндометрит как клинико-морфологический синдром, при котором в эндометрии возникают множественные морфофункциональные изменения воспалительного характера, приводящие к нарушению циклической биотрансформации и рецептивности слизистой оболочки матки. Наиболее распространенной на сегодня является точка зрения о возникновении ХЭ в результате дисбаланса межде гормональной и иммунной системами организма с одной стороны, и патогенами, представителями микробиоценоза – с другой [39; 135; 142; 146; 147; 150; 169; 161]. Наиболее часто ХЭ развивается в репродуктивном возрасте, имеет длительное, нередко рецидивирующее течение, ведет к нарушению менструальной, секреторной и репродуктивной функций, что проявляется в осложненном течении беременности, родов и послеродового периода, а также служит причиной НБ, бесплодия и неудач в программах вспомогательных репродуктивных технологий [13; 34; 51; 61; 83; 110; 134; 138; 169]. В 95% случаев ХЭ является первичным, развиваясь непосредственно в эндометрии за счет внедрения экзогенных микроорганизмов, передающихся половым путем, или размножения условно патогенной флоры в эндометрии после различных внутриматочных манипуляций. Факторами риска развития хронического эндометрита выступают все инвазивные вмешательства в полости матки (гистероскопия, диагностические выскабливания, аспирационная биопсия эндометрия, гистеросальпингоскопия (ГСГ), инсеминации, экстрокорпоральное оплодотворение (ЭКО) и др.), инфекционно-воспалительные осложнения после родов и абортов, инфекции влагалища и шейки матки, бактериальный вагиноз, оперативные вмешательства на органах малого таза [34; 65; 74; 77; 123; 126; 169].
Воспаление в эндометрии вызывает выраженную реакцию тканей, деструкцию, сопровождающуюся повреждением эпителия с изменением структуры и функции эндометрия, нарушением пролиферации и нормальной циклической трансформации ткани [169; 180; 181; 191]. Критериями морфологической диагностики ХЭ являются: воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, расположенных чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имеют вид «лимфоидных фолликулов» и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты; плазматические клетки; очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки; склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике [78; 79; 80; 142; 147; 206]. Гистологической верификацией диагноза является наличие плазматических клеток в биоптатах эндометрия в первую фазу менструального цикла. Большинство морфологов для постановки диагноза «хронический эндометрит» подчеркивают обязательное выявление в строме эндометрия даже единичных плазматических клеток, которые, по их мнению, в здоровой ткани эндометрия не содержатся [174; 208; 209; 212]. По мнению исследователей [76; 88] целесообразно выделять, согласно классификации C. Buckley, H. Fox (2002), неспецифический ХЭ (при проведении бактериологического обследования пациенток в клетках слизистой оболочки тела матки специфическая флора не выявляется) и специфический (при исследовании биоптата эндометрия выявляют хламидии, микоплазмы, гонококки, сифилис, вирусы простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус иммунодефицита человека, простейшие и грибы). Наиболее характерным при ХЭ у женщин является наличие ассоциаций 2-3 видов облигатно-анаэробных микроорганизмов (хламидии, микоплазма, уреаплазма) и вирусов (ЦМВ, ВПГ, вирус Эпштейна-Барра) [76; 95; 115; 134; 138; 143; 147; 188; 194; 213; 228]. В условиях постоянного присутствия повреждающего агента в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления – регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений.
Важным аспектом, определяющим имплантационный потенциал эндометрия, является гемоциркуляция в сосудах матки. По данным литературы при ХЭ возникают условия для затруднения гемодинамики на уровне мельчайших сосудов. Происходит фиброзирование стромы со склерозом стенок спиральных артерий [16; 34; 71; 161; 167; 187; 199; 215; 236]. Определена взаимосвязь между выраженностью гемодинамических нарушений и степенью истончения М-эхо [187]. У пациенток с исходным истончением эндометрия менее 7 мм выявлено значимое снижение визуализации мелких артериальных сосудов (базальных и спиральных артерий) и высокорезистентный кровоток в сосудах матки.
Хроническое течение воспаления связано, с одной стороны, с персистированием в тканях инфекции, являющейся источником постоянного антигенного раздражения, своего рода пусковым и поддерживающим воспалительную реакцию механизмом, а с другой стороны, с иммунными нарушениями в организме [77; 83; 135; 138; 143;150; 194]. При ХЭ имеют место как общие, так и локальные нарушения иммунного ответа, происходит резкая активация клеточных и гуморальных реакций воспаления на локальном уровне. Это выражается в увеличении лейкоцитарной инфильтрации эндометрия, количества NK клеток, макрофагов, в резком возрастании титров аутоантител к собственным тканям вследствие изменения антигенной структуры инфицированных клеток [40; 100; 132; 147; 192; 207; 210; 225]. Заслуживает внимание, происходящее при ХЭ, уменьшение активности маточных желез, секрет которых является первичным микроокружением оплодотворенной яйцеклетки. В настоящее время известно более 30 эндометриальных белков, влияющих на имплантацию и раннее развитие эмбриона. Наиболее изученный из них – гликоделин (АМГФ), вырабатываемый эпителиоцитами маточных желез. Он является маркером секреторной трансформации эндометрия, показателем функциональной активности эндометриальных желез, обладает мощной иммуносупрессорной активностью, чем обеспечивает локальное подавление иммунного ответа матери на развивающийся эмбрион [13; 77].
Клинико-лабораторные и морфофункциональные показатели у женщин с хроническим эндометритом и нарушением репродуктивной функции в исходном состоянии
Наблюдаемые пациентки с ХЭ и невынашиванием беременности в соответствии с проведенными реабилитационными мероприятиями рандомизированным способом были разбиты на клинические группы: основная группа (ОГ) - 82 женщины, которым в подготовке к планируемой беременности проводилась дифференцированная этапная медицинская реабилитация с использованием медикаментозной терапии и немедикаментозных методов лечения. С целью оценки эффективности 3-х этапной системы реабилитационных мероприятий ОГ на III этапе прегравидарной подготовки была разделена на 2 подгруппы (ОГ1-38 чел и ОГ2-44 чел). В группе ОГ2 дополнительно проводился санаторно-курортный этап с использованием глин тереклитов Северо-Осетинского месторождения. Контрольная группа (КГ) - 30 женщин, подготовка которых к беременности на больничном и амбулаторном этапах ограничивалась методами лекарственной терапии.
Наблюдаемые больные по ряду параметров уже на этапе оценки исходного состояния были разделены на указанные 3 группы
Пациентки основной и контрольной групп были сопоставимы по возрастному критерию (от 20 до 42 лет). Средний возраст пациенток в ОГ 1 составил 29,5±1,24 года; в ОГ2–30,1±2,07 года; в КГ — 30,6±2,04. Распределение обследованных женщин по возрасту представлено на рис. 3.
Следует отметить, что большинство (более 70%) обследованных пациенток с хроническим эндометритом находились в возрастном интервале от 26 до 35 лет, который является наиболее важным в реализиации репродуктивной функции. При изучении социального статуса можно отметить, что среди обследуемых преобладали женщины с высшим и средним специальным образованием (65,9% - в ОГ и 70,0% - в КГ). Число неработающих женщин составило, соответственно, 24,4% и 26,7%; частной предпринимательской деятельностью занимались 8,5% и 3,3%; студентками высших учебных заведений являлись 1,2% пациенток ОГ.
Наблюдаемые женщины имели отягощенный соматический анамнез, при этом структура выявленной патологии среди обследованных была разнообразна. В обеих группах была высока частота острых респираторно-вирусных инфекций (соответственно 46,3% и 43,3%), заболеваний ЛОР-органов (34,1% и 33,3%) и органов дыхания – (21,9% и 26,7%), вегето-сосудистой дистонии (29,3% и 33,3%). Следует отметить высокую частоту воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей (32,9% и 36,7%), анемии (26,8% и 30,0%). Часто встречающееся диффузное увеличение щитовидной железы (37,8% и 26,7%), по-видимому, связано с эндемической ситуацией в Северной Осетии. Заболевания желудочно-кишечного тракта встречались в клинических группах, соответственно, в 25,6% и 23,3% случаев, ожирение – 9,8% и 10,0%; гипертония - в 15,5% и 13,3%, варикозное расширение вен нижних конечностей в 9,7% и 10%. У каждой третьей женщины наблюдалось сочетание двух и более заболеваний. У 32 (34,1%) пациенток ОГ и 9 (30%) пациенток КГ имел место неблагополучный аллергоанамнез. Из них более чем в 50% случаев отмечена повышенная чувствительность к различным медикаментам.
Таким образом, в структуре сопутствующей патологии у наблюдаемых больных преобладали хронические воспалительные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта, нейро-эндокринной и сердечно-сосудистой систем, что наряду с высокой частотой вирусных инфекций, аллергических реакций свидетельствует о значительной клинической отягощенности обследованных больных, напряжении защитно-адаптационных реакций и снижении неспецифической сопротивляемости организма, что согласуется с данными исследователей, указывающих на влияние экстрагенитальной патологии на вынашивание беременности [49; 77; 131; 138; 156].
С целью определения предрасполагающих факторов для развития хронического эндометрита нами изучался акушерско-гинекологический анамнез: количество родов, самопроизвольных и искусственных абортов, частота внутриматочных хирургических вмешательств, наличие инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий. Большинство пациенток наблюдаемых клинических групп 54 (65,9%) и 21 (70,0%) лечились раннее по поводу инфекций, передающихся половым путем.
Из методов контрацепции 43,9% пациенток ОГ и 46,7% пациенток КГ отдавали предпочтение применению внутриматочной спирали (ВМС). Длительность использования ВМС у обследованных женщин колебалась от 2 до 9 лет и в среднем составила 3,9±0,8 года, причем более чем у половины пациенток она превышала 5-летний период, что можно расценивать как значимый фактор риска для развития ХЭ [34; 65; 169].
При анализе особенностей репродуктивной системы обнаружено, что подавляющее большинство обследованных страдали различными гинекологическими заболеваниями (ОГ - 87,8%; КГ – 83,3%). Наиболее часто встречались воспалительные заболевания придатков матки (ОГ - 70,7%; КГ – 66,7%), эктопии шейки матки (34,1% и 26,7%). При этом ХЭ сочетался с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазу более чем в половине случаев (табл. 1).
Обращает на себя внимание большое число оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы: каждая третья операция была внутриматочной манипуляцией. Наличие воспалительных заболеваний внутренних гениталий, внутриматочные вмешательства с лечебной и диагностической целью, хирургические вмешательства, в том числе операции кесарева сечения и артифициальные аборты, диатермохирургические манипуляции на шейке матки, операции на матке и придатках, по мнению многих авторов [34; 65; 74; 77; 123; 169], являются одними из основных патогенетических факторов развития хронического эндометрита.
Жалобы на ноющие боли внизу живота, не зависящие от дня менструального цикла, предъявляли 45 (54,8%) пациенток ОГ и 17 (56,7%) пациенток КГ. Из них соответственно у 12 (26,7%) и 7 (35,2%) боли носили постоянный характер, у остальных они были периодическими. На болезненные менструации указывали, соответственно, 38 (46,3%) и 14 (46,7%) больных, на боли при половой жизни обращали внимание 22 (26,8%) и 7 (23,3%). Патологические бели из половых путей, нередко сопровождающиеся неприятным запахом, зудом и жжением в области вульвы, беспокоили 48 (58,5%) женщин ОГ и 16 (53,3%) - КГ. Жалобы на нарушения менструальной функции (циклические или ациклические кровотечения, а также перименструальные кровянистые выделения из половых путей) наблюдались у большинства обследованных. У всех женщин поводом для обращения к врачу послужило невынашивание беременности.
После опорожнения полости матки (на больничном этапе) основными жалобами у пациенток обеих групп были боли в нижних отделах живота, скудные кровянистые выделения из половых путей, повышение температуры тела до субфебрильных значений у 35 (42,7%) пациенток ОГ и 12 (40%) КГ.
При изучении менструальной функции было установлено, что возраст менархе большинства обследованных женщин колебался от 10 до 14 лет и в среднем составил 13,2±0,9 года в основной группе и 12,9±0,8 в контрольной, средняя продолжительность менструального цикла, соответственно, -27,9±0,7 и 28,8±1,1 месяца. У 22 (26,8%) больных ОГ и у 6 (20%) больных КГ период менархе имел отклонения от нормального течения, отмечалось раннее или позднее начало, нерегулярные менструации, из них соответственно у 8 (9,7%) и 4 (13,3%) ритм менструаций не установился до периода наблюдения. Преобладающее большинство женщин - 64 (78%) ОГ и 24 (80%) КГ отмечали до наступления беременности нарушения менструального цикла (НМЦ). Из них на обильные, продолжительные менструации жаловались, соответственно, 35 (54,7%) и 15 (50%), на перименструальные и межменструальные кровянистые выделения 38 (59,4%) и 17 (56,7%). При этом у наблюдаемых пациенток с межменструальными кровянистыми выделениями какая-либо другая гинекологическая патология со стороны эндометрия и миометрия отсутствовала. Болезненными менструации были у 38 (46,3%) пациенток ОГ и у 14 (46,7%) КГ. Продолжительность НМЦ колебалась от 5 месяцев до 9 лет. Возникновение маточных кровотечений исследователи связывают с выраженными изменениями процессов регенерации и десквамации, усилением проницаемости сосудистой стенки функционального слоя эндометрия на фоне хронического воспаления [40; 109; 142; 169]. 36 (43,9%) больных ОГ и 12 (40%) больных КГ жаловались на проявления предменструального синдрома.
Эффективность терапевтических мероприятий на III этапе медицинской реабилитации
Динамика клинических показателей. Положительная динамика клинической симптоматики наиболее четко проявилась во второй основной группе (ОГ2), прошедшей все 3 этапа прегравидарной подготовки (включая санаторно-курортный): болевой синдром периодически наблюдался всего у 3 из 44 женщин (6,8% случаев). При этом у всех женщин отсутствовали перименструальные и межменструальные кровянистые выделения.
Анализ показателей иммунной системы в процессе проведения трехэтапной медицинской реабилитации показал восстановление соотношения Т-лимфоцитов с хелперной и супрессорной активностью, приблизив их к значениям физиологической нормы. Положительную динамику иммунологических показателей можно расценить как иммунокорригирующий эффект физических факторов на всех этапах реабилитационных мероприятий. При анализе показателей местного иммунитета отмечено повышение CD56+ NK-клеток в эндометрии у пациенток, прошедших все этапы прегравидарной подготовки, что является хорошим прогностическим признаком для нормального течения имплантации и ранних сроков гестации [100; 105; 147; 171].
Динамика результатов ультразвукового исследования. Динамика ЭХО-графических показателей в процессе проведения этапных реабилитационных мероприятий показала снижение степени выраженности и частоты выявления патологических изменений в эндометрии, характерных для ХЭ (табл. 8). Несоответствие структуры эндометрия фазе исследования и расширение полости матки после лечения отсутствовало у пациенток всех клинических групп.
У пациенток ОГ достоверно реже определялась неоднородность структуры эндометрия, частота визуализации гиперэхогенных включений: ОГ 1 - 10,5% против 52,6% (p 0,05); ОГ2 – 6,8% против 54,5% (p 0,05). У женщин КГ после проведения традиционной медикаментозной и метаболической терапии положительные изменения в структуре эндометрия определялись значительно реже.
Проведенные этапы реабилитации способствовали увеличению толщины эндометрия (рис. 9). В ОГ 1 после курса ЭлВТТ толщина срединного М-эхо достоверно увеличилась с 6,46±0,91 до 8,98±0,12 мм (p 0,05) и у 33 (86,8%) пациенток этой группы превысила 8 мм. В ОГ 2 после всех этапов предгестационной подготовки толщина эндометрия увеличилась с 6,52±0,78 до 11,04±0,82 мм (p 0,01), а число женщин с толщиной эндометрия более 8 мм составило 42 (95,5%). В КГ после проведения только медикаментозной терапии нормальная толщина эндометрия диагностирована только у 4 (13, 3%) женщин и показатели срединного М-эхо не являлись статистически достоверными (с 6,74±0,82 до 7,09±0,60 мм).
Динамика показателей кровотока в сосудах матки. Как свидетельствуют приведенные в таблице 9 данные, отмечена существенная позитивная динамика в ОГ наблюдаемых больных, свидетельствующая об улучшении васкуляризации эндометрия. Кровоток в спиральных артериях при стандартном усилении допплеровского сигнала визуалировался после лечения у 63,2% ОГ 1 и у 79,5% ОГ 2 и только у 30,0% больных КГ, что в 2,65 раз реже (p 0,05). У пациенток КГ после метаболической терапии визуализация базальных и спиральных артерий улучшилась, но все же не достигла показателей фертильных женщин. Таким образом, использованием современных немедикаментозных технологий на II и III этапах прегравидарной подготовки существенно улучшило визуализацию сосудов матки, приблизив ее к результатам фертильных женщин.
Проведенный сравнительный анализ полученных количественных данных продемонстрировал снижение показателей сосудистого сопротивления в ОГ (р 0,01) на всех уровнях сосудистого дерева матки, особенно динамика была выражена на уровне мелких артерий (базальных и спиральных). Изменения углонезависимых индексов в основной группе были достоверными по сравнению с исходными значениями (табл. 9). Так в ОГ1 PI на уровне базальных артерий снизился на 36,9% с 1,30±0,07 до 0,82±0,07 (p 0,05); RI - на 22,1% с 0,68±0,04 до 0,53±0,02 (p 0,05); S/D - на 30,5% с 2,72±0,06 до 1,89±0,05 (p 0,05). В ОГ 2 - PI на уровне базальных артерий снизился на 45,3% с 1,28±0,11 до 0,70±0,11 (р 0,01); RI - на 31% с 0,71±0,04 до 0,49±0,02 (р 0,05); S/D- на 36,8% с 2,77±0,13 до 1,75±0,09 (р 0,05).
В целом, положительные изменения перфузии матки, особенно, в мелких артериях (снижение периферического сосудистого сопротивления, улучшение венозного оттока, нормализация индексов КСК, улучшение визуализации базальных и спиральных артерий матки, увеличение симметричности васкуляризации миометрия) выявлены в результате этапной реабилитации с использованием преимущественно немедикаментозных технологий у 33 (86,8%) ОГ1 и у 42 (95,5%) пациенток ОГ2.
В КГ (после курса метаболической терапии) положительная динамика количественных показателей (снижение ПСС) кровотока была зарегистрирована, в основном, на уровне аркуатных артерий.
Динамика морфологической и иммуногистохимической характеристики эндометрия. После завершения реабилитационных мероприятий гистологическая картина эндометрия существенно изменилась: достоверно увеличилась частота встречаемости нормального эндометрия (78,6% пациенток в ОГ1; 95,4% - в ОГ2). В результате лечения исчезли признаки эндометрита у всех пациенток ОГ. При исследовании биоптатов поверхностный эпителий восстановился и представлял собой единый слой плотно расположенных эпителиоцитов с равномерной щеточной каймой. Железистый аппарат спонгиозного слоя был представлен крупными железами с единичными эпителиальными выростами, которые были покрыты активными эпителиоцитами и скоплениями секрета в просветах желез. У женщин КГ после традиционной медикаментозной терапии на больничном и амбулаторном этапах нормальная картина эндометрия зарегистрирована в 30% случаев, но частота патологических находок после лечения продолжала оставаться высокой: очаговый склероз сохранялся в 30% случаев, лимфоидная инфильтрация - в 11%, плазматические клетки обнаруживались в 15% случаев.
В лучшую сторону изменилась и рецептивность эндометрия (рис. 10). Так, в ОГ2 ни у одной из пациенток не отмечалось желез с отсутствием экспрессии к эстрогенам или к прогестерону. Лишь у 6 женщин (8,8%) ОГ1 сохранялась в эпителии низкая экспрессия к эстрогенам, и у такого же количества к прогестерону, т.е. число больных с наиболее выраженными отклонениями изучаемых показателей сократилось в 3,5 - 4 раза (р 0,05). Умеренная экспрессия к эстрогенам в клетках эпителия после проведения ЭлВТТ была найдена у 9 (23,6%) женщин, к прогестерону - у 5 (13,1%). После комплексного этапного лечения с использованием ЭлВТТ и глин-тереклитов выраженная экспрессия к эстрогенам и прогестерону после лечения отмечалась у всех пациенток. В целом, преобладающей категорией пациенток после проведения этапной реабилитации стали женщины с умеренной и выраженной экспрессией к рецепторам эстрогенов и выраженной - к прогестерону.
В КГ показатели имели несколько иную динамику. В частности, у 15 больных (50%) сохранялась низкая экспрессия к эстрогенам и у 20 (66,7%) к прогестерону. Динамика изучаемых показателей при исследовании рецепции к гормонам яичников в строме эндометрия в ОГ показала, что количество пациенток с умеренной или выраженной рецепцией в строме к стероидным гормонам увеличилось после проведения прегравидарной подготовки на всех этапах до 100% (р 0,05). В КГ, получавшей традиционное лечение, несколько уменьшилось количество случаев с низкой и нулевой экспрессией эстрогенов в строме. Что же касается экспрессии рецепторов к прогестерону, то изменения были еще менее существенными - низкая экспрессия в строме эндометрия сохранялась у 26,6% пациенток.
Нами установлена способность высокотоновой электроимпульсной терапии и, (в большей степени), комплексного этапного применения ЭлВТТ и пелоидотерапии восстанавливать не только макро- и микроскопические, но и важнейшие функциональные параметры эндометрия - экспрессию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, что является необходимым условием его адекватных пролиферативных и секреторных преобразований и коррекции нарушений фертильной функции.
Обсуждение полученных данных
По мнению отечественных и зарубежных исследователей основными принципами реабилитации больных ХЭ, ассоциированным с невынашиванием беременности, должны стать раннее начало, комплексность и непрерывность восстановительных мероприятий, учет клинических особенностей болезни и морфофункциональных изменений эндометрия, психологических факторов, а также создание методологических основ этапной реабилитации. Насколько рационально будут использоваться эти принципы реабилитации, настолько эффективными окажутся и е результаты на существенный прогресс в решении многих научных и практических вопросов вышеуказанной проблемы, реабилитационное направление в комплексном лечении больных ХЭ и невынашиванием беременности в нашей стране еще только получает свое развитие. Одной из основных причин недостаточной эффективности лечения невынашивания беременности является также отсутствие преемственности реабилитационных мероприятий, проводимых на стационарном, амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах, сохраняющаяся выжидательная тактика, невыполнение разработанных алгоритмов клинического ведения больных с невынашиванием беременности. В этой связи разработка комплексной системы реабилитационной терапии указанной нозологии на стационарном, амбулаторном и санаторно [29; 109; 121; 124; 135; 208; 229].
Несмотря -курортном этапах, акцентуация значимости прегравидарной подготовки являются важным вектором решения проблемы сохранения репродуктивного потенциала у женщин с ХЭ [110; 121; 129; 135].
Учитывая сохраняющийся высокий уровень репродуктивных потерь, хронический эндометрит и невынашивание беременности являются одними из самых актуальных проблем в родовспоможении Республики Северная Осетия-Алания.
Выше сказанное создает предпосылки для проведения исследований с целью поиска новых инновационных технологий лечения и реабилитации женщин, страдающих ХЭ и репродуктивными нарушениями. Включение физических методов в алгоритмы восстановительного лечения больных ХЭ повышает частоту наступления и вынашивания беременности, оказывает позитивное влияние на состояние рецепторного аппарата эндометрия и маточную гемодинамику [81;120; 140; 144; 172].
Основываясь на биологических эффектах электроимпульсной высокотоновой терапии [33; 90;163; 173; 214; 234], можно предположить перспективность и патогенетическую обоснованность ее использования в программе восстановительного лечения больных ХЭ и репродуктивными нарушениями. В доступной нам литературе мы не обнаружили каких-либо сведений о влиянии ЭлВТТ на структурную организацию, толщину, состояние рецепторного аппарата и кровоснабжение эндометрия при лечении ХЭ, ассоциированного с невынашиванием беременности.
Существенное значение при организации реабилитационного процесса имеет преемственность и последовательность мероприятий, так называемая этапная система, которая включает в себя ряд ступеней и опирается на единство цели, в достижение которой выполнение каждого этапа осуществляет свой вклад, что позволяет обеспечить комплексность использования адекватных для каждого региона и каждой территории лечебных мероприятий [20; 21; 64]. Природные факторы в системе комплексной реабилитации гинекологических больных занимают особое место, зарекомендовав себя как эффективный и, безусловно, необходимый этап, повышающий клиническую эффективность восстановительного лечения [19; 64; 116; 136; 144]. Значительное расширение лечебной ресурсной базы оздоровительных учреждений РСО – Алания возможно за счет широкого внедрения в лечебную практику глин-тереклитов Северо-92
Осетинского месторождения, близких по своему составу и свойствам к лечебным грязям и рассматриваемых как их нетипичные представители [154]. Это позволяет во многом расширить сферу медицинских услуг, оказываемых женщинам с репродуктивными потерями по месту жительства. Однако вопросы механизма действия глин - тереклитов на репродуктивную систему и, в частности, на морфофункциональное состояние эндометрия при ХЭ, его рецептивность, продукцию эндометриальных белков, отражающих полноценность секреторных преобразований эндометрия, необходимых для поддержания беременности, в настоящее время остаются не изученными.
Как показал проведенный анализ, в лечении ХЭ, ассоциированного с невынашиванием беременности, в лечебно-профилактических учреждениях республики преобладают в основном традиционные лекарственные и в 10-15% случаев физиотерапевтические методы лечения, не используются в должной мере местные курортные факторы, нет общепринятых форм этапного и преемственного лечения этой категории больных, которые могли бы широко использовать практические врачи республики. Настоящая работа посвящена решению обозначенных проблем.
Целью настоящего исследования явилось снижение частоты репродуктивных потерь у женщин, страдающих хроническим эндометритом, путем разработки методологии их прегравидарной подготовки на основе комплексного и дифференцированного проведения реабилитационных мероприятий на стационарном, амбулаторном и санаторно-курортном этапах.
Как считает большинство исследователей [53; 55; 76; 91; 102; 103; 126; 127; 128; 132; 133; 155] комплексная терапия хронического эндометрита должна быть этиологически и патогенетически обоснованной, последовательной, контролируемой и базироваться на результатах максимально тщательного обследования. Для оптимизации восстановительного лечения больных, страдающих ХЭ, ассоциированным с невынашиванием беременности ранних сроков, нами разработана и патогенетически обоснована комплексная программа дифференцированных реабилитационных мероприятий на стационарном, амбулаторном и санаторно-курортном этапах с использованием современных немедикаментозных технологий и природных факторов РСО-Алания.
В исследование были включены 112 женщин, состоявших на диспансерном учете в женских консультациях с ранних сроков гестации и прошедших обследование согласно существующим нормативным документам. Отбор проводился в соответствии с выделенными критериями по мере поступления пациенток в гинекологический стационар по поводу невынашивания беременности I триместра, при этом учитывались данные комплексного микробиологического исследования, расширенной кольпоскопии и цитологического исследования мазков отпечатков шейки матки, гемостазиограммы, гормонального скрининга, УЗИ органов малого таза, ЭКГ. Из дальнейшего исследования исключались пациентки с невынашиванием беременности другой этиологии, инфицированные агентами, вызывающими ИППП.
У всех наблюдаемых женщин имело место преждевременное прерывание беременности в первом триместре (от 5 до 12 недель), из них у 86 (76,8%) была диагностирована неразвивающаяся беременность.
Из включенных в исследование больных методом случайной выборки были сформированы 2 группы: основная (82 женщины) и контрольная (30 пациенток). В основной группе в подготовке к планируемой беременности применялась комплексная поэтапная медицинская реабилитация пациенток (больничный, амбулаторный, санаторно-курортный этапы) с использованием медикаментозной терапии и немедикаментозных методов лечения, в том числе природных факторов РСО-Алания. В ОГ нами был проведен сравнительный анализ эффективности восстановительного лечения в 2 подгруппах: в 1 подгруппе (ОГ1, 38 пациенток) было проведено 2 этапа восстановительного лечения: больничный (традиционная медикаментозная терапия и ВЛОК) и амбулаторный: непосредственно после стационарного лечения на фоне метаболической терапии пациенткам назначалась ЭлВТТ; во 2 подгруппе (ОГ2, 44 пациентки) проведено 3 этапа восстановительного лечения. По окончании второго этапа (после очередной менструации) дополнительно проводилось санаторно-курортное лечение с использованием природных факторов РСО-Алания. К контрольной группе (КГ) отнесены 30 женщин, подготовка которых к беременности на больничном и амбулаторном этапах ограничивалась методами лекарственной терапии, а восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических и санаторно-курортных факторов им не проводилось.