Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Современные представления о патогенезе и клинике последствий ишемических нарушений мозгового кровообращения в ранний восстановительный период 11
1.2. Теоретические предпосылки использования бальнеотерапии, магнитотерапии и психотерапии сексуальных расстройств у больных, перенесших ишемический инсульт 26
Глава 2. Методы обследования и лечения 37
2.1. Методы обследования 37
2.2. Методы лечения 50
Глава 3. Клиническая характеристика больных. Анализ исходного состояния по данным клинико инструментальных методов исследований 53
3.1. Клиническая характеристика больных 53
3.2. Клинико-инструментальное обследование больных с эректильной дисфункцией, перенесших малый ишемический инсульт . 62
3.3. Клинико-лабораторная характеристика больных с эректильной дисфункцией 76
3.4. Результаты нейропсихофизиологических исследований 81
Глава 4. Анализ однократного влияния магнитотерапии на реоэнцефалографические и электроэнцефалографические показатели у больных, перенесших малый ишемический инсульт 83
Глава V. Анализ эффективности влияния йодобромных вод по данным клиники, нейрогормонального обеспечения и пенильной гемодинамики 87
Глава VI. Анализ эффективности применения вращающегося магнитного поля в сопоставлении данных клиники, нейрогормонального обеспечения и пенильной гемодинамики до и после лечения 106
Глава VII. Результаты комплексного лечения больных с эректильной дисфункцией йодобромными ваннами и вращающимся магнитным полем 126
Глава VIII. Сравнительная характеристика влияния различных лечебных комплексов на клинико-функциональные показатели больных с эректильной дисфункцией, перенесших малый ишемический инсульт 146
Обсуждение полученных результатов 162
Выводы 192
Практические рекомендации 194
Список литературы 196
- Теоретические предпосылки использования бальнеотерапии, магнитотерапии и психотерапии сексуальных расстройств у больных, перенесших ишемический инсульт
- Клинико-инструментальное обследование больных с эректильной дисфункцией, перенесших малый ишемический инсульт
- Анализ эффективности влияния йодобромных вод по данным клиники, нейрогормонального обеспечения и пенильной гемодинамики
- Сравнительная характеристика влияния различных лечебных комплексов на клинико-функциональные показатели больных с эректильной дисфункцией, перенесших малый ишемический инсульт
Введение к работе
Актуальность проблемы. Большая медико-социальная значимость проблемы сосудистых заболеваний головного мозга определяется их значительной долей в структуре общей заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности [В.И. Скворцова, Н.А. Шамалов, И.М. Шетова, 2008; В.И. Гузева, М.Л. Чухловина, В.Г. Белинская, А.А. Панченко, И.И. Лебеденко, 2015]. В экономически развитых странах смертность от таких заболеваний занимает в структуре общей смертности 2-3 место, а в РФ остается одной из самых высоких в мире [М.М. Танашян, М.Ю. Максимова, М.А. Домашенко, А.А. Раскуражев, 2015; О.О. Нуждина, 2016]. В структуре сосудистых заболеваний головного мозга ишемический инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом и транзиторные ишемические атаки составляют суммарно около 18 - 20%. Восьмая-девятая недели от начала заболевания являются определяющими в формировании резидуального неврологического дефицита, степени его компенсации и адаптации больного к дефекту мозговой ткани, что определяет необходимость выделения особого временного интервала в течение ишеми-ческого инсульта, названного ранним восстановительным периодом (РВП) [А.Б. Гехт, 1993]. Несмотря на минимальную «очаговую симптоматику», значительная часть больных, перенесших малый инсульт и ТИА, долгое время не может вернуться к полноценной трудовой деятельности [Т.А. Валикова, В.М. Алифирова, 2003; С.Е. Хатькова, М.А. Акулов, О.Р. Орлова, А.С. Орлова, 2016; L. Chiu, W.S. Shyu, Y.H. Liu, 2001]. Доказано, что сексуальные нарушения у больных рассматриваются как следствие расстройств гемодинамики и психоэмоциональных сдвигов в сторону невротизации, ипохондрии и истерии [З.Х. Каршиев, 2016; А.И. Кравченко, В.И. Березуцкий, 2016; И.П. Ястребцева, В.В. Белова, А.Е. Баклушин, В.В. Пирогова, 2016]. Для улучшения и восстановления эректильной функции необходима коррекция центральной, регионарной и пенильной гемодинамики, вегетативного гомеостаза, гормональной недостаточности и психологическая коррекция.
Стремительный рост заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения, их «омоложение» формируют одну из актуальнейших проблем современной медицины – проблему реабилитации и социальной реадаптации этой распространенной категории больных. В этом аспекте особую значимость приоб-
ретает использование природных и преформированных физических факторов, обладающих способностью влиять как непосредственно на патологический субстрат пораженного органа, так и на общие интегративно-регуляторные системы организма [Н.В. Ефименко, 2002]. Использование йодобромных ванн в раннем восстановительном периоде после транзиторных церебральных дисциркуляций приводит к усилению кровенаполнения артериальных бассейнов мозга, уменьшению выраженности диффузных изменений биопотенциалов мозга, снижению тромбогенного потенциала крови [Н.В. Залалдинова, 1967; К.Ф. Канарейкин, Г.А. Максудов, И.И. Великанов, 1976; О.В. Камаева, П. Монро, 2003; О.В. Супрунов, 2011]. Биологическая активность магнитного поля определяется набором биотропных параметров и обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим, ноотропным, анти-ноцицептивным, иммуномодулирующим, спазмолитическим действием, нормализующим влиянием на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-тестикулярную, симпато-адреналовую системы, приводит к восстановлению сексуальной функции у 24-38% больных [С.Г. Абрамович, Л.С. Шорохова, Е.А, Семенищева, М.В. Стрежнева, И.Н. Роменюк, 2015]. Под его действием на центральную нервную систему нормализуется функциональное состояние вегетативной нервной системы и условно-рефлекторная деятельность головного мозга, улучшаются показатели мозгового кровообращения и биоэлектрической активности мозга [Н.И. Нестеров, 1999; Ж.В. Сучкова, 2004; Н.Ю. Райгородская, 2004; О.В. Супрунов, 2011; А.Г. Куликов, Д.Д. Воронина, 2016]. Кроме того, при дозированном воздействии на центральную нервную систему магнитное поле формирует ответную адаптационную реакцию типа активации, направленную на мобилизацию защитных резервов организма [М.А. Шишло, С.Х. Кубли, Л.Л. Шимкевич, 1981; С.Н. Нагорнев, В.К. Фролков, А.В. Кулиш, Г.А. Пузырева, 2016].
В доступной литературе нет данных о комплексном применении вращающегося магнитного поля и йодобромных ванн для коррекции эректильной дисфункции у больных в раннем восстановительном периоде малого инсульта, что и определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования.
Разработать и патогенетически обосновать методики применения йодобром-ных ванн; вращающегося магнитного поля, и комбинированного использования йо-добромных ванн и вращающегося магнитного поля у пациентов в раннем восстановительном периоде малого ишемического инсульта с эректильной дисфункцией.
Задачи исследования:
-
Оценить характер клинических проявлений, эректильных нарушений, нейрофункциональных изменений у больных в раннем восстановительном периоде малого ишемического инсульта с эректильной дисфункцией с восстановимым неврологическим дефицитом до начала приема лечебных комплексов.
-
Изучить механизм действия однократной процедуры вращающегося магнитного поля на показатели мозгового кровообращения и показатели биоэлектрической активности головного мозга у больных в восстановительном периоде после ишемических нарушений мозгового кровообращения.
-
Изучить состояние сексуальной функции, гемодинамику полового члена и нейрогуморальный статус у больных с эректильной дисфункцией, перенесших малый инсульт, под влиянием йодобромных ванн.
-
Изучить состояние сексуальной функции, гемодинамику полового члена и нейрогуморальный статус у больных с эректильной дисфункцией, перенесших малый инсульт, под влиянием вращающегося магнитного поля.
-
Изучить сексуальную функцию, гемодинамику полового члена и нейро-гуморальный статус у больных с эректильной дисфункцией под влиянием комбинированного воздействия бальнеотерапии и вращающегося магнитного поля.
6. Изучить эффективность курсового лечения с учетом отдаленных
результатов и разработать практические рекомендации по курортной
реабилитации больных, перенесших малый ишемический инсульт с эректильной
дисфункцией.
Научная новизна:
Впервые разработана, научно обоснована и доказана целесообразность применения йодобромных ванн; вращающегося магнитного поля, и комплексного использования указанных методик у больных с эректильной дисфункцией, перенесших малый ишемический инсульт. Патогенетически обоснованы
разработанные методики лечения и определена их терапевтическая ценность.
Получены новые данные о влиянии вращающегося магнитного поля в
комплексе с йодобромными ваннами на клинические проявления заболевания,
когнитивные функции, показатели мозгового кровообращения, биоэлектрической
активности, липидного обмена и свертывающей системы крови, пенильную
гемодинамику, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-тестикулярную
систему и сексуальные функции. Доказана медицинская и социальная значимость использования разработанных лечебных комплексов и их роль в достижении стойкой ремиссии заболевания и повышении качества жизни больных, перенесших малый ишемический инсульт с эректильной дисфункцией.
Практическая ценность:
На основании полученных результатов разработаны и предложены для практического здравоохранения новые дифференцированные методики лечения больных с эректильной дисфункцией в раннем восстановительном периоде после малых ишемических инсультов. Предложенные методы лечения могут широко использоваться в сети центров восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторно-курортных учреждений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У пациентов, перенесших малый ишемический инсульт в раннем
восстановительном периоде выявлены изменения мозгового кровообращения,
биоэлектрических процессов головного мозга, свертывающей системы крови и
липидного спектра, эректильные нарушения, психо-эмоциональные и
когнитивные изменения.
2. Восстановительное лечение йодобромными ваннами и вращающимся
магнитным полем способствует регрессу клинических симптомов, снижению
тонуса сосудов малого калибра в бассейне внутренних сонных и позвоноч
ных артерий, улучшению венозного оттока, уменьшению проявлений вегета
тивного дисбаланса, нормализации функциональной активности в гипоталамо-
гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системе, восстановлению пениль-
ной гемодинамики и устранению сексологических нарушений.
3. Комплексное применение йодобромных ванн и вращающегося магнитного поля, как метода патогенетической терапии больных в раннем восстановительном периоде малых ишемических инсультов с эректильной дисфункцией, позволяет повысить адаптационные возможности и улучшить качество жизни больных.
Внедрение в практику: Разработанные методики лечения применяются в ГБУЗ СК "ГКБ" г. Пятигорска; санатории «Родник» г. Пятигорска.
Публикации и апробация работы: Материалы диссертации опубликованы в 9 научных работах, из них - 3 в журналах, рецензируемых ВАК, 2 – методических пособия. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы практической медицины» (Лермонтов, 2015) и «Санаторно-курортное лечение» (Москва, 2015)
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 213 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, содержащих методики исследования и лечения, клиническую характеристику больных, результаты исследований и их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 100 таблицами. Библиография включает 211 литературных источников, из которых 157 отечественных и 54 иностранных авторов.
Теоретические предпосылки использования бальнеотерапии, магнитотерапии и психотерапии сексуальных расстройств у больных, перенесших ишемический инсульт
Бальнеотерапия является активизирующе-компенсаторным методом лечения природными факторами [В.И. Баньков. Н.И. Щеткина, 2007]. На современном этапе научных знаний утвердилось мнение о суммарном эффекте различных курортных факторов, когда положительный результат каждой процедуры складывался, суммировался в потенцирующий эффект [И.И. Великанов, 1995]. Значительное влияние на понимание механизма действия курортных факторов оказала теория детерминантных систем Г.Н. Крыжановского и особенно его положение о необходимости создания саногенных детерминантных очагов в ЦНС с терапевтической целью.
При объяснении механизма действия минеральных вод не теряют актуальности положения теории В.Г. Прокопенко (1955), выделившего четыре стадии действия курортных факторов: 1) сложнорефлекторную, 2) нервнохимическую, 3) феномен последействия, 4) феномен отдаленных результатов.
В I – й стадии выделяется в свою очередь фаза условно-рефлекторного действия: положительные эмоции, развивающиеся в связи со сменой обстановки, быта, работы, с воздействием эстетических сторон пребывания на курорте (ландшафт, пейзаж, новая архитектура и др.). В безусловно рефлекторной фазе выделяется реакция на новый климат (стимуляция термо-, баро-, магниторецепторов) в виде реакций адаптации и акклиматизации.
Здесь же начинается афферентное воздействие на кожные рецепторы (термо-, баро-, тактильные) с последующей импульсацией, адресованной сегментарным и надсегментарным уровням нервной системы. Происходит накопление раздражителей в ретикулярной формации ствола мозга. В этой фазе происходит проникновение газов минеральных вод и в меньшей степени ионов через кожу в кровь с образованием в коже гистамина, серотонина и др. биологически активных веществ. Вероятно, что в коже под действием альфа-излучения образуются и какие-то другие, еще не известные биологически активные вещества, которые оказывают действие на рецепторы кожи и опосредованно – на весь организм [В.С. Зеленецкая, С.В. Андреев, 1992; С.М. Зубкова, 2005].
II - нервно-химическая стадия (фаза) начинается после того, как в жидкие среды организма проникают химические вещества, составные части действующего фактора или их производные, образовавшиеся на путях проникновения и циркуляции. Здесь реализуется импульсация главным образом от интерорецепторов сосудистой системы. В этой фазе проявляется специфичность действия той или иной минеральной воды.
В III стадии последействия наблюдается влияние рефлекторных реакций, закрепившихся организмом под воздействием лечебных курортных факторов. Эта стадия длится 2-3 месяца после окончания курортного лечения.
IV стадия отдаленных результатов – закрепившегося эффекта от курортного лечения. Она длится от 6 до 18 месяцев после курортного лечения.
И.И. Великанов (1995) представил понятие о курортном лечении как афферентной терапии, воздействующей на «незагруженные системы» – двигательный и чувствительный анализаторы, что обеспечивает нормализацию функционального состояния регуляторных систем мозга и улучшению клинического состояния больных. Исходя из этих позиций и с учетом данных П.К. Анохина (1978) о том, что ретикулярная формация способна «накапливать» раздражения, идущие от периферии по восходящей активирующей системе, следует полагать, что во время приема бальнеологических процедур саногенные очаги развиваются прежде всего с ретикулярной формации ствола мозга с дальнейшей иррадиацией тормозных процессов на кору головного мозга, нейроэндокринные и иммунные функциональные системы.
В изученной нами литературе комплексное восстановительное лечение больных всегда включало бальнеотерапию в доступной для пациента форме. Многие исследования посвящены изучению механизма действия бальнеологических факторов [В.Т. Олефиренко, 1986; Л.Е. Михно, С.А. Новиков, 1992; Л.А. Комарова, 1994; Н.Д. Полушина и др., 1997, 2002; О.Б. Давыдова, 1998; М.В. Антонюк, Т.П. Новгородцева, 2000; Л.И. Жерлицина, 2000; С.П. Найденов и др., 2002; М.В. Антонюк, И.Л. Иванова, 2002; В.Н. Айвазов, 2006; Л. И. Собянина, 2006; С.Н. Мамишев и др., 2007; Е. А. Новикова. 2009; Л.А. Череващенко, И.А. Череващенко, 2013]. Клинико экспериментальные наблюдения свидетельствуют о многоплановом положительном воздействии йодобромных ванн на ведущие физиологические системы организма - нервную, сердечно-сосудистую, эндокринную, иммунологическую [В.С. Зеленецкая, С.В. Андреев, 1992; В.В. Арзуманова, 1994; В.И. Баньков, Н.И. Щеткина, 2007; А.С. Исаева, 2009].
Минеральные воды, содержащие йод и бром, распространены на территории России и стран СНГ, а также в странах Восточной и Западной Европы, их много в Италии, Польше, Болгарии, Албании, Венгрии, ФРГ, Чехословакии [В.В. Иванов, Г.А. Невраев, 1964; И.А. Балабанова, 1982, А.Х. Коган и др., 1996]. Для ванн считается пригодной йодобромная вода при содержании в ней не менее 10 мг/л йода и 25 мг/л брома. Значение ионов йода и брома для организма трудно переоценить, так как они являются биологически активными веществами и играют огромную роль в жизнедеятельности организма [И.А. Балабанова, 1982; О.Б. Давыдова, 1998; В.Н. Айвазов, 2006].
Известно, что йод оказывает противовоспалительное и антиатерогенное действие. Механизм действия йода на липидный обмен у больных атеросклерозом изучен недостаточно. Существует точка зрения, что в основе благоприятного влияния этих процедур на обмен липидов лежат процессы йодирования и бромирования холестерина и обусловленная ими трансформация холестерина в другие соединения или его ускоренное выделение из организма [МИ.А. Балабанова, 1982; А.Х. Коган, 1996; М.В. Антонюк, Т.П. Новгородцева, 2000]
Курсовое лечение йодобромными ваннами благоприятно сказывается на упругоэластических свойствах артерий, под их воздействием изменяется скорость проведения пульсовой волны по аорте, сонной, плечевой и лучевой артериям [М.Н. Виноградов и соавт., 1990].
В практике бальнеотерапии широко используются естественные и искусственные йодобромные ванны. В настоящее время все большее распространение получают искусственные йодобромные ванны, приготавливаемые по аналогу природных хлоридных натриевых йодобромных вод, и по терапевтической эффективности не уступающие природным. Такие ванны, возможно, использовать не только в санаторно курортных условиях, но и в обычных поликлиниках, стационарах, санаториях-профилакториях для лечения и профилактики многих заболеваний [В.И. Баньков, Н.И. Щетинкина, 2007]. Наиболее часто для искусственных йодобромных вод используют жидкий концентрат, изготовленный по аналогу с природной йодобромной хлоридной натриевой воды курорта Хадыженск.
Эффективность использования йодобромных ванн для лечения больных, перенесших инсульт, доказана многими исследователями [Ю.П. Курако, Д.Н. Вайсфельд, 1981; В.Т. Олефиренко, 1986; Л.А. Комарова, 1994; М.В. Антонюк, Т.П. Новгородцева, 2000; О.В. Супрунов, 2011]. В бальнеотерапии таких больных используются термический, гидростатический и химический компоненты воздействия [С.М. Зубкова, 2005]. Для больных сердечно сосудистыми заболеваниями важна способность ванн расширять периферические сосуды и ускорять в них кровоток [И.А. Балабанова, 1982; М.Н. Виноградов и др., 1990; В.И. Баньков, Н.И. Щетинкина, 2007] По данным многих авторов йодобромные ванны хорошо переносятся больными, действие их мягче, чем сероводородных и углекислых ванн. Их применение в раннем восстановительном периоде сопровождается улучшением мозгового кровообращения, положительными изменениями биоэлектрических процессов головного мозга, исходно нарушенного состояния вегетативной нервной системы, повышением уровня адаптационно-приспособительных возможностей организма [В.Т. Олефиренко, 1986; С.М. Зубкова, 2005; В.И. Баньков, Н.И. Щетинкина, 2007].
Ионы йода и брома, включаясь в биохимические процессы, стимулируют работу ферментных систем. Бром, накапливаясь в структурах головного мозга, оказывает благотворное влияние на нервную систему. Йодобромные ванны действуют успокаивающе, так как они способствуют усилению процессов торможения в коре головного мозга [Л.И. Жерлицина, 2000; С.Н. Мамишев и др., 2007; Н.А. Олейник и др., 2007].
Клинико-инструментальное обследование больных с эректильной дисфункцией, перенесших малый ишемический инсульт
Развитие инсульта независимо от его локализации, варианта течения и прогноза, сопровождается функциональной перестройкой всего головного мозга в целом [Е.И. Гусев, 1993]. Эта генерализованная дисфункция мозга регистрируется уже в первые 2-4 часа с момента развития инсульта и максимально проявляется в течение первых 3-5 дней. Нарушение кровообращения преимущественно стволовых и таламических систем мозга приводит к изменениям биоэлектрической активности, поэтому всем больным до и после лечения проводилось электроэнцефалографическое исследование. Выявленные изменения у большинства больных указывают на вовлечение в патологический процесс как коры, так и подкорковых структур, в основном на уровне мезодиэнцефальных образований, которые относятся к базовым структурам лимбической системы, играющих координирующую роль в генезе спонтанной биоэлектрической активности головного мозга [Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.О. Гулевская, 1997], что нашло отражение в выявленных нами изменениях как параметров альфа-ритма, так и в нарушении пространственно-временной структуры ЭЭГ.
Исходные данные показателей биоэлектрической активности головного мозга представлены в таблице 3.8
Анализ данных ЭЭГ обследования у 120 больных, перенесших малый ишемический инсульт, показал наличие изменений биоэлектрической активности головного мозга в виде нарушения регионарного распределения ритмов, частотно-амплитудных сдвигов, межполушарной асимметрии, снижения степени реактивности ответа на функциональные раздражители, наличие патологической активности. У части больных регистрировались диффузно уплощенные кривые ЭЭГ с плохо выраженным альфа-ритмом, свидетельствующие о дисфункции ретикулярных синхронизирующих механизмов, корково-подкорковых взаимоотношений.
У 23 человек (19,2%) на ЭЭГ выявлялся доминирующий альфа-ритм с хорошо выраженными модуляциями, гладкой формы с обычным распределением основных видов биоэлектрической активности с частотой 10-12 в сек, с амплитудой до 80-100 мкВ. У 39 человек (32,5%) альфа-ритм носил нерегулярный характер, с признаками нарушения модуляций, неравномерностью амплитуд и периодов колебаний, отмечались признаки снижения амплитуды и средней частоты ритма, нарушение его пространственного распределения по амплитудным показателям. У 46 больных (38,3%) имелись признаки дизритмии – отмечался сдвиг максимума амплитуды альфа–колебаний в передние, центрально-лобные отделы коры.
Дизритмия проявлялась местным снижением амплитуды биопотенциалов, дезорганизацией кривой, наличием медленно — волновой активности (часто высокой амплитуды до 60-80 мкВ), присутствием пиков, острых волн. У 12 больных (10%) больных – доминировал бета-ритм по всем отведениям заостренного характера – такой тип изменений ЭЭГ принято описывать как «ирритативные изменения». Они имеют место при явлениях заторможенности коры, и повышенная бета-активность, по-видимому, является отражением усиленного влияния на кору подкорково-стволовых неспецифических систем мозга, в которых в результате перенесенного малого ишемического инсульта возникает состояние повышенного возбуждения. Пароксизмы медленной активности в виде билатеральных вспышек дельта, тета-волн высокой амплитуды более 150 мкВ – при проведении нагрузочных проб (3-х минутная гипервентиляция), сохраняющиеся в течение 1 мин после окончания пробы - встречались у 25 человек (20,8%), что свидетельствовало о наличии признаков вовлечения в патологический процесс стволовых и подкорковых структур мозга. У 46 больных (38,3%) – наблюдались признаки частотной и амплитудной межполушарной асимметрии. У 18 пациентов (15%) отмечались локальные изменения электрической активности в форме фокальных острых волн с акцентом на уровне медиобазальных лобно-височных отделов (что можно было расценивать как формирование субклинического генератора патологически усиленного возбуждения, т.е группы гиперсинхронно активных нейронов в ЦНС, способствующих формированию патологической детерминаты и приводящих к соответствующей клинической манифестации нейропатологических синдромов [Г.Н. Крыжановский, 1990].
Важным показателем для оценки альфа-активности являются ее реакции на афферентные раздражения, особенно на световую стимуляцию и открывание глаз. Нередко у больных, перенесших малый ишемический инсульт, мы наблюдали единственный патологический признак – извращенную реакцию на световое раздражение – усиление альфа-колебаний вместо нормального его угнетения, проявляющееся наиболее отчетливо в центральных отделах коры – зоне проекции неспецифической таламической системы.
Вторым наиболее часто встречающимся вариантом изменений ЭЭГ являлась усиленная бета-активность, возникающая под влиянием афферентных раздражителей. В этих случаях отмечали избирательную реакцию усвоения световых колебаний на высокую их частоту (15-20 Гц) или удвоение усвоения ритма на более низкую частоту световой стимуляции: в ответ на вспышки 5-6 Гц перестройка ритма на 10-12 Гц.
Реакция усвоения ритма при проведении фотостимуляции в альфа-диапазоне была низкой или носила извращенный характер у 42 (35%) больных, что говорило о нарушении функциональной активности ретикулярной формации ствола головного мозга.
Очаговые нарушения на ЭЭГ у больных, перенесших инсульт, совпадали с зоной поражения вещества головного мозга. Выявленная значительная дезорганизация корковой ритмики с межполушарной асимметрией, а также изменения, которые расценивались, как регуляторные, указывают на дисфункцию в деятельности срединных структур мозга с повышением чувствительности мозга к гипоксии.
При визуальной оценке реоэнцефалограмм, прежде всего, определялись видоизменения формы реоэнцефалографической кривой. При этом отмечено часто уплощение вершины РЭГ, наличие выпуклой растянутой катакроты, смещение уменьшенного и менее четко выраженного дикротического зубца к вершине, присутствие дополнительных пресистолических венозных и дыхательных волн. По своей форме волны чаще всего были горбовидными, реже имели многоступенчатый подъем и повышенную катакроту. Выраженность вышеупомянутых особенностей чаще преобладала в окципито-мастоидальном отведении.
Дикротический и диастолический индексы повышались, что отражено в табл. 3.9, как и то, что у этих больных наблюдается понижение сосудистого тонуса (55%), снижение кровенаполнения (40%), венозная гиперволемия (30%), снижение сосудистого тонуса (55%), повышение кровенаполнения (23,3%).
Следовательно, наиболее характерными признаками нарушения кровообращения в головном мозге у больных, перенесших малый ишемический инсульт, являются уменьшение кровенаполнения и снижение венозного оттока из полости черепа.
Помимо анализа частоты изменений РЭГ-показателей, нами изучались количественные параметры (таблица 3.10).
Анализ эффективности влияния йодобромных вод по данным клиники, нейрогормонального обеспечения и пенильной гемодинамики
Исходно, до начала лечения, у 52,5% больных, получавших курсовое воздействие йодобромных ванн, отмечались эпизоды повышения артериального давления. К 5-й – 6-й процедуре произошло снижение артериального давления у большинства пациентов этой группы. По окончании курса лечения отмечено снижение систолического АД на 6,2%, диастолического – на 4,8%. В результате лечения у 66,6% больных этой группы достигнуты нормативные данные АД. Динамика жалоб больных этой групп представлены в таблице 5.1.
Из представленных данных видно, что с применением этой методики прослеживается достоверная динамика некоторых изучаемых показателей. Так, количество пациентов с жалобами на головную боль уменьшилось на 42,5%, на головокружение – на 25%, на 30% и 35% уменьшилось количество больных с жалобами на снижение работоспособности и расстройства сна (р 0,05). Шум в ушах, голове после лечения не наблюдался у 32,5% больных. Жалобы на раздражительность перестали предъявлять 25% больных. Объективно значимой динамики неврологического статуса не отмечено.
Таким образом, почти у половины больных, получавших курсовое лечение йодобромными ваннами отмечалось улучшение общего состояния, повышение двигательной активности, уменьшение утомляемости и раздражительности, восстановление глубины и продолжительности ночного сна. Ухудшения и обострения психо-эмоциональных и вегето-сосудистых проявлений в процессе лечения у больных не отмечено.
Все это нашло отражение в динамике клинических синдромов (табл. 5.2). Так, у 30% (р 0,05) пациентов данной группы отмечалось статистически значимое уменьшение проявлений вестибуло-кохлеарного синдрома, у 47,5% (р 0,05) – синдрома вегетативной дистонии.
Признаки астено-невротического синдрома уменьшились у 42,5% пациентов (р 0,05). Проявления диссомнии уменьшились у 27,5%. Синдром эректильной дисфункции после лечения исчез у 55% больных.
Динамика биоэлектрической активности головного мозга под влиянием йодобромных вод представлена в таблице 5.3.
Как видно из таблицы, у больных контрольной группы регулярный альфа-ритм исходно отмечен у 8 больных, после лечения – у 13 (32,5%) с частотой 10-12 в сек., амплитудой 80-100 мкВ. Нерегулярный альфа-ритм до лечения отмечен у 13 человек, после лечения у 11 (27,5%). Признаки дизритмии в виде снижения амплитуды биопотенциалов, дезорганизации кривой, наличием медленноволновой активности исходно зарегистрированы у 17 пациентов (42,5%), после лечения – у 14 (35%), что статистически недостоверно. Патологическая активность в виде пароксизмов медленных волн, острых волн, спаек уменьшилась у 4 человек. Признаки частотной и амплитудной межполушарной асимметрии уменьшились у 3 больных (р 0,05).
В целом, анализ электроэнцефалограмм показал недостаточное влияние монотерапии на ретикулярную формацию ствола головного мозга и необходимость дополнительной стимуляции коры. Отметим при этом, что корково-подкорковые взаимоотношения нормализовались у 22 (55%) больных.
Анализ динамики параметров мозгового кровообращения показал, что в данном лечебном комплексе достигнута тенденция к нормализации большинства изученных показателей, что проявилось восстановлением исходно измененного сосудистого тонуса, периферического сосудистого сопротивления, реографического индекса, улучшением венозного оттока из полости черепа; при этом в целом достоверно снизилось число больных со сниженным кровенаполнением с 40% до 22,5%, другие показатели РЭГ были менее динамичны (табл. 5.4).
Помимо анализа динамики качественных показателей РЭГ, нами изучалась динамика количественных параметров (таблица 5.5).
Как видно из табл. 5.5, в бассейне внутренних сонных артерий в результате проведённого лечения у больных контрольной группы отмечено повышение пульсового кровенаполнения (РИ) с 0,094±0,01 до 0,097±0,12 (р 0,05) справа и с 0,096±0,01 до 0,099±0,01 (р 0,05) слева. Тонус сосудов малого калибра (ДИ) справа статистически значимо снизился с 22,93±1,24 до 18,1±0,92 (р 0,05), слева - с 24,4±1,1 до 19,2±0,88 (р 0,05). ДСИ уменьшился с 86,68±2,42 до 75,13±2,2 (р 0,05) справа и с 89,37±1,44 до 79Д±2,6 (р 0,05) слева. Коэффициент асимметрии статистически значимо снизился с 19,84±1,89 до 16,29±1,62 (р 0,05). В бассейне позвоночных артерий выявлены изменения по следующим показателям: повышение РИ справа с 0,059±0,01 до 0,083±0,01 (р 0,05), слева - с 0,068±0,01 до 0,087±0,01, снижение ДИ с 21,44±1,3 до 19Д8±1,2 справа (р 0,05), с 21,87±1,23 до 18,53±1,32 слева (р 0,05). Венозный отток из полости черепа улучшился у наблюдаемых больных с 76,02±2,6 до 72ДЗ±3,2 (р 0,05) справа и с 78,31±2,4 до 70,5±2,5 слева (р 0,05). Коэффициент асимметрии уменьшился с 17,44±1,52 до 15,91±1,74 (р 0,05).
Таким образом, на фоне проведенного курса лечения йодобромными ваннами по данным РЭГ отмечалось улучшение кровообращения с нормализацией тонуса внутримозговых артерий, наиболее выраженное в бассейне внутренних сонных артерий.
После проведённого бальнеолечения (контрольная группа) при динамическом исследовании текущего функционального состояния отмечено статистически незначимое уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы с 67% до 40% (р 0,05), что подтверждалось снижением ИН (р 0,05), увеличением общей спектральной мощности за счёт волн HF (р 0,05) (табл. 5.6). В таблицах 5.7 и 5.8 приведены данные динамики текущего функционального состояния и вегетативной реактивности больных, перенесших малый ишемический инсульт.
При проведении АОП в первой группе выявлено уменьшение количества пациентов с гиперсимпатикотонической реактивностью с 72,5% до 45% (р 0,05), на что указывал показатель вегетативной реактивности (р 0,05), увеличение волн HF и снижение волн LF (р 0,05). Отмечено статистически значимое увеличение процента пациентов с асимпатикотонической реактивностью – с 17,5% до 37,5%, что подтверждалось повышением индекса вегетативной реактивности (р 0,05), уменьшением вклада волн HF (р 0,05). По данным спектрального анализа после АОП отмечено статистически значимое снижение мощности волн HF и увеличение общей мощности спектра. Несколько возросло количество пациентов с нормотонической реактивностью с 10% до 17,5% (р 0,05).
При оценке динамики параметров ультразвукового допплерографического исследования установлено недостаточное влияние комплекса с использованием йодобромных ванн на паттерн мозгового кровообращения (табл. 5.9). Отмечен некоторый артериодилатирующий эффект при исходном повышении пульсового индекса.
В результате лечения у больных отмечена тенденция к увеличению кровенаполнения мозговых сосудов, уменьшению межполушарной асимметрии, снижению тонуса сосудов и улучшению венозного оттока, в результате церебральная гемодинамика нормализовалась у 52,5%. Динамика показателей отражена в таблице 5.9.
Как видно из представленных в таблице данных, исчезновение или уменьшение асимметрии ЛСК в системе сонных артерий наблюдалось в 25% случаев, исчезновение или уменьшение асимметрии ЛСК в системе позвоночных артерий, а при наличии стеноза - его компенсация, отмечалось у 27,5%. Случаи с признаками стенозирующего процесса в системе вертебральных и каротидных сосудов не претерпевали выраженных изменении. Появление ранее отсутствующего перетока по передней соединительной артерии в контрольной группе наблюдалось всего у 5%, а восстановление функции задней соединительной, артерии имело место в 7,5% случаев, в результате чего вегетологические показатели достигли значений нормы у 22 (55%) больных.
Наиболее чувствительным параметром оказался индекс пульсации Гослинга, который при исходно повышенном значении снижался на 7,4%, что отражено в таблице 5.10
Сравнительная характеристика влияния различных лечебных комплексов на клинико-функциональные показатели больных с эректильной дисфункцией, перенесших малый ишемический инсульт
Для оценки эффективности разработанных лечебных комплексов мы провели сравнительный анализ динамики клинико-функциональных показателей. Так, после лечения в контрольной группе количество пациентов с жалобами на головную боль уменьшилось на 42,5%, в группе сравнения – на 47,5%, в основной группе – на 72,5%; головокружение уменьшилось или исчезло у 25%, 32,5% и 45% соответственно (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). В основной группе увеличение работоспособности и улучшение сна отметили 50,0% , что достоверно больше, чем в контрольной и группе сравнения (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). У 30% пациентов контрольной группы, 35% группы сравнения и 50% основной отмечалось уменьшение проявлений вестибуло-кохлеарного синдрома (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). Признаки синдрома вегетативной дистонии уменьшилось у 77,5% основной группы, что достоверно больше количества таких пациентов в группе сравнения (55%) и в контрольной (47,5%) группе (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). Признаки астено-невротического синдрома уменьшились у 42,5% пациентов контрольной, 52,5% группы сравнения и 70% основной группы (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). Проявления диссомнии уменьшились у 27,5%, 40% и 42,5% соответственно (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). Исчезновение синдрома эректильной дисфункции отмечено у 55% пациентов группы сравнения, 77,5% основной группы, что достоверно (р1-3 0,05) больше количества таких пациентов в контрольной группе (42,5%).
Анализ электроэнцефалограмм показал, что в контрольной группе число больных с регулярным альфа-ритмом возросло на 12,5%, в группе сравнения – на 22,5%, в основной группе 27,5% (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). Признаки дизритмии в виде снижения амплитуды биопотенциалов, дезорганизации кривой, с наличием медленноволновой активности уменьшились у 7,5% пациентов контрольной группы, 15% группы сравнения, у 10% основной группы. Патологическая активность в виде пароксизмов медленных волн, острых волн, спаек уменьшилась у 28,6% контрольной группы, у 56,3% группы сравнения и 53,8% основной группы (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). Признаки частотной и амплитудной межполушарной асимметрии уменьшились у 20% пациентов контрольной, 35,7% группы сравнения и у 52,9% основной группы (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05).
Анализ динамики параметров мозгового кровообращения показал, что в контрольной группе нормализация исходно повышенного сосудистого тонуса отмечена у 14,3% пациентов, в группе сравнения – у 37,5%, в основной группе у 22,2% (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05); пониженного - у 43,5%, 50% и 61,9% пациентов соответственно (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). Нормализация исходно сниженного кровенаполнения артерий произошла у 43,8% пациентов контрольной группы, 50% группы сравнения и 56,3% основной группы (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05), исходно повышенного – у 20%, 22,2% и 33,3% соответственно (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). Нормализация нарушенного венозного оттока отмечена у 36,4% больных контрольной группы, 58,3% группы сравнения и 61,5% - основной группы (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). Признаки межполушарной асимметрии уменьшились у 31,3%, 47,1% и 52,9% соответственно (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05).
После проведнного бальнеолечения при динамическом исследовании текущего функционального состояния отмечено уменьшение числа пациентов с высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы с 67% до 40%, в группе с применением физиотерапии - с 67,5% до 35%, в основной группе - с 70% до 35%, что подтверждалось увеличением общей спектральной мощности (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05), повышением процентного вклада волн высокой частоты (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05) и снижением процентного вклада волн очень низкой частоты (р1-2 0,05, р1-3 0,001, р2-3 0,001) (табл. 8.1).
При проведении АОП возросло количество пациентов с нормотонической реактивностью в контрольной группе с 10% до 17,5%, в группе сравнения – с 10% до 22,5%, в основной - с 12,5% до 40% (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05), что также нашло отражение в увеличении процентного вклада волн высокой частоты (р1-2 0,001, р1-3 0,05, р2-3 0,001) (табл. 8.1).
При оценке динамики параметров ультразвукового допплерографического исследования установлено исчезновение или уменьшение асимметрии ЛСК в системе сонных артерий у пациентов основной группы на 21,5% в 32,5% случаев, в контрольной группе – на 2,5% у 25% человек и на 3,5% у 30% пациентов группы сравнения (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05); исчезновение или уменьшение асимметрии ЛСК в системе позвоночных артерий отмечалось у 42,5% больных основной группы, 27,5% - контрольной и 35% - группы сравнения (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). Появление ранее отсутствующего перетока по передней соединительной артерии в основной группе наблюдалось у 17,5% больных, тогда как в контрольной всего у 5%, в группе сравнения — у 7,5%, а восстановление функции задней соединительной, артерии имело место в 20% случаев в основной группе, в контрольной – в 7,5%, в группе сравнения — в 10% (табл. 8.2).
Зарегистрировано увеличение ЛСК по ОА на 2% в контрольной группе, на 6% в группе сравнения и на 21% в основной группе (р1-2 0,05, р1-3 0,001, р2-3 0,001). Чувствительным параметром оказался индекс пульсации Гослинга, который при исходно повышенном значении снижался на 17,9% в основной группе в сравнении с 7,4% в контрольной группе и 14,7% - в группе сравнения (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05) (табл. 8.2).
Когнитивные функции по шкале MMSE с высокой степенью статистической достоверности улучшились во всех группах, а в основной -приблизились к нормативным данным (р1-2 0,05, р1-3 0,001, р2-3 0,001). Эффективность работы по тесту Шульте возросла с 43,8±1,5 до 39,3±0,9 сек. в контрольной группе, с 44,1±1,48 до 39,28±0,92 сек. в группе сравнения и с 44,2±0,2 до 34,7±0,5 сек. в основной группе (р1-2 0,05, р1-3 0,001, р2-3 0,001). Улучшение с достоверной разницей кратковременной и долговременной памяти после лечения отмечалось у 35,5% больных контрольной группы, 37,5% группы сравнения и у 57,2% основной группы (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05) (табл. 8.3).
После бальнеотерапии эректильная функция по оценке интегративных показателей Международного индекса эректильной функции увеличилась у
153 пациентов группы контроля в 1,2 раза, в группе сравнения – в 1,3 раза, в основной – в 1,5 раза (р1-2 0,001, р1-3 0,001, р2-3 0,001), удовлетворенность половым актом – в 1,3, 1,3 и 1,6 раза соответственно (р1-2 0,05, р1-3 0,001, р2-3 0,001), оргазмическая функция у пациентов групп контроля и сравнения практически не изменилась, в основной группе увеличилась в 1,1 раза (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05), либидо – в 1,1, 1,2, 1,3 раза соответственно (р1-2 0,05, р1-3 0,001, р2-3 0,001), в результате чего удовлетворенность половой жизнью увеличилась в контрольной группе в 2,5 раза, в группе сравнения в 2,7 раза, в основной - в 3,4 раза по сравнению с изначальными цифровыми показателями (р1-2 0,01, р1-3 0,001, р2-3 0,001) (табл. 8.4).
Анализ данных ультразвуковой допплерографии кавернозной артерии в фазе релаксации показал увеличение систолического кровотока в контрольной группе в 1,03, в группе сравнения в 1,03 и в основной группе в 1,1 раза (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05), увеличение диастолического кровотока – в 1,3, 1,3 и 2 раза (р1-2 0,05, р1-3 0,001, р2-3 0,001), IP – в 1,02, 154 1,03 и 1,1 (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05), IR – в 1,22, 1,25 и 1,2 раза соответственно по сравнению с изначальными данными (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). Ультразвуковая допплерометрия кавернозной артерии в фазе тумесценции, вызванная тестом с левитрой и аудиовизуальной сексуальной стимуляцией у больных после лечения показала, что систолическая скорость кровотока увеличилась в группе контроля в 1,28, в группе сравнения в 1,3, в основной группе в 1,5 раза (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05), диастолическая скорость кровотока – в 1,1, 1,2 и 1,2 (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05), индекс пульсации – в 1,1, 1,2 и 1,2 (р1-2 0,05, р1-3 0,001, р2-3 0,001), индекс периферического сопротивления – в 1,1, 1,2 и 1,4 раза соответственно по сравнению с изначальными показателями (р1-2 0,05, р1-3 0,001, р2-3 0,001) (табл. 8.5).
Семиотические признаки допплерометрии кавернозной артерии позволили сделать вывод о том, что бальнеотерапия нивелирует артериальную недостаточность в 20%, магнитотерапия — в 40%, бальнео- и магнитотерапия – в 60%, венозную – в 42,1%, 52,6% и 72,2%, артерио венозную недостаточность гемодинамики в кавернозной артерии в 40%, 63,6% и 60% случаев соответственно у больных с ЭД, перенесших малый ишемический инсульт (р1-2 0,05, р1-3 0,05, р2-3 0,05). Таким образом, бальнеотерапия эффективна при венозной и артериовенозной недостаточности гемодинамики легкой степени в кавернозной артерии у больных с ЭД, магнитотерапия эффективна при артериальной, венозной и артериовенозной недостаточности гемодинамики легкой степени в кавернозной артерии у больных с ЭД, бальнеотерапия и вращающееся магнитное поле эффективны при венозной недостаточности, легких и средних степенях артериовенозной и артериальной недостаточности гемодинамики в кавернозной артерии у больных с ЭД.