Введение к работе
Актуальность исследования. Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) в последние десятилетия является серьезнейшей медико-социальной и финансово - экономической проблемой [Иванова Г.Е., 2010; , 2015; M., 2015; Falconi A., 2016]. В мире заболеваемость и распространенность травмы спинного мозга за период с 1950 по 2012 гг. выросла более, чем в тридцать раз [Furlan J.C., Sakakibara B.M., 2013; , 2016]. В России она занимает третье место по частоте среди других видов травм [Лебедев В.В. и др., 2005]. Мужчины составляют до 75% пострадавших [Миронов Е.М., 2004; Драгун В.М., 2008; Морозов И.Н., 2011].
Благодаря современным медицинским технологиям непосредственно после травмы позвоночника выживают более 73% пострадавших, однако, инвалидами I и II групп становятся более 80% больных, причем, преимущественно лица трудоспособного возраста [Белова А.Н., 2000; 2010]. Реабилитация при ТБСМ должна быть системной, непрерывной и длительной [Иванова Г.Е., 2010; Даминов В.Д., 2011; , 2016]. Во многом успех проводимых реабилитационных мероприятий определяется сохранившимися структурными и функциональными резервами нервной системы, включением механизмов нейропластичности в процессе многократного повторения тех или иных движений, что подтверждает необходимость непрерывной медицинской реабилитации с объективной оценкой динамики восстановления нарушенных функций [Коган О.Г., 1988; Cheatwood J.L. et al., 2008; Sabel B.A. et al., 2010; Dimyan M.A., Cohen L.G., 2011; Garbarin et al., 2013].
Интегральная оценка реабилитационных ресурсов базируется на концепции реабилитационного потенциала (РП), который характеризует возможности восстановления конкретных видов жизнедеятельности на основании четких количественных градаций, полученных в результате комплексных исследований [Burton C.R. et. al., 2014]. РП, оцениваемый с позиций Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), учитывает объем и тяжесть повреждения, компенсаторные возможности, клиническое и психологическое состояние пациента, факторы окружающей среды, влияющие на жизнеспособность и социальную активность [Иванова Г.Е. и др., 2013; Смычек В.Б., 2015]. В основу перспективных подходов к определению РП могут быть положены объектив-
4
ные комплексные критерии, в частности, показатели клинико-
электрофизиологического исследования нервной системы, дающие представление о структурном дефекте и функциональных резервах сегментарных и проводниковых структур спинного мозга [Иванова Г.Е. и др., 2010].
Повышение эффективности реабилитации больных с ТБСМ может быть достигнуто применением методов активной медицинской реабилитации (АМР) на базе адекватной оценки РП с учетом характера и тяжести пато-функциональных нарушений. Активная лечебная гимнастика является перспективным реабилитационным подходом, позволяющим активизировать утраченные движения [Сельцовский А.П., 2007; Dietz V., 2004; DiPiro N.D., 2015]. Активная электромиостимуляция с биологической обратной связью (БОС) способствует восстановлению двигательных функций, особенно у наиболее тяжелых больных [Galle Deley et al., 2008].
Программа реабилитации больных с ТБСМ должна учитывать системные механизмы заболевания, а именно, многоуровневое вовлечение структур центральной нервной системы (ЦНС), участвующих в контроле движений, вегетативном обеспечении деятельности и психоэмоциональной адаптации [Иванова Г.Е. и др., 2010].
Цель исследования: Разработка научно-методологической системы активной медицинской реабилитации пациентов с ТБСМ в позднем периоде спинальной травмы, основанной на применении информативных клинико-электрофизиологических критериев оценки реабилитационного потенциала с позиций МКФ с использованием методов активной лечебной гимнастики, механотерапии и электростимуляции с биологической обратной связью под контролем ЭМГ.
Задачи исследования:
1. Исследовать с применением клинико-электрофизиологических мето
дов состояние сегментарного аппарата и проводящих путей у пациентов с
ТБСМ в позднем периоде спинальной травмы.
2. Охарактеризовать на основе показателей полисинаптической ре
флекторной возбудимости (ПРВ) ствола головного мозга функциональное
состояние супраспинальных систем, участвующих в сенсомоторной органи
зации двигательных программ.
3. Выявить особенности нарушений адаптационных механизмов ВНС у
пациентов ТБСМ в позднем периоде спинальной травмы.
4. Определить характеристику эмоционально-аффективных рас
стройств и личностных особенностей у пациентов с ТБСМ.
-
Установить критерии комплексной оценки РП у пациентов с ТБСМ в позднем периоде спинальной травмы с позиций МКФ на основе показателей, характеризующих структурное поражение, нарушение функций, активность и участие пациента в повседневной жизни.
-
Разработать и оценить эффективность предложенной системы активной медицинской реабилитации у пациентов с ТБСМ в позднем периоде спи-нальной травмы, основанной на применении методов лечебной гимнастики, механотерапии и электростимуляции с БОС под контролем ЭМГ.
-
Теоретически обобщить полученные результаты и сформулировать научно обоснованную концепцию активной медицинской реабилитации у пациентов с ТБСМ.
Научная новизна. В диссертационном исследовании впервые осуществлены следующие подходы:
Научно обоснована система активной медицинской реабилитации пациентов с ТБСМ в позднем периоде спинальной травмы, основанная на критериях оценки РП с позиций МКФ с применением активной лечебной гимнастики, механотерапии и электростимуляции с БОС под контролем ЭМГ.
Предложена расширенная и углубленная оценка РП на основе использования патогенетически обоснованных критериев, характеризующих состояние сегментарного и супрасегментарного аппарата ЦНС, психологических и вегетативных функций организма. Определение РП рассмотрено не только как имеющее прогностическое значение, но и как определяющее индивидуально – дифференцированную тактику применения активной медицинской реабилитации.
У пациентов с ТБСМ в позднем периоде спинальной травмы выделены особые клинико-электрофизиологические типы – сегментарный, проводниковый и супраспинальный, которые объективно характеризуют нарушение двигательных функций в ЦНС.
При ТБСМ выявлены изменения полисинаптической рефлекторной возбудимости ствола головного мозга, зависящие от уровня поражения спинного мозга и отражающие дефицит модулирующих влияний в ЦНС.
Установлены особенности течения процесса активной медицинской реабилитации у пациентов с ТБСМ, зависящие не только от собственно спи-
6 нальных нарушений, но и от системных изменений патофункционального состояния супрасегментарных отделов ЦНС, вегетативной и психоэмоциональной сфер.
В медицинской реабилитации использована и методически адаптирована индивидуально-дифференцированная программа, включающая систему активных сенсомоторных упражнений, механотерапию и электростимуляцию с БОС под контролем ЭМГ.
Теоретическая значимость. Сформулирована концепция активной медицинской реабилитации, имеющая значение не только для пациентов с ТБСМ. В предложенной системе активной медицинской реабилитации общенаучная методологическая концепция представлена как целостное, сложно-организованное единство многочисленных средств и методов, последовательно реализующих активность в осуществлении движений, действий и деятельности, имеющих личностный смысл. Показано, что активная медицинская реабилитация с использованием системной организации двигательных функций способствует интеграции деятельности ЦНС, усилению пластичности и является базовым условием для восстановления всех форм жизнедеятельности, включая двигательные, вегетативные, эмоциональные и когнитивные функции.
Практическая значимость. Определены два типа нарушений по глобальной ЭМГ, включающие сегментарный (диагностическая точность 93,0%) и проводниковый типы (диагностическая точность 96,2%), показатели прогноза восстановления движений при ТБСМ в позднем периоде спинальной травмы.
Предложена методика определения функционального состояния и степени нарушений супраспинальных систем по длительности мигательного по-лисинаптического рефлекса (диагностическая точность 91,6%), что позволяет предупредить дефицит процессов торможения и нарушения сенсомоторной организации программ движения.
Определены виды изменений вегетативного баланса, реактивности и адаптационных механизмов ВНС у пациентов с ТБСМ методом вариабельности ритма сердца, особенно при вертикализации (диагностическая точность 100%).
Предложена методика оценки эмоционально-аффективных нарушений при ТБСМ, что позволило провести коррекцию и улучшить самочувствие, активность и настроение у 78,6% пациентов.
Разработана методика расширенной и углубленной оценки РП с применением клинико-электрофизиологических критериев, характеризующих состояние сегментарного и супрасегментарного аппарата ЦНС, психологических и вегетативных функций организма, позволяющих назначить индивидуальную программу активной реабилитации для медицинских организаций, оказывающих помощь по медицинской реабилитации различного уровня.
Предложены адаптированные к локализации и тяжести травмы методи-че-ские приемы выполнения активных сенсомоторных упражнений, механотерапии и электростимуляции с БОС под контролем ЭМГ, что позволило повысить РП на 34,8% и выявить благоприятный исход у 89,2% пациентов с ТБСМ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Предложенные клинико-электрофизиологические критерии, отража
ющие структурные и функциональные нарушения нервной системы на спи-
нальном и супраспинальном уровнях, позволяют более глубоко, целостно и
системно охарактеризовать реабилитационный потенциал у пациентов с
ТБСМ в позднем периоде спинальной травмы, строить общую стратегию и
уточнять индивидуально- дифференцированную тактику использования
средств и методов реабилитации.
-
Эффективность активной медицинской реабилитации пациентов с ТБСМ зависит как от тяжести структурного поражения нервной системы на спинальном уровне, так и от характера системных изменений патофункцио-нального состояния нервной системы, включая дисфункцию супраспиналь-ных систем, участвующих в сенсомоторной организации программ движения, снижение адаптационных ресурсов ВНС, расстройства в психоэмоциональной сфере.
-
Реабилитация пациентов с ТБСМ в позднем периоде спинальной травмы, построенная на основе предложенной концепции активной медицинской реабилитации, повышает ее результативность по сравнению с общепринятыми подходами.
Внедрение результатов исследования. Результаты настоящей диссертационной работы внедрены в деятельность отделений медицинской реаби-
8 литации ЦНС, ПНС и опорно-двигательного аппарата ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани Министерства здравоохранения Республики Татарстан (МЗ РТ), ГАУЗ «Республиканский клинический неврологический центр» МЗ РТ.
Материалы диссертации применяются в процессе преподавания на кафедре реабилитологии и спортивной медицины; кафедре неврологии и мануальной терапии; кафедре неврологии, рефлексотерапии и остеопатии Казанской государственной медицинской академии – филиала Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России).
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались на различных научных форумах: I-м, II-м, V-м, VII-м Международных конгрессах «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004, 2005, 2008, 2010); I-VIII-м Международных конгрессах «Нейрореабилитация» (Москва, 2009-2016); VIII-й научно-практической конференции ЦФО РФ «Современные технологии медицинской реабилитации больных и инвалидов» (Москва, 2010); IV-V-м Интернациональных симпозиумах по Нейрореабилитации (INRS Rehabweek) (Цюрих, Швейцария, 2011, 2013); I-м Международном форуме «Место современной бальнеологии и курортологии в развитии восстановительной медицины» (Ве-линград, Болгария, 2011); I-II-м Международных научно-практических конференциях «Нейрореабилитация в нейрохирургии» (Казань, 2012, 2014); Международной научно-практической конференции «Приоритетные направления реабилитологии и восстановительной медицины» (Астана, Казахстан, 2012); X-XIV-м Международных конгрессах «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2012-2016); II-III-м Уральских медицинских форумах «Травматология: инновационные технологии в диагностике, лечении и реабилитации» (Челябинск, 2012, 2013); I-II-й Международных конференциях «Патология позвоночника: диагностика, лечение, реабилитация» (Калининград, 2012, 2014); Международной конференции «Возможности реабилитации больных с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата в Словении» (Доленьске Топлице, 2013); III-й Всероссийской научно-практической конференции «Реабилитация при патоло-
9 гии опорно-двигательного аппарата» (Москва, 2013); Всероссийской конференции с международным участием «Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии» (Пермь, 2013); Международном форуме им. Вальтера Шееля «Реабилитационная медицина» (Фрайбург, Германия, 2013); Международном семинаре «Актуальные вопросы реабилитации - 2014» (Амстердам, Нидерланды, 2014); Международной научно-практической конференции «Роботизированные технологии и функциональная стимуляция в нейрореа-билитации» (Москва, 2014); I-IV-й Республиканских научно-практических конференциях с международным участием «Внедрение МКФ в оценке нарушения функций и инвалидности» (Казань, 2013-2016); VII-м Всероссийском Съезде нейрохирургов (2015); I-III-ем Всероссийских научно-практических конференциях c международным участием «Возвращая к полноценной жизни» (Казань, 2015, 2016); Сателлитном симпозиуме «Реабилитация Израиль-Россия» в рамках Международного конгресса Rehab Science & Technology Update (Тель-Авив, Израиль, 2016); совместном заседании (протокол №6 от 28.06.2016 г.) кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры реабили-тологии и спортивной медицины, кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии Казанской государственной медицинской академии - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 53 печатных работы, из них 28 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ; 3 – в зарубежных изданиях; 5 – патентов на изобретение; 3 – рационализаторских предложения; изданы главы в 2 руководствах для врачей, 8 учебно-методических пособиях для системы последипломного образования, из них 1 – Федеральное руководство.
Личный вклад автора. Идея проведения настоящего исследования принадлежит автору работы. Создание и формирование научно-методологической системы активной медицинской реабилитации пациентов с ТБСМ в позднем периоде спинальной травмы является самостоятельной работой автора (анкетирование, прием пациентов, обработка данных осуществлялись как самостоятельно, так и в соавторстве). Идея определения уровня реабилитационного потенциала при ТБСМ с оценкой степени структурных повреждений, нарушения функций, активности и участия пациентов в повседневной жизни на основе МКФ, была предложена автором съезду нейрохирургов РФ, Международному конгрессу по реабилитации и санатор-
10 но-курортному лечению в порядке личной инициативы и получила одобрение.
В соавторстве разработан дизайн и проведено исследование информативных клинико-электрофизиологических критериев определения типов поражения ЦНС. Автором самостоятельно разработан дизайн и выполнены исследования по оценке эффективности различных методов активной медицинской реабилитации. Анализ полученных материалов и статистическая обработка проводились самостоятельно.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 170 отечественных и 200 иностранных источников. Работа иллюстрирована 43 таблицами и 59 рисунками.