Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Теоретико-методологические основания исследования феномена социального исключения 27
1.1 Концептуализация феномена социального исключения в социологических теориях 28
1.2 Институционализация социального исключения в структурации современного общества 54
1.3 Социальная эксклюзия в современном российском обществе: социально экономический и политико-правовой контексты 82
Глава II. Социально-правовые условия функционирования депривированных групп в России 109
2.1 Наркотизация и наркопотребление: междисциплинарный анализ 109
2.2 Институционализация дискриминации наркопотребителей: социально правовой аспект 139
2.3 Сценарии правового исключения людей, живущих с ВИЧ 178
Глава III. Социальные практики депривированных групп и способы преодоления социальной эксклюзии (по материалам эмпирических исследований ) 210
3.1 Социальные практики наркопотребления и сценарии реагирования институтов и организаций в Республике Татарстан 211
3.2 Стратегии социального включения депривированных групп 243
3.3 Опыт инклюзии социально исключенной группы наркопотребителей 271
Заключение 299
Библиография
- Институционализация социального исключения в структурации современного общества
- Социальная эксклюзия в современном российском обществе: социально экономический и политико-правовой контексты
- Институционализация дискриминации наркопотребителей: социально правовой аспект
- Стратегии социального включения депривированных групп
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Социальная эксклюзия - понятие, появившееся в научном и общественно-политическом дискурсе в последней четверти двадцатого века. Социальное исключение предполагает отсутствие или отрицание ресурсов и прав у ряда сообществ, следствием чего является их неспособность участвовать в жизни общества, что влияет на качество жизни социально исключенных лиц и негативно отражается на обществе в целом. Социальная эксклюзия является относительно новой исследовательской рамкой, раскрывающей проблемы бедности, дискриминации, нетерпимости, стигматизации и ущемления прав человека. В диссертационном исследовании изучение социальной эксклюзии наркопотребителей и людей, живущих с ВИЧ, основывается на анализе комплексных вопросов, вытекающих из распространения и употребления психоактивных веществ. Несовершенство российской наркополитики ведет к неразрывной связи проблем наркомании и ВИЧ/СПИДа. Особого внимания требует группа наркозависимых, живущих с ВИЧ, концентрирующая в себе целый спектр социальных, правовых и культурных проблем.
С начала 1990-х годов в течение десяти лет в России увеличивались
наркопотребление, наркотизм, характеризующийся формированием
наркокультуры, далее ситуация несколько стабилизировалась. Согласно результатам авторского социологического исследования, общий уровень наркотизации населения Республики Татарстан в целом составляет 8,6% от общего числа населения старше 14 лет1. «Общая ситуация с распространенностью потребления запрещенных наркотиков и проблемного наркопотребления в мире остается в целом стабильной, и общая численность наркопотребителей в мире увеличивается пропорционально росту мирового населения»2, согласно Всемирному докладу о наркотиках за 2014 год.
Современная статистика и исследования неумолимо свидетельствуют о возрастающей доступности психоактивных веществ для различных групп населения, об изменении структуры и дизайна наркопотребления в пользу синтетических наркотиков, о распространении кустарного приготовления
Анкетный опрос населения Республики Татарстан в возрасте от 14 лет и старше (N=3105
респондентов), ошибка выборки — 2% (сроки исследования 2012- 2013 гг.).
2 Всемирный доклад о наркотиках. 2014. Резюме. URL:
.
наркотиков, о росте уголовных преступлений, в том числе совершенных в состоянии наркотического опьянения, а также распространении инфекционных заболеваний на почве употребления наркотиков. Опасность социального исключения, игнорирование государством ряда проблем наркопотребителей и людей, живущих с ВИЧ, очевидны как для индивида, так для общества в целом. При характеристике социального положения исключенных подчеркивается: недостаток или отсутствие ресурсов, неспособность участвовать в жизни общества, стигматизация, ухудшение здоровья и качества жизни - все это, в свою очередь, закрепляется в устойчивых практиках и институционализируется.
В институционализации социального исключения важную роль играет идеология государства, реализующаяся в законодательстве и нормах общества. До 1996 года в России за употребление психоактивных веществ полагалась уголовная ответственность, в результате сформировались депривированные девиантные социальные практики наркозависимых, а также дискриминационные модели социального реагирования институтов и общества. Изменение в законодательстве - отмена уголовного преследования за употребление наркотиков - повлекло за собой трансформацию социального взаимодействия депривированных групп и социальных институтов. Однако, несмотря на двадцатилетний опыт построения более гуманистической модели в отношении наркозависимых, по-прежнему существование разнообразных практик наркопотребления и их негативных последствий указывает на отсутствие решения проблемы наркотизации и наличие дискриминации депривированных групп. Группа наркопотребителей является социально исключенной из общества, и как следствие - увеличение числа заражений ВИЧ/СПИД, рост числа заболевших гепатитом С, рост преступности, увеличение числа разводов.
Отсутствие системного социологического знания о процессах институционализации социального исключения/включения в структурации современного общества идет вразрез с потребностью общества в решении теоретических и практических задач инклюзии социально депривированных и девиантных групп. Указанные обстоятельства обусловливают актуальность темы исследования и диктуют необходимость диагностирования социальных, экономических, правовых условий функционирования депривированных девиантных групп, выявления механизмов, способствующих дискриминации, а также определения путей разрешения социальных противоречий.
Степень разработанности проблемы. Формулировка проблемы диссертационного исследования задает междисциплинарные рамки и позволяет поднять пласт научных работ по вопросам социальной эксклюзии,
структурирования общества, наркотизации, наркомании и ресоциализации.
Основы анализа практик социального исключения в обществе модерна заложены в работах М. Вебера, Л. Витгенштейна, Э. Дюркгейма, К. Маркса, М. Хайдеггера, Ф. Энгельса. Значительный вклад в понимание социальной эксклюзии и построение теории внесли следующие ученые: П. Абрахамсон, Р. Аткинсон, В. Вилсон, М. Вульф, Ч. Гор, Б. Джордан, Р. Ленуар, С. Максвелл, Г. Роджерс, С. Паугам, А. Повер, П. Таузенд, А.де Хаан. В российской социологии уже можно отметить традицию рассмотрения общностей с позиции социального исключения. Значительный вклад в осмысление социальной эксклюзии внесли отечественные социологи М.С. Астоянц, Ф.М. Бородкин, Д.Б. Мохов, П.В. Романов, Н.Е. Тихонова, Е.Р. Ярская-Смирнова. Российские социологи: А.А. Балабанов, Н.М. Давыдова, Л.Н. Овчарова указывали на связь между эксклюзией и бедностью применительно к условиям России, также рассматривались иные аспекты социальной эксклюзии в работах ученых Н.Г. Чевтаевой, A.M. Юшина, О.В.Шиняевой.
Важный вклад в переосмысление структуры современного общества внесли 3. Бауман, У. Бек, Д. Белл, П. Бурдье, Э. Гидденс, М. Кастельс, А. Турен, а также российские ученые Т.П. Заславская, В.В. Радаев, О.И. Шкаратан, в изучение элементов структуры и структурации общества через призму теории социальной эксклюзии - А.В. Дмитриева, Н.Е. Тихонова.
Продуктивные предпосылки теоретического анализа институциональной системы содержатся в фундаментальных работах институционалистов Т. Веблена, Дж. Гэлбрейта, представителей неоинституционализма. Импульсом для институциональных исследований социального исключения в структурации современного общества послужили работы американских социологов С. Барли и П. Толберта.
Существенный вклад в изучение функционирования социальных институтов внесли А. Граучи, Э. Дюркгейм, Д. Норт, Т. Парсонс, Г. Спенсер.
Проблемы наркотизма и наркомании имеют уникальную историю в
различных обществах и специфические теоретические подходы к их исследованию
в науках: социологии, медицине, экономике, политологии, психологии, праве. В
социологии наркомания и наркотизация являются предметом изучения социологии
медицины и социологии девиантности (девиантологии). Сформировалось
отдельное научное направление аддиктология - социология зависимостей
(алкогольной, наркотической, игорной, компьютерной). Зарубежными и
отечественными социологами проводятся исследования различных аспектов
наркомании и наркотизации: Б. Дэй, А. Линдсмит, Э. Шур; в российской
социологии к авторитетным исследованиям в области наркотизации можно отнести
работы В.В. Афанасьева, О.В. Бородкиной, Г.Г. Воробьева, А.А. Габиани,
Я.И. Гилинского, М.Х. Гонопольских, А.В. Дмитриевой, Ю.Н. Иконниковой, Л.Е. Кесельмана, Ю.Ю. Комлева, М.Г. Мацкевича, П.А. Мейлахса, Е.Л. Омельченко, А.Л. Салагаева, Н.А. Сироты.
Юридические аспекты наркотизма отражены в работах В.В. Карпец, А.В. Карпец, Л.И. Романовой, Г.В. Середы, И.М. Середы. Региональные особенности наркотизации и аспекты профилактики наркомании отражены в работах татарстанских исследователей Т.Г. Исламшиной, Ю.Ю. Комлева, В.Д. Менделевича, М.Ю. Несмеловой, Р.Г. Садыковой, А.Л. Салагаева, Л.Г. Толчинского, А.В. Шатрова, а также в публикациях С.Г. Анисимова, СВ. Березина, О.В. Бородкиной, Г.П. Кулешовой, Ю.В. Дадаевой.
С позиции конструкционизма рассматривают социальную проблему наркотизма и наркотизаиции - П.А. Мейлахс и смежные с ней проблемы: бедности (М.З.Ярмиев), преступности (Ю.Ю. Комлев, С. Коэн, М. Фишман, И.Г. Ясавеев), ВИЧ/СПИДа (Э. Альберт, И.Г. Ясавеев), здоровья/болезни (Ж.В. Савельева), инвалидности (Э.К. Наберушкина, М.Н. Реут, П.В. Романов, Е.А. Худоренко, Е.Р. Ярская-Смирнова).
В социологии начала формироваться традиция рассмотрения наркопотребления как следствия неудачной наркополитики, которая приводит к увеличению вреда для общества, нарушению права, социальному исключению лиц, употребляющих наркотики, или экс-потребителей (Я.И. Гилинский, А.В. Дмитриева, П.А. Мейлахс).
К значимым исследованиям, посвященным различным аспектам анализа ВИЧ-инфекции и ее последствий для общества, можно отнести работы О.В. Бородкиной, В.В. Покровского, Ж.В. Савельевой, Ф. Траутман, И.Г. Ясавеева.
Проблемы социального включения, адаптации и интеграции людей с ограниченными возможностями здоровья, пожилых, детей, оставшихся без попечения родителей, мигрантов и других социально-исключенных групп отражены в работах М.Д. Абдрахманова, Н.Г. Гадировой, Г.Ф. Габдрахмановой, А.Ю.Домбровской, Р.А. Зобова, Г.М. Иващенко, Г.П. Кулешовой, Э.К. Наберушкиной, Т.А. Рассадиной, Л.А. Резниченко, Р.Г. Садыковой, Г.Г. Силласте, М.А. Шабановой, О.В. Шиняевой, В.Н. Ярской, Е.Р. Ярской-Смирновой, И.Г. Ясавеева.
Аспекты наркопотребления, касающиеся преимущественно проблемных зон, связанных с состоянием социальной эксклюзии, и негативно влияющих как на самого исключенного, так и на общество, в целом изучены. Вместе с тем анализ научной литературы показал, что отсутствует целостное представление о механизмах институционализации социального исключения/включения,
теоретически недостаточно разработана система инклюзии социально
исключенных девиантных групп и индивидов в общество; отсутствует описание сценариев социального исключения депривированных групп; практически отсутствует в современном социологическом системный анализ стратегий социального реагирования на практики социальной эксклюзии депривированных групп.
Таким образом, сформировалась и получила осмысление потребность в комплексном изучении процессов институционализации социального исключения и включения в структурации современного общества социально депривированных групп населения на примере наркозависимых и ВИЧ-положительных.
Объектом исследования является социальная эксклюзия социально депривированных групп - наркопотребителей и людей, живущих с ВИЧ, в контексте проблем распространения и употребления психоактивных веществ в современном российском обществе.
Предметом исследования выступают пространственные и временные характеристики многоуровневых асинхронных процессов институционализации социального исключения и включения социально депривированных групп -наркопотребителей и людей, живущих с ВИЧ в современной России.
Рабочая гипотеза исследования состоит в том, что социальная эксклюзия депривированных групп и способы ее преодоления находятся в непосредственной зависимости от характера институционализированных сценариев социального исключения. Следствием институционализации социального исключения является стигматизация депривированных групп и деформирование стратегий реагирования социальных институтов и организаций, чья деятельность направлена на инклюзию групп, исключенных из общества. Ключевые сценарии исключения закладываются на уровне реализации повседневных функций представителями государственных организаций (силовых ведомств и медицинских учреждений). Однако преодоление социальной эксклюзии реализуется за рамками государственной системы медикализации, реабилитации и перевоспитания, основываясь на практиках самовосстановления и моделях инклюзии, предлагаемых коммерческими и некоммерческими организациями.
Цель диссертационного исследования: определение сценариев институционализации социального исключения и включения социально депривированных групп - наркозависимых и людей, живущих с ВИЧ, в контексте проблем распространения и употребления психоактивных веществ. Для достижения этой цели решается ряд взаимосвязанных задач:
- обосновать использование концепции институционализации в теории структурации Э. Гидденса для объяснения процесса закрепления социального
исключения в современном обществе;
- выяснить соотношение категорий социальной эксклюзии и социального
исключения в современной социологической теории;
- выявить механизмы развертывания процессов институционализации
социального исключения и включения в структурации современного общества;
- определить экономические, социальные и правовые особенности процессов
социального исключения индивидов и групп в российском обществе на различных
уровнях институционализации;
- раскрыть дискриминационные сценарии в отношении наркозависимых,
заложенные в системе права;
- систематизировать сценарии социально-правового исключения ВИЧ-
положительных;
эксплицировать дискриминационнные практики в отношении наркозависимых на мезо- и микроуровнях организации общества;
обосновать роль институтов гражданского общества в преодолении социальной исключенности социально депривированных групп;
на основе эмпирического исследования выявить виды актуальных социальных практик наркопотребления;
выявить сценарии реагирования организаций и социальных акторов на социальные практики наркопотребления;
апробировать практики инклюзии в общество социально исключенных групп наркопотребителей и наркозависимых, живущих с ВИЧ.
Теоретико-методологической основой исследования являются
интегральная (объединительная) парадигма, концепции структурации Э. Гидденса,
институциональная теория Т. Веблена и концепции социального исключения,
развиваемые рядом современных социологов. Методологической основой
исследования является институциональный подход к пониманию социального
исключения/включения и изучение влияния данных процессов на структурацию
современного общества. Концепция структурации Э. Гидденса позволила
упорядочить во времени и в пространстве социальные практики социального
исключения и социального включения. Социальные практики рассмотрены как
самовоспроизводимые и повторяющиеся, ограничены рамками
институциональных процессов. Указанная исследовательская рамка позволила рассмотреть динамику социального исключения в определенных территориально-временных условиях, охарактеризовать особенности социальной эксклюзии депривированных девиантных групп по сравнению с социальной инклюзией и апробировать сценарий социального включения с учетом существующих институционализированных сценариев социального реагирования.
Источниковая база исследования. В диссертации использованы различные по типу и функциональному предназначению источники.
1. Официальные документы государственной власти нормативного правового характера: универсальные нормы международного права о правах человека, наркотиках, незаконном обороте наркотических средств; Конституция Российской Федерации, кодексы Российской Федерации (Жилищный кодекс, Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях, Семейный кодекс, Уголовный кодекс), иные федеральные законы и подзаконные нормативные акты по вопросам наркомании, ВИЧ-инфекции и незаконному обороту наркотических веществ; законы и подзаконные нормативные правовые акты по вопросам наркомании и ВИЧ/СПИД в СССР.
2. Программные государственные документы (Стратегия государственной
антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года;
Республиканская комплексная программа профилактики наркотизации населения
в республике; Целевая программа профилактики наркотизации населения
Республики Татарстан на 2011-2015 гг.).
-
Данные государственной статистики о социально-демографическом составе населения Республики Татарстан.
-
Результаты общероссийских социологических опросов, проводившихся с 1995 г. по 2015 г. крупными исследовательскими центрами: ВЦИОМ, ФОМ, Левада-центр, Институт социально-политических исследований РАН по вопросам наркомании и ВИЧ/СПИД.
5. Результаты собственного эмпирического исследования, включающие
количественную и качественную стратегии и следующие методы сбора
информации:
- включенное наблюдение (с 2006 г. по 2015 г.). На базе Общественной
организации по Республики Татарстан «Покров - поддержка женских инициатив»
реализовано наблюдение с целью апробации методов инклюзии социально
депривированных групп в общество, путем реализации экспериментальных
программ ресоциализации, а также выявления особенностей функционирования
общественных организаций в России;
кейс-стади с наркозависимыми, включенными в программы продолжительного сопровождения на базе Общественной организации по Республике Татарстан «Покров - поддержка женских инициатив» (N=5);
глубинные интервью с наркозависимыми (N=24);
глубинные интервью с экспертами в области противодействия наркотизации, профилактики и лечения наркомании (N=33);
- анкетный опрос населения Республики Татарстан в возрасте от 14 лет и старше (N=3105 респондентов), статистическое отклонение при 2а - двойном стандартном отклонении составило 2,1%.
Комбинация различных методов сбора данных представляла собой динамический процесс накапливания информации разного уровня об изучаемом объекте: применены как количественная, так и качественная стратегия сбора и анализа данных. Обширный пласт литературы по изучаемой теме, вторичный анализ данных общероссийских исследований, широкий круг источников и собственные эмпирические исследования обеспечили достоверность и обоснованность полученных результатов.
Научная новизна данной работы определяется применением авторского подхода к анализу социальной эксклюзии депривированных групп населения России - наркопотребителей и наркозависимых, живущих с ВИЧ - который состоит в выявлении социально-правовых механизмов, уровней и пространственно-временных характеристик процессов социального исключения и включения в контексте теории институционализации. Данный подход позволил системно рассмотреть стратегию и сценарии институционализации социального исключения в социальной системе современного общества и институционализацию социального включения, восстановительные практики интеграции индивидов и групп в социум, что существенно обогатило теорию социальной эксклюзии. Показано, что результатом институционализации исключения является эксклюзия социальных акторов, в свою очередь, результатом процессов социального включения является инклюзия депривированных групп в социум. В контексте авторского подхода новизна диссертационного исследования состоит в следующем:
- концептуализирован авторский подход к феномену социального исключения/включения депривированных групп, основанный на принципе институционализации социального исключения в структурации общества;
сформулирована авторская интерпретация понятий «социального исключения» и «социальной эксклюзии». Социальное исключение рассматривается как процесс, результатом которого является многоуровневая социальная эксклюзия. Под социальным исключением понимается институционализированный сценарий, направленный на подавление, игнорирование обществом сложностей существования определенной группы и лишение сообщества полностью или частично социальных, экономических, политических и культурных прав и возможностей. Результатом социального исключения является социальная эксклюзия, представляющая собой состояние
отверженности индивидов и социальных групп в обществе и имеющая
разноуровневую структуру, основанием которой является дизайн сценариев дискриминации и депривации.
- разработаны модели процессов институционализации социального
исключения и социального включения в социальной системе современного
общества, основанные на синтезе теории структурации, институциональной
теории и теории социального исключения. В моделях конкретизируются,
визуализируются и детализируются этапы институционализации социального
исключения и включения социально депривированных групп и агенты
институционализации с учетом многоуровневых и пространственно-временных
параметров;
- на основе анализа источниковой базы: нормативных правовых актов,
данных статистики, вторичного анализа результатов общероссийских
исследований и данных собственных социологических исследований определена
стратегия исключения социально депривированных групп - наркопотребителей и
ВИЧ-положительных - представленная институционализированными сценариями
в наркополитике: «двойной стандарт» - с одной стороны, наркопотребление
является правонарушением, с другой стороны - диагноз; «учет наркозависимых»,
приводящий на уровне исполнения к ущемлению прав человека;
«диагностирование, но не лечение», а также репрессивный сценарий реагирования
силовых структур (ФСКН, МВД, ФСИН) и работников медицинских учреждений:
«наркоман - значит преступник». К сценариям в отношении ВИЧ-положительных
относятся: «незаконное направление на обследование на ВИЧ/СПИД со стороны
работодателя», «разглашение диагноза», «недоступность бесплатного или
регулярного лечения для социальных групп в состоянии социальной эксклюзии
(заключенные, приезжие)»; «дискриминация в отношении усыновления,
опекунства»; «стигматизация на рабочем месте».
- доказана прямая зависимость процессов социального исключения
депривированных групп от правовой институционализации: дискриминационные
модели закладываются как в содержании нормативных правовых актов, так и в
процессе их реализации;
- на основе теории структурации Э. Гидденса, институциональной теории,
теории социальной эксклюзии и на материалах комплексного социологического
исследования вскрыт механизм процесса социального исключения
наркозависимых и людей, живущих с ВИЧ, и предложен апробированный способ
преодоления социальной эксклюзии посредством применения кейс-менеджмента;
- определены факторы социального исключения наркозависимых на
макроуровне (негуманная политика в отношении социально исключенных групп),
мезоуровне (дискриминационные сценарии в государственных организациях) и
микроуровне (дискриминационные модели в межличностных отношениях и интолерантность к наркозависимым со стороны общества);
- доказано на основе результатов достоверных эмпирических исследований и социологического анализа нормативных правовых актов, что ключевые дискриминационные сценарии в отношении наркозависимых формируются в рамках государственных организаций (силовых ведомствах и медицинских учреждениях);
апробирована методика социального включения (программа продолжительного сопровождения) социально депривированных групп на примере наркопотребителей. Внедрение и апробация элементов методики ресоциализации осуществлены на базе Общественной организации по Республике Татарстан «Покров - поддержка женских инициатив».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
-
Полипарадигмальный дискурс социального исключения - синтез теории социальной эксклюзии, концепции структурации Э. Гидденса и концепции институционализма позволил расширить гносеологические возможности теории социальной эксклюзии и детализировать механизмы и процедуры социального исключения/включения. Процессуальная рамка концепции структурации Э. Гидденса позволила в динамике рассмотреть социальное исключение/включение депривированных групп, в свою очередь формат институционализации дал основания концептуализировать стратегию и систематизировать сценарии социального исключения наркозависимых и людей, живущих с ВИЧ. В трансформирующемся обществе происходят асимметричные и непоследовательные изменения на макро- и микроуровнях. В то время как на макроуровне осуществляются и институционализируются процессы социального исключения ряда групп общества, на микроуровне вследствие процессов самоорганизации реализуются практики социального включения и формируется потребность в его институционализации.
-
Социально-правовая интерпретация институционализации социального исключения/включения дают основания рассматривать динамичный процесс социального исключения, результатом которого является социальная эксклюзия. В работе разграничены понятия «социальное исключение» и «социальная эксклюзия». Под социальным исключением понимается институционализированный сценарий, реализующийся на макро-, мезо-, микроуровнях, направленный на подавление, игнорирование обществом сложностей существования определенной группы и лишение сообщества полностью или частично социальных, экономических, политических и культурных
прав и возможностей. Результатом социального исключения является социальная
эксклюзия, заключающаяся в состоянии отверженности индивидов и социальных групп. Социальная эксклюзия является следствием процесса социального исключения, имеет разноуровневую структуру, основанием которой является дизайн сценариев дискриминации и депривации. Содержание сценариев депривации (самоисключения) на микроуровне и особенностей воспроизводства социальных практик является следствием контента сценариев дискриминации.
3. Авторская модель институционализации социального
исключения/включения в структурации общества представлена в формате
двухмерной системы координат времени и пространства (территории) и имеет
многоуровневый характер (макро-, мезо-, микроуровни). Моделирование
позволило систематизировать процессы институционализации социального
исключения/включения. Процесс институционализации социального исключения
формируется на макроуровне, закрепляется на уровне организаций в формате
сценариев, большинство из которых прописаны в нормативных правовых актах, и
«опускается» на микроуровень. На микроуровне формируются социальные
практики включения и стратегии реагирования организаций и социальных акторов
на закрепленные сценарии социального исключения, согласно потребностям
социально исключенных групп. Асинхронно социальному исключению
реализуется институционализация социального включения.
Механизм институционализации социального исключения формируется в
правовом поле и закрепляется в нормативных правовых актах, которые являются
основанием для конструирования барьеров, дискриминации девиантных
депривированных групп и нарушения прав человека. Влияние правовой
специфики, закрепляющей дискриминацию ощутимо проявляется на различных
этапах и в различных формах исключения наркозависимых. Стратегия социального
исключения наркозависимых определяется сущностными
институционализированными сценариями наркополитики и особенностями ее воспроизводства в России. Противоречия в институционализации стратегии элементов наркополитики, следствием которых являются процессы социального исключения наркозависимых и людей, живущих с ВИЧ, обусловлены: непоследовательностью формирования правового контента; гетерогенностью субъектов, противоположностью их интересов; противоречивостью социокультурных ценностей акторов, участвующих в процессах производства, распространения, употребления психоактивных веществ, и противодействию данным процессам.
4. Дискриминационные сценарии формируются, во-первых, на макроуровне
в институциональной системе и формально закрепляются на уровне организаций в
документах: законодательных нормативно правовых актах, инструкциях,
предписаниях и пр., во-вторых, на мезоуровне в стратегиях реагирования общества и организаций, имеющих непосредственное отношение к проблемам наркомании и наркотизации на закрепленные институциональные социально-правовые схемы. К дискриминационным сценариям в отношении наркозависимых макроуровня относятся: «двойной стандарт» - с одной стороны, наркопотребление является правонарушением, с другой стороны - диагноз; «учет наркозависимых», что на уровне исполнения влечет ущемление прав человека; «диагностирование, но не лечение». К дискриминационным сценариям мезоуровня относятся: репрессивные сценарии реагирования силовых структур (ФСКН, МВД, ФСИН) и работников медицинских учреждений: «наркоман — значит преступник». К дискриминационным сценариям в отношении людей, живущих с ВИЧ, относятся: «незаконное направление на обследование на ВИЧ/СПИД со стороны работодателя», «разглашение диагноза», «недоступность бесплатного или регулярного лечения для социальных групп в состоянии социальной эксклюзии (заключенные, приезжие)»; «дискриминация в отношении усыновления, опекунства»; «стигматизация на рабочем месте».
5. В современном обществе в отношении депривированных групп
разворачивается процесс социального исключения, реализующийся
преимущественно в правовом поле и в рамках государственных организаций и
учреждений, наряду с этим формируется обратный процесс восстановительных
сценариев, реализуемых институтами гражданского общества и коммерческими
организациями. Сценарии социального исключения и включения реализуются
параллельно с разницей во времени, вектор социального включения формируется
на уровне социальных практик и инициативных стратегий реагирования согласно
потребностям депривированных групп. Институционализация сценариев
социального исключения/включения имеет цикличный характер.
6. Источниками институционализации сценариев социального исключения
наркозависимых являются, во-первых, амбивалентное трактование учеными и
практиками проблемы употребления психоактивных веществ. Наркомания -
заболевание отдельного индивида, которого не всегда можно характеризовать как
делинквента, если он не совершает противоправных действий, и наркотизм -
социальный феномен, следствием которого является формирование социальной
проблемы незаконного распространения наркотиков. Во-вторых, реализация
противоречивых сценариев в области наркополитики и социальной политики в
отношении наркозависимых: если наркопотребление признается государством
болезнью, то больными людьми, нуждающимися в лечении и реабилитации,
должно заниматься Министерство здравоохранения и социального развития при
поддержке общественных и религиозных организаций. Если государство признает
наркозависимых преступниками, которых необходимо выявлять путем тестирования и привлекать к ответственности, или направлять на лечение, то ими должны заниматься Министерство внутренних дел и Федеральная служба исполнения наказаний. Дуальный концепт проблематики наркомании затрудняет формирование не дискриминационных и безбарьерных сценариев.
-
Междисциплинарный анализ институционализированных сценариев социального исключения наркозависимых позволяет выявить факторы, обусловливающие барьеры на макро-, мезоуровнях, которые формируют социальные практики и сценарии социального реагирования с целью формирования восстановительных механизмов. К факторам на макроуровне относится — негуманная политика в отношении социально исключенных групп, на мезоуровне - дискриминационные сценарии в государственных организациях и на микроуровне - дискриминационные модели межличностных отношений и интолерантности к наркозависимым.
-
Эмпирическое исследование выявило положение наркозависимых в эксклюзивном поле: они находятся в «полной эксклюзии». Наряду с институционализированными дискриминационными сценариями формируются практики самоисключения, что является основанием формирования сценариев депривации.
9. Эмпирические исследования - продолжительное включенное наблюдение
за деятельностью общественной организации ОО «Покров - поддержка женских
инициатив», глубинные интервью и кейсы с наркозависимыми выявили, что,
несмотря на реализованные и принятые федеральные и региональные
программные документы (Стратегия государственной антинаркотической
политики Российской Федерации до 2020 года; Целевая программа профилактики
наркотизации населения РТ на 2011-2015 гг.), социальная политика по
комплексной ресоциализации и интеграции социально исключенных групп
является на данном этапе неэффективной, а также государством недооценивается
значимость в выполнении функций социальной реабилитации социально
ориентированных некоммерческих организаций. Согласно количественной
стратегии, 83% опрошенных в Республике Татарстан, имеющих опыт
наркопотребления, не проходили лечение от наркотической зависимости в
медицинских учреждениях, 13% респондентов проходили лечение несколько раз,
4% - однократно. Абсолютное большинство опрошенных наркопотребителей
(82%) ни разу не участвовали в программах социально-психологической
реабилитации.
10. К институциональной системе процессов исключения/включения
девиантных депривированных относятся институты законодательной и
исполнительной власти, государственные медицинские учреждения, частные медицинские учреждения, некоммерческие организации. Агенты институтов и непосредственно институты участвуют в едином процессе, однако результаты интервью с экспертами и наркозависимыми позволяют указать на рассогласованность действий государства, учреждений и общественного сектора. Согласно нормативным правовым актам и программным документам, государственные институты и учреждения являются основными восстановительными инструментами, а некоммерческие организации -дополнительными, однако анализ социальных практик показывает обратное.
11. Данные эмпирических исследований указывают на то, что реализация наркополитики и социальной политики в отношении девиантных депривированных групп направлена преимущественно на борьбу с наркомафией и игнорирует процессы восстановления социально исключенных, инклюзию наркозависимых, также является негуманной и идет вразрез с правовыми и политическими трендами. Если государственная политика, направленная на борьбу с наркомафией, выполняется, то проблемной областью остается организация помощи больным наркоманией, в первую очередь это касается медицинской поддержки, а также помощи в реабилитации и последующей социальной адаптации данной категории граждан.
Теоретическая значимость диссертационного исследования. Осуществленное исследование может явиться основой для нового направления в изучении девиантных и депривированных групп. Собранные и проанализированные данные о социальном исключении наркозависимых и наркопотребителей, живущих с ВИЧ, позволяют экстраполировать выводы на сопряженные девиантные сообщества, к примеру, лиц, находящихся в местах лишения свободы и экс-заключенных. Основные положения работы, вытекающие из применения теории социальной эксклюзии к исследованию социально исключенных депривированных групп - наркопотребителей и ВИЧ-положительных, могут быть развиты и конкретизированы в дальнейших исследованиях групп, исключенных из общества по состоянию здоровья. Результаты данного исследования способствуют расширению границ научного понимания процессов институционализации социального исключения, формируют основы для нового теоретико-прикладного направления в социологии девиантного поведения. Синтез теорий институционализма, социального исключения и теории структурации в авторской исследовательской модели способствует пониманию специфики динамичных взаимосвязанных процессов социального исключения и включения. Апробированные практики восстановления социально исключенных
групп, заключающиеся в продолжительном сопровождении, позволяют
деинституционализировать процессы социального исключения и применять восстановительные социальные практики и к другим социально исключенным сообществам.
Практическая значимость диссертационного исследования.
Положительный опыт внедрения и апробации программ продолжительного сопровождения может быть применен в ходе реализации инклюзивных проектов по адаптации социально депривированных групп. Внедрение реализовано на базе Общественной организации по Республике Татарстан «Покров - поддержка женских инициатив», реализован проект «Ресоциализация и социальная интеграция социально исключенных групп населения и профилактика употребления психоактивных веществ» в 2012 г. в рамках Государственного гранта Кабинета Министров Республики Татарстан для некоммерческих организаций, участвующих в реализации социально значимых проектов (постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 08.06.2009 г. №373). В социальной работе организации апробированы элементы кейс-менеджмента, продолжительное сопровождение наркозависимых в процессе социальной реабилитации. Полученное знание является основанием для выработки рекомендаций социальным работникам, сотрудникам правоохранительных органов, представителям законодательной и исполнительной власти по преодолению социального исключения социально депривированных групп - наркопотребителей и ВИЧ-положительных. Результаты диссертационной работы и сформулированные на их основе рекомендации могут распространяться в научном сообществе посредством преподавания на отделениях социально-политических наук.
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования докладывались и получили одобрение на конференциях различного уровня:
международных (Международная научно-практическая конференция «Современные направления теоретических и прикладных исследований» (Одесса, 2011); Международная научно-практическая конференция «Преступность в регионах Российской Федерации: общее и особенное» (Казань, 2013); Международная научно-практическая конференция «Инновационный потенциал, состояние и тенденции развития в экономике, проектном менеджменте, образовании, политологии, юриспруденции, психологии, экологии, медицине, филологии, философии, социологии, технике, физике, математике» (Санкт-Петербург, 2013); XII Международный конгрессе социальных наук тюркского мира (Казань, 2014)).
всероссийских (Всероссийская научно-практическая конференция «Профилактика зависимостей в образовательной среде» (Казань, 2008);
Всероссийская научно-практическая конференция «Религии Поволжья: проблемы
социального служения» (Нижний Новгород, 2008); Всероссийская научно-практическая конференции «Современные научные и научно-педагогические исследования» (Сибай, 2010); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы развития науки, образования и культуры» (Сибай, 2012); XI Научная конференция «Теория и практика современной науки» (Москва, 2013)).
Материалы диссертации автором данной работы используются в процессе преподавания курсов «Гендерная социология» (бакалавриат), «Гендер, идентичность, культура» (магистратура), «Качественные методы в социологии» (бакалавриат), «Религиозные практики в условиях глобализации» (магистратура) в Казанском федеральном университете.
Материалы исследования представлены в 42 публикациях, отражающих содержание и основные результаты исследования, в том числе 17 научных статей опубликованы в ведущих научных журналах из перечня Всероссийской аттестационной комиссии, трех монографиях (две из них коллективные).
Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, девяти параграфов, заключения, библиографии и приложения, в котором приведены основные положения программы социологического исследования, инструментарий исследования, частотные распределения количественного исследования и справка о внедрении.
Институционализация социального исключения в структурации современного общества
Феномен социальной эксклюзии разработан как научная теория и является общественно-политическим дискурсом. Становление теории социальной эксклюзии явилось попыткой объяснения западноевропейскими учеными проблем бедности и маргинализации. Предметом изучения стали индивиды и группы, «выпадающие» из социального мейнстрима. Условием создания новой теории стал переход к постиндустриальному обществу, которое способствовало развитию новых форм социальной стратификации. Анализ практик социального исключения был заложен в работах М. Вебера1 (концепции культурных изменений), Л.Витгенштейна и М.Хайдеггера (концепции практик)2. Непосредственно теория начала формироваться в Европе в ответ на кризис государства всеобщего благосостояния и страх перед дезинтеграцией общества, вызванный социально-экономическими кризисами.
Предпосылками для возникновения теории социальной эксклюзии явилось учение Аристотеля о человеке, обществе и государстве, согласно которому «человек - политическое животное», то есть социальное существо, несущее в себе инстинктивное стремление к «совместному сожительству». В этом смысле исключение человека из общества идет против природы самого человека. Важное значение для формирования теории социальной эксклюзии имела теория экономического либерализма А.Смита, который достаточно подробно изучил феномен бедности, следствием которой он видел относительную депривацию. А.Смит понимал относительную природу бедности через связь бедности и социального стыда, который выражался в разрыве между социальными стандартами и материальной неспособностью придерживаться их. Следует отметить, что ученый писал в первую очередь об относительной бедности. Именно в ней наиболее ярко проявляется депривационный характер, влекущий за собой лишения и ограничения в социальной жизни для определенной доли населения.
На различные формы эксклюзии вытекающие из бедности, А.Смит указывает в работе «Исследование о природе и причинах богатства народов», приводя следующие примеры: «Бедность не всегда предупреждает браки, хотя, несомненно, затрудняет их»1. Бедность, по его мнению, решающий фактор в исключении человека или группы лиц из общества. Однако А.Смит приходит к выводу, что «ни одно общество, без сомнения, не может процветать и быть счастливым, если значительнейшая часть его членов бедна и несчастна. Кроме того, простая справедливость требует, чтобы люди, которые кормят, одевают и строят жилища для всего народа, получали такую долю продуктов своего собственного труда, чтобы сами могли иметь сносную пищу, одежду и жилище»2. С одной стороны, А. Смит поднимает вопрос о справедливости, с другой - о достойной жизни и правах человека. Для своего времени это было достаточно прогрессивное заявление.
Теория социальной эксклюзии оформилась во Франции в начале 1970-х гг. Авторство понятия «социальная эксклюзия» приписывается Р.Ленуару (Rene Lenoir) Государственному секретарю по общественной деятельности Французского правительства (Secretaire d Etat a l Action Sociale of the French Government)3. Важный вклад в понимание данного явления и построение теории социальной эксклюзии внесли следующие ученые: Г.Роджерс, Б.Джордан, А. де Хаан, С.Максвелл, А.Повер, Ч.Гор, В.Вилсон, Р.Аткинсон, М.Вулф, С.Паугам, П.Абрахамсон4. Категория социальной эксклюзии имеет европейский и континентальный генезис в противоположность своєму англо-американскому эквиваленту, т.е. социальной маргинальное. Данное понятие имеет французские корни и идет от классической французской мысли, идеи социальной солидарности Э.Дюркгейма.
По мнению Р. Ленуара, к социально исключенным из общества в 1980-х гг. во Франции относилось около десяти процентов населения. К ним он причислял людей с умственными и физическими недостатками, людей, склонных к суициду, инвалидов, детей, подвергшихся насилию, наркопотребителей, преступников. Х.Сильвер отмечает, что человек, причисляющий себя к мейнстриму, должен иметь средства к существованию, постоянную работу, доходы, собственность, землю, жилье; определенный уровень потребления, образование, культурный капитал, гражданство, уважение и пр.1 Согласно данным индикаторам к социально исключенным возможно отнесение и достаточно благополучных индивидов, отсюда следует, что социальная эксклюзия комплексное понятие, где важное значение играют не только формальные критерии, но и самоидентификация индивида, его психологическое состояние и образ жизни.
В основе теории социальной эксклюзии лежит деление общества на «инсайдеров» и «аутсайдеров», учитывается не только «вертикальное» структурирование общества, но и «горизонтальные» различия. С ее помощью описываются различные категории людей: инвалиды, престарелые, дети, подвергшиеся насилию, матери-одиночки, девиантные группы и пр., все исключенные из занятости на основе системы социального обеспечения. Несколько позднее данная теория использовалась для объяснения и анализа различных видов социального неблагополучия, связанных с социальными проблемами, в первую очередь, обусловленными экономическими кризисами, длительной безработицей, растущей неустойчивостью социальных отношений, в том числе среди членов семьи. Социальное исключение рассматривалось как результат разрыва социальных и символических связей между отдельными лицами и обществом и неспособностью государства к установлению солидарности, которую описывал ранее в своих произведениях Э.Дюркгейм. В концепции солидарности, доминирующей во Франции, исключение определяется как разрыв социальных, культурных, моральных связей между индивидом, группой и обществом. Интеграция в общество предполагается путем ассимиляции в доминирующую культуру.
В концепции социализации исключение выражается через дискриминацию. Исключенная группа перестает участвовать в обмене или взаимодействии с обществом. Однако, люди должны иметь возможность двигаться через границы социальной дифференциации и разделения труда, по убеждению Дж. Локка1. Либеральная модель гражданства подчеркивает договорной обмен правами и обязательствами. Исключение является следствием неисполнения прав и несовершенства рынка. Акцент делается на исключение лиц, а не групп (методологический индивидуализм). Сильные группы ограничивают доступ посторонних лиц к ценным ресурсам через социальные преграды. Неравенство может быть смягчено влиянием социал-демократической идеологии, что влечет за собой вовлечение большинства к участию в жизни общества.
Социальная эксклюзия в современном российском обществе: социально экономический и политико-правовой контексты
Социальную эксклюзию можно трактовать как недостаток участия индивида в основных видах деятельности общества. С этой точки зрения феномен участия (соответственно - неучастия, исключенности) является ключевым для концепции социальной эксклюзии. С учетом российской специфики Н.Тихонова в процессе своего исследования скорректировала этот перечень, не рассматривала те права, которые, по ее мнению, в основном доступны городским жителям (например, профессиональную помощь при рождении), а также те, которые, напротив, большинству недоступны (адекватное питание). По причине невозможности детального измерения права на безопасное и здоровое жизненное пространство автор также исключила его, но ввела в свой перечень близкие по смыслу права. Кроме того, из предложенного перечня Н.Тихонова не рассматривала право на участие граждан в политической жизни общества на том основании, что оно доступно любому человеку, имеющему прописку (очевидно, здесь имеется в виду право участия в выборах), а также потому, что, по мнению ряда социологических центров, потребность населения в таком участии очень невелика. Тезис более чем спорный, учитывая нынешнюю политическую и экономическую ситуацию в стране1.
Что касается западных социологов, то они отводят центральное место праву политического участия потому, что все остальные права строго нормированы и гарантированы. В российском обществе сложилась иная ситуация: старые нормы, стандарты, правила и ценности уже не действуют, а новые отсутствуют или еще не полностью сложились, значит, отсутствуют и гарантии. В России по разным объективным и субъективным причинам могут не действовать или действовать ограниченно, очень избирательно первые шесть прав из западного перечня, но зато с участием населения в политической жизни за редким исключением проблем не так много. Однако это участие чаще всего не влияет на политическую ситуацию. В современных обществах процессы формирования, определения приоритетных вопросов внутренней и внешней политики имеют, как правило, сложный, многофакторный характер. Если институты гражданского общества сильны, то эти процессы в большей или меньшей степени демонополизированы, -пишет И.Г.Ясавеев, - в них наряду с исполнительной и законодательной ветвями власти участвуют общественные организации, средства массовой коммуникации, научные сообщества и т.д. Если же гражданское общество развито слабо, то «повестка дня» устанавливается главным образом властными элитами, фактически навязывающими свою проблематику остальной части общества1. Результатом является расходование ресурсов общества на решение одних проблем и фактическое игнорирование других, которые могут быть более актуальными.
Российское общество относится ко второму типу. Власть, контролирующая наиболее влиятельные средства массовой коммуникации (федеральные каналы), при слабо развитой сфере общественных организаций обладает монопольным правом влияния на формирование различных программ. Даже образованные в центре и на местах общественные палаты не могут повлиять на эту ситуацию. Вместе с тем редко можно видеть интересные, аналитические, исторические программы, проблемные передачи о коррупции, бедности, юридические консультации, передачи о проблемах нравственного воспитания, культурной политики. В том случае, когда возникает новая, драматическая ситуация, которая требует обсуждения, разъяснения, но если ее появление идет вразрез с интересами правящих политических групп, то она вероятнее всего будет блокирована. Наиболее простой способ - это замалчивание ситуации с тем, чтобы ограничить понимание происходящего, а значит, возможность влиять на принятия важных государственных решений, нормативных правовых актов. Таким образом, вовлеченность индивида в сеть социальных взаимоотношений и поддержки раскрывается через его приобщенность к функционированию правовой системы и ее ведущих институтов.
Однако, как указывает М.Эделман, такого рода блокирование конструирования социальных проблем, невыигрышных для элит, обычно не обладает значительной жизнеспособностью1. Более тонкими и, в конечном счете, более эффективными являются стратегии депроблематизации ситуаций, описываемые П Ибаррой и Дж.Китсьюзом. П.Ибарра и Дж.Китсьюз используют в данном случае понятие «контрриторические стратегии», определяя их как дискурсивные стратегии противодействия характеристикам той или иной ситуации, предлагаемым теми, кто конструирует социальную проблему «Контрриторика, - отмечают они, - блокирует либо выделяемые характеристики условия, либо призыв к действию, либо и то, и другое». Это является главным звеном, ключевым пунктом в перечне прав, нарушение которого свидетельствует об исключенности населения2.
В связи с этим показательны данные социологических исследований, раскрывающие уровень социально-правовой эксклюзии, существующей в современном российском обществе. Как показывают результаты опросов, в стране нарастают тревожные настроения населения по поводу своей правовой незащищенности. Они проводились в разное время, и динамика мнений определенно отрицательная. Численность тех, кто считает, что такая защита совершенно не обеспечивается, выросло с 40,1% в 2002 году до 48,8% в 2003 году и до 53,2% в 2008 году. При этом незащищенными чувствуют себя не только люди из числа лиц старше 60 лет (59%), но и люди трудоспособного, активного возраста: от 40 до 49 лет - 53,7% и от 30 до 39 лет - 46,7%1. В 2013 году россияне отмечали, что «самые ценные права для россиян - право на бесплатную медицинскую помощь, на труд и на справедливый суд. Чаще всего, судя по данным опроса, именно эти права граждан в нашей стране и нарушаются. Среди самых незащищенных - тех, чьи права нарушаются чаще всего, - россияне называют бедных (21%), пенсионеров, инвалидов (15%) и «малограмотных людей в вопросах правосудия» (8%)»2. Результаты опроса подтверждают тезис о широких масштабах социальной эксклюзии и наибольшей исключенности бедных.
У населения существует довольно устойчивое убеждение, что закон не находится в числе тех приоритетов, которыми руководствуются судьи при вынесении решений. На первые места среди приоритетов 54% респондентов (независимо от уровня образования, возраста, места проживания и т.д.) поставили деньги; 31% — давление властей; 24% — социальный статус ответчика; 19% — безнаказанность судей за неправильно вынесенные решения; 17% — угрозы криминала; 17% — несовершенство судебной процедуры. Непосредственно закон у населения занял только седьмое место из одиннадцати3.
Институционализация дискриминации наркопотребителей: социально правовой аспект
Идея введения принудительного тестирования школьников на федеральном уровне вызывает недоумение в вопросах соблюдения прав граждан, неоправданных финансовых затрат на выявление фактов употребления наркотиков при недостаточном финансировании медицинских центров, занимающихся лечением и реабилитацией уже выявленных наркопотребителей. Существующая система здравоохранения не готова к введению «поголовного» тестирования учащихся и принудительного лечения. Озабоченность вызывает также стигматизация и дискриминация наркопотребителей, выявленных в результате подобного рода тестирования. В современных российских условиях основная проблема состоит не в том, чтобы выявить наркопотребителя, а в том, что предлагать наркопотребителю после выявления его зависимости или как регламентировать его поведение. Однако анализ законодательства по выявлению фактов наркопотребления и апробация методов «поголовного» тестирования демонстрируют акцентирование внимание государственной политики на учете, контроле и наказании лиц, употребляющих наркотики, нежели на вопросах социального включения людей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, связанной с употреблением наркотиков.
Больным наркоманией наркологическая помощь оказывается по их просьбе или с их согласия, а больным наркоманией несовершеннолетним в возрасте до 16 лет наркологическая помощь оказывается без их согласия, но по просьбе или с согласия их родителей или законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Больным наркоманией, находящимся под медицинским наблюдением и продолжающим потреблять наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо уклоняющимся от лечения, а также лицам, осужденным за совершение преступлений и нуждающимся в лечении от наркомании, по решению суда назначаются принудительные меры медицинского характера, предусмотренные законодательством Российской Федерации.
Больные наркоманией при оказании наркологической помощи пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан1.
Оказание наркологической помощи больным наркоманией, помимо названного Закона, регламентируется Конституцией РФ, основами законодательства РФ об охране здоровья граждан2, правовыми актами органов исполнительной власти, региональными законами и нормативными правовыми актами субъектов Федерации.
Лицам, больным наркоманией или токсикоманией, специальная медицинская помощь оказывается в наркологических диспансерах различного типа или наркологических (психоневрологических) кабинетах лечебно-профилактических учреждений по их просьбе или с их согласия. Согласно приказу Минздрава РФ от 18 марта 1997 г. № 76 «О наркологических реабилитационных центрах»1, необходимым условием оказания такому больному реабилитационной ме дико -социальной помощи является его добровольное письменное согласие (заявление). В случаях нарушения пациентом условия полного воздержания от наркотических веществ, проявления агрессии, отказа от участия в реабилитационных программах и нарушений других условий договора больные могут быть выписаны из центра реабилитации. Наркологическая помощь несовершеннолетним больным наркоманией в возрасте до 16 лет оказывается без их согласия, но по просьбе или с согласия их родителей или законных представителей2. Если больные наркоманией не желают обращаться в наркологические диспансеры на общих основаниях, они могут обратиться в анонимный наркологический кабинет. Пациентам анонимных наркологических кабинетов по их просьбе либо по просьбе их законных представителей не могут выдаваться документы, подтверждающие их лечение на анонимной основе3.
Дискуссии экспертов вызывает факт, что диагностика наркомании, обследование, консультирование и ме дико-социальная реабилитация больных наркоманией проводятся в учреждениях государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения, получивших лицензию4, однако лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения5. Чем вызвано такое разделение полномочий государственных (муниципальных) и частных медицинских заведений, почему лечение больных наркоманией является прерогативой только государственных и муниципальных медицинских учреждений? Из уст государственных чиновников из области медицины и наркоконтроля постоянно звучат заявления о недостаточности средств на лечение больных наркоманией, да и бесплатной государственную и муниципальную медицину можно назвать весьма условно. Важно, что на современном этапе в результате преимущественного употребления наркозависимыми синтетических препаратов в полном объеме наркодиспансеры не используются. Пациенты обращаются в клиники другой профильной направленности - хирургию, психоневрологические и кожные диспансеры.
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 500 22.10.2003 г. был утвержден Протокол ведения больных «Реабилитация больных наркоманией»1, которым устанавливается порядок медицинского наблюдения за больными наркоманией и учета больных наркоманией. В Протоколе указано, что лечением является совокупность медицинских мероприятий, направленных на устранение патологических процессов, развивающихся в больном организме, а также на устранение или облегчение страданий больного человека (например, дезинтоксикация, лечение психотических, постабстинентных, эмоциональных расстройств и т.д.). В свою очередь, реабилитацией является совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного, коррекцию, восстановление или формирование его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ, вызывающих наркологическое заболевание2
Стратегии социального включения депривированных групп
Представители социально исключенной группы с диагнозом наркомания имеют необходимость в лечении, более сложное и продолжительное лечение требуется для наркозависимых с ВИЧ-инфекцией. Социально-психологические восстановительные процессы желательно проходить при участии специалистов. Социальная инклюзия затрудняется у групп и индивидов, имеющих опыт пребывания в местах лишения свободы, в силу дополнительной стигматизации данной группы. Особо стоит отметить значение института семьи и близкого окружения и институтов гражданского общества в реализации инклюзивных сценариев.
Эксперты Европейского Центра мониторинга наркотиков и наркомании (ЕЦМНН) в «Годовом отчете о состоянии проблемы наркотиков в Европейском Союзе и Норвегии»2 отмечают три элемента, составляющих социальную инклюзию наркозависимых — образование, жилье, занятость. Социально-экономические и политико-правовые условия Европы и России имеют свои особенности, что накладывает отпечаток на сценарии социального исключения/включения. В российских условиях институт образования «выставляет» меньшие барьеры для депривированных групп в отличие от института медицины, согласно проведенным интервью с наркозависимыми. Таким образом, к векторам социального включения (согласно схеме 3. «Институционализация социального исключения/включения в модели структурации», в параграфе 1.2) можно отнести — здоровье, жилье, занятость.
Определенный уровень образования (средняя школа, профессиональное образование) — имеется, за редким исключением в России, у большинства населения1. В связи с этим образование в данном контексте, предполагает два составляющих элемента — определенный культурный и образовательный уровень и навыки, необходимые для работы. Навыки, профессиональную компетентность можно рассматривать в контексте занятости. Формирование культурного уровня -достаточно длительный процесс, который формируется естественным образом в процессе социализации, жизненного опыта. «Для социальных служб наиболее предпочтительными являются клиенты, имеющие определенный образовательный и культурный уровень, нацеленные на активную самопомощь»2. Однако если у клиента низкий культурный уровень, это не должно становится препятствием для получения социальных услуг.
Забота о здоровье наркозависимых в рамках социальной инклюзии предполагает получение медицинских услуг в полном объеме, предоставляемых в государстве, не ущемление прав человека в данной области, возможности получение специальных программ для наркозависимых разрешенных в государстве.
В деятельности по повышению здоровья наркозависимого можно выделить два аспекта - снижение приверженности к наркотику (снижение дозы, увеличение срока ремиссии, избавление от наркотической зависимости и пр.) и поддержание состояния здоровья независимо от употребления/неупотребления наркотических веществ. Следствием наркомании является ряд различных заболеваний -ВИЧ/СПИД, гепатит С, нарушение работы различных органов, проблемы с кожными покровами и пр.
Система лечения и социальной реабилитации, направленные на снижение приверженности к наркотику, в России представлены в таких формах как детоксикация и лечение (в государственной или частной клинике) и социальная реабилитация по различным программам (12 шагов, религиозные программы, авторские социально-психологические программы). Наиболее востребованные программы социальной реабилитации организуются на базе общественных организаций1. Работа с наркозависимыми также ведется в низкопороговых центрах, деятельность которых направлена на формирование мотивации к лечению, психологическую поддержку на этапе потребления и постпотребления и перенаправление зависимых в места получение помощи - в другие клиники по необходимости клиента. Имеют место также практики самолечения («ломки» проходят в домашних условиях и далее или воздержание от употребления наркотика, или замещение алкоголем либо доступными антидепрессантами)2.
Сложным в реализации заботы о здоровье наркозависимого является получение медицинских услуг независимых от употребления/неупотребления наркотических веществ - услуг терапевта, хирурга, дерматолога и других специалистов.
Из интервью с Наркопотребителем №7: «Уменя открылась язва желудка, в поликлинике по месту жительства не смогли взять кровь - вен не видно... без анализа крови, не пустили к специалисту. Наркоман же... Сам перемучился... вроде зарубцевалась». На получение медицинских услуг в платных клиниках у наркозависимых в большинстве случаев нет средств, а в государственных поликлиниках они встречаются с барьерами в получении услуг.
Для наркозависимых во многих странах Западной и Восточной Европы, Америки, в СНГ (кроме России и Туркменистана) реализуются программы «снижение вреда». В отличие от большинства стратегий, применяемых в России, по работе с наркозависимыми (социальными, медицинскими, политическими) данная программа не идеализирует реальность, ставя цель — «мире без наркотиков», а решает задачи снижения вреда для общества и организма наркозависимого в процессе принятия запрещенных наркотических веществ. Программа «снижения вреда» имеет несколько направлений работы. «Особенное развитие получили программы, среди целей которых приоритетными являются цели, связанные с ВИЧ, то есть программы игл и шприцев, аутрич, обучения равных равными, обеспечения доступа к лечению ВИЧ и поддержке приверженности»1, а также низкопороговые центры и заместительная терапия. Аргументом в пользу заместительной терапии на основе препаратов метадона, бупренорфин и др. и является «низкая эффективность проводимых лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий. Наркологическая помощь, в основном, ограничивается купированием синдрома отмены, а также острых психотических и соматических расстройств вследствие употребления ПАВ. Малоэффективность терапии наркозависимых пациентов объясняется игнорированием, прежде всего, этапности и комплексности в лечении наркологических пациентов, отсутствием клиентцентрированного подхода, особенностью течения наркологических расстройств, носящих системный, хронический характер»2. Большинство элементов программы «снижения вреда» были апробированы в России в 2000-х годах, преимущественно на условиях финансирования зарубежных грантов, однако они не нашли системной государственные поддержки и сведены к минимуму. Но некоторые низкопороговые центры по сей день функционируют в г. Казани. Однако «метадон запрещен к применению на территории Российской Федерации. Метадон не изменит ситуацию в наркологии с точки зрения зависимости.