Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методологические предпосылки разработки модели социально-психологической профилактики суицида у подследственных с низким уровнем жизнестойкости, находящихся в СИЗО 22
1.1. Теории, объясняющие природу суицида и пути его профилактики 22
1.2. Суицид как проблема СИЗО и анализ опыта его профилактики у подследственных, заключенных под стражу 49
1.3. Анализ исследований жизнестойкости личности как антисуицидального фактора 67
Выводы по главе 1 77
Глава 2. Эмпирическое исследование жизнестойкости и суицидального риска у подследственных, находящихся под стражей в СИЗО 83
2.1. Характеристика базы и выборки исследования 83
2.2. Характеристика методов исследования .84
2.3. Анализ и обсуждение результатов исследования .86
Выводы по главе 2 116
Глава 3. Авторская программа социально-психологической профилактики суицида среди подследственных с низким уровнем жизнестойкости, заключенных под стражу в СИЗО 112
3.1. Обоснование авторской программы.. 122
3.2. Содержание авторской программы СППСПС .128
Выводы по главе 3 138
Заключение .141
Список литературы .147
Приложения .169
- Теории, объясняющие природу суицида и пути его профилактики
- Анализ исследований жизнестойкости личности как антисуицидального фактора
- Анализ и обсуждение результатов исследования
- Содержание авторской программы СППСПС
Теории, объясняющие природу суицида и пути его профилактики
Проблема суицида, поиск причин суицидального поведения занимали умы многих ученых на протяжении многих веков. К настоящему времени в науке сосуществуют различные подходы к объяснению этого феномена и основанные на них различные модели предупреждения самоубийств.
Статистика [216] показывает, что с начала XIX в. наблюдается постоянное и равномерное возрастание количества самоубийств во всех странах мира. Согласно прогнозу ВОЗ, к 2020 г. ежегодно будут лишать себя жизни около 1 500 000 человек. Статистические данные показывают, что около 80% самоубийц предварительно дают знать о своих намерениях окружающим, хотя способы сообщения об этом могут быть завуалированы; у 6% покончивших с собой один из родителей был самоубийцей; 12% суицидентов после неудачной попытки в течение двух лет успешно повторяют ее, причем 80% самоубийц как минимум однажды пытались сделать это в прошлом; в окружении самоубийцы в среднем остается шесть человек, переживающих этот факт, как тяжелую душевную травму. А это значит, что поиск более адекватного научного понимания данного феномена будет продолжен.
Долгое время самоубийство объяснялось психическим расстройством, и, соответственно, лечение суицидентов осуществлялось так же, как и больных с различными заболеваниями психики. Лишь на рубеже XIX-ХХ вв. было доказано, что суицид свойственен и индивидам в норме. Одним из первых ученых, изучавших суицид как объект научного исследования, был французский философ и социолог Эмиль Дюркгейм. В монографии «Суицид» [41], выпущенной в 1897 г., на основании анализа статистических данных он выдвинул предположение, что феномен суицида объясняется социальными факторами. Проведя сравнительный анализ разных социумов, Э. Дюркгейм пришел к выводу, что суицид далеко не всегда является следствием психического расстройства. Основную предпосылку самоубийства он увидел в одиночестве. Индивид чувствует себя оторванным от общества и совершает суицид. Исследователь выделял четыре типа самоубийства: эгоистическое, аномическое, альтруистическое и фаталистическое.
Эгоистическое самоубийство он объясняет гипертрофированными стремлениями индивида к благополучию – из-за диссонанса между желаниями личности и объективной реальностью человек выбирает суицид. Аномическое самоубийство, по Дюркгейму, наступает в периоды либо экономического упадка, либо, наоборот, ускоренного роста. И то, и другое могут вызывать у индивида чувства зависти и неполноценности, которые возникают вследствие сравнения себя с другими, более успешными членами общества. В больших городах человек чувствует себя одиноким и зачастую остается без поддержки близких. По мнению Э. Дюркгейма, это происходит по причине снижения роли таких социальных институтов, как религия и семья. В периоды же повышения национального единства, например, войны, число случаев суицида снижается. Альтруистическое самоубийство свойственно индивидам, ставящим интересы общества выше своих собственных. Таким образом, жизнь человека оценивается ниже, чем сохранность социума. Фаталистическое самоубийство в целом схоже с альтруистическим и также объясняется меньшей ценностью жизни отдельно взятого индивида по сравнению с ценностью общества. Однако такой вид самоубийства, скорее, является следствием определенных культурных традиций, принятых в данном обществе, чем непосредственно желанием индивида пожертвовать собой во благо других.
Известный австрийский мыслитель и основатель психоанализа Зигмунд Фрейд [66; 131; 132] полагал, что всем людям свойственны два противоположных влечения – Эрос и Танатос. Эрос представляет собой стремление к жизни, продолжению своего рода и в целом является олицетворением созидательной энергии индивида. Танатос, с другой стороны, – квинтэссенция деструктивных сил человека. З. Фрейд объясняет суицид и убийство действием деструктивного и импульсивного Танатоса. Это влечение, по Фрейду, является причиной всех войн, преступлений и самоубийств. Агрессия, направленная на других, толкает человека на убийство, а направленная на себя самого – на самоубийство. Также З. Фрейд подчеркивает, что, т.к. всем индивидам присущи оба влечения, ни одно из них не является всепоглощающим. Это дает нам возможность предотвратить возможный суицид, потому что в каждом человеке есть и та часть, которая хочет продолжать жить.
С точки зрения Карла Меннингера [82], американского психоаналитика и исследователя, суицид также объясняется наличием у индивида внутренней агрессии. Ученый выделял три составные части суицида: желание убить, желание умереть и желание быть убитым. В первом случае суицид объясняется стремлением к убийству другого человека, которое по разным причинам не может быть осуществимо. Ввиду существующих в обществе запретов, боязни наказания, противоречия с личными убеждениями индивида и другими факторами происходит смещение объекта агрессии на субъект. Под желанием умереть К. Меннингер подразумевает непосредственное желание покинуть этот мир и исключить себя из него. Это может происходить по целому ряду причин, таких как чувство одиночества, тяжелые условия проживания, наличие психотравмирующего опыта и т.д. Желание быть убитым интерпретируется исследователем как следствие чувства вины индивида перед обществом, другими людьми. Это чувство вины может иметь как объективные причины (совершенное преступление, причинение страданий другим, злой умысел), так и необъективные, когда человек испытывает, например, чувство вины за чужое состояние. Чувство вины может вызывать у индивида стремление «искупить свои грехи кровью» и желание понести наказание за содеянное ценой собственной жизни. Альфред Адлер [2] рассматривал феномен суицида в контексте человеческой неполноценности. Он утверждал, что вся жизнь индивида заключается в борьбе с собственной ограниченностью. Те, кому это не удается, начинают испытывать агрессию по отношению к более успешным личностям. В данном контексте суицид рассматривается как скрытая атака, призванная вызвать сочувствие и чувство вины у окружающих, якобы ответственных за его сниженную самооценку.
Карен Хорни объяснила самоубийство следствием детской зависимости, глубокого чувства неполноценности или того, что она называла «идеализированным образом» самого себя, имеющимся у человека. Суицид может быть также «суицидом исполнения», когда у человека обостряется чувство несоответствия социальным стандартам. Таким образом, по К. Хорни, самоубийство является следствием сочетания особенностей личности и факторов окружающей среды [145].
Герри Стек Салливен внес в суицидологию теорию межличностного общения, из которой следует, что человек остро реагирует на других значимых для него людей и оценивает себя главным образом в соответствии с их отношением к нему; при этом каждый человек имеет три олицетворения «Я». Если человек чувствует себя в безопасности, он является для себя «хорошим Я»; в состоянии тревоги он становится для себя «плохим Я»; в психотических кошмарах превращается в «не-Я». В ситуации угрозы его безопасности актуальный конфликт и/или тревога могут стать для человека невыносимыми – тогда возникает желание перевести свое «плохое Я» в «не-Я» и таким образом совершить самоубийство. Суицид отражает, по мнению Г. С. Салливена, переориентированное на себя враждебное отношение человека к другим людям и внешнему миру [107].
Анализ исследований жизнестойкости личности как антисуицидального фактора
В русле психологического подхода рассматривается вопрос не только о факторах и мотивах самоубийств, об особенностях и причинах формирования суицидального поведения, но и об антисуицидальных факторах.
Антисуицидальные факторы – термин, обозначающий то же, что и антисуицидальный барьер, – личностные образования, сдерживающие формирование и/или развитие суицидального поведения и совершение суицидальных актов.
Даже при высокой выраженности всех суицидальных факторов антисуицидальный барьер нейтрализует глобальный суицидальный риск, а значит, может служить основой успеха коррекционно-профилактической работы с подследственными, находящимися под стражей в СИЗО.
А.Г. Амбрумова и Л.И. Постовалова [10] отнесли к числу антисуицидальных факторов следующие: 1) выраженная эмоциональная привязанность; 2) родственные обязанности; 3) чувство долга, понятие о чести; 4) зависимость от общественного мнения (в том случае, если общественные нормы не допускают суицида); 5) наличие планов, определяющих цель в жизни; 6) внимание к собственному здоровью; 7) представление о неиспользованных возможностях; 8) наличие эстетических критериев мышления; 9) экзистенциальное осмысление конфликта; 10) вера. А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко, Л.Л. Бергельсон, Л.И. Анциферова [12; 13; 16], исследуя социально-психологические детерминанты суицидального поведения, пришли к выводу, что совокупность факторов суицидального риска представляет собой двухполюсную динамическую систему, где на одном полюсе – суицидальный риск (его факторы освещены нами выше), а на другом – антисуицидальный барьер (антисуицидальные факторы: а) любовь и привязанность; б) семейные обязанности; в) сильное чувство долга; г) озабоченность собственным здоровьем; д) зависимость от мнения людей и страх социального осуждения; е) позор суицида; ж) мысли о неиспользованных возможностях; з) творческие планы; и) осознание неэстетичности собственного вида после смерти).
В итоге были выделены преддиспозиционные, позиционные и интенционные суицидальные факторы. 1. Преддиспозиционные суицидальные факторы – это «слабые» механизмы психической деятельности, состоящие из мотивации; ориентации в ситуации и ее оценки; формирования цели и задач; принятия решения; выбора средств деятельности и необходимых для ее осуществления форм контактов. Суицидоопасными предпосылками на уровне преддиспозиционных факторов являются: а) интолерантность к эмоциональным нагрузкам; б) особенности интеллекта (максимализм, категоричность, инфантилизм суждений); в) недоразвитость и/или нарушения коммуникативной сферы; г) неадекватная самооценка; д) слабость защитных механизмов личности; е) сомнения в ценности жизни; ж) трудности построения жизненных планов из-за недостаточности механизмов планирования. 2. Позиционные суицидальные факторы – заведомо проигрышные позиции человека в межличностных конфликтах, свидетельствующие о его социально-психологической дезадаптации (протест: «Никогда не прощу…»; призыв: «Зачем вы так со мной?!»; избегание, самонаказание: «Никогда себе этого не прощу!»; отказ: «Нет правды на этом свете!» и т.п.). Суицидоопасными предпосылками на уровне позиционных факторов являются: реакции с эгоцентричным переключением, негативные межличностные взаимоотношения, отрицательный баланс, смешанные и переходные реакции. Наиболее суицидоопасными являются сильные переживания негативных межличностных отношений. Реакции подобного типа возникают в ситуации межличностного конфликта, которой предшествовал период эмоциональной фиксации на «значимом» другом. При наличии конфликта возникает цепная реакция, когда суицидент, желая оторваться от источника боли, мощнее привязывается к нему. Его переживания функционируют по типу порочного круга и могут трансформироваться в пресуицид. 3. Интенционные суицидальные факторы подключаются к моменту зарождения суицидальных тенденций и реализуются в период их активности в зависимости от серьезности суицидальных намерений.
Обнаружены следующие закономерности: а) суицидальные факторы последовательно ведут личность от социально-психологической дезадаптации к суицидальному акту; б) чем больше антисуицидальных факторов есть в наличии у человека, тем надежнее его антисуицидальный барьер и тем менее вероятно самоубийство, и наоборот.
Судя по научным исследованиям, все антисуицидальные факторы можно разделить на два вида: 1) факторы, требующие значительных энергетических затрат и постоянной активной деятельности (например, реализация творческого плана); 2) факторы, которые без дополнительных усилий образуют антисуицидальный барьер, если присутствуют в личности (например, устойчивые представления о позорности суицида). Понимание принципиального различия между первыми и вторыми важно для обеспечения эффективности психопрофилактической работы с подследственными в СИЗО. Очевидно, что к тем антисуицидальным факторам, что были выделены А.Г.
Амбрумовой и Л.И. Постоваловой [10], могут быть добавлены: поисковая активность [16], активный копинг [48], жизнестойкость [5; 49], специально созданные условия для выражения чувств другому или другим и осознания последствий суицидального поведения [17; 26; 34; 146 и др.] и др. Под специально созданными условиями здесь понимаются социально психологическое консультирование с применением методов психотерапии и групповой социально-психологический тренинг с использованием методов активного социально-психологического обучения – дискуссии, ролевой игры и др.
В последнее время ученые уделяют большое внимание исследованию жизнестойкости как личностной предпосылке совладания с трудными жизненными ситуациями – в принципе обратимыми (когда есть шанс восстановить привычный ход жизни) и бесповоротными (когда необходимо бороться за выживание и приспосабливаться к требованиям новых жизненных обстоятельств, сильно отличающихся от прежних). Такой трудной жизненной ситуацией является арест и заключение под стражу в СИЗО с прикреплением ярлычка «подозреваемый» или «обвиняемый» в совершении преступления.
Жизнестойкость – это система убеждений человека о себе, других, окружающем мире, которая позволяет ему выдерживать и успешно преодолевать жизненные трудности. Понятие жизнестойкости близко по значению к понятию «отвага», которое ввел в свое время экзистенциалист П. Тиллих. С его точки зрения, «экзистенциальная отвага предполагает готовность «действовать вопреки» – вопреки онтологической тревоге, тревоге потери смысла, вопреки ощущению «заброшенности». Жизнестойкость (отвага) позволяет человеку выносить неустранимую тревогу, сопровождающую выбор будущего (неизвестности), а не прошлого (неизменности) в ситуации экзистенциальной дилеммы» [112].
Анализ и обсуждение результатов исследования
В ходе исследования были получены следующие результаты, которые сведены нами в таблицы, а также представлены в виде рисунков.
1. Результаты, полученные на основе теста суицидального риска Т.Н. Разуваевой
Результаты, полученные на основе этой методики, представлены в Таблице 5 и отображены на Рисунке 1.
Рисунок 1 позволяет сделать вывод о том, что в целом показатели риска суицида отражают средний уровень его сформированности. Относительно шести других компонентов слабо выражены: социальный оптимизм (1,8) и временная перспектива (1,9). Т.е. подследственным малосвойственен социальный пессимизм (негативная оценка окружающего мира и позиция: «Вы все недостойны меня»); они могут создавать образы позитивного будущего. В то же время среди всех восьми факторов риска суицида пикирует максимализм (3,8), вслед за которым идет слом культурных барьеров (3,2). В процентном выражении это 59,4% от максимально возможного уровня его развития. «Пикирующий» в средней степени максимализм свидетельствует о соответствующем уровне инфантильности ценностных установок подследственных, склонности распространять содержание конфликта в какой-то одной из жизненных сфер на все сферы собственной жизни, о трудностях компенсации и возможности аффективной фиксации на неудачах. Сопутствующий максимализму компонент «слом культурных барьеров» свидетельствует о том, что подследственным в какой-то мере присущ культ самоубийства, поиск культурных оснований, оправдывающих его или делающих привлекательным.
При оценке общего уровня суицидального риска в выборке из 247 чел. обнаружено:
- высокий уровень суицидального риска – 21 чел. (8,5%);
- средний уровень – 155 чел. (62,8%);
- низкий уровень – 71 чел. (28,7%).
Рисунок 2 показывает, что из 247 чел. во внимании психолога СИЗО нуждаются 71,3% подследственных, причем в повышенном внимании – 8,5%. Это также означает, что для 8,5% сразу проведенная социально-психологическая диагностика (а не отложенная на следующий день после прибытия «новичка» в СИЗО) оказывается решающим антисуицидальным фактором.
Шкалу теста суицидального риска Т.Н. Разуваевой «Антисуицидальный фактор» рассмотрим отдельно, поскольку, даже при высокой выраженности всех остальных факторов, он нивелирует глобальный суицидальный риск.
Антисуицидальный фактор включает глубокое понимание чувства ответственности за близких и чувство долга; представление о греховности самоубийства, его антиэстетичности, страх боли и боязнь физических страданий. Антисуицидальный барьер – базовая предпосылка успеха коррекционно-профилактической работы среди подследственных, находящихся в СИЗО.
В выборке из 247 чел. обнаружено:
- высокий уровень антисуицидального фактора – 45 чел. (18,2%);
- средний уровень – 94 чел. (38,1%%);
- низкий уровень – 108 чел. (43,7%).
Рисунок 3 показывает, что почти половина подследственных имеет низкий уровень антисуицидального фактора. А если учесть тот факт, что в СИЗО отсутствуют условия для его повышения, то роль психолога в предупреждении суицида, особенно на стадии приема «новичка», является ключевой.
2. Результаты, полученные с помощью методики диагностики уровня безнадежности А. Бека. В выборке из 247 чел. обнаружено:
- высокий уровень безнадежности – 15 чел. (6%);
- средний – 214 чел. (86,7%);
- низкий – 18 чел. (7,3%).
Рисунок 4 показывает, что подавляющему числу подследственных в той или иной степени свойственно переживать состояние безнадежности. Лишь 7,3% выборки в этом отношении продемонстрировали благополучие. Вопрос 1. Зависит ли состояние безнадежности подследственных от числа попаданий в СИЗО и срока пребывания в нем?
Результаты анализа данных, полученных с помощью теста безнадежности А. Бека, в зависимости от количества попаданий в СИЗО, представлены в Таблице 6 и на Рисунке 5.
Содержание авторской программы СППСПС
Содержание 1 этапа – диагностико-дифференциально-организационного
Цель работы психолога – диагностика суицидальных и антисуицидальных факторов и жизнестойкости как антисуицидального барьера.
Методы экспресс-диагностики, применяемые в ПСППСПС: Основные
1. Тест жизнестойкости С. Мадди
2. Рисуночная методика «Паук и две мухи»
3. Рисуночный тест «Ущелье»
4. Тест «Противосуицидальная мотивация» Ю.Р. Вагина
Дополнительные - применяются в зависимости от ситуации – в целях углубленного обследования личности (Приложение Д)
1. Тест суицидального риска
2. Шкала безнадежности А. Бека
3. Методика «Выявление склонности к суицидальным реакциям П.И. Юнацкевича» (СР-45)
4. Проективные методики: «Линия жизни», «Человек под дождем»
5. Метод «Незаконченные предложения»
6. Тест Люшера
Прием экспресс-диагностики В. Франкла:
Чтобы понять, кто собирается повторить суицидальный акт, а кто одумался, В. Франкл задавал всем один и тот же вопрос: «Вы собираетесь повторять свою суицидальную попытку, если мы вас выпишем? Все отвечали: «Да нет, доктор». Но отказывались от своих намерений далеко не все. Дифференциальную диагностику этих двух случаев В. Франкл осуществлял следующим вопросом:
- А почему вы не собираетесь добровольно лишать себя жизни?..
Одни говорили: «Вы знаете, я смотрю, ко мне тут приходят близкие – я-то думал, им все равно, а оказывается – нет», или: «Я сообразил, что у меня дела не сделаны, это очень сильно скажется на фирме, подведу коллег». Их ответы показывали смысл оставаться в живых. Другие говорили: «Да нет доктор, честное слово, я больше не буду», но не могли четко сформулировать, зачем они должны оставаться в живых. Из этого опыта В. Франкл сделал вывод: «первый из регуляторов, которые работают в пользу принятия решения на стороне жизни, а не на стороне смерти, – это наличие позитивного смысла, основания, для чего жить» [122].
Приемы кризисной интервенции
Во время первичной беседы с подследственным психологу целесообразно показать свою готовность открыто говорить на тему самоубийства (о парасуициде или задуманном акте), а также обсуждать другие проблемы подследственного, независимо от их сложности.
Обязательно стоит выяснить, как сам подследственный относится к попытке лишить себя жизни: 1) сожалеет, что не удалось; 2) сожалеет о своих действиях; 3) затрудняется в оценке своих действий.
После этого обсуждения возможно составление плана безопасности. Порядок его разработки предложен А. Венцелем и С. Джагера-Хименой [221; 222]. Обычно в него включают: 1) описание сигналов суицидальной угрозы (см. табл. 4, гл. 1, с. 89); 2) приемы самопомощи, которые может использовать сам подследственный; 3) список тех, с кем он может связаться для откровенного обсуждения своего состояния; 4) список тех, кто в состоянии помочь справиться с критическим состоянием без сообщения им деталей происходящего; 5) план переключения (отказа от самоубийства). Подследственный получает инструкцию перечитать план, как только ощутит симптомы суицидальной угрозы; 6) пункт о жизнестойкости, внесенный в план совместно с психологом.
Во время беседы с подследственным психолог собирает информацию для выстраивания когнитивной схемы самоубийства, которая у каждого суицидента индивидуально специфична. Это предполагает поиск ответов на вопросы: Что послужило стимулом для суицидального акта? О чем в это время думал? Что конкретно делал?
После плана безопасности формулируется список целей работы с психологом, среди которых главная – превенция нового суицидального кризиса.
В случае необходимости и возможности целесообразно пригласить родственников и близких подследственного, чтобы обсудить те особенности в отношениях, которые могли стать стимулом суицидального кризиса.
Психолог может обучить подследственного техникам отвлечения и самоуспокоения. Техники основаны на способности человека возвращать себя в реальность путем переключения внимания на сенсорные ощущения – запах, цвет, вкус, звук и др. Они подробно описаны М. Линдеман и успешно применяются в рамках диалектико-поведенческой терапии [65], способствуют развитию навыков психической вовлеченности, что немаловажно при постановке цели повышения у подследственных жизнестойкости.
Для подследственных в состоянии суицидального кризиса характерны убеждения: будущее безнадежно, наличная ситуация невыносима, и никто не поможет. Психолог может осуществить когнитивное переструктурирование, например, с помощью техники сократического диалога и приемов поведенческой психотерапии. Основную проблему в этом случае составляют негативные убеждения и основанные на них негативные автоматические мысли, которые заполняют сознание суицидента.
Одним из эффективных приемов может стать построение модели возможного привлекательного будущего (через месяц, год, и т.д., когда наличная ситуация явно изменится).
Если выяснилось, что подследственный отличается импульсивной агрессивностью, его необходимо настроить на формирование привычки регулярно сверяться с планом безопасности; помочь ему установить связь с теми, кто способен оказывать ему поддержку; обучить приемам саморегуляции аффекта. Такие подследственные должны иметь быстрый и простой доступ к памяткам, которые им необходимо выработать совместно с психологом. Это может быть совладающая карточка, содержащая адаптивный ответ на суицидальные тенденции как результат когнитивного переструктурирования во время беседы с психологом. На карточке также могут быть записаны вопросы, которые помогут подследственному дистанцироваться от суицидальных мыслей. Это могут быть символы, цитаты, притчи в пользу жизни. Пример:
Смерть – не выход из положения, а положение, из которого нет выхода.
Совладающая карточка может содержать список причин продолжения жизни, который подследственный и психолог составили совместно.
Содержание 2 этапа - «Этап индивидуальной социально-психологической профилактики суицидов среди подследственных, состоящих на профилактическом учете, и активизации работы сектора скорой психологической помощи из числа подозреваемых, обвиняемых и осужденных»
Социально-психологическая профилактика на этом этапе направлена на снижение уровня суицидального риска по параметрам: максимализм, слом культурных барьеров, демонстративность, несостоятельность, безнадежность, т.к. именно эти параметры у обследованных подозреваемых, обвиняемых и осужденных, заключенных под стражу в СИЗО, оказались наиболее выраженными, и одновременно – на усиление антисуицидального барьера. Она осуществляется как систематическая целенаправленная работа с подследственными, состоящими на профучете и отнесенными в группу риска суицида.
План коррекционно-профилактической работы включает шесть мишеней:
1. Максимализм: а) коррекция инфантильных ценностных установок; б) локализация конфликта в какой-то одной жизненной сфере; в) оптимизация мышления;
2. Слом культурных барьеров: а) смерь как положение, из которого ни у кого нет выхода; б) составление «комплекта надежды»;
3. Демонстративность: а) детализация и обсуждение «крика о помощи»; б) удовлетворение потребности во внимании; в) выражение понимания и сочувствия