Введение к работе
Актуальность исследования. С развитием рыночных отношений в большинстве сфер народного хозяйства России и формированием новых экономических моделей здравоохранения в условиях введения обязательного медицинского страхования (ОМС) приобретают актуальность проблемы регулирования правоотношений субъектов системы, защиты прав пациентов и обеспечения качества медицинской помощи. (Покровский В.И.. Щепин О.П. и др.. 1995; Щепин О.П.. 1995; Поляков И.В.. Селезнев В.Д.. 1995; Райе Д.А.. 1995; Старо-дубов В.И.. 1993: Гришин В.В.. 1996 и др.). Особо повышается социальная значимость проблемы качества медицинской помощи (КМП). что обусловлено все продолжающимся снижением в стране основного показателя качества медицинской помощи - ее доступности. Причиной тому является недостаточное и сокращающееся финансирование видов медицинской помощи, декларированных как бесплатные для населения, отсутствие стабильной базовой программы ОМС и экономически обоснованных территориальных программ ОМС. отсутствие у лечебно-профилактических учреждений стимулов для эффективной работы.
Вместе с тем законодательная нормативная база по защите прав пациентов и экспертизе качества медицинской помощи на федеральном уровне недостаточна, что повышает актуальность разработки территориальных систем экспертизы качества медицинской помощи с соответствующим нормативно-правовым и организационно-методическим обеспечением.
В отечественном здравоохранении в настоящее время оформи
лись только контуры самой общей концепции управления качеством
медицинской помощи в условиях медицинского страхования (Решение
первого 1995; Черкесів Г.Н.. 1995; УрановВ.Н.. 1995). При
обретают более или менее законченный облик процедуры оценивания
качества медицинской помощи в рамках ведомственного контроля
(Чавпецов В.Ф.. Кудрин К.А.. 1989; Контроль 1989: Линденб-
ратен А.А.. 1994; Митронин В.К.. 1995; Основы в 1995 и др.)
Накоплен определенный опыт налаживания территориальных сис
тем контроля качества оказания медицинской помощи в условиях
страховой медицины ( Временное Кемерово. 1992; Временное по
ложенно ... . Ижевск. 1992; Положение ..., Екатеринбург, 1993:
Положение ..., Ростов, 1993; 0 мерах Иркутск, 1995; Козьмин
Ф.Г. и др Удмуртская Республика, 1995; Ушнурцев'М. Ю. и
др Ижевск, 1995; Наумов О.Ю. и Козьминых Е.В Пермь.
1995; Курбесов А.В. и др Ростов на Дону, 1995; Семенов
В.Ю. и др 1994; Чавпецов В.Ф.. Бермадский Б.Г., Ряснянс-
кий, 1995). !
В соответствии с опытом передовых регионов в подавляющем
большинстве фондов ОМС, страховых медицинских организаций и ко
миссий по лицензированию медицинской и фармацевтической деятель
ности созданы группы врачей,для проведения экспертизы качества
медицинской помощи. Территориальным органам здравоохранения пос
тавлена задача разработать и утвердить порядок межведомственного-
контроля и качества лечебно-диагностического процесса (Приказ
1994. О мерах 1995).
Однако анализ опыта территорий в решении практических задач по оценке, экспертизе и управлению качеством оказания медицинской помощи выявляет отсутствие единого методического подхода к определению и разграничению задач, содержания и технологии ведомственной, вневедомственной и независимой экспертизы.
При этом система вневедомственной экспертизы качества меди
цинской помощи не имеет должных теоретических обоснований и ор
ганизационных форм, адекватных условиям обязательного медицинс
кого страхования (0 создании 1996).
Актуальность темы исследования обусловлена и отсутствием диссертационных исследований по построению систем вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.
Объект исследования - территориальная система управления качеством медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования.
Предмет исследования - управленческие,. организационно-методические и нормативно-правовые основы построения и функционирования системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях как субъектах государственной системы обязательного медицинского страхования.
Цель исследования - разработка единой территориальной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и механизмов ее внедрения в практику здравоохранения субъектов РФ в интересах совершенствования регулирования правоотношений субъектов обязательного медицинского страхования и повышения соци-
альной защищенности пациентов. Задачи исследования:
-
Изучить отечественный и зарубежный опыт по экспертизе качества медицинской помощи,.
-
Разработать концепцию создания, построения и функционирования территориальной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. .
-
Определить уровни и порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях территориальной системы здравоохранения структурами вневедомственной экспертизы.
-
Разработать организационно-методические, нормативно-методические, нормативно-правовые и информационно-технологические механизмы функционирования территориальной системы вневедомственной экспертизы качества медицинской.помощи.
-
Апробировать и оценить практическую эффективность предложенной территориальной системой вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.
Основной научный результат (решенная научная задача исследования) состоит в разработке структурно-организационных. Функциональных, технологических и нормативно-правовых основ деятельности системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в условиях обязательного страхования на территориальном уровне, имеющих важное медико-социальное и народнохозяйственное значение.
Научная новизна результатов исследования состоит в следующем:
впервые в России разработана единая территориальная система вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;
обоснованы механизмы ее внедрения в практику экспертизы оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования населения региона.
Теоретическая значимость исследования заключена:
в разработке методологии концептуального моделирования социально-медицинской системы на примере территориальной системы, вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи:
в разработке методологии построения медико-статистических и экономических стандартов показателей деятельности лечебно-про-
- 4 -филактических учреждений применительно к уровням вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.
Практическая значимость исследования обусловлена:
возможностью применения полученных результатов в системах обеспечения качества медицинской помощи в целях эффективного использования материально-технических и кадровых ресурсов здравоохранения региона и социальной защиты пациентов и медицинских специалистов;
возможностью адаптации и реализации основных компонентов разработанной территориальной системы вневедомственной.экспертизы качества медицинской помощи в региональном здравоохранении других субъектов РФ;
целесообразностью внедрения научно-практических положений работы для совершенствования учебных программ подготовки и переподготовки врачей-экспертов, организаторов здравоохранения и врачей других специальностей.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Система вневедомственной экспертизы качества медицинской
помощи в лечебно-профилактических учреждениях - субъектах госу
дарственной системы обязательного медицинского страхования явля
ется частью общей территориальной системы контроля качества ме
дицинской помощи. Она должна создаваться и развиваться как сис
тема тотального оценивания качества медицинской помощи с вынесе
нием заключения о его уровне в отношении всех случаев оказания
медицинской помощи и выработкой управленческих решений по субъ
ектам медицинского страхования.
2. Создание и функционирование единой (унифицированной)
- территориальной системы вневедомственной экспертизы качества ме
дицинской помощи предполагает выбор единого организационно-пра
вового статуса ее основных структур, определение единого состава
и структуры организационно-методического обеспечения, автомати
зации информационного обмена между участниками договорных отно
шений в системе обязательного медицинского страхования и адек
ватного пакета нормативно-правовых документов территориального
уровня.
3. Информационно-технологическую основу системы вневедомс
твенной экспертизы качестЕ:а медицинской помощи и реализации ее
как системы мониторинга и тотального оценивания субъектов оказа
ния помощи составляет автоматизация индивидуального уч^та заст-
рахованных и персонального учета медицинских услуг обратившимся за медицинской помощью.
4. Организация проведения вневедомственной экспертизы осуществляется на основе следующих принципиальных положений:
на уровне страховой медицинской. организации выполняется экспертно-аналитическая работа по обнаружению индикаторов "отклонений от качества" или "проблем / возможных дефектов" в работе лечебно-профилактических учреждений с помощью медико-статистических и медико-экономических стандартов;
на уровне независимой экспертизы выполняется оценивание технологии оказания медицинской помощи по выявленным индикаторам "явных / почти явных дефектов" в работе лечебно-профилактических учреждений;
экономические санкции доминируют над штрафными;, ставки экономических санкций устанавливаются с учетом уровня качества медицинской помощи и доказанного экспертизой явного отклонения от медико-статистических и медико-экономических стандартов показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений.
Апробация работы/ Материалы диссертации доложены на ряде Всероссийских и региональных конференций по организации медицинского страхования в РФ (1993; 1994; 1995г.; см. список трудов). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Реализация работы. Основные научные результаты диссертации реализованы в практике работы территориального фонда ОМС Ленинградской области по созданию и налаживанию системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
Объем и структура работы. Диссертация представлена на 136 страницах машинописного текста; содержит 5 таблиц. 12 рисунков; состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Имеется 1 приложение. Список литературы включает 177 отечественных и 8 зарубежных источников.