Введение к работе
Актуальность исследования. Охрана здоровья населения является одним из основных направлений в социальной политике государства, реализация которого создает условия для развития общества.
В структуре заболеваемости болезнями мочеполовой сферы высока доля больных с почечной недостаточностью, лечение которых представляет значительные сложности в медико-социальном и экономическом отношениях. Эта категория больных требует значительных затрат от системы социального обеспечения, что обуславливает необходимость комплексного подхода при разработке мер оптимизации их жизнеобеспечения.
Общемировая численность больных, получающих заместительное лечение по поводу хронической почечной недостаточности, к 2000 году достигла 1350 тыс. человек при её приросте на 7-9% ежегодно и средней стоимости одного сеанса гемодиализа в $220 ($65 тыс. на одного больного в год) (Rutkow-ski В., 2000; XXXVII ERA-EDTA Congress, 2000). Среднемировой уровень обеспеченности диализом составляет 175 больных на 1 млн. населения. Высокая стоимость лечения значительно осложняет доступность данной помощи. Объем финансирования программы заместительного лечения в странах Европейского сообщества составляет, по разным странам, от 2 до 4% бюджета здравоохранения, в то время как общее количество больных не превышает 0,02% населения этих стран (Kouveliotes D.A., 1995; Douzdjian V., Ferrara D., Silvest-ri G., 1998).
Важной проблемой для службы диализа остаётся своевременность выявления больных и определение результативности проводимого лечения. Наряду с этим, каждый новый подход в области обеспечения заместительного лечения требует изменения организационной структуры службы, и, как правило, увеличения объемов финансирования. В России вопросы эпидемиологии, обеспеченности заместительным лечением, качества реабилитации этих больных исследовались, в большинстве случаев, фрагментарно. Впервые эти вопросы бьши рассмотрены в 80-е годы (Ермоленко В.М., Лялина С.Н., Трошина И.М., 1981; Ермоленко В.М., 1982). Крупные масштабные исследования в этой области
появились только в последние годы (Ермоленко В. М, 1995; Сельцовский А.П., Плавунов Н.Ф., Томилина Н.А. и др., 1997; Рябов СИ., Ставская В.В., Чисто ва Е.К. и др., 1997). Российское диализное общество определило показатель обеспеченности заместительным лечением в России за 1998 год - 38,3 больных на 1 млн. населения (Томилина Н.А., 2000). Незначительность числа работ по управлению службой диализа обусловлено тем, что кроме федеральных центров отделения диализа на территориях РФ пока еще не получили должного развития. К тому же предлагаемые подходы в анализе их деятельности ориентированы на решение прикладных задач и не всегда применимы для организации функционирования службы в единой системе здравоохранения, интеграции ее в единую структуру социальной политики государства. Разработка комплексной региональной программы политики государства в области здравоохранения, адекватный социально-экономический подход к обеспечению его реформирования являются приоритетной задачей в настоящее время (Вял ков А.И., 2000).
В рамках рассматриваемой проблемы отсутствие регистра больных с почечной недостаточностью на додиализном этапе не позволяет оценить потребность в данном лечении и определить необходимые объемы его финансирования. При увеличении выживаемости больных, получающих диализ, на фоне низкого уровня трансплантационной активности возникает диспропорция между количеством больных и возможностями отделений диализа, формированию очередности на лечение в условиях ограниченного числа диализных мест и зачастую смерти больных из-за невозможности получения этого лечения.
Таким образом, состояние организации медико-социальной помощи больным с почечной недостаточностью характеризуется как сложная многофакторная проблема, требующая глубокого научного анализа. Для определения путей ее решения необходима систематизация данных по эпидемиологии, организации и управлению, клиническим, социально-гигиеническим, психологическим и экономическим аспектах заместительного лечения и формирования на их основе региональной программы ее развития. Региональный подход обусловлен как социально-экономическими различиями субъектов Федерации, так и структурой заболеваемости, приводящей к почечной недостаточности и уров-
нем развития отделений заместительного лечения. Большое значение имеет и разработка принципов оперативного управления данным видом медицинской помощи. Все вышеизложенное обуславливает научно-практическую важность и определяет актуальность проводимого исследования.
Цель исследования. На основе комплексного исследования распространенности больных с хронической почечной недостаточностью, изучения социально-гигиенических, клинических и управленческих факторов, определяющих медико-социальную и экономическую результативность их заместительного лечения научно обосновать приоритетные направления совершенствования организации и управления службой диализа, определить пути оптимизации её деятельности на региональном уровне.
В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:
1. Дать развернутую характеристику распространенности почечной не
достаточности, потребности и обеспеченности больных заместительными ви
дами лечения на региональном уровне, для чего:
-
Определить статистическими методами распространенность почечной недостаточности на уровне региона и потребность в заместительном лечении таких больных на основе создания регионального регистра.
-
Изучить основные закономерности формирования контингента больных в отделениях диализа.
-
Выявить тенденции в динамике первичной заболеваемости больных почечной недостаточностью.
-
Осуществить углубленный комплексный анализ деятельности существующей региональной службы диализа.
-
Провести структурно-функциональный и клинический анализ возможных путей интенсификации деятельности службы на фоне рационально-обоснованного снижения стоимости программы заместительного лечения.
-
Создать и внедрить в практику компьютерную информационную технологию управления региональной службы диализа, оценить ее клиническую и социально-экономическую результативность.
-
Построить этапную модель функционирования региональной службы диализа и регионального регистра больных с почечной недостаточностью на основе единой компьютерной сети "Диалнет".
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
-
Осуществлено комплексное исследование распространенности больных с почечной недостаточностью и их обеспеченность специализированным лечением на региональном уровне.
-
С системных позиций изучены вопросы информационного обеспечения деятельности республиканской службы диализа, предложен принцип комплексной компьютеризации её деятельности.
-
Обоснована необходимость обеспечения заместительными видами лечения на основе принципа его эташюсти, предложен и апробирован вариант регионального регистра больных, применимый в деятельности других специализированных служб системы здравоохранения.
-
Разработана модель региональной службы диализа, функционирующая с использованием современных информационных технологий.
Научно-практическая значимость работы заключается в том, что результаты исследования широко внедрены в практику управления здравоохранением на региональном уровне, на их основе разработаны и обоснованы принципы организации и оперативного управления службой специализированной медицинской помощи.
В целях определения потребности в заместительных видах лечения и выяснения вопросов эпидемиологии хронической почечной недостаточности в республике была разработана и утверждена приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан (приказ МЗ РТ №797 от 11.12.1998 г.) форма отчетности ЛПУ, позволяющая определить реальные показатели распространенности почечной недостаточности.
Обеспеченность больных диализным лечением, параметры и характеристики клинической и организационно-методической деятельности отделений диализа республики были конкретизированы в приказе Министерства здравоохранения Республики Татарстан (приказ МЗ РТ№799 от 15.12.1998 г.), что позволило определить как объективную картину состояния службы, так и основные направления ее реформирования.
Для реализации программы информатизации службы диализа разработана и внедрена компьютерная информационная технология "Диализный центр",
помогающая в решении клинических, организационных и управленческих аспектов деятельности региональной службы заместительного лечения в рамках компьютерной сети "Диалнет", реализованной на уровне Министерства здравоохранения Республики Татарстан (приказ МЗ РТ №689 от 29.09.1999 г.).
Результаты оптимизации диализного лечения с применением индивидуального моделирования его параметров при помощи компьютерной технологии «Диализный центр» апробированы в течение 6 лет в центре внепочечных методов очищения организма при клинической больнице №6 г. Казани и послужили основой республиканской программы медико-социальной реабилитации этих больных.
Материалы исследования могут быть использованы в подготовке и повышении квалификации специалистов, как в области заместительных методов лечения, так и для управления данным специализированным видом медицинской деятельности.
Сформулированные в работе принципы анализа и оперативного управления региональной службой диализа реализованы в повседневной деятельности отделений и центров диализа Республики Татарстан (приказ МЗ РТ №21 от 18.01.01), функционировании республиканской компьютерной сети "Диалнет", в лекциях и практических занятиях для слушателей Казанской государственной медицинской академии — образовательном учреждении дополнительного профессионального образования.
Основные положения, выносимые на защиту:
Состояние потребности и обеспеченности заместительными видами лечения больных с терминальной почечной недостаточностью на региональном уровне.
Клиническая и социально-экономическая результативность компьютеризации заместительного лечения, функционирования региональной службы заместительного лечения и пути ее оптимизации.
Критерии оценки деятельности региональной службы заместительного лечения и уровни ответственности различных отделений в рамках единой республиканской службы, принципы функционирования этапной модели лечения больного с почечной недостаточностью.
Принципы формирования региональной компьютерной сети отделений диализа и регистра больных с почечной недостаточностью на её основе.
Подходы к совершенствованию управления региональным регистром больных с почечной недостаточностью.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 2 монографии.
Апробация работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на следующих конференциях: региональной конференции "Актуальные вопросы урологии, нефрологии и заместительной почечной терапии", Бугульма, 1999 год; Республиканской конференции посвященной по вопросам создания компьютерной сети "Диалнет" (Казань, 1999 г.); II Международной научно-практической конференции «Некоторые вопросы в лечении почечной недостаточности» (Ларнака, 2000 г.); Второй конференции Российского диализного общества (Санкт-Петербург, 2001), заседании Проблемной комиссии «Профилактическая медицина, социальная гигиена и организация здравоохранения» Казанской государственной медицинской академии - образовательном учреждении дополнительного профессионального образования и заседании Предметной проблемной комиссии по научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета.
Внедрение результатов работы. Материалы исследования использованы при подготовке ряда нормативных актов Министерства здравоохранения республики и рекомендаций по организации и ведению лечебного процесса в отделениях диализа. В частности:
- приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан «Вре
менная форма статистической отчетности лечебно-профилактических учрежде
ний по выявлению больных с хронической почечной недостаточностью».
приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан «О форме статистической отчетности» (отделения гемодиализа).
приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан «О создании республиканской компьютерной сети "Диалнет".
приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан «Положение об отделении диализа».
- внедрены в клиническую практику центра внепочечных методов очищения организма при городской клинической больнице №6 г. Казани с 1994 г., межрайонного отделения диализа при Центральной районной больнице г. Бугульма с 1998 г., межрайонного отделения диализа при Больнице скорой медицинской помощи г. Набережные Челны с 1998 г., отделения гемодиализа клинической больницы скорой помощи г. Оренбург с 2000 г., отделения интенсивной терапии и гемодиализа областной больницы №1 г. Брянск с 2000 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах основного текста. Состоит из 6 глав, выводов и предложений. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 11 рисунками. Указатель литературы включает 443 наименования работ, в т.ч. отечественных авторов - 141, зарубежных - 292.