Введение к работе
Актуальность исследования.
Лимфатическая система реагирует одной из первых на' воспалительный процесс любой локализации и этиологии (Бородин Ю.И., 1981, 1994). При этом в регионарных лимфатических узлах значительно снижается их транспортная функция вплоть до развития полного лимфостаза, а также изменяется цитологический состав лимфоидной ткани, снижаются детоксикационные способности в регионе (Бородин Ю.И. и др., 1985; Шевела А.И., 1991, Любарский М.С. и др., 1992; Плешаков В.П., 1995). В последнее время большое значение придается изучению состояния регионарного лимфатического русла в зоне пораженного органа (Бородин Ю.И. и др., 1985, 1990; Спиженко Ю.П., 1990; Ефремов А.В., 1991; Шевела А.И., 1991; Плешаков В.П., 1995) с целью разработки методов коррекции патологического процесса на микролимфоциркуляторном и тканевом уровнях (Карякин A.M. и др., 1986; Алексеев А.А. и др., 1988).
При любом гнойно-воспалительном процессе наблюдается развитие эндотоксикоза, сопровождающегося накоплением в интерстициальном пространстве продуктов нарушенного метаболизма, поэтому широко разрабатываются различные методы, направленные на детоксикацию тканевого интерстиция, на восстановление адекватного лимфатического дренажа (Бородин Ю.И., 1993; Григорьев В.Н., Любарский М.С, 1993; Сысолятина Н.И. и др., 1994; Плешаков В.П., 1995).
Метроэндометрит остается наиболее распространенным инфекционным осложнением в акушерско-гинекологической практике: частота послеабортного метроэндометрита достигает 30% (Басин Б. Л. и др., 1983; Грищенко В. И. и др., 1986; Накимова 3. А. и др., 1986; Татарчук Т. Ф., 1987; Калашникова 3. В., 1989; Радионченко А. А., Теплякова М. В., 1989; Прилепская В. Н. и др., 1993); частота острого послеродового метроэндометрита после физиологических родов составляет 0,5—1,0%, после патологических — 10—20%, после планового кесарева сечения — 25%, после экстренного — 33% (Воропаева С.Д., 1983; Рухадзе Т. Г., 1984; Гуртовой Б. Л., Емельянова А. И., 1989). При этом острый метроэндометрит нередко является начальным этапом тяжелых инфекционных осложнений: сальпингоофорита, параметрита, перитонита, сепсиса, септического шока (Бакулева Л. П. и др., 1982; Кулавский В. А., 1984; Сольский Я. П. и др., 1990).
Лечению больных с воспалительными процессами матки и ее придатков посвящено большое число исследований (Бенедиктов И. И., 1987; Саркисян А. А., 1989; Аксенова А. В., 1990; Камба-рашвили А. О., 1990; Ндайзейе Т., 1990; Киселева О. Ю., 1991); в то же время полное выздоровление у этой категории лиц не превы-
шает 58—67% (Кулаков В. И., Зак И. Р., Куликова Н. Н., 1987; Савельева Г. М., Антонова Л. В., 1987; Маслова С. П., 1990; Шиферсон Г. С, 1990; Писков Г. Г., 1990).
Не всегда удовлетворительные результаты лечения больных с острыми неспецифическими послеабортными и послеродовыми мет-роэндометритами обусловлены тем, что большинство современных методов лечения не ставит своей задачей непосредственное местное воздействие на очаг воспаления.
В связи с вышеизложенным, изучение закономерностей ответных реакций лимфоидных органов различной локализации и специализации на воспалительный процесс в матке поможет понять механизмы клеточно-тканевого взаимодействия в иммунокомпетент-ных органах, управление которыми может обеспечить саногенный, детоксикационный эффект на патологический (воспалительный) процесс и оптимизировать подходы к лечению больных с острыми метроэндометритами.
Цель исследования:
Изучить морфологические изменения тимуса, селезенки, регионарных и отдаленных лимфатических узлов при остром воспалительном процессе в матке и оценить методы коррекции этих изменений с использованием углеродминерального сорбента СУМС-1 и иммобилизованного протеолитического фермента "иммозимаза".
Задачи исследования:
1). Разработать модель острого гнойного воспаления матки, адекватную острому неспецифическому метроэндометриту в клинике.
2). Изучить морфологические изменения тимуса, селезенки, регионарных и отдаленных лимфатических узлов в динамике развития гнойного воспалительного процесса в матке.
3). Выяснить механизмы лимфотропного влияния сорбента СУМС-1 и фермента "иммозимаза" при их местном применении на фоне острого воспалительного процесса в матке.
4). Изучить возможность внутриматочного применения сорбента СУМС-1 и фермента "иммозимаза" для лечения и профилактики острых неспецифических метроэндометритов.
5). Оценить эффективность ферментативной санации и аппликационно-сорбцнонного дренирования матки при лечении больных с острым нсспецифическим метроэндометрнтом.
Научная новизна исследования:
1). Впервые предложена экспериментальная модель гнойного воспаления матки с использованием взвеси различных бактерий, адекватная острому гнойному неспецифическому метроэндометриту.
2). Впервые показана сочетанная реакция лимфоидной ткани и стромальных элементов тимуса, регионарных, контрлатеральных и отдаленных лимфатических узлов при лечении экспериментального острого мстроэндометрита различными методами.
2). Впервые показан разнонаправленный ответ Т-зависимых зон регионарных и отдаленных лимфатических узлов при остром воспалительном процессе.
3) Впервые показано усиление лимфодренажной функции регионарных и отдаленных лимфатических узлов при местном использовании в очаге воспаления фермента "нммозимаза".
5) Впервые в клинике в полости матки применен углеродмине-ральный сорбент СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазо-лом с целью активной местной и общей детоксикацнп за счет разгрузки лимфатической системы, активного воздействия на микрофлору и предупреждения развития вторичной инфекции.
6). Впервые в клинике для очищения полости матки от девитализированных тканей и улучшения условий для регене-рационных процессов применен иммобилизованный протео-литический фермент "нммозимаза".
Практическая ценность:
Предложенный аппликационно-сорбционный способ лечения острого метроэндомстрпта позволяет ускорить снижение эндогенной интоксикации, уменьшить возможность генерализации воспалительного процесса и улучшить результаты лечения больных с данной патологией.
Аппликационно-сорбционное дренирование полости матки у родильниц с высокой степенью инфекционного риска предупреждает развитие гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения и сокращает время пребывания родильниц после операции в стационаре.
Способ ферментативного очищения полости матки от девитализированных тканей и сгустков крови с помощью иммобилизованного протеолитического фермента "нммозимаза" улучшает результаты лечения больных с острыми неспецифическими метроэндомстритами после артифициального аборта, в некоторых случаях может заменить инструментальное опорожнение полости матки при наличии остатков плодного пузыря и сгустков крови.
Аппликационно-сорбционное дренирование с использованием уг-леродминерального сорбента СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом и ферментативное очищение полости матки иммобилизованным протеолитическим ферментом "нммозимаза"
можно рекомендовать для применения в гинекологических стационарах и родильных домах.
Результаты внедрения.
Полученные в работе результаты вошли в практику научно-исследовательской работы Института клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, в практику преподавательской работы кафедр акушерства и гинекологии педиатрического факультета и нормальной анатомии НоТКЗМИ, а также нашли практическое применение в лечебной деятельности гинекологических отделений 1-й муниципальной гинекологической больницы, МСЧ-168, родильных домов No 6, No 4, родильных отделений 1-й ГКБ и ОКБ г.Новосибирска. По результатам работы выпущены методические и практические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов.
На защиту выносятся следующие положения:
1). Асептическое и септическое воспаление в /матке ведет к соче-танной реакции тимуса, селезенки, регионарных и отдаленных лимфатических узлов с "разделением" реакций Т- и В-завнсимых структур, клеточных популяций и : дренажных систем лимфатических узлов.
2). Использование сорбента СУМС-1 в зоне воспаления ведет к активации детоксикационных процессов в пораженном органе, способствует "нормализации" морфологии тимуса, селезенки, регионарных и отдаленных лимфатических узлов, что свидетельствует об антитоксическом действии сорбента на основе лимфопротекторного и иммунопротекторного механизмов действия.
3). Применение "иммозимазы" в локусе воспаления способствует увеличению нагрузки на лимфатическую систему за счет иммуно-активных продуктов протеолиза некротизированных тканей, что требует обязательного дренирования очага воспаления при данном методе лечения.
4). Применение аппликационно-сорбционного дренирования полости матки углеродминеральным сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом у больных с острыми неспецифическими метроэндометритами способствует более быстрому уменьшению признаков интоксикации, ускорению перехода воспаления из дегенеративного-воспалительного периода в регенеративный.
5). Интраоперационное дренирование матки сорбентом СУМС-1 с адсорбированным на нем метронидазолом при операции кесарева сечения у женщин с высокой степенью инфекционного риска является методом профилактики гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. 6). Внутриматочное применение иммобилизованного
протеолитического фермента "иммозимаза" у больных с острыми метроэндометритами после артифициального аборта является эффективным методом санации матки, ускоряющим репаративные процессы в ней.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения диссертации доложены на: 1. Конференции "Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии", Новосибирск, 2-4 июня 1992 г. 2. 53-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых "Актуальные проблемы современной медицины", Новосибирск, 23 апреля 1992 г. 3. Симпозиуме, посвященному 20-й годовщине Специальной программы ВОЗ по исследованию, развитию и подготовке специалистов по репродукции человека, Москва, 17-18 июня 1992 г. 4. Конференции "Проблемы экспериментальной и клинической лимфологии", Новосибирск, 2-4 июня 1994 г. 5. Конференции " Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 20-21 апреля 1994 г. 6. П Международном симпозиуме "Проблемы саногенного и патогенного эффектов экологического воздействия на внутреннюю среду организма", Чолпон-Ата, 5-8 сентября 1995 г. 7. Международном симпозиуме "Проблемы сорбционной детоксикации внутренней среды организма", Новосибирск, 28-30 ноября 1995 г. 8. Научно-практической конференции " Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине", Новосибирск, 1995 г. 9. Научно-практической конференции " Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 1995. 10. Научной конференции сотрудников НМИ, посвященной 50-летию ВОВ, Новосибирск, 21 октября 1995 г. 11. Российской научно-практической конференции "Пути развития современной гинекологии", Москва, 21-23 ноября 1995 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе методические рекомендации "Новые методы профилактики и лечения неспецифических послеабортных и послеродовых метроэн-дометритов" и практические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов "Современные принципы профилактики и лечения острых неспецифических послеабортных и послеродовых метроэндо-метритов". Получена приоритетная справка по заявке на изобретение "Аппликационно-сорбционный способ лечения острых неспецифических метроэндометритов".
Структура и объем диссертации: