Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Теоретико-методологические предпосылки медико-социологического исследования системы медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями
1.1. Хроническая патология как медико-социальная проблема
1.2. Хронический больной с позиции социологии
1.3. Поведение пациента в случае хронической болезни
1.4. Современные подходы к оказанию медицинской помощи пациентам с хронической патологией
ГЛАВА 2 Методологические составляющие исследования пациента с хронической патологией в социологии
2.1. Методические и методологические подходы в социологии медицины
2.2. Методология и концепция исследования
2.3. Эмпирическая база и методика исследования
ГЛАВА 3 Социально-демографический портрет и социальное самочувствие пациента с хронической патологией
3.1.Хронический терапевтический больной в системе оказания медицинской помощи
3.2. Хронический больной в системе оказания социальной помощи
ГЛАВА 4 Социологическое исследование хронического больного как субъекта системы медицинской помощи
4.1. Поведение пациентов с хроническими заболеваниями в системе медицинской помощи
4.2. Предпочтения лиц с хроническими заболеваниями в организации медицинской помощи
4.3. Ценностные ориентации хронических больных
4.4. Приверженность хронических больных лечению
4.5. Цели и потребности хронических больных
4.6. Качественный анализ ситуации хронической болезни
ГЛАВА 5 Институциональные условия, определяющие медицинскую помощь пациентам с хронической патологией
5.1. Результаты проведения фокус-групп врачей- 179
терапевтов
5.2. Экспертная оценка амбулаторной медицинской помощи
5.3. Экспертная оценка стационарной медицинской помощи
5.4. Сестринский уход как важная составляющая медицинской помощи для лиц с хронической патологией
5.5. Роль семьи в обеспечении ухода за хроническими больными
Заключение 228
Социологическая концепция развития медицинской помощи пациентам с хронической патологией
Выводы 265
Практические рекомендации 269
Список литературыq
- Хронический больной с позиции социологии
- Методология и концепция исследования
- Хронический больной в системе оказания социальной помощи
- Приверженность хронических больных лечению
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Общая характеристика изменения общественного здоровья населения к началу 21-го века сводится к хронизации патологии на фоне замедления воспроизводства человеческой популяции. В условиях старения населения и изменения образа жизни, предрасполагающих к развитию хронической патологии, а также в эпоху развития медицинских технологий, способствующих повышению выживаемости больных, происходит увеличение числа лиц, страдающих хроническими болезнями. Хронические болезни имеют большое социально-экономическое влияние, так как ведут к ограничению трудоспособности и снижению качества жизни больных, преждевременной смертности и потере трудовых и социальных ресурсов, росту затрат систем здравоохранения и социального обеспечения. Вследствие этого изучение вопросов хронизации в настоящее время привлекает к себе все большее внимание ученых, специалистов, общественности, больных и членов их семей.
По данным Росстата (2012) в России 25% мужчин и 36% женщин имеют хронические заболевания. При этом в общей структуре распространенности заболеваний терапевтическая патология является ведущей и составляет 64,4%. В связи с этим актуализируется необходимость социальной гармонизации деятельности здравоохранения и служб социального обеспечения для реализации ме дико -социальных потребностей пациентов с хроническими заболеваниями.
Хроническая болезнь представляет серьезную социальную, экзистенциальную и политическую проблему, так как она продолжительна во времени, изменяет уклад жизни и активность пациентов, требует участия многих индивидов и институтов. Стратификация общества на примере хронической болезни выглядит особенно драматично: информированный больной с хорошим доступом к квалифицированной медицинской помощи и социальной поддержкой имеет значительно большие шансы продлить ожидаемую продолжительность жизни, сохранив ее качество, по сравнению с тем, кто мало заботится о своем здоровье и не контролирует течение своего заболевания из-за недостатка ресурсов или низкой информированности.
Интерес к изучению проблемы хронической патологии принадлежит в основном клиницистам, работающим с пациентами, страдающими хроническими заболеваниями. Врачи-исследователи сосредоточены на поиске новых эффективных методов диагностики и лечения конкретных нозологии. Это, несомненно, важно, но, к сожалению, в данном контексте развивается лишь биомедицинская модель оказания помощи, что недостаточно эффективно при решении комплекса проблем хронического больного.
В рамках научной дисциплины «общественное здоровье и организация здравоохранения» исследователи поднимают вопросы распространенности и факторной детерминированности хронических болезней, пытаются понять социально-гигиенические причины роста различных нозологии в популяции.
Ряд авторов делают акцент на изучении организационных и структурных
проблем системы контроля качества помощи больным, в том числе
хроническим. Организаторам здравоохранения немаловажными
представляются экономические аспекты хронизации патологии, поэтому научные изыскания касаются возможности применения малозатратных и ресурсосберегающих технологий оказания медицинской и социальной помощи лицам с хроническими болезнями.
Ученые в области клинической психологии пытаются
проанализировать внутреннюю картину мира хронического больного, понять переживания, связанные с различными этапами болезни и ее преодолением.
Философские разработки проблематики хронического больного включают формулировку общенаучных концепций здоровья и болезни, предлагают интерпретировать смыслы, вкладываемые в болезнь, в зависимости от культурологического и социального опыта.
Однако только социология медицины дает возможность изучить особенности оказания медицинской и социальной помощи хроническим больным на современном этапе развития российского общества с позиции пациентов и провайдеров услуг, позволяя выявить характеристики поведения хронических больных как особой социальной группы, диспропорции в системе здравоохранения и социального обеспечения по мнению потребителей услуг и профессионалов, ценностно-мотивационные установки, ожидания и отношения к болезни и ее контролю у лиц с хронической патологией как субъектов обеспечения медицинской, социальной и медико-социальной помощи.
Если существующая система медико-социальной помощи не отвечает потребностям и ожиданиям больных или по своей сути противоречит воззрениям профессионалов, она не может эффективно работать и развиваться, тем самым диктуя необходимость проведения данного исследования.
Степень разработанности проблемы.
Исследования поведения пациентов и потребления медицинских услуг в категориальном поле социологии медицины проводили Волкова М.Б. (2005), Шилова Л.С. (2006), Ефименко С.А. (2007), Бармина Т.В. (2009), Борчанинова Е.Л. (2011), Чернышкова Е.В. (2011), Светличная Т.Г. (2011), самосохранительную активность различных категорий населения изучали Журавлева И.В. (2005), Назарова И.Б. (2007), Рыбакова М.В. (2006), Попова И.П. (2006), Позднова Ю.А. (2012). Отдельные аспекты жизненной ситуации человека с хроническим заболеванием были исследованы в работах Аронсон П.Я. (2007), Баженовой М.И. (2007), Радченко Л.Е. (2007), Хазовой Г.С. (2013). Вопросы эпидемиологии хронических болезней и организации медицинской и социальной помощи хроническим больным в контексте общественного здоровья затрагивались отечественными авторами (Анафьянова Т.В., 2005; Подкорытов А.В., 2006; Минкаилов Э.К. 2006;
Дроздова Е.А., 2007; Тоцкая Е.Г., 2008; Кудрина Е.А., 2008; Лучкина В.В., 2009; Булавинов Е.А., 2009; Малеев А.И., 2009) и зарубежными исследователями (Wagner Е., 1998; Anderson G.F., 2003; Glasgow R., 2005; Broemeling A.M., 2008; Stone G.R., 2010; Osborne R.H., 2011; Steinhaeuser J., 2011; Bell E.,2012; Chan C.L., 2012; Muggah E., 2012). Общефилософские вопросы здоровья и болезни, в том числе хронической, рассматривали Ларионова И.С. (2004), Артамонова О.Е. (2009), Лехциер В.Л. (2009), Неделяева Н.Н. (2010), Готлиб А.С. (2010). Вопросы качества жизни хронических больных, в том числе пожилых лиц с сочетанной патологией, изучались Горшуновой Н.К. (2006), Романенко В.Ю. (2008), Пименовым Ю.С. (2009), Кром И.Л. (2009), Плотниковой Е.Ю. (2011), Курушиной О.В. (2011), Осиповым Д.А. (2011), Walker А.Е. (2007), Bird S. (2010). Многие аспекты тематики, касающиеся оптимизации ухода за хроническими больными, находятся на стыке сестринского дела (Трофимова Г.А., 2004; Григорьев В.Г., 2005; Калинина С.А., 2008, Климчук Т.В., 2010), клинической психологии (Weinman J., 2008, Орлова М.М., 2009, Cohen М., 2011, Rick J., 2012) и экономики здравоохранения (Vogeli С, 2007; Soria-AledoV.,2009).
Несмотря на то, что в отечественной социологии медицины имеется много оригинальных работ по проблемам поведения здорового и больного человека, взаимоотношений пациента с врачом, удовлетворенности потребителя системой оказания помощи и конкретной медицинской услугой, комплексного социологического изучения пациента с хронической терапевтической патологией как агента социальных отношений не проводилось.
Цель исследования - построение социологической институционально-ролевой концепции ведения пациента с хроническим заболеванием в системе медицинской помощи.
Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие научные задачи: S систематизировать методологические подходы и разработать
категориально-понятийный аппарат для социологического изучения
системы оказания помощи пациентам с хронической терапевтической
патологией; S проанализировать теоретические подходы, объясняющие поведение
пациента с хронической патологией в системе медицинской помощи, для
улучшения контроля хронических заболеваний; S изучить социальное самочувствие пациента с хроническим
терапевтическим заболеванием; S исследовать социально-демографический портрет и функциональный
статус пациента с хроническим терапевтическим заболеванием; S изучить медицинскую активность пациента с хроническим
терапевтическим заболеванием и уровень его доверия институту
медицины;
f проанализировать стереотипы поведения пациента с хроническим
терапевтическим заболеванием; S изучить частоту посещения пациентом с хроническим терапевтическим
заболеванием врача первичного звена; S изучить частоту использования пациентом с хроническим терапевтическим
заболеванием стационарной медицинской помощи; S исследовать полноту и особенности соблюдения врачебных рекомендаций
хроническими больными; S проанализировать жизненные ценности и цели в отношении
здоровьесбережения пациентов с хронической терапевтической
патологией; S провести компаративный анализ приоритетов в выборе форм организации
медицинской помощи с позиции всех заинтересованных сторон; S исследовать институциональные особенности организации медицинской
помощи пациентам с хроническими терапевтическими заболеваниями с
позиции профессионалов; S провести экспертные оценки обоснованности госпитализаций хронических
больных в стационаре терапевтического профиля; S оценить взаимодействие хронического больного с системой
здравоохранения; S определить медико-социальные потребности пациентов с хроническими
заболеваниями и их реальную обеспеченность; S изучить вопросы ухода за хроническими больными в формальном и
неформальном секторах.
Объект исследования - система медицинской помощи пациентам с хронической соматической терапевтической патологией.
Предмет исследования - пациент с хроническим заболеванием и его взаимодействие с социальными институтами здравоохранения и социального обеспечения.
Гипотеза исследования. Социологические данные о пациентах с хроническими заболеваниями в совокупности с мнением профессионалов могут служить базой для разработки концепции усовершенствования медицинской помощи исследуемому контингенту лиц.
Наше предположение заключается в том, что пациент-ориентированная модель медико-социальной помощи наряду с институциональными изменениями в здравоохранении и социальном обеспечении, могли бы улучшить контроль хронических болезней.
Социологический анализ осведомленности, отношения к болезни и ее лечению, поведения и потребностей хронических больных позволит по-новому взглянуть на медицинскую и социальную помощь в случае хронического соматического заболевания, поможет сделать выводы, которые могут быть использованы в организации здравоохранения и социального обеспечения для улучшения качества жизни и выживаемости хронических больных.
Для разработки эффективных мероприятий по улучшению здоровья лиц с хроническими заболеваниями необходимо знать, как ведет себя человек в ситуации хронической болезни, какое участие принимает больной в процессе лечения, какая роль семьи в обеспечении помощи и психологической поддержки.
Показателями, характеризующими отношение хронического больного к своему здоровью, могут служить самооценка здоровья, место здоровья в системе жизненных ценностей, обращаемость за квалифицированной медицинской помощью, готовность следовать врачебным назначениям и рекомендациям.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
- систематизированы методологические подходы к изучению системы
медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями с
ориентацией на потребности и ожидания самих больных;
впервые проведено комплексное социологическое исследование взаимоотношений пациента с хроническим соматическим заболеванием и системы здравоохранения и социальной помощи;
впервые исследованы институциональные особенности организации медицинской помощи хроническим больным и роль семьи в обеспечении ухода;
выявлены различия в видении системы оказания медико-социальной помощи с позиций пациентов и профессионалов;
выявлены проблемы контроля хронических заболеваний, связанные с поведением пациентов, их социальным статусом, а также с состоянием существующей системы медицинской и социальной помощи.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
-
Социологическое исследование пациента с хроническим заболеванием как субъекта медицинской помощи должно включать социальное самочувствие больного, медицинскую активность, социальные стереотипы и поведение, социализацию, ценность здоровья.
-
Хроническая болезнь должна рассматриваться как социальный феномен, так как она меняет социально-экономический статус человека, систему жизненных ценностей, социальную роль, социальные связи, формирует новые потребности, требующие своей реализации в институциональной среде систем здравоохранения и социальных служб.
3. Хронический больной, не получая от системы медицинской помощи
ожидаемой реализации своих медико-социальных потребностей, имеет
низкую медицинскую активность, становится агентом медикализации,
практикует самолечение.
4. Чем хуже состояние здоровья у пациента с хронической патологией, тем
выше ранг здоровья в иерархии жизненных ценностей, таким образом,
феномен восприятия ценности здоровья лицами с хронической патологией
можно назвать «упущенная ценность».
5. Хронические больные имеют ориентиры на симптоматическое лечение,
направленное на улучшение функций (движения, самообслуживания,
обеспечения быта), так как живут «сегодняшним днем» и ставят для себя
цели в отношении здоровья, характерные для краткосрочного периода;
готовность менять привычки и образ жизни возникает только при серьезных
ухудшениях состояния здоровья.
-
Пациенты с хроническими заболеваниями прибегают к наиболее доступным видам социальной интеракции для реализации своих потребностей в медико-социальной помощи: ввиду низкого уровня образования и осведомленности, а также на основе прошлого опыта больные замещают потребности в медицинской помощи социальной, а социальной -медицинской, консультацию с врачом-специалистом - консультацией с врачом общей практики, а посещение врача в поликлинике - вызовом скорой медицинской помощи.
-
Проблемы существующего медицинского и социального обслуживания пациентов с хроническими заболеваниями, обусловленные системными недостатками, кадровыми проблемами, организационными издержками, ведут к неадекватному использованию помощи, запущенности состояний, осложнениям, социальной нагрузке на семью больного.
-
Пациенты и профессионалы по-разному видят оптимальную организацию помощи: профессионалы - с позиции эффективности использования ресурсов, а пациенты - с позиции наиболее быстрого и комфортного удовлетворения своих медико-социальных потребностей. Интегрирование как амбулаторной, так и стационарной социальной и медицинской помощи не только более полно обеспечит потребности хронического больного, но и позволит снизить необоснованные госпитализации и посещения к врачам.
-
Социальная модель самоконтроля хронического заболевания с активной ролью пациента и его семьи может быть постепенно внедрена в общую врачебную практику, где большое место будут занимать образовательный компонент, регулярные консультации врачей-специалистов и постоянный мониторинг состояния здоровья больного с участием среднего медицинского персонала.
Методологическая база исследования. Исследование проводилось в методологическом поле социологии медицины. Использованы основные принципы данной науки, разработанные академиком РАМН А.В. Решетниковым.
Решение поставленных задач осуществлялось на основании трудов классиков социологии и исследователей, представляющих различные теоретические парадигмы: структурный функционализм, символический интеракционизм, социологию личности, а также изучавших социальные ценности, социализацию, социальные статусы и роли.
В исследовании применялись также общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и много факторного анализа), методы конкретной социологии (включенное
наблюдение, методы медицинской статистики, экспертные оценки, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, глубинные направленные полу-структурированные интервью и фокус-группы).
Эмпирическая база и методика исследования. Основу исследования составили следующие эмпирические данные:
-
социологический опрос хронических терапевтических больных - 2470 человек.
-
социологический опрос родственников пациентов с хроническими терапевтическими заболеваниями - 380 человек.
-
социологический опрос контрольной группы лиц без хронической патологии - 255 человек.
-
анализ типичных случаев ситуации хронической болезни - наблюдение в обстановке медицинского учреждения и полуструктурированное направленное интервью с целевой группой - 40 хроническими больными для получения качественных данных (мнений, суждений, оценок).
-
экспертные оценки случаев госпитализации пациентов с хронической патологией и проведенных ими койко-дней, данные врачами терапевтического профиля в стационаре - 368 экспертиз.
-
экспертные оценки направлений пациентов с хронической патологией на консультацию к врачу-специалисту областной поликлиники врачами областной консультативной поликлиники - 506 экспертиз.
-
фокус группы (неформализованные групповые интервью) с врачами-терапевтами - 3 повторные дискуссии с количеством заявленных участников 15 человек каждая с учетом поправки на неявку.
-
социологический опрос медицинских сестер - 224 человека.
-
социологический опрос социальных работников - 213 человек.
10. социологический опрос и оценка функционального статуса лиц с
хронической патологией, получающих социальную помощь в формальном
секторе (400 человек) и медико-социальную помощь (уход) в стационаре
терапевтического профиля (200 человек).
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Полученные результаты исследования могут представлять интерес для социологов, врачей, социальных работников, менеджеров и организаторов здравоохранения в связи с формированием новой социологической концепции медицинской помощи пациенту с хроническим заболеванием.
Разработанный категориально-понятийный аппарат и методология исследования медицинской помощи пациентам с хроническими терапевтическими заболеваниями применимы для разработки курсов социологии медицины, общественного здоровья и здравоохранения, социальной работы.
Разработана «Социальная карта пациента с хроническим заболеванием» для врачей первичного звена, применение которой позволит более эффективно выявлять потребности конкретного человека в
медицинской и социальной помощи для их своевременного обеспечения. Разработана «Карта для оценки внедрения социальной модели оказания медицинской помощи пациенту с хроническим заболеванием», предназначенная для использования администрацией ЛПУ, которая дает возможность быстро определить, в каком объеме лечащий врач информирует больного, как мотивирует пациента к ответственности за свое состояние и здоровьесберегающему поведению, насколько эффективно взаимодействует с самим больным и другими лицами и службами, вовлеченными в процесс оказания помощи.
Разработаны инструменты «Опросник пациента с хроническим заболеванием», «Оценка обоснованности госпитализации», «Экспертиза направления больного к врачу-специалисту», которые могут быть использованы для дальнейших научных исследований и практической работы организаторов здравоохранения в практике ЛПУ.
На основе исследования разработана программа внеаудиторной работы студентов «Обучение родственников хронических больных уходу за пациентами в домашних условиях». Ее внедрение в учебных заведениях среднего профессионального образования позволит улучшить общие и профессиональные компетенции, а также совершенствовать практические навыки среднего и младшего медицинского персонала, оказывающего уход за хроническими больными.
Предложенные рекомендации могут быть полезны при разработке комплексных региональных и федеральных программ контроля хронических заболеваний в популяции.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, а также в ОБОУ СПО «Курский базовый медицинский колледж». Внедрения осуществлены в БМУ «Курская областная клиническая больница» комитета здравоохранения Курской области, ОБУЗ «Рыльская центральная районная больница» Курской области, ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа», ОГБУЗ «Прохоровская центральная районная больница» Белгородской области, ГУЗ «Липецкая городская больница скорой медицинской помощи №1», ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Курской области» Министерства труда и социальной защиты РФ, в Комитете социального обеспечения Курской области.
Апробация диссертации. Результаты исследования докладывались на межрегиональной научно-практической конференции Курской областной Думы (г. Курск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции гериатров (г. Махачкала, 2008), Всероссийской 74-й научной конференции КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН (г. Курск, 2009), Всероссийских научно-исследовательских конференциях «Интегративные исследования в медицине» (г. Саратов, 2009), «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их
решения» (г. С.-Петербург, 2009), «Высшее сестринское образование в системе российского образования» (г. Ульяновск, 2009), «Социология медицины - реформе здравоохранения» (г. Волгоград, 2010), «Здоровье и образование в 21 веке» (г. Москва, 2010), «Геронтологические чтения» (г. Белгород, 2010), «Психология здоровья и болезни: клинико-психологический подход» (г. Курск, 2011), «Социология медицины: наука и практика» (г. Москва, 2012), «Трудовое долголетие: теория и практика медицины труда» (г. Харьков, 2013), «Социология медицины - реформе здравоохранения» (г. Волгоград, 2013), «Актуальные проблемы общества, науки и образования: современное состояние и перспективы развития» (г. Курск, 2014).
По материалам диссертации опубликовано 46 научных работ, из них -одна индивидуальная монография и 22 статьи в изданиях, определенных Перечнем ВАК РФ.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 329 страницах машинописного текста, иллюстрирована 75 таблицами, 2 графиками, 2 схемами, состоит из введения, 5 глав - обзора литературы, изложения методики и методологии исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 162 отечественных и 259 иностранных источника, 2 приложений.
Хронический больной с позиции социологии
Начиная со второй половины двадцатого века наблюдается значительное изменение предрасположенности населения к болезням, происходит переход от преимущественно острых инфекционных заболеваний, являвшихся непосредственными причинами смертности населения, к хроническим состояниям, которые, хотя и не представляют сиюминутной угрозы для жизни, но имеют дополнительную социальную нагрузку [13,118,190].
Общая характеристика изменения общественного здоровья населения к началу 21-го века в основном сводится к хронизации патологии на фоне замедления воспроизводства человеческой популяции [76,118,159]. Хроническая заболеваемость населения преставляет собой серьезную глобальную проблему. По данным ВОЗ, каждый второй человек после 30 лет страдает тем или иным хроническим заболеванием, при этом инвалиды составляют около 10% населения земного шара. Хронические болезни являются ведущими причинами смертности в мире, и если в 1990 году доля умерших от хронических болезней в общей структуре занимала глобально 40,4%, в 2008 г. - 63%, то к 2020 году эта цифра может увеличиться до 66,7%, что в абсолютных цифрах составит около 7,6 миллионов смертей в год [415]. Вследствие этого изучение вопросов хронизации в настоящее время привлекает к себе все большее внимание ученых, специалистов, общественности, больных и членов их семей.
Масштаб заболеваемости в каждой стране зависит от множества факторов, в том числе социально-экономических, экологических, политических [13,138,376,398]. Например, исследование, проведенное в
Канаде, показало, что 26,3% населения имели одно хроническое заболевание, 10,3% - два и 5,6% - три и более. В этой стране среди лиц с хроническими заболеваниями 49% приходится на пожилых старше 65 лет, а среди людей 80 лет и старше 59% имеют минимум два хронических заболевания [198,395].
По данным Росстата (2012) в России 25% мужчин и 36% женщин имеют хроническое заболевание. Как следствие хронизации патологии в Российской Федерации наблюдается рост численности инвалидов - с 6,3 млн. человек в 1995 г. до 12 млн. человек в 2009 г. [75].
Удельный вес контингента без хронических заболеваний стремительно сокращается с возрастом: по данным Максимовой Т.М. и др. (2006), в России после пятидесяти лет не имеют хронической патологии лишь каждый четвертый мужчина (26,0%) и каждая девятая женщина (11,6%) [86]. В то же время ВОЗ подчеркивает, что основное бремя хронической патологии состоит в преждевременной смертности и потере трудоспособности лиц возрастной группы от 30 до 59 лет [415].
Наиболее распространенной патологией, характеризующей состояние здоровья населения и оказывающей важное влияние на основные показатели заболеваемости, инвалидности и смертности, является класс сердечно сосудистых заболеваний. Также большое место в структуре хронической патологии занимают болезни дыхательной, пищеварительной, нервной, костно-мышечной и эндокринной систем. Продолжающийся рост заболеваемости по этим классам болезней связан со старением населения, изменениями образа жизни, стрессовыми ситуациями, ухудшением экологической ситуации [13, 118,228]. На фоне увеличения хронических заболеваний в популяции отмечаются высокие уровни инвалидности и смертности населения, при этом течение болезней меняется в сторону более тяжелых и длительных, возрастает число осложнений. Все чаще больные обращаются с запущенными и осложненными формами заболеваний, а также в состоянии нервно-эмоционального напряжения [114,159,319,401]. Круг вопросов по теме хронической заболеваемости, рассматриваемых в литературе, можно подразделить на несколько групп. Преобладающее число исследований относится к разряду эпидемиологических - они посвящены изучению заболеваемости по определенным нозологическим формам с использованием статистических материалов лечебно-профилактических учреждений и анкетных данных больных [23,45,88,91,92, 243,244,306,312,316]. В то же время многие авторы отмечают, что большинство хронических заболеваний возникают в сочетанной форме, так как имеют схожие факторы риска и прогрессируют с возрастом, поэтому исследовать отдельные терапевтические заболевания в контексте социальных наук представляется нецелесообразным [198,315,415].
Как отечественные, так и зарубежные ученые изучали этиологические факторы развития хронической патологии и факторы риска, влияющие на уровень и динамику заболеваемости, среди которых выделяют демографические, социальные, экономические, культурные и другие [23,76,79,92,105,122,130,162,235,243,378,386]. Большая часть работ по изучению хронической патологии врачами и организаторами здравоохранения посвящено общим вопросам при заболеваниях системы кровообращения [4,59]. Также актуальными в плане изучения являются сахарный диабет, онкологическая патология, болезни дыхательной, пищеварительной и костно-мышечной систем как ведущие причины смертности и инвалидности населения [20,44,45,88,102,300,415]. Основные вопросы, которым посвящены медицинские исследования, - это патогенез, клиника, современные методы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний [14,20,22,43,44,45,70]. Проблема, обозначенная многими авторами, - полиморфизм клинических проявлений внутренних болезней, обусловленный частым сочетанием нескольких патологических процессов и затрудняющий как их диагностику, так и лечение
Методология и концепция исследования
Различные социальные науки, изучающие те или иные аспекты здоровья, болезни и систем здравоохранения, используют большое количество исследовательских методик. В социологии основными методами исследования являются социологический опрос, интервью, наблюдение и техники анализа данных, в частности, статистический и контент-анализ [119,154]. Методология представляет собой более широкое понятие, затрагивает онтологические основы социологического опроса, теоретические и философские аспекты изучаемой проблемы. Каждая гуманитарная дисциплина, будь то социология, антропология, психология, социальная эпидемиология или экономика, использует свой арсенал исследовательских методик, в то же время все эти науки могут заимствовать некоторые методы из смежных областей. Комплексный междисциплинарный подход к изучению проблемы всегда является выигрышным. Широкий контекст исследовательского вопроса и его множественная интерпретация помогают глубже изучить тот или иной социальный феномен [205].
Исторически в социально-медицинских исследованиях применялись дедуктивные техники, основанные на позитивистской философии, или же индуктивные методы, базировавшиеся на прагматизме. Антагонизм этих традиций выражался не только в конкуренции за ресурсы и соперничестве в определении авторитетного знания, но и опосредованно, например, в контексте использования количественных и качественных методик. Некоторое время гипотетико-дедуктивный количественный подход доминировал в социологических исследованиях. Однако последние десятилетия качественные методики, ассоциированные с гуманистическим взглядом в социальных науках, получили признание и считаются вполне объективными и приемлемыми для получения научного знания. Более того, нужно признать, что каждый из исследовательских приемов несовершенен, и результаты исследований все равно остаются неполными при использовании только количественных или исключительно качественных методов. Особые сомнения у ученых вызывают результаты некоторых гуманитарных исследований с точки зрения практической полезности и ценности, поэтому многие исследователи ищут способы примирить и интегрировать количественные и качественные методы исследования [81,174,374].
Так, например, среди методов, применяемых в социологии медицины, важную роль занимают экспертные оценки, когда точка зрения и мнение больного дополняются профессиональными замечаниями и суждениями экспертов-профессионалов. Исследование одного и того же феномена с помощью различных измерительных инструментов позволят повысить надежность и достоверность получаемой информации [321,359,414].
В социологических исследованиях изучаемые закономерности могут быть выявлены на нескольких уровнях системной организации. На макроуровне организаторы здравоохранения направляют свое внимание на общество в целом, на характеристики поведения социума, в которых закодирована информация о социальной группе, в то время как на микро-уровне исследователи сосредоточены на индивидуальных биологических аспектах болезни и здоровья [263,372].
Целостный подход к изучаемой проблеме обеспечивает правильное понимание человеческого социального поведения. Его эффективность зависит от того, как информация из разных секторов общества и эмпирических уровней интегрирована в единую концепцию [200].
До 80-х годов прошлого века целью традиционного этнографического исследования в антропологии было описание социальной жизни и истории небольших популяций, при этом ученые собирали информацию с различных организационных уровней, чтобы понять и дать объяснение биологической, социальной и культурной жизни человека как единому целому. В последние десятилетия контекст антропологических исследований претерпел значительные изменения, в частности, в русле увеличивающейся специализации дисциплин, выделилось направление медицинская антропология. При этом антропологи присоединились к исследователям медико-социального профиля, у которых приоритетными являются исследования, ориентированные на решение практических задач в области общественной медицины и охраны здоровья граждан. Тем не менее, антропологи чаще, чем социологи и организаторы здравоохранения, представляют результаты количественных измерений единичных исследуемых феноменов, полагаясь на их репрезентативность, при этом осознавая ограниченность подобных количественных оценок, не подлежащих полноценной статистической обработке и глубокому анализу. Также часто этнографические медицинские исследования ограничены во времени или же концентрируются на отдельных аспектах социальной жизни, когда другие источники данных потеряны или же просто не исследуются [217,271].
Холистический подход предполагает изучение факторов или аспектов проблемы, которые первоначально не были обозначены исследователем как обязательные, но по мере проведения исследования данные добирались, пусть даже не в полном объеме. Это несколько ухудшает качество или достоверность получаемой информации, но в то же время оставляет исследователю возможность быть более открытым и гибким при проведении работы и реагировать на возможные изменения, происходящие с объектом или феноменом исследования в течение времени [218,420].
Некоторые из методологических тенденций в социально-медицинских исследованиях получили развитие благодаря эпистемиологам, работающим в традициях «критического гипотетического реализма». Каждый способ сбора первичных данных имеет свои особенности и ограничения, поэтому важно использовать междисциплинарный подход к изучению проблемы и оценивать исследуемые феномены различными оценочными инструментами. Дизайн многоуровневого исследования предполагает использование стратегии «конвергентной валидизации (доказательства)» и «множественных повторений (итерации)». Мир и социальная действительность настолько многообразны, включают в себя разные процессы, отличающиеся в динамике, поэтому знания, полученные в одномоментном срезе наблюдений, имеют риск являться условными или неполными [164,206].
исследовательская работа должна удовлетворять трем основным методологическим принципам: множественные измерения, множественные повторения и множественные уровни анализа. Если исследователь признает комплексную природу социомедицинских феноменов, он должен соблюдать интуитивные требования этих методологических принципов. Количество анализируемых уровней организации будет варьировать в зависимости от изучаемой проблемы [209].
Хронический больной в системе оказания социальной помощи
Важный аспект оптимизации системы оказания медицинской помощи -выбор наиболее эффективных моделей организации медицинских услуг в зависимости от потребностей пациентов, обусловленных возрастом, составом семьи, тяжестью заболевания, состоянием здоровья. Приоритетное значение организации внебольничных форм медико-социальной помощи лицам с хронической патологией, учитывая их медицинскую и экономическую эффективность, представляется очевидным. Однако для успешного развития внестационарных форм обслуживания лиц с длительно протекающими заболеваниями необходимо знать мнение самих больных о предпочитаемой форме и технологии оказания медицинской помощи. К тому же в рамках изучения подхода оказания помощи, ориентированной на инициативу и активную позицию самого больного, необходимо соответствовать ожиданиям и желаниям каждого пациента.
Мы предложили больным различные формы организации медицинской помощи и попросили выбрать до 2 вариантов предпочтений. В среднем количество выбранных форм помощи каждым респондентом составило 1,6. Результаты анализа предпочтительных форм оказания медицинской помощи по мнению больных с хронической терапевтической патологией представлены в таблице 39.
В общей выборке (п=2470) самая предпочтительная форма получения помощи - круглосуточный стационар, его выбрали 50,6% респондентов. Далее по популярности следовали амбулаторно-поликлиническая помощь (36,4%) и стационар на дому (29,1%). 27,2% хронических больных посчитали дневной стационар удобным и эффективным местом для своего лечения; 18,6% пожелали проходить лечение в санаторно-курортном учреждении, совмещая отдых и лечебно-оздоровительные мероприятия.
Предпочтения формы организации медицинской помощи хроническими больными в зависимости от пола, возраста, статуса занятости и оценки можно было выбрать до 2 вариантов ответа) Характеристика больного -- форма организации мед. помощи круглосуточный стационар амбулаторная помощь стационар(медицинскаяпомощь) на дому дневной стационар санаторий
Предпочтение стационара на дому увеличивается с возрастом (до 41% у лиц 60 лет и старше), выше у женщин, неработающих лиц, а также определяется состоянием здоровья. Чем ниже самооценка здоровья больных, тем больше выбор в пользу лечения и медицинского обслуживания на дому.
Дневной стационар, напротив, оказался оптимальной альтернативой для респондентов до 40 лет в сравнении с людьми старшего возраста (42% против 16,5%), мужчин и работающих лиц. Эта форма организации медицинских услуг одинакова пригодна как для людей с высокой, так и низкой самооценкой здоровья, но однозначно не годится для лиц с очень плохим самочувствием.
Наконец, санаторно-курортная помощь была наиболее востребована людьми 40-59 лет, работающими, с отличным или хорошим самочувствием, то есть больными в состоянии стабильной ремиссии, чье состояние позволяло получать реабилитационно-восстановительную терапию.
Далее мы проанализировали особенности предпочтений у отдельных категорий больных. Результаты приведены в таблице 40.
Согласно данным таблицы 40, для больных с множественной хронической патологией, получающих социальную помощь на дому, медицинскую помощь также предпочтительнее получать в домашних условиях (52%) или в стационаре (43,5%). Что касается выборок диспансерных больных в городе и селе одного региона, и те, и другие одинаково предпочитали лечение в стационаре (45,5% и 59,2% соответственно). При этом выявлены и различия: сельские пациенты предпочитали лечение на дому значительно чаще, чем городские, (31,8% против 13,6%), тогда как в городе больные привыкли к амбулаторной помощи (36,8%) и дневному стационару (21,4%). Между городами Курск и Липецк существенных различий выявлено не было, отметим лишь, что городские больные чаще предпочитали санаторное лечение в отличие от сельских (23,3% в Курске, 20,9% в Липецке и 10,2% в Липецкой области), и они чаще, чем остальные категории, готовы были прибегнуть к дневному стационару.
Согласно данным таблицы 41, большинство пациентов, нуждающихся в уходе, предпочитали находиться дома (56,5%), однако если среди тех, кто независим от посторонней помощи и полностью себя обслуживал, таковые составили 66,7%, среди зависимых от посторонних лиц частично - 54,5%, полностью зависимых - 37,3%. С увеличением длительности заболевания увеличивалось предпочтение лечения на дому (с 39,7% до 71,9%) и, напротив, снижалось предпочтение стационара (с 64,1% до 34,4%).
Лечение в круглосуточном стационаре, в целом, привлекательно для больных, нуждающихся в уходе: его выбрали 49% выборки, но привлекательность стационарного лечения значительно снижалась с ростом зависимости от посторонней помощи (с 64,8% до 25,5%), что показывает в большей части неприспособленность больничных условий к этой категории больных.
Больница сестринского ухода была выбрана 18,5% больных этой категории, и, в особенности, данная форма помощи востребована людьми с высокой зависимостью в базовых активностях от посторонней помощи, пожилыми, больными с длительным хроническим заболеванием.
Дневной стационар не является формой выбора для больных, нуждающихся в уходе, и пригоден лишь 5,5% этой категории лиц. При этом дневной стационар относительно привлекателен для больных до 60 лет, независимым от посторонней помощи в базовых активностях, страдающим заболеванием менее года.
Мы выявили, что при необходимости круглосуточного ухода за больным обращение родственников к частным услугам сиделки максимально высокое - 57,1%, при дневном уходе - 30,8%, при осуществлении лишь сестринских манипуляций - 20,4%. Возможно, именно поэтому семьи с пациентом, требующим круглосуточный уход, чаще предпочитали организовать больному стационарное лечение (57,1%). Оно гарантирует безопасность медицинской помощи и ее лучшее качество. К тому же стоит отметить, что в случае найма медицинской сестры для ухода в частном порядке проконтролировать качество оказываемых услуг не всегда возможно, особенно если больной в связи с заболеванием или возрастом неадекватен и не может предъявить жалобы или претензии.
Исходя из того, что лечение в стационаре приоритетно для хронических больных, мы изучили, насколько велика скрытая потребность пациентов лечиться в стационаре. Более половины общей выборки (55,4%) указали на то, что хотели бы чаще получать стационарное лечение.
Мы выяснили причины привлекательности больничной помощи, а также изучили мнение пациентов о качестве медицинского обслуживания. Наиболее благоприятной составляющей больничной помощи для пациентов являлась возможность получения квалифицированного лечения (71,1%) и прохождения необходимых диагностических исследований (37%). В то же время 21% опрошенных отметили уход как привлекательную сторону больничной помощи, 13,4% - общение, 10,2% - питание и 7,2 % -благоприятствующие выздоровлению условия пребывания в стационаре и режим. Женщины часто отмечали, что, находясь в больнице, они отдыхают от домашней работы и приготовления пищи, что способствует улучшению их состояния.
Приверженность хронических больных лечению
Аналогичная зависимость наблюдается и при анализе готовности сестер работать в больнице сестринского ухода: 32,8% опытных сестер согласны ухаживать за больным в стационаре против 48,1% среди респондентов, не имеющих опыта ухода. Это позволяет предположить, что средний медицинский персонал, столкнувшись непосредственно на практике с особенностями ухода за тяжелыми больными, по истечении определенного периода времени откажется выполнять эту работу в связи с низкой мотивацией или может не справиться со своими обязанностями по причине отсутствия некоторых навыков. Важно иметь в виду, что текучесть кадров при обеспечении ухода необходимо минимизировать, так как смена медицинской сестры негативно отражается как на пациенте, так и членах его семьи.
Анализируя отношение респондентов к работе, связанной с уходом, по профилям отделений, мы выявили следующее: категорически отказываются работать сестрами, оказывающими уход, большинство среднего медицинского персонала скорой помощи (71,4%), терапевтические и операционные сестры (60% и 52,6% соответственно). Доля волонтеров наибольшая среди работников фельдшерско-акушерских пунктов - 34,2%, психиатрических отделений стационаров - 36,8%, поликлинических сестер -22,7%. В качестве частной практики более всего готовы оказывать уход сестры реанимационных отделений (64,7%), хирургических отделений (55%), психиатрических (52,6%), операционные сестры (42,1%), работники фельдшерско-акушерских пунктов (34,2%) и сестры амбулаторного звена (43,2%). Сестры городских ЛПУ чаще воспринимают услуги по уходу как дополнительные, обеспечиваемые населению на платной основе. Средний медперсонал в сельской местности считает уход неотъемлемой частью сестринской помощи и своей основной работой. Большинство сестер (66,5%) достаточно часто оказывают помощь родственникам и знакомым на дому. В основном востребованы инъекции (92,9%), измерение артериального давления (87,1%), перевязки (62,1%), капельницы (57,6%), гигиенические процедуры (24,7%), взятие анализов (11,2%). Особенно часто за перечисленными услугами обращаются к фельдшерам. 42,3% респондентов хотят сохранить основную работу и, если осуществлять манипуляции по уходу за пациентами, имеющими трудности в передвижении и самообслуживании, то только в качестве дополнительного заработка.
По мнению большинства опрошенных, для осуществления полноценного круглосуточного ухода необходимо несколько сестер: 67,4% считают, что достаточно две медсестры, а 13,8% думают, что лучше организовать посменную работу трех медицинских сестер. Остальные 18,8% выборки видят оптимальной модель ухода с привлечением членов семьи и одной медсестры. В целом, 43,8% респондентов убеждены, что уход будет максимально эффективным только при участии членов семьи, которые должны поддержать пациента в трудной ситуации. Если родственники имеют возможность и согласие на осуществление ухода, их необходимо обучить основам биомеханики тела пациента, профилактике различных осложнений, правильному выполнению некоторых манипуляций. 65,5% респондентов согласны обучать родственников основным навыкам ухода бесплатно, среди сельских медсестер таковых 82,5%.
Что касается предпочтительной формы организации медицинской помощи инвалидизированным больным, мнение медицинских сестер разделилось: 47,8% опрошенных считают оптимальными домашние условия, 47,3% - специализированный стационар с ориентацией на сестринский уход. Работать в больнице сестринского ухода для инвалидизированных пациентов согласны 40,1% опрошенных. Остальные считают эту работу тяжелой, недостаточно интересной и низкоквалифицированной. При этом практически все (93,8%) видят необходимость наличия в городе или районе службы сестринской помощи для больных, нуждающихся в уходе, имеющих трудности в передвижении и самообслуживании, а 73,7% считают, что существует необходимость дневного центра для оказания помощи таким пациентам. Данный тип организации медико-социальной помощи призван решать проблему лечения и ухода хроническим больных в периоды обострения заболевания и невозможности обеспечить медицинские манипуляции на дому.
Из тех, кто согласен ухаживать за тяжелыми больными в стационаре, основной мотивирующий фактор - достойная оплата труда (68,3%). График и характер работы, а также удаленность больничного учреждения от дома не имеют определяющего значения.
Потенциально готовы работать в больнице сестринского ухода 73,7% сестер из психиатрических отделений, 50% поликлинических сестер, около 40% хирургических сестер, операционных и фельдшерско-акушерских пунктов, 27,5% сестер реанимации. Менее всего желают работать сестрой в больнице ухода работники скорой помощи и сестры терапевтических отделений стационаров (14,3% и 20% соответственно).
Средний медицинский персонал, работающий в сельской местности и районных центрах, более склонен к трудоустройству в учреждении сестринского ухода по сравнению с городскими респондентами (51,4% против 28,6%, р = 0,015).
Желаемая оплата за обеспечение ухода варьирует от 200 до 3000 рублей за смену. При этом средняя оплата труда при уходе за тяжелым пациентом составляет 831 рубль, за пациентом средней степени тяжести -544 рублей за 12 часов. Изучив спрос и предложение медицинских сестринских услуг в городе Курске, было выявлено, что рыночная стоимость различных сестринских манипуляций варьирует от 200 до 1500 рублей, в среднем составляет 465 рублей (по состоянию на 2014 год).
Половина сестер в выборке согласны получать около 500 рублей за смену (12 ч) при уходе за тяжелым пациентом, 28,4% считают оптимальной оплату в 1000 рублей, 5,5% - 1500 рублей и 10,9% - выше 1500 рублей. При уходе за пациентом средней степени тяжести 64,7% респондентов видят достаточной оплату около 500 рублей за смену, 19,2% - 1000 рублей, 3,6% -1500 рублей, 1,8% - выше 1500 рублей. Желаемая оплата манипуляций для половины опрошенных составляет около 200 рублей, для 30,8% - 300-500 рублей, для остальных 6,7% респондентов - 700-1300 рублей. Желаемая стоимость услуг зависит от отделения, где работает средний медицинский персонал, и выполняемых функциональных обязанностей. Медсестры, имеющие опыт ухода, хотят и более высокую оплату труда.
На фоне проблемы дефицита квалифицированных сестринских кадров и отсутствия развитой системы социальной помощи и сестринского ухода особую роль в обеспечении помощи хроническим больным приобретает семья. Успех лечения и реабилитации хронического больного во многом зависит от активности родственников в организации медицинской помощи и ухода. Основная доля ухода за пациентом даже в стационаре ложится на плечи родственников, так как на одну-две медицинских сестры приходится 20-30 пациентов. Семья в целом определяет отношение отдельных ее членов, в том числе лиц с хроническими заболеваниями, к поддержанию здоровья, к лечению, к условиям, способствующим его сохранению или, напротив, факторам риска [85].