Введение к работе
Актуальность проблемы усиливается тем обстоятельством, что социально-экономический кризис, наряду с неблагоприятной экологической ситуацией привел к значительному снижению потенциала здоровья населення России. Произошло ухудшение многих показателей, характеризующих состояния здоровья населения, уменьшилась средняя продолжительность предстоящей жизни, усилились неблагоприятные демографические тенденции. Особую тревогу вызывает формирование негативных тенденций здоровья наиболее уязвимого контингента населения - беременных и детей, особенно па этапе функционирования системы "мать-плод-новорожденный". Высокий уровень перинатальной заболеваемости, низкий уровень здоровья родившихся детей не только непосредственно ухудшают здоровье нации, но они создают также реальную угрозу снижения репродуктивного потенциала при достижении этими поколениями детородного возраста. Кроме того, высокий уровень показателя перинатальной и младенческой смертности от перинатальный причин определяют быстрое формирование особого контингента населения - семей, имевших неэффективное деторождение, объем которого нарастает в динамике последних лет и требует совершенствования мер подготовленности этого контингента к
перинатальной профилактике при повторном деторождении.
D сложившейся ситуации очевидна необходимость дальнейшего поиска путей совершенствования медицинского и общественного фактора, определяющих качество и эффективность перинатальной профилактики.
В исследованиях, проведенных по проблеме перинатальной профилактики, определены факторы риска гибели ребенка в перинатальный период [Л.И.Куриленко с соаит., 1975, Г.Б.Безнощенко, 1983; О.Г.Фролова с соавт., 1983, Х.Р.Алпмова, 1985, В.Я.Голота с соавт. 198G, Г.К.Игнатьева с соавт., 1987, О.Г.Фролова с соавт., 1994, Т.П.Васильева, Л.В.Поснсеева, С.В.Шуралева, 1995 и др.], отмечено, что в последние годы имеет место рост "материнских" факторов риска перинатальной гибели ребенка за счет роста общей'оаболеваемости беременных, частоты анемии, токсикозов беременных, болезней мочевыделнтелыюй системы, сокращение частоты не-осложнешгой беременности, а также роста факторов со стороны отца [Посисеева Л.В., 1995, Салнхова Т.В., 1995] , и ребенка [СВ.Глиняная, 1994].
Разрабатываемые в различных исследованиях предложения, направленные на оптимизацию качества перинатальной профилактики, заключались чаще всего в выделении беременных группы риска на перинатальную патологию и смертность, в уточнении факторов риска разных форм перинатальной патологии и смертности, в предложении схем профилактики, методов диагностики и лечения различных форм перинатальной патологии, организационных форм наблюдения женщин во время беременности (специализированных приемов, специализированных отделений по экстрагеыитальной н акушерской патологии, акушерско-педиатрических бригад, акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов, передачи диспансеризации беременных врачу терапевту акушерско-терапевтическо-педиатрического участка и др.), а также форм экспертизы качества.
Однако, в новых социально-экономических условиях практически отсутствуют исследования, реализующие подход одновременного исследо-
вания качества перинатальной профилактики, состояния медицинского и общественного факторов ее снижения на протяжении многолетнего проспективного наблюдения. Практически отсутствуют исследования реализующие принципы управления качеством перинатальной профилактики на основе индексации состояния медицинского и общественного факторов его снижения, анализа реагирования этих факторов на разные меры управляющего воздействия, а также практически отсутствуют исследования состояния перинатальной профилактики в популяции семей, имевших гибель ребенка в перинатальный период с позиций профилактики повторного случая смерти ребенка в . зринатальный период и путей вовлечения семьи в этот процесс.
Несомненно, что качество перинатальной профилактики, как любого другого вида медицинской помощи, определяется комплексом факторов: стандартизацией медицинских технологий, ресурсообеспеченностью, качеством структуры медицинских кадров, среди которых фактору "экспертиза качества" не принадлежит ведущая роль и др.. В то же время нам представлялось возможным остановиться на таком аспекте повышения качества перинатальной профилактики как экспертный контроль. Предшествующие пилотные исследования состояния перинатальной профилактики в территории, проведенные нами (1990-1991гг), показали, что в условиях социально-экономического кризиса отмечается некоторое увеличение степени дезорганизации в системе перинатальной профилактики. Ухудшаются интегральные связи между лечебно-профилактическими учреждениями, между медицинскими работниками и пациентами, ухудшается качество структуры медицинских кадров, осуществляющих перинатальную профилактику, в частности, за счет оттока части специалистов в платные, хозрасчетные структуры, введения договорной системы подготовки специалистов и др.. В этой ситуации поиск путей оптимизации системы контроля за качеством перинатальной профилактики представлялся весьма обоснованным.
При этом необходимо учесть, что разнообразие выявленных "материнских", "отцовских" и "детских" медико-биологических факторов риска перинатальной гибели ребенка, а также медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики, широкий выбор предложенных методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации, используемых в охране здоровья матери и ребенка, затрудняют оперативность управления качеством перинатальной профилактикой на уровне территории и требуют разработки системы контроля за ним на компьютерной основе.
В отой связи цель исследования определена следующим образом; на основании научного проспективного многолетнего анализа динамики социально-гигиенических, медико-биологических и медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики разработать систему организационных мероприятий по оптимизации контроля за ее качеством.
Для реализации поставленной цели определены задачи исследова
ния: ;
1. Дать оценку состояния медако-оргашізацношіьіх причин снижения ка
чества перинатальной профилактики на анте, нитра, раннем иеонаталь-
ыом этапах а превентивном этапе наблюдения семей, потерявших ре
бенка в перинатальный период, в динамике последних лет и в кратко
срочном прогнозе и обосновать подходы к оптимизации контроля за
подготовленностью медицинского фактора к перинатальной профилак
тике.
2. Изучить особенности социально-гигиенических и медико-биоло
гических причин экстремального нарушения перинатальной профилак
тики (на примере популяции семей, потерявших ребенка в перинаталь
ный период) в динамике последних лет и в краткосрочном прогнозе и
обосновать подходы к оптимизации контроля за качеством подготовки
семьи к перинатальной профилактике при повторном деторождении.
-
Определить формы и сроки контроля за качеством перинатальной профилактики на основе выявленных в ходе проспективного многолетнего исследования особенностей реагирования приоритетных медико-организационных причин снижения ее качества на меры управлення.
-
Обосновать и разработать направлення оптимизации системы контроля качества перинатальной профилактики и предложить комплекс мероприятий по их реализации, включающий организационную модель системы контроля качества перинатальной профилактики, ее методическое и информационное обеспечение (стандарты реабилитации, прогноза исхода реабилитации, пакеты инфог. :ациоццых материалов по факторам риска перинатальной смертности и др.), обеспечивающих экспертизу качества готовности медицинского и семейного факторов к ее проведению.
-
Научно обосновать и внедрить в практику здравоохранения автоматизированный мониторинг причин перинатальной смертности и семей с гибелью ребенка в перинатальный период.
Исследование выполнялось в соответствии с договором с Мннздраво-охранения России на выполнение научно-исследовательской работы по теме "Состояние соматического и репродуктивного здоровья в супружеских парах с гибелью ребенка в перинатальный период" (1993-1995 гг.) и в рамках Федеральной программы "Безопасное материнство"(1995-1996гг).
Работа была осуществлена в несколько этапов соответственно задачам исследования по комплексной программе с использованием различных методов: статистического, социологического, экспертных оценок, экспериментального и др.
Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые научно обоснована и разработана организационная модель контроля за качеством перинатальной профилактики, основанная на экспертизе готовности медицинского и общественного фактора (семей, потерявших ребенка в перинатальный, период) к ее проведению.
. - 6-
Научно разработан подход к оптимизации системы контроля качества перинатальной профилактики на основе сочетания оптимизации контроля за качеством подготовленности системы здравоохранения и за качеством подготовленности семьи, после гибели ребенка в перинатальный период к проведению перинатальной профилактики при повторном деторождении; определены особенности динамики разных медико-биологических, социально-гигиенических и медико-организационных причин перинатальной смертности в новых социально-экономических условиях и их прогноз на ближайшие годы; установлены особеиностн реагирования различных видов медико-организационных причин снижения качества перинатальной профилактики на разные меры управления на уровне региона за многолетний период проспективного наблюдения; разработан и внедрен автоматизированный организационный региональный мониторинг контроля и управления качеством перинатальной профилактики.
Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что рекомендации и предложения, сформулированные по материалам исследования, могут быть использованы в практике работы акушеров-гинекологов, семейных врачей, педиатров в работе в семьями, потерявшими ребенка в перинатальный период, и позволят повысить качество нх меднко-социальлой реабилитации на основании внедренного автоматизированного организационного регионального мониторинга семей после гибели ребенка в перинатальный период и факторов риска ее повторения.
Полученные материалы о распространенности в новых социально-экономических условиях и в прогнозе на ближайшие годы факторов риска перинатальной смертности могут быть использованы организаторами здравоохранения при обосновании стратегического управления качеством воспроизводства населения в регионах. Материалы исследования рекомендовано нспользонать в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии, педиатрии, социальной гигиены и организации здравоохранения для студентов медицинских ВУЗов и слушателей ФПОВ.
Внедрепие результатов работы в практику.
Разработанная в исследовании методика экспертной оценки качества охраны здоровья ребенка в перинатальный период и данные о комплексе неблагоприятных материнских и отцовских медико-биологических, медико-организационных факторов риска, имевших место в семьях после гибели ребенка в перинатальный период, включены в информационное письмо управления здравоохранением области "Материнские и отцовские факторы риска гибели ребенка в перинатальный период" (1995), в информационное письмо "О преемственности перинатального центра и учреждений системы материнства и детства территории" (1996), которые подготовлены, изданы и внедрены в практику работы учреждений родовспоможения Ивановской области.
Предложение по организации контроля качества медицинского наблюдения семей после гибели ребенка в перинатальный период на базе автоматизированного мониторинга семей, имевших гибель ребенка в перинатальный период и управления качеством перинатальной профилактики в регионе внедрено в форме приказов управления здравоохранением Ивановской области "О внедрении автоматизированной программы "Автоматизированный анализ причин перинатальной смерти и управления качеством перинатальной профилактики в регионе в Ивановской области"" (№ 44/14 осн. от 28.04.1995 г.) и "О введении в Ивановской области системы реабилитации семей после гибели ребенка в перинатальный период" (№ от 1994 год).
Предложение по организации системы контроля качества медицинского обслуживания семей после гибели ребенка в перинатальный период на уровне региона включены в методические рекомендации Минздрава России "Организация управлення профилактикой перинатальной смертности в регионе" (1994), в методические рекомендации Минздрава России "Оценка состояния соматического и репродуктивного здоровья семей после гибели ребенка в перинатальный период" (1996), в учебный процесс ка
кафедре социальной медицины и организации здравоохранения и кафедре акушерства и гинекологии Ивановской государственной медицинской академии, а также в учебно-методическое пособие для студентов по теме "Организация управления здоровьем семьи в репродуктивный период в условиях региона" (1995) и в автоматизированную программу "Анализ причин перинатальной смертности и управление качеством перинатальной профилактики в условиях региона" (1994) разработанную совместно Ивановским научно-исследовательским институтом материнства и детства и управлением здравоохранения области, которая прошла сертификационные испытания в Минздраве России (сертификат №164 от 1995 года).
Апробация результатов исследования.
Основные положения работы докладывались и обсуждались: - на республиканской конференции "Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России" (5-6 декабря 1995 г); на областной "Школе оргапноаторов здравоохранения" (Иваново, 1996 г);на областном обществе акушеров-гинекологов (Иваново, 1994, 1995); на республиканском совещании главных акушеров-гинекологов территорий, Москва, май,1995,1996; на республиканском семинаре "Здоровье семьи в репродуктивный период", Иваново .октябрь,1996
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Оптимизация контроля за качеством перинатальной профилактики в
современных условиях может осуществляться на основе сочетания
направлений: 1) оптимизация контроля за качеством подготовленности
системы здравоохранения к проведению перинатальной профилактики, 2)
оптимизация контроля за качеством подготовленности семьи, имевшей
гибель ребенка в перинатальный период, к перинатальной профилактике
при повторном деторождении.
2. Организационная модель системы контроля качества перинатальной
профилактики, включающая организационные структуры (органы кон
троля), методическое и информационное обеспечение (стандарт структуры
системы перинатальной профилактики, стандарты перинатальной профилактики, реабилитации семьи после гибели ребенка в перинатальный период, прогноз исхода реабилитации, пакеты информационных материалов для семьи по факторам риска перинатальной смертности, критерии эффективности контроля и др.) и обеспечивающая экспертизу качества готовности медицинского и семейного факторов к ее проведению. 3. Основу организационной модели контроля качества перинатальной профилактики составляет автоматизированный мониторинг "Анализ причин перинатальной смертности и управления качеством ее профилактики на уровне региона".