Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические и методологические аспекты изучения детерминации профессионализации патологической анатомии 13
1.1. Профессионализация патологической анатомии как проблема социологии медицины 13
1.2. Система социальной детерминации патологической анатомии 33
Глава 2. Историко-генетический анализ факторов институционализации патологической анатомии 54
2.1. Институционализация патологической анатомии: ретроспективный анализ 54
2.2. Риски как барьеры профессионализации патологической анатомии 81
Глава 3. Проблемные зоны профессионализации патологической анатомии 98
3.1. Экспертная репрезентация социальных проблем профессионализации патологоанатомической практики 98
3.2. Позиционирование студентов в отношении места патологической анатомии в образовательной стратегии выпускника медицинского вуза 122
Заключение 143
Библиография 146
Приложения
- Профессионализация патологической анатомии как проблема социологии медицины
- Система социальной детерминации патологической анатомии
- Институционализация патологической анатомии: ретроспективный анализ
- Экспертная репрезентация социальных проблем профессионализации патологоанатомической практики
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В условиях современного общества важность эффективного функционирования социального института медицины очевидна. В контексте бурного развития инновационных биомедицинских технологий актуализируется значимость профессиональной подготовки медицинских кадров. Отличительной чертой современной медицины является возрастание уровня доказательности, экспертного характера решений, принимаемых в лечебно-диагностическом процессе. Фундаментальной ценностью в экспертной практике медицины является научная обоснованность стратегий сохранения здоровья населения и борьбы с болезнями. Доминирующая роль в ее формировании, трансляции и устойчивом воспроизводстве исторически принадлежит патологоанатомической практике. Патологическая анатомия является, во-первых, основополагающей базисной теоретической дисциплиной, раскрывающей вопросы морфогенеза и патогенеза болезней, закономерностей возникновения, распространения и особенностей течения болезней в различных географических зонах, влияния на болезни множества лекарственных препаратов и условий быта, клинико-морфологического проявления болезней и их патоморфоза. Во-вторых, она выступает институционально оформленным механизмом внутреннего контроля реализации медицинской практики.
Внедрение в отечественное здравоохранение новых системных моделей управления качеством медицинской помощи, развитие медицинского менеджмента выводят на передний план проблемы аудита врачебной деятельности и, следовательно, предъявляют новые требования к профессионализации патологоанатомической практики. В обозначенных условиях формируется новая предметная область исследования – экспертная практика в медицине, освоение которой имеет высокую практическую значимость для решения стратегических задач реализации социальной политики государства в области охраны здоровья граждан. Данное исследование может быть осуществлено, в первую очередь, в проблемном поле социологии медицины, так как именно в ее компетенции находятся социальные последствия трансформации профессионального пространства медицины. Актуальность проблемы профессионализации патологической анатомии требует создания самостоятельного исследовательского направления, акцентирующего социальные детерминанты текущего состояния и перспективы развития обозначенной практики.
Степень разработанности проблемы. На сегодняшний день, как объект социологического исследования, патологическая анатомия является малоизученной областью медицины. Проблемы профессионализации патологической анатомии, в качестве самостоятельных, в известных нам источниках отечественной науки не поднимались, что ориентирует на поиски методологических и эмпирических исследовательских стратегий, способствующих адекватному рассмотрению обозначенного феномена.
Тем не менее, в сфере внимания научного сообщества находятся различные аспекты заявленной проблемы. Так, в истории медицины исследовались процессы формирования патологоанатомических школ в рамках становления системы высшего медицинского образования в России. В этом ключе значимы работы В.Л. Дерябиной, Г. Глязера, М.П. Мультановского, И.А. Пионтковского, Д.С. Саркисова.
Также исследовалась история формирования патологической анатомии как научной и учебной дисциплины. Этому аспекту посвящены работы А.И. Абрикосова, А.В. Архангельского, К.М. Быкова, И.В. Давыдовского, Г.С. Кулеша, В.В. Куприянова, Г.О. Татевосянца, С.А. Степанова.
Широкие возможности в исследовании медицины открыл институциональный подход в теоретической социологии (Т. Веблен, М. Вебер, Э. Гидденс, П. Штомпка, Я. Щепаньский ), его модификации в отечественной социологии (Д.П. Гавра, М.Б. Глотов, Т.Н. Юдина), неоинституциональная теория, представленная именами Р. Коуза, Д. Норта, Д. Найта.
Медицина минимизирует и одновременно продуцирует существенное количество рисков, с которыми приходится сталкиваться человечеству. В общеантропогенном смысле риски становятся предметом социологического анализа. Социальный анализ рисков распадается на несколько основных направлений: проблема определения риска в социальных науках (В.И. Зубков, С.М. Никитин, К.А. Феофанов, Н. Луман, И.Б. Новик, А. Шкира); исследование категории социальных рисков (П.В. Ваганов, С.Р. Ахмеров, В.С. Ибрагимова); проблема минимизации и институционализации рисков (Э. Гидденс, С.В. Щербина); прикладные исследования проявления рисков в социуме (Ю.А. Зубок, Б.З. Докторов, Ю.М. Плотницкий). Данные исследования получили широкое распространение в менеджменте (И.Т. Балабанов, П.В. Ваганов, В.В Глущенко, Н.В. Хохлов, Jr. James, F. Short, Ch. De Neubourg), который поднимает вопросы эффективного управления рисками в организациях.
Процессы профессионализации изучены в трудах П.В. Абульхановой-Славской, П.В. Романова, Е.Р. Ярской-Смирновой. Профессионализация медицины и проблемы медицинских рисков исследовались в работах Е.А. Андрияновой, В.В. Власова, М.Е. Волчанского.
Формирование медицины как социального института отражено в работах А.В. Решетникова, Н.Н. Седовой, В.И. Петрова, И.А. Петровой. Однако в указанных трудах институт медицины описан как гомогенное образование.
Целью исследования является выявление факторов социальной детерминации профессионализации патологической анатомии.
Достижение цели исследования потребовало решить следующие научные задачи:
осуществить теоретическую интерпретацию патологической анатомии как субинститута медицины;
провести теоретико-методологический анализ факторов социальной детерминации профессионализации патологической анатомии;
описать особенности профессионализации патологической анатомии через призму институциональных изменений отечественной патологоанатомической практики;
реализовать анализ рисков в системе детерминации профессионализации патологоанатомической практики;
оценить на основе интервью экспертов рискогенные зоны условий реализации патологоанатомической практики;
эксплицировать стратегии минимизации барьеров профессионализации патологической анатомии в образовательном пространстве медицинского вуза.
Объект исследования – отечественная патологическая анатомия как субинститут медицины.
Предмет исследования – факторы и тенденции развития профессионализации патологической анатомии.
Гипотеза исследования. Формулируя гипотезу исследования, диссертант исходил из предположения о том, что решение задач, стоящих перед современной медициной, возможно только при институциональной зрелости патологоанатомической практики. Развитие института медицины, трактуемое в единстве внутренней положительной динамики составных элементов, детерминировано воздействием социальных факторов различного порядка. При этом различные структурные образования институционального целого подвержены влиянию указанных факторов в неодинаковой степени. Патологоанатомическая практика, как особый субинститут медицины, восприимчива к влиянию внешних и внутренних факторов. К внешним факторам относятся развитие общественного производства и становление социальных взаимоотношений, присущих обществу индустриального и затем постиндустриального типа, основой которого является обеспечение процесса обмена разнообразных ресурсов, в том числе человеческих. Кроме того, к ним относится система властного контроля общественного здоровья и общественной продуктивности. К внутренним относятся когнитивно-конструктивный фактор (фиксирует формирование научной методологии самой медицинской науки); фактор профессионализации (формирование базовых знаний в процессе подготовки медицинских профессионалов); фактор внутренней экспертизы медицинской практики.
Оптимизация действия данных факторов обеспечивает качество процесса профессионализации патологоанатомической практики, адекватное стратегическим целям приоритетного национального проекта «Здоровье» и конвергентность его достижений институциональному контексту российского общества.
Научная новизна исследования состоит в определении социальных факторов профессионализации патологической анатомии как нового предмета интереса отечественной социологии медицины, разработке рекомендаций по ее развитию и формулируется следующим образом:
проведен оригинальный социологический анализ категории «субинститут» применительно к категориальному пространству социологии медицины;
осуществлен системный анализ социальной детерминации патологической анатомии, позволяющий раскрыть роль и место патологоанатомической службы в современной системе медицинской помощи и охраны общественного здоровья;
представлена роль факторов социальной детерминации институционализации патологической анатомии в исторической ретроспективе;
выявлены барьеры конструирования профессионального пространства патологической анатомии, содержательно раскрытые диссертантом в качестве профессиональных рисков;
определены и классифицированы риски, свойственные патологоанатомической практике, по материалам эмпирического исследования с помощью полуструктурированного интервью;
рассмотрена на основе авторского социологического исследования репрезентация проблемных зон профессионализации патологической анатомии в образовательных стратегиях студентов высшей медицинской школы.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
-
Патологическая анатомия является субинститутом социального института медицины. В этом качестве она имеет некоторые признаки института, но вписана в контекст общеинституциональной практики, обслуживает ее и вне ее пределов существовать не может. Патологическая анатомия, как субинститут, подчиняется общей цели института медицины и обеспечивает реализацию контроля медицинской практики и обоснование профессиональных медицинских знаний и навыков. Трансформация отечественной медицины в постсоветский период (платная медицинская помощь, резкое ухудшение состояния медицинской науки, сужение государственного сектора социальной помощи населению, особенно молодежи, тяжелое общее экономическое положение страны) актуализирует потребности в усовершенствовании патологоанатомической службы, поднятии значимости ее субинституционального статуса.
-
Субинституционализация патологической анатомии объясняется с помощью детерминационной модели, сформулированной в рамках социологического детерминизма. В соответствии с его логикой профессионализация патологической анатомии детерминирована двумя видами системных социальных факторов. Факторы внутреннего характера связаны с необходимостью минимизации рисков, генерируемых самой медицинской профессией (риск постановки неверного диагноза, ошибок в лечении, недостаточности знаний конкретных врачей или теоретической базы отрасли); они «вписывают» профессию патологоанатома в общий контекст потребностей врачебной и смежных профессий и определяют ее эволюционное развитие. Внешние факторы связаны с потребностью в минимизации профильных рисков общесоциального характера.
-
Институционализация патологической анатомии в историческом аспекте отражает историю медицинской практики как эволюцию медицинского знания. В исторической ретроспективе проявляется социальная детерминация внедрения патологоанатомической науки и практики в профессиональную программу медицинского образования. Университетская наука отражает влияние внешних факторов, а именно, социальных запросов и задач, обусловленных развитием индустриального общества и его потребностями в активном, работоспособном (в том числе и в отношении здоровья) населении. Внутренний потенциал патологической анатомии развивался в связи с задачами эпидемиологического контроля, борьбы с социально значимыми болезнями, профилактикой материнской, младенческой и детской смертности, актуализирующими научно-исследовательские программы университетской науки.
-
Использование теории и практики социальной рискологии применительно к медико-социологическому анализу профессионализации патологической анатомии дает возможность выявить наиболее важные риски как барьеры на пути ее совершенствования. Внешние профессиональные риски касаются социальной значимости и социальной полезности деятельности патологоанатома, влияющих на социальную востребованность профессии и ее имидж в глазах окружающих. К внутренним рискам относятся низкий статус патологической анатомии среди других медицинских дисциплин, состояние звеньев патологоанатомической службы, а также самооценка профессионалов-патологоанатомов и их отношение к своей профессиональной деятельности, профессиональные (диагностические) ошибки патологоанатомов.
-
Результаты исследования, проведенного методом экспертного интервью, позволяют представить классификацию значимых проблемных зон профессионализации патологической анатомии. Первая зона связана со спецификой профессионального выбора, исключающего традиционных агентов профессионализации, она определена когнитивным интересом субъекта профессионализации. Вторая зона связана с низкой значимостью профессии, поддерживаемой медицинским сообществом на уровне реальных социальных практик. Третья зона связана с проблемами материально-технической оснащенности, заработной платы, условий труда и возможностями профессиональной ротации. Четвертая зона сопряжена с профессиональной коммуникацией и конфликтными ситуациями в медицинском сообществе. Пятая зона представлена повышенным уровнем профессиональных рисков: риски заражения, «техника травмы», неправильная постановка диагноза, психологические риски.
-
Анализ данных, полученных в ходе анкетного опроса студентов 3-6 курсов Саратовского государственного медицинского университета, показал низкую оценку респондентами статуса профессии патологоанатома среди медицинских профессий. В студенческих оценках статус патологической анатомии среди других медицинских теоретических дисциплин невысок. На 3 курсе обучения выразили желание работать в области патологической анатомии 15,1% респондентов, а специализацию «патологическая анатомия» выбрали для себя на 6 курсе обучения только 0,5% респондентов. Интерес студентов к патологической анатомии невысок, в связи с противоречием между высокими профессиональными требованиями к работе патологоанатома и низкой оплатой труда. В данной ситуации ориентация на активизацию внутренних факторов профессионализации патологической анатомии, присущих системе высшего медицинского образования, неэффективна и нецелесообразна.
Методологическая база исследования. В выборе методологической базы диссертант ориентировался на парадигму научной рациональности. В качестве общенаучного метода использовалась парадигма социологического детерминизма.
Теоретическую основу исследования составили классические работы по теоретической социологии (Т. Веблен, М. Вебер, Э. Гидденс, П. Штомпка, Я. Щепаньский) и социологии медицины (А.В. Решетников, Н.Н. Седова). Частнонаучными методами выступили формально-логические методы, системный подход, структурно-функциональный анализ, историко-генетический подход. В качестве конкретных социологических методов использовались традиционные количественные и качественные методы сбора и анализа информации (анкетирование, интервью, наблюдение, анализ документов).
Эмпирическая база исследования. В диссертации применялись традиционные методы социологии медицины: анкетный опрос, полуструктурированное интервью. Исследование проводилось в период с 2008 по 2009 гг. Диссертантом были опрошены студенты 3-6 курсов лечебного и педиатрического факультетов Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского. Общая выборка составила 471 респондент, из них 23,7% мужского пола, 76,3% – женского. Возраст респондентов: 19 лет – 2,2%, 20 лет – 27,4%, 21 год – 22,8%, 22 года – 28,9%, 23 года – 8,5%, 24-30 лет – 10,2%. Распределение респондентов по курсам обучения: III курс – 1,3%, IV курс – 39,1%, V курс – 24,6%, VI курс – 35,0%
В период 2008 - 2009 гг. проведено 22 полуструктурированных экспертных интервью. Выборку для исследования составили преподаватели-патологоанатомы Саратовского государственного медицинского университета имени В.И. Разумовского – 9 человек (из них 2 доктора медицинских наук, профессора; 7 кандидатов медицинских наук, из них 3 доцента), заведующие патологоанатомическими отделениями ЛПУ г. Саратова и Саратовской области – 13 человек (из них 6 – врачи высшей категории).
Теоретическая и практическая значимость исследования. В диссертации обоснован статус понятия «субинститут» в категориальном поле социологии медицины, что позволяет исследовать различные явления внутриинституционального порядка, разработана модель системы социальной детерминации профессиональной практики патологической анатомии, обозначены проблемные зоны, инициируемые влиянием факторов риска. Разработанные автором рекомендации могут быть использованы для совершенствования отечественной патологоанатомической службы.
Апробация работы. Теоретические и методологические положения диссертационной работы обсуждались в рамках межвузовских, межрегиональных, российских научно-практических конференций: «Человек в пространстве болезни» (Саратов, 2009), «Интегративные методы исследования в медицине» (Саратов, 2009), «Социально-экономическое развитие России в условиях глобального экономического кризиса» (Саратов, 2009), «Модернизация системы профессионального образования на основе регулируемого эволюционирования» (Челябинск, 2008), «Отечественная социология: обретение будущего через прошлое» (Москва-Саратов, 2008).
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе в издании, рекомендованном ВАК, общим объемом 2,7 п.л.
Структура диссертации включает введение, три главы, заключение, список литературы (155 источников), три приложения. Объем работы – 159 страниц.
Профессионализация патологической анатомии как проблема социологии медицины
На сегодняшний день социологические исследования медицины обретают особую важность. С одной стороны, значимость медицины для современного общества переоценить сложно. Увеличение продолжительности жизни людей, улучшение качества их жизни, пролонгация социальной и физической активности определяются именно медицинскими достижениями. С другой стороны, медицина, как и любое социальное явление, вписана в общий контекст социальной эволюции, является продуктом общества. Интенсивные социальные трансформации не могут не затрагивать медицину, которая, соответственно, также изменяется. Для управления существующей системой здравоохранения, ее оптимизации в новых условиях требуется качественный прирост соответствующего знания, социологического по своей природе, поскольку это знание о социальных процессах и явлениях, об обществе в целом.
Актуальность социологически-медицинских проблем ставит перед социологией медицины задачи категориального порядка. Предметом социологии медицины является медицина как социальный институт1. Проблематика социального института активно разрабатывалась в классической теоретической социологии и в социологии отраслевой2. Современное понимание социальных институтов как таковых сложилось на базе идей О. Конта, Г. Спенсера, М. Вебера и Э. Дюркгейма. Именно благодаря их трудам социальный институт рассматривается как некоторый относительно стабильный комплекс формальных и неформальных правил, принципов, установок, регулирующих различные сферы человеческой деятельности и организующих их в единую систему; а так же, как некоторая общность людей, выполняющих определенные роли, организованных посредством социальных норм и целей, консолидированная в рамках системы учреждений, посредством которых тот или иной аспект человеческой деятельности легализуется, упорядочивается, сохраняется и репродуцируется в обществе, где те или иные индивиды приобретают полномочия для выполнения конкретных функций.
На сегодняшний день разработаны понятие социального института, классификация социальных институтов, исследованы механизмы институционализации — формирования и становления социальных институтов. Но медицина, выступая в триединстве науки, образования и практики, представляет собой крайне сложную социальную систему. И если исследование медицины, как элемента социума, позволяет абстрагироваться от внутренней неоднородности медицины, поскольку ориентируется на выявления интеграционных механизмов медицины в социальное пространство, то исследование внутримедицинских практик такое абстрагирование должно исключить.
Проблема исследования патологической анатомии в ракурсе социологии медицины заключается в необходимости рассмотрения указанного явления в общем процессе институционального становления медицины. При этом необходимо не упустить из вида саму специфику патологической анатомии, ее место и роль в институциональном целом. И здесь недостаточно ограничиться элементарным рассмотрением, сводящим патологоанатомическую практику к разновидности медицинских практик вообще. Мы полагаем, что роль патологической анатомии в институциональном целом позволяет определить ее статус как субинституциональный.
Термин «субинститут» в социологии встречается , ноне относится к числу распространенных или получивших самостоятельную категориальную разработку понятий. Генетически данный термин восходит к теории права, в которой под «субинститутом» понимается структурный элемент системы права, представляющий собой совокупность правовых норм, регулирующих разновидность правовых отношений, находящихся в рамках определенного института права. По мнению М. Н. Марченко, «определенные части крупного института образовывают нередко самостоятельные подразделения, которые называются субинститутами. Например, институт финансовой дисциплины, дисциплины труда, имущественной ответственности и т. д.»4. Не каждый институт обладает хотя бы одним субинститутом.
В социологическом исследовательском поле понятие «субинститут», думается, позволяет фиксировать именно относительно автономные образования внутри институтов. Иначе говоря, субинститут сочетает некоторые признаки института, но вписан в контекст общеинституциональной практики, обслуживает ее и вне этой практики существовать не может.
На сегодняшний день в социологии существуют различные подходы к определению признаков социальных институтов. Остановимся на определении Я. Щепаньского: 1) каждый институт имеет свою цель деятельности; 2) он четко определяет функции, права и обязанности участников институционализированного взаимодействия для достижения поставленной цели. Каждый выполняет свою устоявшуюся, традиционную для данного института социальную роль, функцию в рамках данного института, благодаря чему все остальные имеют достаточно надежные и обоснованные ожидания; 3) социальный институт обладает определенными средствами и учреждениями для достижения цели. Они могут быть как материальными, так и идеальными, символическими; 4) институт располагает определенной системой санкций, обеспечивающих поощрение желаемого и подавление нежелаемого, отклоняющегося поведения. Таким образом, социальные институты контролируют и упорядочивают поведение индивидов, они поощряют действия входящих в них лиц, согласующиеся с соответствующими стандартами поведения, и подавляют поведение, отклоняющееся от требований этих стандартов5.
Система социальной детерминации патологической анатомии
Мы полагаем, что субинституционализация патологической анатомии может быть объяснена с помощью детерминационной модели. Формулирование последней предполагает ряд разъяснений. Социальный детерминизм - один из фундаментальных принципов социологии, выражающий всеобщую взаимосвязь и взаимообусловленность социальных явлений. Однако его реализация невозможна без учета характера детерминации, т.е. специфики его факторов.
Согласно БСЭ «Детерминизм это философское учение об объективной закономерной взаимосвязи и взаимообусловленности явлений материального и духовного мира» . Детерминизм представляет собой одну из самых древнейших философских концепций, динамично развивающуюся и по сей день. Первые детерминистские идеи были высказаны древнегреческими атомистами, Аристотель позднее развил учение о четырех видах причин, включая идею цели, как универсальной причины. Дальнейшее историческое развитие научного метода привело к выработке целостной системы взглядов на проблему причинности и ее трактовки в различных отраслях научного знания.
В XVI - XIX вв. был сформирован так называемый механистический детерминизм. Естествознание было построено на основе строгого лапласовского детерминизма, предполагающего однозначную трактовку причинно-следственных связей: одна причина однозначно определяет следствие, возникающее с необходимостью. Весь мир здесь выглядит как гигантская машина, где исключена случайность, все необходимо, закономерно, все можно предвидеть, где причина равна следствию, причинная связь бесконечна, действие передается мгновенно. Французский математик Лаплас впервые и выразил такую модель мироздания во всей полноте. Богу здесь отведено место лишь создателя мира. Владея полной информацией о мире и его законах, опираясь на абсолютную точность и истинность законов математики, всеобъемлющий ум («Демон Лапласа») сможет решить все уравнения движения и предсказать все возможные состояния объектов в сколь угодно отдаленном будущем в любой точке мира. Повернув стрелу времени, этот Демон сможет узнать однозначно и до конца всю прошлую историю любого объекта.
Механистический детерминизм приводит к фатализму и пониманию мироздания как единого механизма, функционирующего по неким универсальным законам. В этих условиях доминирующим научным мировоззрением становится механицизм, а господствующей научной теорией — классическая механика. Философская метафизика переживает период своего расцвета: тысячелетние поиски универсального начала мироздания и универсальных законов находят неопровержимые подтверждения в научном знании, подкрепляются фактами и экспериментами.
Человек рассматривается как сложное механическое существо (Ламетри), оживленное с помощью «жизненной силы». Социальные теории также попадают под влияние этого мировоззрения, общество рассматривается как сложная, но синхронизированная система, предыдущее состояние которой определяет последующее, при этом историческое развитие идет в направлении прогрессирования от простых форм социального устройства к более сложным.
Таким образом, в основе классического детерминизма лежит понятие причинности, другие формы каузальных связей ему еще неизвестны и недоступны.
Революция в физике в начале XX века заставила философов и методологов пересмотреть принципы детерминизма согласно вновь открытым явлениям и теориям. Теория относительности и квантовая механика показали, что однозначная причинно-следственная связь не является универсальным способом связи между явлениями и процессами объективного мира. Основатели квантовой механики связали детерминизм с индетерминизмом, отказом от причинного описания событий в микромире, а также от однозначности и жесткости. Вводится термин — вероятностный (статистический) детерминизм, основой которого становятся не динамические, а статистические законы, связывающие причину и следствие. Строгая цепочка причина — следствие перестает быть таковой: признается возможность влияния нескольких причин на одно следствие, как и возможность нескольких следствий из одной причины.
Дальнейшее развитие научного знания в XX веке привело к формированию синтетической концепции детерминизма (системный детерминизм), включающей в себя все самые значительные его достижения. Современный детерминизм получил через идею самоорганизации материи, развитую в XX веке в синергетике Пригожиным и Хакеном, новое сильное подкрепление.
Можно выделить следующие базовые положения современного детерминизма: Во-первых, причин и следствий как самостоятельных феноменов в природе нет. Понятие «причины и следствия» есть научная абстракция, к которым относят те объекты, явления, характеристики и т.п., которые, находясь в отношении следования друг за другом в своем существовании, связаны генетически: сначала идет причина, она вызывает, порождает следствие. То, что ничего не порождает, не может быть названо причиной. Вместе с тем, причина - суть проявление необходимости, тенденций и закономерности, а также и генетической связности того, что было и того, что возникло: в следствии всегда есть что-то от причины. При этом остается открытым вопрос о взаимодействии причины и следствия. Здесь, во-первых, признается наличие не одномерной, а многомерных цепочек причинно-следственных связей, открытой еще в квантовой механике и теории относительности. Описывать такие взаимодействия возможно при применении статистических законов. Долгое время считалось, что статистические законы могут рассматриваться исключительно как дополнение к динамическим. Но эмпирическая реальность доказала обратное: статистические законы «не лучше» и «не хуже» законов динамических, однозначно описывающих взаимодействие между причиной и следствием. Во-вторых, сущность взаимодействия в детерминизме трактуется как перенос материи и движения, их превращения из одного вида в другой, а также в бихевиоральных системах — перенос и превращения информации. Взаимодействия суть источник изменений, направленности, результативности разного рода. При этом одностороннее действие — это фактически идеализация. Связь причины со следствием надо понимать как обоюдную, как прямую и обратную связь. Здесь А (причина), породив В (следствие), сама подвергается действию явления В.
Институционализация патологической анатомии: ретроспективный анализ
Исследование институционализации патологической анатомии в историческом аспекте позволяет понять историю медицинской практики как эволюцию знания. Обучение специалистов для медицины, повышение уровня знаний практикующих врачей, совершенствование их профессиональных умений основано на базе патологической анатомии и осуществляется в пространстве медицинских учебных заведений.
Медицинская практика долгое время могла оставаться совершенно беспомощной в элементарных практических действиях, а врач был бы не уверен в суждениях, если бы не патологоанатомические основания. Переход медицины от одной фазы к другой совершается в результате накопления объективных знаний, полученных патологической анатомией. Институционализация патологической анатомии связана с потребностями медицинской практики и прикладных медицинских наук, с развитием клинических и фундаментальных наук. Вместе с тем она детерминирована внешними факторами, социальными запросами и задачами.
Проблема социальной детерминации развития патологической анатомии обозначается нами в перспективе анализа внутреннего потенциала патологической анатомии, средств и методов ее организации, формирования инструментальной и экспериментальной базы для развития профессиональной медицинской подготовки. Организация научных коллективов патологоанатомов отражает процессы формирования различных направлений в развитии науки, их научные достижения, формирование научных школ, взаимодействия и взаимоотношения последних.
Первая историческая ступень институционализации патологической анатомии в России связана с использованием анатомических методов исследования в медицинских школах. В эпоху правления Петра І в первом сухопутном военном госпитале в Москве была создана первая медицинская школа, преподавание в которой велось с использованием анатомических методов исследования. Именно в этот период врачи госпиталей стали выделять связь анатомических изменений органов с болезнями, приведшими к смерти. При организации медицинского образования в России были применены прогрессивные методы подготовки врачей у постели больного. Поэтому врачей готовили в школах при госпиталях, где имелись все условия для клинической подготовки будущих врачей. В программу преподавания в госпитальных школах были включены теоретические и практические медицинские дисциплины в большем объеме, чем на медицинских факультетах иностранных университетов. Преподавались теоретические дисциплины: анатомия человека с физиологией, материя медика, включающая фармакогнозию, минералогию, ботанику, фармацию и фармакологию.
Подготовка врачей в госпитальных школах продолжалась почти 80 лет. За это время была решена проблема подготовки национальных кадров медицинских работников как за счет достаточно высокого уровня обучения, так и за счет организации соответствующей материальной базы. В программе обучения была лишь анатомия, что означало обучение с проведением обязательных секционных занятий, с разбором на занятиях натуральных препаратов. Наглядность и практическая ориентация преподавания обеспечивали достаточно высокие знания студентов. К руководству занятиями студентов привлекались госпитальные врачи — анатомической и хирургической практикой руководил оператор госпиталя. Положительным моментом в курсе обучения было комплексирование нормальной анатомии с патологической. В Инструкции госпитальному профессору от 31/Х — 1745 г. тесная взаимосвязь этих двух анатомических курсов была определена следующим параграфом «Ежели же больной умрет и тело анатомировано будет, то ему (учащемуся) быть в самой близости к тому, что анатомию творит, показывать и толковать, что найдено будет против натурального, от чего причинилась болезнь и последовала смерть». Уместно напомнить, что данное положение воплощалось в жизнь задолго до того, как была опубликована в 1772 г. книга Морганьи «О местонахождении и причинах болезней, выявленных анатомом», считающаяся официально первой вехой в родословной патологической анатомии. Врачи обязательно привлекались для вскрытия трупов при насильственной смерти, что было определено еще Петром I. В «Регламенте» о госпиталях 1722 г. в 50-й главе госпитальному доктору вменялось «чинить разобрание (вскрытие) трупов часто». «Регламент» 1735 г. повторил положения «Регламента» 1722 г., значительно расширив и детализировав главным образом педагогическую сторону вопроса. Вот почему принято считать 1722 г. годом начала патологоанатомических и судебно-медицинских вскрытий в России35.
Обучение в госпитальных школах продолжалось от 5 до 7 лет и заканчивалось строгим публичным экзаменом. Экзаменующийся, кроме ответов на вопросы по анатомии, физиологии, хирургии и внутренним болезням, собственноручно в присутствии экзаменаторов производил 3—4 операции на трупе. В 1753—1760 гг. по инициативе П.З. Кондоиди последовало улучшение преподавания анатомии и клиники, были введены обязательные вскрытия. В 1754 году в России был издан указ, который назывался «Инструкция, данная младшим докторам генеральных госпиталей», согласно которому производилось систематическое вскрытие тел, умерших в госпиталях, а также умерших от голода и холода и подобранных на улицах. В этой инструкции врача предписывалось «тех больных, коих вы пользовали и умрут... анатомически открывать телеса им, по крайней мере часть в жизни болезнью одержимую, для изыскания причины болезни, неуспешного лечения»3 . При госпиталях были организованы анатомические музеи и ботанические сады.
В 1786 г. госпитальные школы были преобразованы в медико-хирургические училища. Накопление опыта обучения в медико-хирургических училищах Петербурга привело к решению об их объединении, в 1798 г. была организована Медико-хирургическая академия в Петербурге с обширными программами и новым учебным планом. Вслед за этим; аналогичная академия была учреждена в Москве.
Так был сделан подлинный скачок в медицинском клиническом образовании. На новый уровень поднялась подготовка врачебных кадров, обучение приблизилось к требованиям практики, расширилась учебная и клиническая базы. Тем самым обеспечивалась ведущая роль анатомии в обучении, ибо утвердившаяся к середине XVIII века идея фундаментальности анатомических знаний для подготовки врача получала развитие и воплощение в новых программах и расширяющихся возможностях обучения за счет открытия новых учебных заведений.
Экспертная репрезентация социальных проблем профессионализации патологоанатомической практики
С целью выявления основных проблем профессионализации патологической анатомии нами в период 2008 - 2009 гг. проводилось социологическое исследование методом полуструктурированного экспертного интервью. В данном исследовании изучалось профессиональное поле работников патологоанатомической службы и их точки зрения на проблемы профессионализации патологической анатомии.
Исследование методом полу структурированного интервью обуславливает качественный характер исследования. Качественная методология предполагает нахождение в центре всего исследования индивида, организации или специфической социальной практики. В нашем случае в центре исследовательского внимания находились эксперты, то есть ведущие патологоанатомы Саратовской области и преподаватели кафедры патологической анатомии СГМУ. Для качественных исследований свойственны малые выборки, сниженные требования, по сравнению с количественными исследованиями, к числу информантов. Главными критериями достаточности и корректности отбора информантов служат такие требования, как требование о том, чтобы собранные материалы соответствовали по своему содержанию целям исследования, а также количество и качество данных материалов должно быть достаточным, чтобы возможно было сделать содержательные выводы, подтвердить исследовательские гипотезы. Итогом проведения качественного исследования становится совокупность полевых материалов, подвергающихся исследователем, главным образом, описательному анализу. Выводы в таком виде исследований лишены статистической строгости и определенности65.
Выборку для исследования составили такие эксперты, как: преподаватели кафедры патологической анатомии Саратовского государственного медицинского университета — 9 человек (из них 2 доктора медицинских наук, профессора; 7 кандидатов медицинских наук, из них 3 доцента), заведующие патологоанатомическими отделениями ЛПУ г. Саратова и Саратовской области 13 человек (из них 6 — врачи высшей категории). Таким образом, было получено 22 экспертных интервью. Данный выбор респондентов обусловлен тем, что представители академического сообщества обеспечивают выявление специфики . вузовской подготовки патологоанатомов, а заведующие отделениями — особенности патологоанатомической практики в областном центре и периферии.
Интервьюирование экспертов, занятых в образовательной сфере, науке и практической деятельности, позволило взглянуть на проблематику профессионализации патологической анатомии с различных точек зрения и дало возможность исследовать процесс профессионализации патологической анатомии с его начала до завершения.
Характеристиками, значимыми для исследования, являлись такие личные данные респондентов, как место работы и должность, пол, возраст, профессиональный стаж, ученая степень, ученое звание, врачебная категория. Все респонденты имеют профессиональный стаж (преподавательский и патологоанатомический), который находится в интервале от нескольких лет до самого длительного профессионального стажа у одного из респондентов - 50лет преподавательского стажа и 55 патологоанатомического. Гид интервью включает в себя несколько тематических блоков. Сначала выясняется специфика вхождения в профессию (обстоятельства выбора профессии, агенты профессионализации).
Затем идет блок вопросов, посвященный оценке значимости профессии. Третий блок направлен на выявление оценки текущей трудовой деятельности. Четвертый блок посвящен взаимоотношениям патологоанатомов и врачебного сообщества, конфликтным ситуациям. В заключении следуют вопросы, отвечая на которые, респонденты должны дать оценку основным рискам профессии.
При описании полученных результатов цитируются наиболее распространенные или отличающиеся друг от друга высказывания респондентов, чтобы максимально иллюстрировать, на основе каких позиций делаются те или иные аналитические выводы.
Проанализируем полученные данные. При анализе ответов респондентов мы исходили из того, что патологическая анатомия не позиционируется в общественном сознании как распространенная, популярная и привлекательная профессия. Рассмотрение отношения к профессиональной патологоанатомической деятельности со стороны широкой общественности требует самостоятельного исследования. В рамках данной работы мы ограничимся приведением ответов москвичей об их представлениях о профессии патологоанатома, собранных корреспондентом радио Свобода М. Саленковым в рамках подготовки программы «Профессия - врач. Врач-патологоанатом»: «- Это врачи, которые вскрывают в моргах трупы умерших людей. Это просто ужасно. - К сожалению, практически ничего не знаю. По-моему, они занимаются убийствами, трупами - расследуют все это. - Почти ничего, потому что не была связана, слава Богу. - Это тот, который трупы вскрывает. Судмедэкспертиза - с этим связано. Не очень-то хорошая профессия, конечно. Я бы не выбрал - мои принципы не позволяют копаться, молено сказать, в чужом человеке, вдобавок - мертвом. -Як этому врачу не обращалась, поэтому не могу сказать. - Это человек, который делает вскрытие, это Dice всем известно. Мы можем сделать вскрытие - и вы можете, и я могу. Это легко, это просто. - Что я знаю об этой профессии? Я знаю, что патологоанатом - это врач, который делает вскрытие, я так понимаю, трупов, производит заключения о состоянии организма на момент смерти и последствий, которые следуют уже после смерти. Я бы сама лично не хотела стать патологоанатомом: нет удовольствия работать с трупами. - Патологоанатом - это медицинский работник, кажется, который тела опознает и вскрывает. Он должен определить причину смерти. - Констатирует смерть человека. Это очень нужная профессия. Я бы, конечно, не стала. Лучше с живыми работать, чем с трупами. - Ничего не знаю, честно. Я вообще врачам не доверяю, поэтому стараюсь не ходить к ним. Чаще всего я лечусь своими методами, народными. Я слышала, но далее не знаю, что он лечит. - Как я знаю, это человек, работающий в морге и делающий вскрытие. В принципе, сейчас люди боятся этой профессией заниматься. А она более престижна и более высокооплачиваемая, чем какая-либо другая. Профессия нужная, потому что любой родственник хочет знать, отчего умер его близкий человек. Я бы стал патологоанатомом, но у меня нет такой возмооїсности, потому что я сейчас обучаюсь другой специальности» .
