Введение к работе
Актуальность исследования. Основные цели любой системы здравоохранения - оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности. Важность первичного звена оказания медицинской помощи и необходимость совершенствования его организации для достижения указанных целей была еще раз убедительно подтверждена на конференции в Алма-Ате в октябре 2003 года, посвященной 25-й годовщине принятия Декларации по первичной медико-санитарной помощи, и в «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» (1997 г.). Амбулаторно-поликлиническая служба - ведущий и важнейший сектор здравоохранения, от которого зависят эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения (Стародубов В.И., 2001; ЩепинО.П., 2002; Денисов И.Н., 2003; ХальфинР.А., 2003).
Приоритетному развитию первичного звена здравоохранения есть серьезное обоснование, так как именно эта служба должна обеспечить: гарантированный минимум медицинской, психологической и социальной помощи; доступность медицинских и социальных услуг; комплексность обслуживания; координацию с другими службами здравоохранения; непрерывность наблюдения за ведением пациентов в различных лечебно-профилактических учреждениях; информированность пациентов о состоянии их здоровья, методах лечения, ожидаемых результатах и т.д. (МиняевВ.А., 2002; Вишняков Н.И., 2002; Кучеренко В.3., 2003). Эффективность всей поликлинической службы в современных условиях зависит, прежде всего, от того, как организован весь сложный комплекс лечебно-профилактического и диагностического процесса на терапевтическом участке. К сожалению, на сегодняшний день поликлиника не отвечает всем тем требованиям, которые предъявляются к ней.
Функции врача-терапевта участкового, который должен оказывать основной объем первичной медицинской помощи, в настоящее время не позволяют обеспечить оказание непрерывной и всеобъемлющей помощи различным категориям пациентов независимо от пола и возраста. Пациент, как единое целое, выпадает из поля зрения врача первого контакта. Престижность профессии участкового врача-терапевта низкая. Возраст участковых врачей составляет в основном 50 лет и старше; молодые специалисты идут в участковую терапевтическую службу лишь в крайних случаях, от «безвыходности» (Скляр М.С., Чарный Б.И., 2002; Кравченко Н.А., 2003).
Кроме недостаточного финансирования, современное состояние амбулаторно-поликлинической помощи характеризуется низкой эффективностью деятельности и неудовлетворительным качеством медицинской помощи. Не отработаны формы межсекторального подхода к взаимодействию амбулаторно-поликлинической службы с другими звеньями оказания медицинской помощи (Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Короткое Ю.А., 2002). Незнащстедьна роль первичного звена в организации
РОС Y - "ИЛЬНАЯ
Ь' ТКА
( < ч>< ург
и планировании самой специализированной помощи, в частности, в управлении объемами госпитализации прикрепленного населения. Госпитализированным пациентам в стационаре проводят все анализы, начиная от общего анализа крови и мочи и заканчивая электрокардиографией и лучевыми методами диагностики. Сегодня клиническая больница делает мало попыток, чтобы возвратить госпитализированных больных к лечащему врачу поликлиники для дальнейшего лечения Весьма ограничено совмещение деятельности или ротация специалистов поликлиники и стационаров (Какорина Е.П., 2003; Денисов И.Н., 2004).
С целью сохранения и укрепления существующей уже в течение многих лет и доказавшей свою эффективность участковой терапевтической службы, необходимо проанализировать организацию и деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений в целом и внести изменения в работу первичного звена, устранив тем самым недостатки в организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи и адаптировав поликлинические учреждения к современным условиям Основную роль в повышении эффективности деятельности участковой терапевтической службы должны играть экономические методы управления, одним из главных составляющих которых является обеспечение адекватной и рациональной оплаты труда работников здравоохранения (Линденбра-тенА.Л., 2003; Кадыров Ф.Н., 2004).
Таким образом, требуют своего научного решения вопросы совершенствования организации участковой терапевтической службы с целью повышения качества амбулаторно-поликлинической помощи в целом, что определяет актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.
Целью исследования явилась разработка научно-обоснованных подходов к совершенствованию организации участковой терапевтической службы и повышению качества амбулаторно-поликлинической помощи в ведении больных на до- и постгоспитальном этапах.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие основные задачи:
-
Провести научный анализ и сравнительную характеристику деятельности участковой терапевтической службы на этапах до и в период реформирования первичного медико-санитарного звена.
-
Провести экспертизу качества медицинской помощи на врачебном терапевтическом участке; изучить взаимосвязь участкового врача-терапевта с другими врачами-специалистами поликлиники при оказании больным консультативно-диагностической помощи.
-
Провести экспертную оценку и медико-экономический анализ взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбу-латорно-поликлиническими и стационарными учреждениями.
-
Провести социологический опрос населения о качестве работы амбулаторно-поликлинических учреждений; изучить мнение участковых
врачей и руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений о способах повышения качества поликлинической, в том числе участковой терапевтической, помощи в современных условиях
5. Разработать основные направления по совершенствованию организации участковой терапевтической службы и повышению качества амбулаторно-поликлинической помощи в ведении больных на до- и постгоспитальном этапах.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на примере муниципальных амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения г. Иркутска проведен комплексный научный анализ и сравнительная характеристика деятельности участковой терапевтической службы на этапах до и в период реформирования первичного медико-санитарного звена. Проведена экспертиза качества медицинской помощи на врачебном терапевтическом участке; дана экспертная оценка взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями. Научно обоснованы основные направления по совершенствованию организации участковой терапевтической службы и повышению качества амбулаторно-поликлинической помощи в ведении больных на до-и постгоспитальном этапах.
Научно-практическая значимость работы состоит в том, что на основе проведенных исследований разработаны предложения по повышению качества амбулаторно-поликлинической помощи, совершенствованию организации работы участкового врача-терапевта, его взаимосвязи с врачами-специалистами поликлиники, взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями. С целью правильного планирования и проведения качественного и достоверного текущего анализа работы участкового врача-терапевта нами разработаны и внедрены в практику «Медико-социальный паспорт врачебного терапевтического участка» и автоматизированная информационная система «Анализ деятельности участкового врача-терапевта».
С целью повышения качества амбулаторно-поликлинической помощи и эффективного взаимодействия участкового врача-терапевта с другими врачами-специалистами поликлиники издано информационное письмо руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений, утвержденное Департаментом здравоохранения администрации г. Иркутска (2003 г.).
Для полноценной и своевременной подготовки госпитализируемых в плановом порядке терапевтических больных в амбулаторно-поликлинических условиях разработаны и внедрены «Стандарты лабораторно-диагностических исследований терапевтических больных при различных нозологических формах на догоспитальном этапе», а также модифицированные типы сопроводительной медицинской документации на до- и постгоспитальном этапах.
Результаты исследования использованы при разработке и внедрении в практику здравоохранения «Методических рекомендаций по медико-экономическому анализу взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями», утвержденных Главным управлением здравоохранения администрации Иркутской области (2004 г.).
С целью повышения качества работы участкового врача-терапевта и других врачей-специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений разработаны и внедрены методические рекомендации «Экономическое стимулирование деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования», утвержденные Исполнительной дирекцией Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (2002 г.) Материалы исследования отражены в информационном письме «Медико-экономический анализ деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений в рамках дополнительного финансирования» исполнительной дирекции ТФОМС Иркутской области, руководителям его филиалов, учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций (2004 г.)
Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на до- и постдипломном уровнях на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, поликлинической терапии, врача общей практики (семейного врача) Иркутского государственного медицинского университета.
Для более совершенной подготовки врачей-интернов в части организации, планирования и анализа деятельности участкового врача-терапевта внесены дополнения и изменения в программу последипломной подготовки на кафедрах поликлинической терапии, общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета.
Результаты исследования доложены и обсуждены на научных конференциях «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (Иркутск, 2003 г.); «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им Н А. Семашко РАМН, Москва, 2003 г.); Медицинском совете при губернаторе Иркутской области (2003, 2004 гг); Коллегии Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области (2003, 2004 гг); расширенном Медицинском совете Департамента здравоохранением администрации г. Иркутска (2003, 2004гг); заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета (2003, 2004 гг ); заседаниях Правления Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (2002, 2003, 2004 гг.); заседании проблемной комиссии по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» Иркутского государственного медицинского университета (2004 г ); 4-й научно-практической кон-
ференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 2004 г.).
По результатам исследований опубликовано 12 печатных работ (в том числе 3 в центральной печати и 1 монография).
Проведение научного исследования позволило вынести на защиту следующие основные положения:
результаты сравнительного анализа организации участковой терапевтической службы, изучение ее взаимосвязи с другими врачами-специалистами поликлиники при оказании больным консультативно-диагностической помощи свидетельствуют о существовании ряда факторов, снижающих эффективность и качество работы на врачебном терапевтическом участке;
путем экспертной оценки взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями был выявлен ряд медико-организационных недостатков в работе участковой терапевтической службы;
основные подходы к повышению качества амбулаторно-поликли-нической помощи, совершенствованию организации участково-терапев-тической службы и взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных между амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы и приложений. Работа изложена на 198 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 2 схемами и 30 рисунками Список литературы включает в себя 162 источника, в том числе 17 зарубежных авторов.