Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1 Медико-социальная значимость сердечно-сосудистой патологии и её связь с работой
1.2 Основные вредные производственные факторы и режимы труда железнодорожников, ассоциированные с сердечно сосудистыми заболеваниями
1.3 Современные аспекты оценки сердечно-сосудистого риска и теория аллостаза
1.4 Современные концепции сбережения жизни, здоровья и продления профессионального долголетия работников
Глава 2. Материал и методы исследования 79
Глава 3. Оценка профессионального риска сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленного вредными производственными факторами и режимами труда, у работников ведущих профессий
3.1 Показатели санитарно-эпидемиологической обстановки на сети железных дорог
3.2 Изучение производственных факторов риска сердечно- сосудистой патологии у работников локомотивных бригад
Глава 4. Заболеваемость болезнями системы кровообращения и профессиональная пригодность работников железнодорожного транспорта
4.1 Заболеваемость болезнями системы кровообращения у работников железнодорожного транспорта по данным обращаемости
4.2 Вопросы профпригодности работников железнодорожного транспорта в связи сердечно-сосудистыми заболеваниями
4.3 Внезапная сердечная смерть во время работы у работников локомотивных бригад
Глава 5. Аллостатические нагрузки и прогнозирование сердечно-сосудистых событий
5.1 Обоснование алгоритмов прогнозирования 149
5.2 Характеристика аллостатической нагрузки у работников локомотивных бригад
5.3 Сравнительный анализ алгоритмов общего сердечно- сосудистого риска на основе традиционных факторов риска
5.4 Алгоритмы прогнозирования сердечно-сосудистых событий и внезапной смерти
Глава 6. Система управления рисками профессионально обусловленных сердечнососудистых заболеваний у работников железнодорожного транспорта
6.1 Лекарственные средства и безопасность движения 173
6.2. Медицинские стандарты обследования экспертных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями
6.3 Стационарный этап оказания медицинской помощи и экспертизы профпригодности железнодорожников с сердечнососудистыми заболеваниями
6.4 Модель высокотехнологичной кардиологической помощи в системе медицинского обеспечения безопасности движения поездов
6.5 Концептуальная риск-ориентированная модель сбережения жизни, здоровья и продления профессионального долголетия работников железнодорожного транспорта
6.6 Биоинформационное обеспечение мониторинга 234
аллостатических нагрузок как предиктора ССЗ
Заключение 238
Выводы 245
Практические рекомендации 248
Список литературы
- Основные вредные производственные факторы и режимы труда железнодорожников, ассоциированные с сердечно сосудистыми заболеваниями
- Изучение производственных факторов риска сердечно- сосудистой патологии у работников локомотивных бригад
- Вопросы профпригодности работников железнодорожного транспорта в связи сердечно-сосудистыми заболеваниями
- Сравнительный анализ алгоритмов общего сердечно- сосудистого риска на основе традиционных факторов риска
Введение к работе
Актуальность. Сохранение здоровья и жизни, снижение смертности трудоспособного населения является одним из приоритетов политики в области здравоохранения («Глобальный план действия по охране здоровья работающих на 2008-2017 гг.», ВОЗ, 2007). Это предполагает выявление и профилактику хронических неинфекционных заболеваний, которые с наибольшей частотой приводят к утрате трудоспособности и являются ведущей причиной смерти (ВОЗ, 2009; Geneau R. et al., 2010; Бойцов С.А. и соавт., 2013). Причем около 25% болезней трудоспособного населения могут быть связаны с работой (ВОЗ, 2002).
Наиболее значимые потери обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), являющимися причиной не менее 25% случаев нетрудоспособности и 50% всех смертей (Tsutsumi А., 2014; Park К., Hwang S.Y., 2015). Хотя есть тенденция к снижению общей сердечно-сосудистой смертности, тренд заболеваемости и распространенности не параллельны в возрастных и тендерных группах в разных секторах промышленности (Mirzaei М. et al., 2009). У работающих в железнодорожной отрасли ССЗ, а именно гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца, имеют высокую распространенность, прежде всего среди работников локомотивных бригад (Цфасман А.З., 1983, 2007).
Важно, что при оценке риска ССЗ у работников до последнего времени основное внимание уделяли экстрапрофессиональным факторам, таким как курение, малоподвижный образ жизни, уровень липидов крови и др. Однако в комплексе факторов, влияющих на здоровье и формирующих болезнь, важное значение имеют также условия труда и связанные с ними профессиональные риски (Измеров Н.Ф., 2006; Денисов Э.М., Чесалин П.М., 2007, Капцов В.А., 2011). При этом следует иметь в виду, что доля работников, занятых на работах с вредными условиями труда увеличивалась за последние годы и в 2014 г. составила 39,7% (Росстат, 2015).
Концепция ВОЗ/МОТ о здоровых рабочих местах рассматривает проблему укрепления здоровья на основе комплекса мероприятий в физической и
психосоциальной среде, личного потенциала работника и политики предприятий (Healthy Workplace Framework and Model, 2010), что означает изучение всех этих элементов с целью выявления ключевых факторов риска.
Исследования в разных профессиональных группах показывают, что на функциональное состояние и работоспособность влияют стресс на работе (Погосова Г.В., 2006; Осипова И.В. и соавт., 2006; Marmot М., 1986; Kuper Н., 2002; Chandola Т., 2008; Nyberg ST., 2013; Fishta А, 2015), производственный шум (Шаталов Н.Н., 1986; Вермель А.Е. и соавт., 1990; Sbihi Н. и соавт., 2008; Chang T.Y., 2013), вибрация (Артамонова В.Г., 1988; Пенькович А.А. и соавт., 1980, 2005; Дробышев В.А. и соавт.. 2002; Тонкова Е.А., 2005; Евсеев А.Я., 2013; Idzior-Walus В. 1987; Бабанов С.А., 2013), продолжительность рабочего дня и режимы труда (Цфасман А.З., 1985, 2014; Матюхин В.В., 1996; Исмаилова А.А., 2006, 2014; Fujino Y, 2006; Virtanen М, 2012; Smith MR, 2012; Landsbergis PA, 2013 и др.) и др.
Комплекс этих вредных факторов присутствует на рабочих местах железнодорожников (Цфасман А.З., 2007; Атьков О.Ю., 2008; Капцов В.А., 2009). Однако до настоящего времени нет доказательства профессиональной обусловленности ССЗ на основе методологии профессионального риска и других современных концепций. Так, работы, в которых гипертоническая болезнь у работников описана как профессионально обусловленная, не содержат количественных оценок этого положения с позиции каузации (причинности), статистических критериев оценки связи с работой.
Выделение среди ССЗ категории профессионально обусловленных заболеваний, или болезней, связанных с работой, ( ВОЗ, 1987; Weeversa H.J.A. et al., 2002; Денисов Э.И. и соавт., 2007, 2010) имеет важное значение, так как расширяет возможности профилактики за счет идентификации и устранения вредных факторов условий труда (дополнительно к традиционным, нацеленным на изменение вредных привычек, образа жизни). Вектором программ здоровья работников должен стать риск-ориентированный подход, направленный на объективную оценку профессиональных рисков на рабочих местах, как это
отмечено в решении заседания Правительства РФ №28 4 августа 2015 г. «О совершенствовании законодательного регулирования в области охраны труда». Разработка таких риск-ориентированных программ предполагает учет современных медико-биологических концепций о комплексной адаптации к вредным факторам на работе.
В последние годы намечается пересмотр и обновление фундаментальных медико-биологических представлений, показаны ограничения концепции гомеостаза, и плодотворно развивается более динамичная концепция аллостаза. Она перспективна при изучении хронических стрессов, приводящих к преждевременному «износу» организма и старению. Основой концепции являются классические работы К. Бернара, У. Кэннона, И.П. Павлова, Г. Селье, И.В. Давыдовского, П.К. Анохина и др.
Достижение стабильности в организме возможно на уровне аллостаза, при котором приспособление к повторяющимся стрессам сопровождается изменением регулируемых параметров до уровней, необходимых для поддержания жизни (McEwen B.S., 1998). Установлено, что показатели аплостати ческой нагрузки (allostatic load index) могут быть использованы в задачах медицины труда (Clark M.S. et al., 2007; Dowd J.B. et al., 2009; Jung C.-C. etal., 2014; Dich N. et al., 2015). Эти представления в целом согласуются с идеями отечественных авторов (Новакатикян А.О., 1980; Амиров Н.Х., 1984; Мойкин Ю.В., Киколов А.И., Тхоревский В.И., 1987; Ушаков И.Б., 1990; Матюхин В.В., 1992 и др.), однако их разработки не были конкретизированы и обобщены в виде практичной системы, пригодной для профилактики стрессов от профессиональных факторов риска.
Обязательным элементом риск-ориентированного подхода является управление профессиональными рисками. В ОАО «РЖД» он реализован в виде программ медицинского обследования, в том числе при периодических и предрейсовых медицинских осмотрах, а также в работе инженерно-врачебных бригад по оздоровлению условий труда.
Совершенствование менеджмента риска в медицине труда невозможно без научно-обоснованных мероприятий по сбережению жизни, здоровья и продлению трудового долголетия работников, в том числе за счет высокотехнологичной медицинской помощи, лекарственного обеспечения и др. Несмотря на большое число работ по профилактике, комплексная риск-ориентированная модель, основанная на принципах доказательности и современных медико-биологических концепциях, не разработана.
Всё сказанное указывает на актуальность поставленной темы.
Цель исследования: изучение профессиональных рисков и сердечнососудистых болезней, связанных с работой, у работников железнодорожного транспорта с позиций доказательной медицины для научного обоснования риск-ориентированной модели сбережения жизни, здоровья и продления профессионального долголетия.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить современные условия труда работников основных профессий железнодорожного транспорта и определить влияние факторов условий труда, в том числе режимов труда, на развитие основных сердечнососудистых заболеваний.
-
Проанализировать заболеваемость болезнями системы кровообращения и причины недопусков к работе по результатам медицинских осмотров, а также сердечно-сосудистые пароксизмальные состояния и внезапную сердечную смерть во время работы лиц, непосредственно связанных с движением поездов за период 2004-2014 гг.
-
Апробировать концепцию аллостаза как регуляторного физиологического механизма адаптации к хроническому стрессу, охарактеризовав аллостатическую нагрузку и сопоставив её с факторами риска, связанными с работой, и общим сердечно-сосудистым риском у работников локомотивных бригад.
-
Оценить информативность стандартных шкал оценки сердечнососудистого риска у лиц, непосредственно связанных с движением
поездов; разработать алгоритмы прогнозирования сердечно-сосудистых событий у этой категории работников.
-
Разработать технологию рациональной оценки безопасного применения сердечно-сосудистых средств с определением класса их негативного влияния на профессионально-значимые качества у лиц, непосредственно связанных с движением.
-
Обосновать систему управления рисками профессионально обусловленных болезней системы кровообращения с учетом современных принципов обеспечения безопасности движения железнодорожного транспорта; разработать предложения по стандартам диагностики у пациентов экспертного профиля.
-
Разработать концептуальную риск-ориентированную модель сбережения жизни, здоровья и продления профессионального долголетия работников железнодорожного транспорта.
Научная новизна и теоретическая значимость.
На основе методологии профессионального риска и с учетом структуры рисков развит комплексный подход к оценке вредных факторов на рабочих местах, которые могут быть ассоциированы с сердечно-сосудистыми состояниями. С позиций доказательной медицины установлено, что у работающих с ночными сменами гипертоническая болезнь является болезнью. связанной с работой. Показано, что сердечно-сосудистые болезни. обусловленные работой, отличаются от общих по факторам риска.
Впервые в медицине труда проведена оценка аллостатическои нагрузки. которая отражает клинико-функциональные/физиологические возможности адаптации организма работников к хроническому стрессу вследствие внешних, в том числе производственных, условий. Получены доказательства достоверной взаимосвязи режимов работы с ночными сменами и аллостатическои нагрузки. Указанный подход дает принципиальную возможность управлять рисками сердечно-сосудистых событий за счет снижения аллостатическои нагрузки как
сигнального показателя реакции на стресс. Разработана программа количественной оценки аллостатической нагрузки.
Разработан алгоритм прогнозирования острых сердечно-сосудистых событий, внезапной смерти у работников локомотивных бригад с учетом показателей аллостатической нагрузки.
Обосновано положение о том, что в системе управления рисками сердечнососудистых заболеваний, связанных с работой, у железнодорожников, включающей предрейсовые медицинские осмотры и медицинскую экспертизу лиц, непосредственно обеспечивающих движение поездов, дополнительный вклад в продление профессионального долголетия работников дает обследование по стандартам диагностики ССЗ у указанной категории пациентов экспертного профиля.
Впервые разработана технология рациональной оценки сердечнососудистых препаратов с определением класса их негативного влияния на профессионально-значимые качества машинистов локомотивов, которая используется при разработке классификатора лекарственных средств по степени опасности у работников железнодорожных профессий, связанных с движением поездов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Сердечно-сосудистые заболевания являются основными причинами
снижения профессионального долголетия работников железнодорожного
транспорта. Следует различать общие и профессионально обусловленные ССЗ
на основании оценки связи болезни с работой по статистическим критериям с
позиции каузации (показателям относительного риска, этиологической доли).
-
Для работников локомотивных бригад характерна существенная аллостатическая нагрузка, которая является сигнальным показателем реакции на стресс, воздействие вредных факторов.
-
У работников локомотивных бригад стандартные шкалы сердечнососудистого риска (SCORE и др.) не отражают истинного риска сердечнососудистых событий, включая внезапную смерть. Для оценки сердечно-
сосудистого риска в указанной группе лиц следует использовать более точные прогностические алгоритмы, учитывающие показатели аллостати ческой нагрузки.
4. Повышение эффективности системы мероприятий по сбережению жизни, здоровья и продлению профессионального долголетия лиц, непосредственно обеспечивающих движение поездов, возможно на основе дополнительного обследования по стандартам диагностики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов экспертного профиля, а также применения высокотехнологичной медицинской помощи с учетом трудового прогноза и лекарственных средств с определением их негативного влияния на профессионально-значимые качества работников.
Практическая значимость работы.
Показано значение сердечно-сосудистых заболеваний в утрате профессиональной трудоспособности работников железнодорожного транспорта.
Установлено, что режимы работы с ночными сменами определяют профессионально-обусловленный характер гипертонической болезни.
Установлено, что при формировании программ профилактики сердечнососудистых заболеваний следует учитывать современные представления об адаптации к вредным факторам на работе, в том числе об аллостазе и аллостатической нагрузке.
По результатам исследования диссертационного исследования подготовлены:
методика формирования групп риска работников локомотивных бригад по медицинским и психофизиологическим показателям;
алгоритмы оценки риска сердечно-сосудистых событий у работников локомотивных бригад;
программа расчета аллостатической нагрузки;
медико-экономические стандарты стационарной диагностики в целях экспертизы профпригодности;
проект медицинских противопоказаний при ССЗ для работы в профессиях, непосредственно связанных с движением поездов
технология рациональной оценки лекарственных средств для включения в ограничительный перечень лекарственных средств с рубрикацией по негативному влиянию на профессионально-значимые качества;
риск-ориентированная модель сохранения жизни, здоровья и профессионального долголетия работников транспорта.
В практическую деятельность Научного клинического центра ОАО «РЖД» внедрены разработанные:
система организации стационарного этапа экспертизы профпригодности,
- система оказания кардиологической высокотехнологичной медицинской
помощи работникам с учетом трудового прогноза,
— стандарты диагностики лиц, находящихся в стационаре с целью
экспертизы профпригодности.
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Всероссийском съезде врачей железнодорожного транспорта (Ростов-на-Дону, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Использование инновационных технологий в здравоохранении (Москва, 2012), Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 2013), научно-практических конференциях «Безопасность движения поездов» (Москва, 2009-2013), Всероссийской конференции с международным участием «Инновационная кардиоангиология» (Москва, 2016) и др.
Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ЫКЦ ОАО «РЖД» и Целевой комплексной программы по снижению заболеваемости и предотвращению смертности от болезней системы кровообращения работников ОАО «РЖД» на 2015-2017 гг.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 284 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения. выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 150
11 отечественных и 167 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 49 таблицами и 38 рисунками.
Основные вредные производственные факторы и режимы труда железнодорожников, ассоциированные с сердечно сосудистыми заболеваниями
По оценкам ВОЗ, бремя неинфекционных хронических заболеваний, которые приводят к утрате трудоспособности и являются основными причинами смерти, характеризуется устойчивым ростом [Lopez A.D. и соавт., 2006, Mathers C.D. и Loncar D., 2006, Оганов Р.Г. и соавт., 2007, Geneau R. и соавт., 2010, ВОЗ, 2015]. В 2008 г. в мире 33 млн. (58%) из 57 млн. человеческих смертей были связаны с хроническим заболеваниями, преимущественно сердечно-сосудистыми и бронхолегочными болезнями, сахарным диабетом, раком [Alwan A. и соавт., 2010]. В 2013 г. неинфекционные заболевания стали причиной 38 млн. (68%) всех случаев смерти в мире, в том числе болезни органов кровообращения (или сердечно-сосудистые заболевания, ССЗ) – 17,5 млн. [ВОЗ, 2015]. Предполагается, что к 2030 г. хронические заболевания будут составлять 69% от всех регистрируемых заболеваний и станут причиной 80% всех смертей в большинстве стран мира [Miranda J.J. и соавт., 2008, Samb B. и соавт., 2010]. При этом число смертей от ССЗ возрастет на 37% и достигнет 23 млн. человек [Mathers C.D. и Loncar D., 2006].
Наиболее значимые потери связаны с ССЗ. В среднем во всем мире от ССЗ ежегодно умирает каждый третий человек. Так, в исследовании Global Burden of Disease определено, что в 2010 году 29,6% всех смертей в мире были вызваны ССЗ [Nichols M., 2014]. В 2012 году, по данным ВОЗ, умерли 56 млн. человек, из них от ССЗ – 17,5 млн. человек, и из этого числа 7,4 млн. человек умерли от ишемической болезни сердца и 6,7 млн. людей от инсульта [WHO Statistics, 2014].
В Европе уровень смертности от ССЗ стабильно высокий и составляет около 4 млн. случаев смерти ежегодно, т.е. около половины всех смертей. Так, в 2004 г унесли 4,3 млн. жизней, и доля этой патологии среди всех причин смерти составила 48% [EuroStat, 2008]. В США в 2011 г. число смертей от ССЗ составило 786 641 (каждая третья смерть в США), в т.ч. 155 000 в возрасте до 65 лет [AHA Statistics, 2015]. В Канаде в 2008 г. было зарегистрировано 69 703 смертей от ССЗ, что составило 29% от всех случаев смерти в этой стране [Statistics Canada, 2011].
Смертность от ССЗ увеличивается в каждой последующей возрастной группе, но даже среди молодых в возрасте 20-24 лет эта группа болезней занимает одно из первых мест (после несчастных случаев, инфекционных заболеваний и рака) [Patton G.C. и соавт., 2009].
В структуре сердечно-сосудистой смертности на первом месте находится ИБС. В Европе около 1,8 млн. случаев смерти ежегодно приходится на ИБС, т.е. 20% от всех смертей в Европе [Nichols M., 2014]. В отдельно взятой Великобритании ИБС стала причиной смерти 94 тыс. человек в 2006 г., 74 000 - в 2012 г. [British Heart Foundation, 2008, 2014]. В США в 2011 г. от ИБС умерло 375, 3 тыс. человек [AHA Statistics, 2015], в Канаде – около 37 тыс. человек (54% от всех сердечно-сосудистых смертей) [Statistics Canada, 2011].
Динамика показателей выявляет снижение сердечно-сосудистой смертности в течение последних лет в ряде стран Европы, Северной Америки, Японии, Австралии [Бойцов С.А., 2013]. Так, в США в период с 2001 до 2011гг. уровень смертности от болезней органов кровообращения в целом снизился на 30,8%, от ИБС - на 36,4% [AHA Statistics, 2015]. В Австралии снижение сердечно-сосудистой смертности за счет всех ССЗ стало регистрироваться, начиная с 1999 г.: в 2012 г. число сердечнососудистых смертей составило 44 тыс., в т.ч. 20 тыс. от ИБС [Australian heart disease statistics 2014].
В Российской Федерации в течение последнего десятилетия показатели сердечно-сосудистой смертности значительно выше, чем в странах Западной Европы (табл. 1.1.1). Отмечается, что с середины 1990-х до середины 2000-х гг. в России ситуация развивалась в неблагоприятном направлении: рост смертности происходил по восходящей синусоиде [Землянова Е.В. и Семенова В.Г., 2007]. К 2005 г. смертность от ИБС российских мужчин и женщин достигла максимума (826,5 на 100 тыс. населения) и превышала таковой показатель в странах Евросоюза и ряде стран СНГ (Белоруссия, Казахстан и др.). Однако в последующие годы показатель смертности начал снижался и к 2008 г. достиг 722,3 на 100 тыс. населения, 2013 г. - 547,1 на 100 тыс. населения, хотя остается многократно выше, чем в странах Западной Европы [EuroStat, 2014]. Большая часть сердечно-сосудистых смертей в трудоспособном возрасте приходится на ИБС и церебрососудистые заболевания (инсульт) (табл. 1.1.2).
При этом важно, что сердечно-сосудистую смертность населения в возрасте до 70 лет рассматривают как преждевременную и предотвратимую [ВОЗ, 2015]. Противоположно показателям смертности населения изменяется заболеваемость ССЗ. В большинстве европейских стран она увеличивается. В 2014 г. рост по всем ССЗ зарегистрирован в 32 из 50 стран [Nichols M., 2014]. Так, например, в Великобритании в 2006 г. и 2014, по данным Health Survey, ССЗ имели 6,5 и 10% мужчин, 4,0 и 6,2% женщин. Данные, приводимые General Household Survey, показали, что ССЗ стали второй (вслед за болезнями костно-мышечной системы) причиной продолжительной нетрудоспособности [British Heart Foundation Statistics, 2008, 2015]. В США число взрослых с хотя бы одним ССЗ составляет 85,6 млн. человек, с впервые диагностированными – 26,6 млн. В том числе 80,0 млн. – с артериальной гипертензией, 15,5 млн. – с ИБС [Heart Disease and Stroke Statistics—2015 Update].
В Австралии в 2004-2015 около 18% населения имели ССЗ. Стенокардия была у 28% из них, другие формы ИБС у 20%, сердечная недостаточность у 35%, сосудистые расстройства у 27% лиц с ССЗ. При этом общее число лиц с заболеваниями сердца, инсультом или сосудистыми болезнями снизилось с 4,3% в 2001 г. до 3,8% в 2004-2005 гг. [Source ABS, National Health Survey, 2008].
В Российской Федерации в последние годы, согласно данным официальной статистики, в большинстве регионов России отмечается негативная динамика показателей общей и первичной заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения [Беленков Ю.Н., 2002; Бокерия Л.А., 2015; Щепин О.П. и Петручук О.Е. 2008, Максимова Т.М. и соавт., 2013, Доклад МЗ РФ, 2015]. Число зарегистрированных случаев болезней системы кровообращения среди взрослого населения в 2010 г. составило 32,44 млн. чел., то есть при населении страны 141,90 млн. человек почти каждый пятый человек имел хотя бы одно сердечнососудистое заболевание (табл. 1.1.3). По отношению к 2000 г., когда этот показатель был равен 20,09 млн. чел., прирост составил 12,35 тыс. чел. или 61,5%.
Показатель заболеваемости болезнями системы кровообращения в 2014 г. составил 23 247,1 на 100 тыс. населения. По сравнению с 2008 г., когда этот показатель был равен 22 050, прирост составил +3,6%. Доля этого класса болезней в общей структуре составляет в среднем 14,3%. Абсолютное число впервые выявленных ССЗ среди ежегодно обращающихся в ЛПУ по поводу болезней системы кровообращения составляло 2483 тыс. человек в 2000 г. и 4285 тыс. человек в 2013 г. За 1990-2013 гг. первичная заболеваемость болезнями системы кровообращения возросла в 2,7 раза. Только в 2014 г. оно снизилось до 4205 тыс., наметив тенденцию к снижению показателя (табл. 1.1.4).
Изучение производственных факторов риска сердечно- сосудистой патологии у работников локомотивных бригад
Вышедший в 2003 г. Федеральный Закон «О техническом регулировании» несколько изменил разработку указанных отраслевых стандартов и наряду с ними, начиная с 2004 г., стали нарабатываться «стандарты медицинской помощи больным». Они представляют сжатое изложение требований к медицинской помощи, представленное в табличном виде как перечни диагностических медицинских услуг (согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении) и лекарственных средств, приводимых согласно их международному непатентованному наименованию. В этих стандартах содержится информация о средней (или минимальной) кратности выполнения медицинской услуги, а в отношении лекарственных средств – о средней частоте назначения, ориентировочной дневной дозе и эквивалентной курсовой дозе. При этом соблюден принцип адресности регламентируемых требований определенной категории пациентов, которая, как и в случае Протоколов, называется моделью пациента. На сегодня МЗ РФ такие стандарты медицинской помощи утверждены для более 500 заболеваний, включая те, которые требуют оказания высокотехнологичных видов помощи. Около 60 из них составляют группу стандартов по болезням системы кровообращения (например, по медицинской помощи при артериальной гипертонии, инфаркту миокарда, нарушениям ритма сердца и др.).
Следует подчеркнуть, что при сохранении общих направлений разработки и внедрения стандартов медицинской помощи периодически происходит пересмотр конкретных форм представления стандартов и их обновление. На сегодня наряду со описанными стандартами медицинской помощи существуют клинические рекомендации, а также порядки оказания медицинской помощи. Они выполняют разные функции. Так, клинические рекомендации являются важнейшими информационными документами, так как содержат современные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, основанные на основе принципов доказательной медицины и соответствуют международным требованиям. Они разрабатываются коллективами экспертов и утверждаются национальными профессиональными обществами врачей-специалистов. Так, например, в подготовке клинических рекомендаций «Сердечно сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио нефропротекции» участвовали эксперты Российского кардиологического общества (РКО), Научного общества нефрологов России (НОНР), Российской ассоциацией эндокринологов (РАЭ), Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ), Национального общества по изучению атеросклероза (НОА), Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМО). Или коллектив экспертов, подготовивших «Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике», составили: Объединенная рабочая группа по подготовке рекомендаций Российского кардиологического общества (РКО), Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ), Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики (РАСФД), Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА), Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН). На данный момент выпущены клинические рекомендации для кардиологов по всем основным заболеваниям (артериальной гипертензии, стенокардии, хронической сердечной недостаточности и др.), а также профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 918н был утвержден Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Он описывает требования к организации медицинской помощи. Исполнение этих требований является обязательным на всей территории Российской Федерации в соответствии с ч.1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Отметим, что в указанном законе сказано о исполнении порядков оказания медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи.
Как показывает анализ литературы, рассматриваемые стандарты медицинской помощи - это категория документов, отражающая должное состояние функционирования медицинских учреждений. На сегодня стандарты медицинской помощи - инструмент внедрения системы качества деятельности медицинских учреждений. Хотя они не лишены определенных недостатков, формат стандарта медицинской помощи дает возможность описать необходимые ресурсы и, соответственно, рассчитать предполагаемые затраты на медицинскую помощь и, соответственно среднюю стоимость законченного случая. С целью наиболее эффективного достижения этой цели в стандарт вводятся действующие в Российской Федерации системы кодирования медицинских услуг, используют международные классификаторы (МКБ-10, анатомо-терапевтическая химическая классификация лекарственных средств).
Полученные результаты зарубежных исследований дают основания считать, что внедрение стандартов в систему здравоохранения реально позволяет совершенствовать качество помощи застрахованным гражданам, улучшить исходы при снижении затрат и оптимизации использования ресурсов. Согласно анализа Center for Evaluative Clinical Sciences at Dartmouth, внедрение этой системы только в первичном звене оказания медицинской помощи в США, Австралии, Канаде, Новой Зеландии, Великобритании и ряде других стран дало: - снижение затрат Medicare (включая возмещение затрат на стационарное лечение пациентов, расходов на оплату труда медицинских работников)
Вопросы профпригодности работников железнодорожного транспорта в связи сердечно-сосудистыми заболеваниями
Для каждого работника был рассчитан интегральный показатель эффективной стажевой дозы шума, воздействующей на работника на рабочем месте (то есть в кабине машиниста), по методике реконструкции дозы шумового воздействия, разработанной в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна и утвержденной в ОАО «РЖД».
Значения эффективной стажевой дозы варьировали в широком диапазоне: от 56,0 до 33000,0 усл. ед. Среднее значение составило 2267,3 ± 48,91 усл. ед., медиана - 700,0 усл. ед., мода - 2069,2 усл. ед.
Как оказалось, средняя эффективная стажевая доза шума была статистически достоверно выше в группе с гипертонической болезнью, что может быть связано с большим стажем работы этих работников (табл. 3.2.3). стажевая доза шума, усл. ед. При расчете статистических показателей (табл. 3.2.4) не выявлено достоверной связи гипертонической болезни со стажевой дозой шума у работников локомотивных бригад. Этиологическая доля данного фактора составляет 27,7%, что не позволяет считать воздействие шума на работника в кабине машиниста профессиональным фактором риска гипертонической болезни.
Показатель Оценка Доверительный интервал 95%CI Величина хи-квадрат Отношение шансов OR = 4,5 1,08 18,69 Расчетная 4,2875 (табличная 3,8) Относительный риск RR = 1,5 1,02 2,20 Этиологическая доля EF = 33,33% Вероятностная оценка характера нарушения здоровья Профессионально-обусловленное заболевание Анализ структуры факторов, связанных с возникновением гипертонической болезни у работников локомотивных бригад На следующем этапе был проведен анализ структуры изучаемых производственных факторов, потенциально связанных с гипертонической болезнью. Для этого применили метод главных компонент. Геометрическое распределение точек по осям XYZ представлено на рисунке 3.2.4. Наибольшее значение собственной дисперсии, равное 45,5%, имеет фактор стажа работы. Факторы режима труда и производственного шума характеризуются почти равными собственными дисперсиями: 28,4% и 26,0%, соответственно (табл. 3.2.6).
Как видно из таблицы 3.2.7, при совокупном анализе производственных и непроизводственных факторов наивысшие позиции, образующие первые три компоненты, составляют стаж работы, режим труда, доза шума. Их общий вклад в возникновение гипертонической болезни составляет 48,9%. Значение общей дисперсии непроизводственных факторов, таких как курение, дислипидемия, диабет, ожирение и др., больше – 51,1%. Но доля каждого непроизводственного фактора в отдельности менее значима по сравнению с указанными производственными факторами. Причем собственные дисперсии курения и дислипидемии, которые традиционно оценивают как важнейшие в патогенезе гипертонии, различаются от дисперсии дозы шума всего на 1,8 и 2,0%, соответственно.
Таким образом, гипертоническая болезнь у работников локомотивных бригад следует считать болезнью, связанной с работой. При этом профессиональный риск определяется комплексом факторов, в числе которых стаж работы, режим труда (сменный график с работой ночью) и доза шума. Из них стаж работы и ночные смены являются наиболее значимыми, увеличивая риск болезни в 1,5 и 1,9 раз, соответственно. Что касается хронического воздействия шума слышимого и инфразвукового диапазонов на рабочем месте, то его, согласно полученным данным, нельзя считать самостоятельным профессиональным фактором риска гипертонической болезни. По-видимому, шум имеет значение только в комплексе с другими, усиливая их значение. Но его нужно учитывать, так как он является модифицируемым и, к тому же, достоверно связан с развитием профессиональной сенсоневральной тугоухости, а потому подлежит контролю и в случаях превышения – коррекции.
Важным моментом является определение гипертонической болезни у работающих с ночными сменами как болезни, связанной с работой. Подчеркнем, что это установлено впервые путем использования принятых для определения каузации болезней подходов доказательной медицины с расчетом статистических показателей относительного риска болезни и этиологической доли.
Все полученные результаты необходимо учитывать при формировании программ управления рисками болезней, связанных с работой, и профилактике гипертонической болезни у работников локомотивных бригад.
Сравнительный анализ алгоритмов общего сердечно- сосудистого риска на основе традиционных факторов риска
Выше были изложены современные представления об аллостазе, который является процессом адаптации к новым условиям путем достижения стабильности в результате изменения одного или нескольких регулируемых параметров до уровня, обеспечивающего эту стабильность.
Определение аллостатической нагрузки и аллостатического ответа организма на стресс считают основой для нового подхода оценки нарушений регуляции физиологических реакций и потенциала восстановления регуляторных механизмов [Uusitalo A., 2011]. Показатели аллостатической нагрузки определяют по набору различных антропометрических, биохимических, психологических и других маркеров, которые отражают дисрегуляцию физиологических функций. Показано, что рассчитываемый индекс аллостатической нагрузки ассоциирован с показателями общей смертности, сердечно-сосудистой заболеваемости [Borrell et al., 2010]. Причем этот индекс наилучшим образом отражает субклиническое состояние здоровья у работающих в возрасте от 20 до 60 лет [Beckie T.M., 2012].
Исходя из этого, целесообразно провести анализ аллостатической нагрузки у работников локомотивных бригад, оценив связь с профессиональными факторами. Ранее подобных работ в медицине труда не проводили.
Для расчета индекса аллостатической нагрузки был определен набор доступных биомаркеров, в который вошли ЧСС, систолическое и диастолическое АД, индекс массы тела, показатели липидного профиля (холестерин, липопротеиды низкой плотности, триглицериды), глюкоза крови, креатинин. Показатели ЧСС, АД, индекс массы тела определяли при объективном осмотре, остальных – при стандартном биохимическом анализе крови.
По полученным значениям для каждого биомаркера определяли 25-й и 75 –й перцентили. Это точки cut off (точки отсечения). Далее значения кодировали как 0 – значения ниже 75-й перцентили, 1 – значения выше 75– й перцентили. Присвоенные биомаркерам кодовые значения суммировали. Полученная сумма – есть индекс аллостатической нагрузки (allostatic load index).
Считали, что значение индекса аллостатической нагрузки, равное «0», говорит об отсутствии аллостатической нагрузки, 1-2 – о низкой нагрузке, 3-4 – умеренной, 5 и выше – высокой нагрузке.
Распределение работников по уровню аллостатической нагрузки показало, что у большинства выявляется повышенные показатели: у 22,8% работников этой категории выявлен высокий индекс аллостатической нагрузки, у 35,6% – умеренный. Значение индекса, соответствующее низкой нагрузке, было у 35,6% (рис. 5.2.1). И только у 4% работников локомотивных бригад показатель аллостатической нагрузки равен 0, что указывает на состояние организма в пределах гомеостатической нормы.
Расчет индекса аллостатической нагрузки в разных возрастных группах работников локомотивных бригад (табл. 5.2.1) не выявил различий среднего значения этого показателя. У лиц в возрасте до 40 лет индекс был ниже по сравнению с группами 40-49 и 50 лет и старше, но статистически недостоверно. Причем нулевое значение (т.е. отсутствие аллостатической нагрузки) было у 4 работников 39, 41, 48 и 59 лет, то есть отнесенных к разным возрастным группам. В то же время высокая аллостатическая нагрузка (значения индекса выше 5) определена у работников как 37-39, так и 57-58 лет. Таким образом, аллостатическая нагрузка не зависит от возраста работника.
Средние значения индекса аллостатической нагрузки в разных возрастных группах работников локомотивных бригад
Проведенная оценка профессионального риска, обусловленного аллостатической перегрузкой установила, что сменный график с работой в ночные часы достоверно ассоциирован с повышением аллостатической нагрузки. Статистические показатели подтверждают профессиональную обусловленность связи аллостатической нагрузки с ночными сменами: OR=3,69, 95%CI:1,78-7,67; RR=2,25, 95% CI:1,43-3,55 и этиологическая доля – 55,62% (табл. 5.2.2). Тем самым, хронический стресс (оцененный по аллостатической нагрузке) у работающих с ночными смены, следует считать состоянием, связанным с работой.
В таблице 5.2.3 приведена характеристика работников локомотивных бригад с разным уровнем аллостатической нагрузки в зависимости от наличия гипертонической болезни. Как видно, среди лиц с гипертонической болезнью достоверно чаще выявлялась умеренная и высокая аллостатическая нагрузка (значения индекса, равные 3 и выше) ( = 9,97; р = 0,007), чем среди работников локомотивных бригад без гипертонической болезни.
Таким образом, впервые проведенная нами в медицине труда оценка аллостаза у работников локомотивных бригад показывает существенную аллостатическую нагрузку, которая является сигнальным показателем реакции на воздействие условий труда, стресс. С аллостатической нагрузкой достоверно связаны как работа с ночными сменами, так и повышение систолического и диастолического АД. Работа с ночными сменами является профессиональным фактором, ассоциированным с аллостатической перегрузкой.
Обычно для прогнозирования сердечно-сосудистых событий, смертности используют модели расчета общего сердечно-сосудистого риска на основе данных о факторах риска, среди которых наиболее часто учитывают пол, величину артериального давления (АД), уровень холестерина крови, курение. Для работников локомотивных бригад, также как и населения России в целом, рекомендована шкала оценки индивидуального сердечно-сосудистого риска SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Риск выражен в % со следующими градациями: менее 2%, 2-3%, 4-5%, 6-7%, 8-11%, 12-19%, 20-29%, 30% и более. Основным недостатком этой шкалы считают возможность прогнозирования, начиная с возраста 40 лет. Кроме того, обращают внимание на то, что все использованные в шкале SCORE показатели регистрируются в состоянии относительного покоя, что не позволяет выявить ранние и скрытые нарушения [Вилков В.Г. и соавт., 2012]. Наряду с указанной SCORE иногда применяют шкалы PROCAM и Framingham.
С практической точки зрения важным является вопрос, насколько точно эти шкалы прогнозируют индивидуальный риск сердечнососудистых событий как инфаркт миокарда и сердечно-сосудистая смерть, в профессиональных когортах пациентов. До настоящего времени данный аспект проблемы остается недостаточно изученным. В связи с этим было проведено сравнение результатов прогнозирования риска ИБС по шкалам SCORE, PROCAM и Framingham в когорте работников локомотивных бригад. В данную часть исследования было включено 106 работников (средний возраст – 48,13 лет), которые находились под регулярным медицинским наблюдением в период с 2006 по 2015 год. Все они проходили регулярные периодические и предрейсовые осмотры, в ходе которых оценивалось состояние сердечно-сосудистой системы, а также углубленное обследование в условиях кардиологического отделения с целью подтверждения (да/нет) диагноза ИБС. Стационарное обследование выполняли по единому алгоритму, который включал стандартные клинико-лабораторные исследования, эхокардиографию, стресс-тесты (ЭКГ и/или ЭхоКГ, а также коронарографию и/или мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Диагноз ИБС устанавливали при выявлении документально подтвержденных признаков коронарной ишемии миокарда, коронарного атеросклероза (по данным коронарографии, МСКТ). Согласно этому, пациентов относили в одну из групп: с ИБС или без ИБС.