Разработка методологии контроля качества и эффективности медицинских технологий Колосова, Татьяна Викторовна

Введение к работе

Актуальность темы диссертации. Обеспечение должного качества оказания медицинской помощи относится к числу важнейших задач системы охраны здоровья населения (О.П.Щепин, 1992, 1996: И.Б. Зеленкевич. 1997, 1998; А.К.Цыбин, 1997; М.3.Ивашкевич, 1998; H.M.Novaes, 1993), в которой первостепенную роль играет уровень лечебно-диагностического процесса (В.Ф.Чавпецов, 1987, 1989; А.А.Аскалонов. 1988, 1990; В. П. Сытый, 1996, 1997; J. P.Kasslrer, 1993). От его эффективности зависит здоровье нации, ее социальное и экономическое благополучие. Поэтому разработка методологии изучения, анализа и оценки современных медицинских технологий (МТ) является приоритетной и социально-значимой проблемой не только для здравоххранения как отрасли народного хозяйства, но и для общества в целом (А Л Линденбратен 1989 1994; З 3 Kу^-ерphko 1993 1995- ВСГлушнко 1996 1998" Э А Вальчук W7 И Н V-липи^вич І998; МВМапысояец 1199) 've решение посг-дствем аоздания специальной' программно-трхнологической ^стеш'и-ледовн;^ МТ (Т В Колосова 1994 ' 1996) 'позволит обосновать медико-органи'-' зационные резервы повышения их результативности и определить пути достижения больше эффективности медицинского обслуживания часе L ( .ишняяов 1999 11997 ; М Ореховский ,Н "пев ПЛі'.Михалевич. 1996І Х.Вуори, 1985; A. Dombedian,' 1986)!

Такой системный методологический подход будет способствовать установлению ведущих приоритетов обеспечения качества медицинской помощи (МП), рационального использования бюджетных средств, а также проведению мониторинга состояния здоровья населения, внедрению новых (менее затратных) технологий оказания МП и обеспечению дифференцированной оплаты труда медицинского персонала, что предусмотрено Концепцией развития здравоохранения Республики Беларусь (1998). Кроме того, создание программно-технологической системы исследования и оценки МТ явится нормативной базой для испслненйя основных положений приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь No 328 от 30 ноября 1998 г. , в котором декларируется необходимость проведения строгого контроля за качеством и объемом лечебно-диагностических мероприятий, своевременностью консультативных осмотров больных, преемственностью их лечения, а также для реализации ряда других директивных документов.

Использование адекватных методов оценки качества медицинского обслуживания лежит в основе повышения результативности любых МТ. Достижение не более высокой эффективности лечебно диагностического процесса в значительной мере определяет рентабельность

функционирования системы здравоохранения в целом,' способствует оптимальному удовлетворению потребности населения в высококвалифицированной МП и обеспечивает медико-социальную защиту людей в современных условиях развития общества.

На основании изложенного возможно определить подходы к оценке примененных ЫТ; разработать унифицированную систему критериев МТ; научно обосновать медико-организационные резервы повышения уровня качества медобслуживания; практически реализовать в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) защитные механизмы от неэффективных финансовых вложений; создать научную платформу для введения дифференцированной оплаты труда медицинского персонала в зависимости от объема и качества выполненной им работы.

Таким образом, проведение системного анализа тех процессов. которые могут обеспечить разработку такой оптимальной модели использования МТ, при которой будет достигаться максимально возможный в данных условиях медицинский, экономический и социальный эффект, становится приоритетней и актуальной задачей.

Связь работы с научными программами и другими темами. Диссертационная работа является частью плана НИР Витебского государственного медицинского университета (тема утверждена Ученым Советом 24.12.93 г., протокол No 16; No госрегистрации в ЦГР ШИОК? г. Минска - 19943681).

Исследование отвечает требованиям Концепции развития здравоохранения Республики Беларусь (постановление Совета Министров No 1490 от 25 ноября 1998 г.) в части разработки основных направлений реформирования здравоохранения республики на первом этапе (1998-2002 годы) с учетом формирования экономических отношений в отрасли и организации оказания медицинской помощи.

Цель и задачи исследования. Цель работы - создание программно-технологической системы социально-гигиенического исследования применяемых медицинских технологий и обоснование медико-организационных резервов повышения их эффективности.

Задачи исследования.

1. Разработать и апробировать программно-технологическую систему исследования и оценки использованных медицинских технологий.

2. Обосновать критерии для оценки и анализа медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях.

1. Создать классификацию критериев медицинских технологий.

2. Установить причины недостаточной эффективности использования медицинских технологий.

5. Выявить наиболее приоритетные факторы, определяющие удовлетворенность пациентов полученными медицинскими услугами и своим состоянием здоровья.

6. Вывести интегральные показатели для оценки эффективности МТ и удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью.

7. Обосновать медико-организационные резервы повышения эффективности применяемых медицинских технологий.

Объект и предмет исследования. В качестве объектов исследования взяты все стационарные отделения кардиологической сети г. Витебска (ОТМО "Кардиология", областной клинической больницы, отделенческой больницы на ст.Витебск, ТМО No 3, ТМО N 4о) и контингент госпитализированных больных из 630 человек.

Предметом исследования явились: МТ, представляющие собой определенный набор и последовательность динамически взаимосвязанных операций и процедур, характеризующих клинико-диагностическое, лабораторное, инструментальное, функционально-диагностическое, лекарственное, немедикаментозное, реабилитационное и организационно-методическое обеспечение лечебно-диагностического процесса; динамика состояния здоровья 630 больных, в т. ч. 590 пациентов от момента поступления в стационарное отделение до выписки из ЛПУ и 40 больных от начала госпитализации до наступления летального исхода; профессиональный уровень лечащих врачей и технологическая оснащенность стационарных отделений.

Методология и методы исследования. Исследование выполнено на основе методологии системного анализа, в рамках которой разработана программно-технологическая система изучения и оценки МТ. Применены современные методы социально-гигиенических исследований: метод экспертных оценок (методики экспертной оценки МТ и состояния здоровья больных); социологический метод (анкетный опрос, интервьюирование); метод моделирования и математико-статис-тический метод (методики основного массива, текущего учета, направленного отбора, динамического наблюдения, выкопировки сведений из медицинской документации, распределения полученных данных в терминах таблиц сопряженности (метод Аптона), расчета частотных характеристик и рейтинг-шкалирования по критерию сопряженности).

Научная новизна и значимость полученных результатов.

1. Создана программно-технологическая система исследования и оценки МТ. включающая методику сбора базовой информации, модель экспертной оценки качества МП, изучение удовлетворенности пациентов своим состоянием здоровья и качеством полученной МП. интерактивную открытую программную среду для системного анализа меди-

4 ко-социальных данных и методику рейтинг-шкалирования.

2. Впервые системно изучена эффективность использования всех вместе взятых компонентов лечебно-диагностического процесса: клинико-диагностических, лабораторных, инструментальных, функционально-диагностических, лекарственных, немедикаментозных, реабилитационных и организационно-методических.

3. Разработаны эталоны реализации МТ, обеспечивающие их эффективность.

4. Впервые создана классификация, включающая 92 научно обоснованных медико-технологических, оценочных и результативных критериев.

5. Посредством оценки основных компонентов реализованных МТ разработаны методики'расчета двух интегральных показателей: интегрального показателя эффективности использованных МТ и интегрального показателя удовлетворенности пациентов оказанной МП.

6. Научно обосновано шесть направлений медико-организационных резервов повышения эффективности МТ:

для обеспечения приоритетов использования МТ и эффективности их реализации составлена рейтинг-шкала 18 компонентов МТ;

для оценки основных компонентов МТ предложен перечень, состоящий из 21 клинико-диагностического, И лечебно-реабилитационных и 27 организационно-методических критериев;

Б целях адекватного применения МТ расположены по рейтингу 16 подлежащих обязательной оценки лечащими врачами характеристик состояния здоровья больных;

выделены 7 групп организационно-методических мероприятий, повышающих эффективность лечебно-диагностического процесса;

обоснованы 14 направлений формирования медико-социальной активности пациентов, повышающих своевременность оказания МП;

установлено 18 этико-деонтологических характеристик взаимоотношений врача и пациента, которые определяют высокую эффективность медицинских технологий.

Практическая (медицинская, социальная, экономическая) значимость полученных результатов. Утверждены и изданы методические рекомендации "Медико-организационные резервы повышения эффективности медицинских технологий" (регистрационный No 133-9712 от 05.02.98 г.), которые разосланы во все регионы Республики Беларусь и внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических и медико-профилактических учреждений с целью достижения более существенных конечных и конкретных результатов их работы. Получены акты об использовании методических рекомендаций в дея-

5 тельности Новополоцкой больницы. Новополоцкого кожно-венерологи-ческого диспансера. Гродненской городской поликлиники No 1 и Витебского областного центра здоровья. Рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедре социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением БелГИУВ и на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Гродненского медицинского института.

Разработанная программно-технологическая система исследования и оценки МТ внедрена в практическое здравоохранение (Новополоцкое ГТМО), в учебный процесс Витебского государственного медицинского университета и Гродненского медицинского института и в НИР Витебского государственного медицинского университета.

В деятельности Витебского областного центра здоровья используется "Опросник для изучения удовлетворенности населения своим состоянием здоровья и качеством получаемой медицинской помощи" (третья часть "Унифицированного носителя информации для изучения медицинской технологии"), цифровой материал по изучению медико-социальной активности населения, рейтинг-шкала характеристик медико-социальной активности пациентов, обуславливающих эффективность диспансеризации, и рейтинг-шкала тех компонентов медико-социальной активности, которые снижают эффективность диспансеризации. Все внедрения подтверждены актами об использовании.

Ряд положений работы включены в Программу-минимум кандидатского экзамена по специальности 14.00.33 - "Социальная гигиена и организация здравоохранения" (утверждена постановлением Президиума ВАК Беларуси No 125 от 15.10.97 г.).

Методики расчета интегральных показателей эффективности использованных МТ и удовлетворенности пациентов оказанной МП могут применяться для оценки деятельности медицинских учреждений (подразделений) на основе предложенных градаций и уровней интегральных показателей. Созданная под цели исследования интерактивная открытая программная среда имеет унифицированную структуру построения и контроля формируемой базы данных, что позволяет ее рекомендовать для проведения и других системных научно-исследовательских работ в области медицины и здравоохранения.

Внедрение результатов исследования по оптимизации использования МТ в практическую деятельность учреждений здравоохранения приводит к уменьшению средних сроков пребывания больных на койке, а в результате этого - к снижению затрат на лечение одного больного. Сокращение продолжительности госпитализации при наличии прежней величины сметных расходов позволяет оказывать МП большему числу больных за те же средства. Таким образом, получается услов-

пая экономия финансовых средств, составляющая в среднем за год до 10 % сметы стационара. Величина экономического эффекта рассчитана в соответствии с "Методикой анализа использования коечного фонда больницы".

Основные диссертации, выносимые на защиту.

1. Программно-технологическая система исследования и оценки применяемых медицинских технологий.

2. Результаты системного анализа эффективности использования клинико-диагностического, лабораторного, инструментального, функционально-диагностического, лекарственного, немедикаментозного, реабилитационного и организационно-методического обеспечения лечебно-диагностического процесса.

3. Классификация критериев медицинских технологий.

4. Интегральные показатели результативной оценки лечебно-диагностического процесса.

5. Медико-организационные резервы повышения эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Личный вклад соискателя. Автором лично разработан "Унифицированный носитель информации для изучения медицинской технологии", состоящий из трех частей: "Карты сбора базовой информации", "Модели системы экспертной оценки качества медицинской помощи" и "Опросника для изучения удовлетворенности пациента своим состоянием здоровья и качеством получаемой медицинской помощи" (общий объем носителя 327 позиций, изложенные на 71 стр.); осуществлен сбор материала, включающий обследование 630 госпитализированных больных, изучение профессионального уровня 36 лечащих врачей и технологической оснащенности 6 стационарных отделений; разработана система кодов данных для введения информации в ПЭВМ (по 15 шаблонам создано 5317 вариантов кодов); закодированы ответы открытых вопросов унифицированного носителя информации (в коды переведено 106800 качественных признаков); создана база данных MEDBA-SE содержащая 295854 исходных информационных символа; проведена математико-статистическая обработка полученного научного материала посредством диалогового режима работы с ПЭВМ (проверено более 40 научных гипотез); осуществлен анализ более 10000 достоверно установленных результативных факторов; проведено внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

При непосредственном участии автора разработана интерактивная открытая программная среда для системного анализа медико-социальных данных (полный пакет разработанных программных средств представлен более чем 900 компьютерными программами).

Апробация результатов диссертации. Основные результаты исследования по теме диссертации апробированы на IX сьезде работников профилактической медицины Республики Беларусь (Минск. 26-27 сентября 1996 г.); IX съезде терапевтов Республики Беларусь (Минск, 13-15 ноября 1996 г.); выездном Пленуме республиканского общества кардиологов (Витебск. 27-28 марта 1997 г.); П конгрессе с международным участием "Палиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Москва, Совинцентр, 17-20 июня 1998 г.); 2-ой Республиканской научно-практической конференции "Валеология: формирование, укрепление и сохранение здоровья" (Минск, 23 июня 1998г.); на Первом съезде врачей Республики Беларусь (Минск. 25-26 июня 1998 г.); Республиканской научно-практической конференции. посвященной 35-летию ЦНИЛ ВГМИ "Медицинская наука и ее связь с практическим здравоохранением" (Витебск. 23 октября 1998 г.); VI Пленуме Совета научных медицинских обществ Министерства здравоохранения Республики Беларусь "Новые технологии в современной медицине" (Минск, 28-29 января 1999 г.).

Результаты диссертации доложены и обсуждены на 50-54-й научных сессиях Витебского государственного медицинского института (Витебск, 1994-99 гг.); на научных конференциях: "Актуальные проблемы современной медицины", посвященной 60-летию ВГМИ, (Витебск, 24-25 ноября 1994г.); "Современные проблемы здоровья, здравоохранения и высшего медицинского образования" (Минск, 27 апреля 1995г.); "Красный Крест и благотворительность" (Гродно. 23-26 ноября 1995 г.); на Пленарном заседании юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию Витебской областной клинической больницы (Витебск, 21-22 декабря 1995 г.).

Опубликованное результатов. По теме диссертации опублико-вано 32 научные работы, в том числе: 1 глава в монографии, 15 статей (из них 2 - в научных журналах), 12 тезисов докладов (из которых 1 - в зарубежных изданиях), изданы методические рекомен-дации и 3 научно-методические разработки.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из перечня условных обозначений, введения, общей характеристики, 5 глав, заключения, списка использованных источников и приложений. Диссертация изложена на 249 страницах, из которых 142 занимают таблицы (22), блок-схемы (7), диаграммы (4), список использованных источников и приложения (21). Список литературы включает 307 источников, в т.ч. 40 иностранных.